Lagos Regional de Salud. Solicitud de Asistencia Financiera y. Paciente Información Financiera

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Lagos Regional de Salud. Solicitud de Asistencia Financiera y. Paciente Información Financiera"

Transcripción

1 ANEXO I CONFIDENCIAL Lagos Regional de Salud Solicitud de Asistencia Financiera y Paciente Información Financiera Esta forma es proporcionar información para ayudarle a satisfacer su obligación financiera a Lagos Regional de Salud. Nombre del solicitante cónyuge o pareja Nombre Dirección actual Renting compra años vivió en Ciudad State Zip Inicio Teléfono Estado Civil: S M D W septiembre Otros Solicitante de Seguro Social Cónyuge Seguro Social Solicitante Fecha Nacimiento Cónyuge Fecha de Nacimiento Por favor escriba su cargo: (adjuntar páginas adicionales si es necesario) Nombre Edad Parentesco Nombre Edad Relación

2 Empleador Solicitante Cónyuge o Sig. Otros Empleador Posición Años empleado Posición Años empleado Ha solicitado o tiene cobertura de Medicaid? Sí No Si no, por qué? Está usted actualmente un estudiante? Si no Si usted es menor de 26 años hace empleador ofrecen cobertura médica de su padre para usted? Si no Los solicitantes deben aplicar para cualquier otro programa de asistencia financiera de potenciales Medicaid y antes de completar esta solicitud de Asistencia Financiera. Si usted es un residente del condado de Dickinson, también debe aplicar para el Condado Poor Relief antes de solicitar asistencia financiera. Si usted tiene alguna pregunta con respecto a la asistencia financiera o información requerida en esta solicitud, por favor póngase en contacto con el Defensor del Paciente en Lagos Financiera Regional Healthcare al Al presentar esta solicitud de asistencia, entiendo que la organización Avera recibir esta solicitud puede compartirlo y documentación relacionada con otras organizaciones Avera que están involucrados con mi tratamiento o pueden haber proporcionado un tratamiento distinto. Mensual de Ingresos de Hogares Solicitante Cónyuge / Otros Gastos miembros del hogar familiar mensual del solicitante / cónyuge / Otros miembros del hogar

3 Empleo (/ Net Pago Bruto) $ $ Renta / hipoteca $ Seguro Social / Incapacidad $ $ Alimentos $ Jubilación / Pensión veterano (todas las fuentes) $ $ pagos del coche $ Comp desempleo. $ $ Cuidado de Niños $ ADC / WIC / Cupones de Alimentos $ $ Transporte / coche expensas $ Pensión alimenticia / Manutención de Niños $ $ Médico / Dental * $ Inversión / Margen $ $ Seguros (coche, médico, etc..) $ Otros (List ) $ $ Tarjeta de crédito ( ) $ Total de Ingreso Mensual $ $ Agencias de Cobranza $ Neto Mensual de Ingresos $ $ Ropa $ Ingresos Totales últimos 12 meses $ $ Otros (List ) $ Se requiere copia de la declaración de impuestos y el último 2 meses talones de pago. Total de Gastos Mensuales $ ACTIVO (valor de mercado actual) PASIVO Efectivo en caja / banco / Ahorros $ Bill médico * $ Inversiones / (valor de mercado) de CD $ Bill médico * $ Préstamo / valor en efectivo de seguro de vida $ Bill médico * $ Residencia:.. Pies Cuadrados total de tarjeta de crédito (s) $ Precio de Compra $ Préstamo en los muebles y Electrodomésticos $

4 Valor estimado Ahora $ Home Loan (saldo actual) $ Primaria vehículo: Año / modelo $ Préstamo Vehículo (saldo actual) $ Vehículo: Año / modelo $ Bienes Raíces Préstamo (saldo actual) $ Granja Inmobiliaria: # de acres $ Cantidad adeudada en equip granja. $ Maquinaria agrícola $ cantidad adeudada en el ganado $ Ganadería $ Préstamo en su alquiler de la propiedad $ Alquiler Propiedad $ Préstamo de Negocios $ Negocios $ cantidad adeudada en otra $ Otros $ Amt debe a Agencia de Cobros $ Activos totales $ Total pasivos $ * Fuera de gasto de bolsillo o únicamente responsabilidad (neto de cualquier seguro, descuentos, responsabilidad civil, o cualquier otra reclamación potencial) Le ofrecieron un seguro médico de su empleador? Si no Se le negó el seguro médico por su empleador? Si no Es usted elegible para los beneficios de COBRA? Si no Yo reconozco que la información dada a LRH es verdadera y correcta. Autorizo LRH para verificar la información dada por mí. Voy a presentar la documentación de dicha información bajo petición. Firmado Fecha Firmado Fecha

