Financial Assistance Application Instructions Para la ayuda a completar aplicación, contacta al Consejero Paciente de Financiero en

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1 Financial Assistance Application Instructions Para la ayuda a completar aplicación, contacta al Consejero Paciente de Financiero en Chase County Hospital favorece a solicitar ayuda financiera si debe ayudar a pagar su cuenta del hospital o el dispensario. Bajo este programa el hospital puede proporcionar o libertar o el cuidado del reducido-precio se basó en su elegibilidad e ingresos. Puede solicitar ayuda financiera si tiene seguro y debe ayudar con sus co-pagas o franquicias. El hospital otorgará ayuda financiera a pacientes calificados en las porciones de la ser-paga de sus cuentas tan largo como recursos están disponible financiar tal cuidado. Para recibir ayuda financiera que la aplicación debe encontrar los requisitos siguientes de elegibilidad: 1)El Cuidado rendido no debe ser para experimental, el cosmético, ni razones de optativa y debe ser médicamente apropiado 1) La situación financiera del solicitante es consecuente con la provisión de ayuda financiera. Las ventajas no exceden esos necesario para la vida diaria de paciente. Los ingresos no exceden la cantidad necesitó para encontrar gastos de mantenimiento diarios de paciente. 2) El solicitante no es elegible para federal ni ayuda de estado (Medicaid, las Pastillas, VA). 4) Hay ninguna otra fuente de pago para la cuenta médica de paciente; por ejemplo, alcance de seguro de automóviles o la compensación de trabajador 5) Las Cuentas de la Deuda incobrable no son elegibles para la ayuda financiera. 6) Para pacientes que tienen múltiples visitas anuales, una aplicación será requerida a asegurar cada seis meses que toda la información es exacta. Para la ayuda a completar aplicación, contacta al Consejero Paciente de Financiero en Las FIJACIONES: Todos los solicitantes deben conectar las copias del siguiente. Las aplicaciones incompletas no serán procesadas. 1) Prueba de ingresos. Los documentos aceptables proporcionar evidencia de ganancias es: Federal o el impuesto estatal regresa para por último tres años o Copia de la mayoría de las seguridad social recientes relacionaron los ingresos suman o Pagan talonarios para tres (3) mes para todas las miembros familiares de la unidad que son empleados 2) Prueba de cualquier otra fuente de ingresos. 3) Copia de carta de negación de Medicaid. 4) Cualquier otra información creyó necesario por el personal de Hospital/Dispensario de Condado de Persecución. Estos pueden incluir: La prueba de ningunos ingresos para miembros familiares de unidad como aplicable La prueba de gastos mensuales de farmacia La prueba de gastos, de las ventajas, y de las obligaciones Los estados del banco para tres (3) meses

2 Cónyuge Garante PARTE A INFORMACION PERSONAL El Nombre y apellidos de garante NUMERO Del Seguro Social Otros nombres (inclusive apellido de soltera) utiliza: Es esto su nombre legal? Sí No Dirección de envío Número de teléfono El Estado civil: Soltero Casado Divorciado Separado Enviudado Denomine y la Dirección de Empleador El Número de teléfono de Empleador Ocupación La longitud de Empleo Salario mensual Si no actualmente empleado, denomina y la dirección de último Empleador Ocupación Denomine y la Dirección de Empleador El Número de teléfono de Empleador Ocupación La longitud de Empleo Salario mensual Si no actualmente empleado, denomina y la dirección de último Empleador Ocupación PART B HEALTH INSURANCE INFORMATION PARTE B INFORMACION de SEGURO DE ENFERMEDAD Seguro Médico Si No Si "sí" nombre de compañía de seguros: Otro alcance de terceros Si No Si "sí" nombre de compañía de seguros: Alcance de medicare Si No El Suplemento del medicare? Si No Si No Si "sí" que Estado proporciona este alcance: Es el tratamiento médico a causa de un accidente automático u otra herida de terceros? Si No Es el tratamiento médico a causa de una herida de empleo o enfermedad profesional? Si No