5 USO EXCLUSIVAMENTE INTERNO Points Full Partial Aprobado Fecha Denied Fecha

1000 Highway 12 Hettinger, ND 58639-7530 701-567-4561

1000 Highway 12 Hettinger, ND 58639-7530 701-567-4561 CARIDAD DE CUIDADO DE ASISTENCIA Charity Care está destinado a aquellos pacientes que por razones económicas y financieras no pueden cumplir con los requisitos de la política de cobro de Servicios de Salud

Más detalles

Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera

Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera

Más detalles

Solicitud para Asistencia de Indiana

Solicitud para Asistencia de Indiana *DFRAAFS01009LBJ27* INSTRUCCIONES: Por favor complete su solicitud de la manera más detallada posible. Es importante que usted responda todas las preguntas. Sin embargo, la solicitud será válida si usted

Más detalles

Dentro de los 30 días hábiles de haber recibido su solicitud completa, se enviará una carta de determinación para la asistencia financiera.

Dentro de los 30 días hábiles de haber recibido su solicitud completa, se enviará una carta de determinación para la asistencia financiera. Adjunta encontrará una solicitud de asistencia financiera. Guiada por la misión y los valores de Ministry Health Care, la asistencia financiera se encuentra disponible para los pacientes elegibles que

Más detalles

Herrin Hospital 201 S. 14 th th Street Herrin, IL 62948 (618) 942-2171 Ext. 36458 Fax (618) 988-6153

Herrin Hospital 201 S. 14 th th Street Herrin, IL 62948 (618) 942-2171 Ext. 36458 Fax (618) 988-6153 Memorial Hospital of Carbondale 405 W. Jackson Carbondale, IL 62902 (618) 549-0721 Ext. 64572 Fax (618) 457-3004 Herrin Hospital 201. 14 th th treet Herrin, IL 62948 (618) 942-2171 Ext. 36458 Fax (618)

Más detalles

SECCIÓN DE DATOS SOBRE REQUISITOS

SECCIÓN DE DATOS SOBRE REQUISITOS DEL INFRACTOR: APELLIDO,, INICIAL 2DO. : INGRESAR DEL INFRACTOR. DIRECCIÓN: INGRESAR DIRECCIÓN POSTAL DEL INFRACTOR INSTRUCCIONES PARA LA A FIN DE QUE PUEDA PROCESARSE COMO UN PEDIDO DE CERTIFICACIÓN JUDICIAL

Más detalles

LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: N. de exp. médico: La siguiente información la

Más detalles

Texas State University-San Marcos ASISTENCIA DE COLEGIATURA PARA ESTUDIANTES MEXICANOS

Texas State University-San Marcos ASISTENCIA DE COLEGIATURA PARA ESTUDIANTES MEXICANOS Texas State University-San Marcos ASISTENCIA DE COLEGIATURA PARA ESTUDIANTES MEXICANOS El Estado permite que se otorgue a ciudadanos mexicanos con necesidades económicas documentadas una exención de pagar

Más detalles

SJMH la documentación necesaria para la atención médica de la demanda:

SJMH la documentación necesaria para la atención médica de la demanda: Anexo B SJMH la documentación necesaria para la atención médica de la demanda: Ingresos brutos: Última semana de 4 talones de pago con año a la fecha de total Si no dispone de talones de pago, el año pasado

Más detalles

Red de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah

Red de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah Red de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah Formulario para la postulación de los participantes aspirantes. Información Personal (Datos Personales) Por favor complete la siguiente información

Más detalles

CIUDAD DE MESA SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN DE VECINDARIOS

CIUDAD DE MESA SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN DE VECINDARIOS CIUDAD DE MESA SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN DE VECINDARIOS SOLICITANTE ESPOSO (A) NOMBRE INICIAL APELLIDO NOMBRE INICIAL APELLIDO FECHA DE NACIMIENTO No. SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO

Más detalles

Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Equipos de Negocios: Solicitud del Programa de Ahorros. Información Personal

Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Equipos de Negocios: Solicitud del Programa de Ahorros. Información Personal Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Equipos de Negocios: Solicitud del Programa de Ahorros Información Personal Fecha de la solicitud: Note: toda la información que usted proporcione en esta solicitud

Más detalles

CERTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD DE ELIGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA LEA DETENIDAMENTE ANTES DE FIRMAR

CERTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD DE ELIGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA LEA DETENIDAMENTE ANTES DE FIRMAR SOLICITUD DE ELEGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA ESTADO DE NEW JERSEY DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS A INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE/COSOLICITANTE POR FAVOR LEA LAS INSTRUCCIONES.

Más detalles

Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año)

Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año) New Patient Renewal MRN# Estimado Paciente o Solicitante: Usted está recibiendo este Estado Financiero del Paciente debido a que usted ha solicitado cuidado médico en La Clínica JFK del Hospital Mercy.

Más detalles

Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland

Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland Suburban Hospital, Johns Hopkins Health System Attention: Patient Financial Services 3910 Keswick Road, 5 th Floor Información sobre usted: Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland

Más detalles

Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690

Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690 Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690 LA INFORMACION SOLICITADA ABAJO DEBE APORTADOS EN EL

Más detalles

Algunas cosas que debería saber: (Por favor, lea atentamente)

Algunas cosas que debería saber: (Por favor, lea atentamente) Los miembros de AAHC son voluntarios que recaudan fondos para ayudar a sufragar gastos que no sean médicos de pacientes que están recibiendo un tratamiento activo contra el cáncer. Se apoya en los esfuerzos

Más detalles

University Healthcare Alliance PO BOX 3062 Hayward, CA 94540-9700

University Healthcare Alliance PO BOX 3062 Hayward, CA 94540-9700 UNIVERSITY HEALTHCARE ALLIANCE SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA University HealthCare Alliance ( UHA ) ofrece una variedad de opciones para las personas sin seguro médico o con un seguro insuficiente. Estos

Más detalles

Factura del Hospital

Factura del Hospital Una guía para su Factura del Hospital Números importantes Lunes a viernes 8:00 a. m. a 4:30 p. m. Asesores financieros (504) 894-5166 Servicios financieros del paciente (facturación) (888) 73-1896 TRATAMIENTO

Más detalles

PROGRAMA DE COMPRADOR DE VIVIENDA POR PRIMERA VEZ

PROGRAMA DE COMPRADOR DE VIVIENDA POR PRIMERA VEZ 2100 Middle Country Road Centereach New York 11720 (631)471-1215 x158 PROGRAMA DE COMPRADOR DE VIVIENDA POR PRIMERA VEZ Lista de Verificación de Documentos Requeridos Sírvase presentar copias solamente,

Más detalles

La Lista de Documento aprobada- proporcionar cualquier y todos los documentos indicados en la lista que se adapten a su situación financiera actual.

La Lista de Documento aprobada- proporcionar cualquier y todos los documentos indicados en la lista que se adapten a su situación financiera actual. FINANCIAL COUNSELING ***ANUNCIO IMPORTANTE SOBRE SU ESTATUS FINANCIERO DE UTMB para SERVICIOS CON DESCUENTO*** Estimado Paciente, UTMB está orgulloso de servir como compañera en su salud. Valoramos nuestra

Más detalles

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN Gracias por escoger a Children s de Alabama para proveer las necesidades de salud de su hijo. Por favor encuentre adjuntos los formularios que usted

Más detalles

(Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo 3. FECHA DE LA SOLICITUD 4. FECHA INICIAL DEL SERVICIO 5.FECHA DEL SERVICIO SOLICITADA

(Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo 3. FECHA DE LA SOLICITUD 4. FECHA INICIAL DEL SERVICIO 5.FECHA DEL SERVICIO SOLICITADA Programa de Asistencia de Atención Hospitalaria de New Jersey SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN A ESTA SOLICITUD DEBE ANEXARSE LA PRUEBA DE IDENTIFICACIÓN, EL COMPROBANTE DE INGRESOS Y EL COMPROBANTE DE ACTIVOS.

Más detalles

Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica

Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Gracias por elegir el Loyola University Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si usted reline

Más detalles

Suplemento de la Solicitud

Suplemento de la Solicitud Suplemento de la Solicitud para KC1100 Agency Use Only Outstationed Worker Este formulario es para aquellos solicitantes que ya han completado una solicitud para familias con niños, pero necesitan ayuda

Más detalles

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Fecha: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Gracias por elegir a Mercy Hospital and Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si

Más detalles

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546 Número de Cuenta 1 Estimado Fecha En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Podemos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas.