3 PARTE C Los DEPENDIENTES Y OTROS MIEMBROS DE la CASA Liste por favor a todos los miembros de la casa en la que reside (inclusive ésos usted no apoya financieramente). Nombre Relación Edad Ingresos mensuales El dependiente (Y/N) PARTE D (PARA la INFORMACION SOLO) RESIDENCIA no ES UN REQUISITO PARA la AYUDA de FINANCIERO PART D (FOR INFORMATION ONLY) RESIDENCY IS NOT A REQUIREMENT FOR FINANCIAL ASSISTANCE Ha sido un residente de Condado de Persecución para el preceder tres (3) años? SI No PARTE E FINANCIAL INFORMATION PART E FINANCIAL INFORMATION Ha tenido su familia algún aumento o las disminuciones estacionales o temporarios en ingresos? O, espera usted que sus ingresos para cambiar en el próximo tres (3) meses? Yes No If yes, please explain: Have you recently suffered severe financial hardship or personal loss (other medical expenses, death of a loved one, loss of job or wages loss of home, auto or other property)? Si No Si "sí", explica por favor: Hace los documentos que usted es incluyendo con esta aplicación muestra su situación financiera actual correctamente? SI No Si no, explica por favor: PART F INCOME AND EXPENSES PARTE F INGRESOS Y GASTOS Ingresos de la casa Suma mensual Gastos familiares Suma mensual Salario responsable de Partido $ Albergue Renta/Pago $ (GROSS) El Salario de Parent/Spouse $ Alimento $ (GROSS) Tips $ Utilidades/Telefonea mensual $ La Seguridad social Beneficia $ Primas de seguros mensuales $ Pensión $ Pagos de coche $ La incapacidad Beneficia $ El cable de televisión vía satélite $ Indique Ayuda $ El Internet atiende a $ Cupones de alimentos $ Los pagos médicos mensuales (la Pensión/Manutención de hijos $ Lista con todo detalle en parte H) $ Ingresos de renta $ Credit card payments $ Ingresos de negocio $ Deje los pagos (la Lista con todo Los crédito personal para estudiantes, las becas, reembolso de enseñanza $ detalle en parte G) $ Subsidio de paro $ Guardería $ Interese los ingresos $ Manutención de hijos $ Otro (Describa $ Otro (Describa) $ SUMA $ SUMA $

4 PARTE G VENTAJAS Y OBLIGACIONES FINANCIERAS VENTAJAS OBLIGACIONES FINANCIERAS Valor de alberga/tierra $ Hipoteca $ El vehículo #1 $ El préstamo automático en el $ Vehículo #1 El vehículo #2 $ El préstamo automático en el $ Vehículo #2 El vehículo #3 $ El préstamo automático en el $ Vehículo #3 La cuenta de ahorros (nombre de $ Los bienes muebles prestan $ Banco) La cuenta corriente bancaria $ Los seguros de vida prestan $ (nombre de Banco) Las fusiles/joyas más de $500 $ Credit card #1 balance $ Financia/pensiones de jubilación $ Credit card #2 balance $ El valor en dinero de seguros de $ Credit card #3 balance $ vida Ganado $ Other installment loans $ Caravanas pequeñas $ Other liabilities (Specify) $ Otras ventajas (Especifique) $ Other liabilities (Specify) $ Otras ventajas (Especifique) $ Other liabilities (Specify) $ SUMA $ SUMA $ Liste por favor todos los saldos deudores para servicios médicos para miembros de la casa. Nombre El equilibrio Debió Mensualidad SUMA PART I SPECIAL CIRCUMSTANCES PARTE I CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES Díganos por favor acerca de alguna circunstancia especial que ayudaría nosotros evalúa su necesidad para la ayuda financiera. Conecte hoja separada si espacio adicional es necesitado.

5 PART J ATTACHMENTS AND SIGNATURE Certifico que la información proporcionado es verdad y exacto según mi leal saber y entender. Autorizo el Hospital/Dispensario de Condado de Persecución y/o a sus agentes a verificar la información en esta aplicación. Esta comprobación puede incluir indagación de mi historia de crédito por una agencia de la cobertura de crédito, la correspondencia con el banco con respecto a saldos de cuenta o uso de otros medios, como determinado necesario, para verificar certeza de esta información. Comprendo que si cualquiera de esta información resulta falso que el hospital puede negar ayuda financiera anteriormente concedido. He conectado prueba de ganancias y otros ingresos y de correspondencia de Medicaid (tal como planteado en la hoja de instrucción) y otros documentos que han sido solicitados. La firma del Partido de Paciente/Responsable Fecha

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