Más detalles

1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. por el solicitante) Nombre Edad Sexo masculino/femenino

1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. por el solicitante) Nombre Edad Sexo masculino/femenino of Ontario County, NY Solicitud DE VIVIENDA Habitat for Humanity of Ontario County NY 3040 County Road 10, Canandaigua, NY 14424 (585) 396-3600 Estamos comprometidos con el contenido y los principios de

Más detalles

Solicitud de Ayuda Financiera

Solicitud de Ayuda Financiera Solicitud de Ayuda Financiera Instrucciones: Por favor complete esta forma completamente y regrese con la documentación requerida en las próximas dos semanas del día recibida. El paciente no será elegible

Más detalles

Solicitud de residente

Solicitud de residente Solicitud de residente La información requerida en esta solicitud se usará para determinar su elegibilidad para el programa de Wilson Commencement Park. Responda todas las preguntas de la manera más completa

Más detalles

La tramitación de su aplicación se atrasará si usted no incluye estas cosas.

La tramitación de su aplicación se atrasará si usted no incluye estas cosas. Estimado/a Paciente: Junto con esta carta le enviamos una solicitud para asistencia financiera. Esta solicitud está diseñada para asistir a los pacientes de Dean que están experimentando dificultades para

Más detalles

DECLARACIÓN O AFIDAVIT EN APOYO DE LA PETICIÓN DE AUTORIZACIÓN PARA PROCEDER POR RAZONES DE POBREZA

DECLARACIÓN O AFIDAVIT EN APOYO DE LA PETICIÓN DE AUTORIZACIÓN PARA PROCEDER POR RAZONES DE POBREZA DECLARACIÓN O AFIDAVIT EN APOYO DE LA PETICIÓN DE AUTORIZACIÓN PARA PROCEDER POR RAZONES DE POBREZA Yo,, soy el demandante en la causa de referencia. Para apoyar mi petición de autorización para proceder

Más detalles

Atentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente

Atentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente Por favor complete la aplicación de Asistencia Financiera Medica. La aplicación debe ser devuelta a nosotros para el Por favor incluya prueba de ingresos desde Enero hasta la fecha en curso de cualquiera

Más detalles

Paquete de Solicitud para el Propietario

Paquete de Solicitud para el Propietario Paquete de Solicitud para el Propietario Envie por correo o fax la aplicación completa y formas requeridas a: Mark Smith Salt Lake County Community & Resources Development 2001 South State Street, S-2100

Más detalles

Muchas gracias por su interés en el Programa de Ahorros de Medicare Este programa podrá ayudarlo a pagar sus gastos de Medicare. Para inscribirse sólo deberá completar ambas partes de la solicitud anexa.

Más detalles

CONFIDENCIAL DECLARACIÓN DE BIENES, RESPONSABILIDADES, INGRESOS Y GASTOS. , S.C. Caso #

CONFIDENCIAL DECLARACIÓN DE BIENES, RESPONSABILIDADES, INGRESOS Y GASTOS. , S.C. Caso # ESTADO DE RHODE ISLAND AND PROVIDENCE PLANTATIONS DECLARACIÓN DE BIENES, RESPONSABILIDADES, INGRESOS Y GASTOS TRIBUNAL DE FAMILIA DR-6 / DECLARACIÓN FINANCERA, S.C. Caso # El formulario DR-6 se entregará

Más detalles

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente

Más detalles

Los copagos, los deductivos, si están incluidos en el Programa de asistencia del hospital.

Los copagos, los deductivos, si están incluidos en el Programa de asistencia del hospital. Estimado padre/tutor: Gracias por elegir Children s Specialized Hospital para satisfacer las necesidades de su hijo(a). Adjunto encontrará una aplicación para el Programa de asistencia del hospital. Para

Más detalles

Declaración de Recursos y Gastos Statement of Resources and Expenses

Declaración de Recursos y Gastos Statement of Resources and Expenses STATE OF WASHINGTON DEPARTMENT OF SOCIAL AND HEALTH SERVICES DIVISION OF CHILD SUPPORT (DCS) Declaración de Recursos y Gastos Statement of Resources and Expenses NOMBRE DEL PADRE CON CUSTODIA NOMBRE DEL

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Nosotros comprendemos que los gastos médicos son a menudo no planeados y en el caso de dificultades financieras, nosotros ayudamos a nuestros pacientes a explorar los recursos disponibles para resolver

Más detalles

Catholic Health Initiatives Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6)

Catholic Health Initiatives Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6) Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6) Por favor tomar en cuenta que - califica a asistencia financiera total. Solicitud de Asistencia Financiera puede tener acceso a fuentes externas

Más detalles

1720 Bishop St., San Luis Obispo, CA 93401 * (805) 544-0801* fax (805) 544-2611 * www.childrensresource.org

1720 Bishop St., San Luis Obispo, CA 93401 * (805) 544-0801* fax (805) 544-2611 * www.childrensresource.org Servicios que ofrecemos para ayudar a las familias y los niños Día completo terapéutica de desarrollo infantil / programa de cuidado para niños de 2 a 5 años de edad. Educación de los padres y el programa

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE CALIFICACIÓN POR INGRESOS PARA EL BENEFICIO DE COMIDAS DE CACPF (Cuidados para niños)

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE CALIFICACIÓN POR INGRESOS PARA EL BENEFICIO DE COMIDAS DE CACPF (Cuidados para niños) INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE CALIFICACIÓN POR INGRESOS PARA EL BENEFICIO DE COMIDAS DE CACPF (Cuidados para niños) Siga estas instrucciones si su hogar recibe SNAP, TANF o FDPIR: Parte 1:

Más detalles

Cómo declarar ingresos cuando solicitas ayuda financiera en Covered California para 2016

Cómo declarar ingresos cuando solicitas ayuda financiera en Covered California para 2016 Declaración de ingresos OCTUBRE 2015 Cómo declarar ingresos cuando solicitas ayuda financiera en Covered California para 2016 Resumen Puedes obtener ayuda financiera para bajar el costo mensual de tu seguro

Más detalles

Lista de verificación de atención de caridad

Lista de verificación de atención de caridad Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS DE CARIDAD Nombre del Paciente (Apellido, Nombre(s)) Fecha de Naci. # De Seguro Social

SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS DE CARIDAD Nombre del Paciente (Apellido, Nombre(s)) Fecha de Naci. # De Seguro Social Facility # (For office use only) SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS DE CARIDAD Nombre del Paciente (Apellido, Nombre(s)) Fecha de Naci. # De Seguro Social Fiador (Si el paciente es menor de 18 anos.de

Más detalles

MEDICAID INSTITUCIONAL HOJA INFORMATIVA

MEDICAID INSTITUCIONAL HOJA INFORMATIVA MEDICAID INSTITUCIONAL HOJA INFORMATIVA Senior Citizens' Law Office 4317 Lead Avenue SE Albuquerque, NM 87108 (505) 265-2300 www.sclo.net 1. Tiene el estado de Nuevo México un programa de Medicaid para

Más detalles

Nombre del Padre de flia./ Apoderado legal Fecha de Nacimiento Relación

Nombre del Padre de flia./ Apoderado legal Fecha de Nacimiento Relación SBW C : Departamento de Salud y Servicios Humanos del Condado de Montgomery Centro de Salud Formulario de Inscription y Consentimiento del Padre de Familia/Apoderado(a) Para los Servicios Proporcionados

Más detalles

City of Newburgh DEPARTMENT OF PLANNING & DEVELOPMENT City Hall 83 Broadway Newburgh, New York 12550 www.cityofnewburgh-ny.gov

City of Newburgh DEPARTMENT OF PLANNING & DEVELOPMENT City Hall 83 Broadway Newburgh, New York 12550 www.cityofnewburgh-ny.gov SOLICITUD DE PRÉSTAMO PARA NEGOCIOS Beca de Desarrollo a los Bloques de la Comunidad (CDBG) PROGRAMA DE PRÉSTAMOS PARA NEGOCIOS ELEGIBILIDAD CANTIDAD DEL PRÉSTAMO TASA DE INTERES USO ELEGIBLE DE LAS GANANCIAS

Más detalles

PROGRAMA ESTATAL SUPPLEMENTARIO

PROGRAMA ESTATAL SUPPLEMENTARIO PROGRAMA ESTATAL SUPPLEMENTARIO EN CONNECTICUT ELIGIBILIDAD BASICA Preparado por: Servicios Para Adultos Negociado de Programas de Asistencia Estado de Connecticut Departamento de Servicios Sociales 25

Más detalles

LCDA. MIRIAM LOZADA RAMIREZ TEL (787)834-3004 FAX (787)986-7346 miriamlozada@gmail.com

LCDA. MIRIAM LOZADA RAMIREZ TEL (787)834-3004 FAX (787)986-7346 miriamlozada@gmail.com LCDA. MIRIAM LOZADA RAMIREZ TEL (787)834-3004 FAX (787)986-7346 miriamlozada@gmail.com LISTA DE COTEJO DE DOCUMENTOS PARA PODER RADICAR CASO DE QUIEBRA Información y Documentos Requeridos Sobre Ingresos,

Más detalles

AFIDÁVIT SOBRE INGRESOS Y GASTOS

AFIDÁVIT SOBRE INGRESOS Y GASTOS JUZGADO DEL CONDADO, de OHIO PROCEDIMIENTOS de FAMILIA Demandante N.º de caso: Juez contra/y Juez de Control de Garantías Acusado/Demandante Instrucciones: Compruebe la normativa jurídica local para determinar

Más detalles

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato

Más detalles

310 County Road 14 Del Norte, CO 81132 719-657-2510

310 County Road 14 Del Norte, CO 81132 719-657-2510 310 County Road 14 Del Norte, CO 81132 719-657-2510 DECLARACIÓN DE LA POLÍTICA: El hospital y las clínicas de Río Grande se dedican a proporcionar servicios médicos; estos servicios son accesibles a todos,

Más detalles

Información importante sobre la Salud y Prevención de Discapacidades de Niños (CHDP), Gateway to Health Coverage (Entrada a la Cobertura de Salud)

Información importante sobre la Salud y Prevención de Discapacidades de Niños (CHDP), Gateway to Health Coverage (Entrada a la Cobertura de Salud) Información importante sobre la Salud y Prevención de Discapacidades de Niños (CHDP), Gateway to Health Coverage (Entrada a la Cobertura de Salud) Bienvenido al programa CHDP mejorado! Si su hijo cumple

Más detalles

Fondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS

Fondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS Fondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS La duración del servicio del Programa del Fondo Fiduciario

Más detalles

Solicitud para el Préstamo de Negocio

Solicitud para el Préstamo de Negocio Solicitud para el Préstamo de Negocio Instrucciones de Solicitud del Préstamo 1) Favor de revisar las indicaciones antes de completar su solicitud. 2) Si en caso que sea casado/casada, incluya su información

Más detalles

POLÍTICA #: UHC ADM-1608 EFECTIVA EL: 08/01/12 FECHA DE REVISIÓN: 09/24/14; 11/04/15 AYUDA FINANCIERA

POLÍTICA #: UHC ADM-1608 EFECTIVA EL: 08/01/12 FECHA DE REVISIÓN: 09/24/14; 11/04/15 AYUDA FINANCIERA AYUDA FINANCIERA Nuestro plan estratégico presenta claramente la misión de University Healthcare: mejorar la salud de los residentes de Virginia Occidental y de todas las personas a las cuales atendemos

Más detalles

Asistencia Financiera No. 178

Asistencia Financiera No. 178 Sujeto Asistencia Financiera No. 178 Experto en contenido / Departamento(s) de Coordinación Previo a la fecha de emisión Fecha de emisión Administración Corporativa 06/20/2008 12/29/2015 PROPÓSITO El propósito

Más detalles

Solicitud de Financiamiento Beca-Crédito ULSA

Solicitud de Financiamiento Beca-Crédito ULSA Solicitud de Financiamiento Beca-Crédito ULSA Foto Nombre: Carrera a Estudiar: Nombre (s) Apellido Paterno Apellido Materno Número de Control: Presenta Examen de Admisión: Sí No Semestre: Enero 2 0 Agosto

Más detalles

Instrucciones para solicitar inscripción en CRS

Instrucciones para solicitar inscripción en CRS Instrucciones para solicitar inscripción en CRS Instrucciones para este proceso de solicitud de inscripción El enfoque de Servicios de Rehabilitación de Niños (Children s Rehabilitative Services) (CRS)

Más detalles

Título: Política de Asistencia Financiera ID/versión: 10227 / 1 Fecha de vigencia: Enero 1, 2016 Página: 1 de 7

Título: Política de Asistencia Financiera ID/versión: 10227 / 1 Fecha de vigencia: Enero 1, 2016 Página: 1 de 7 ID/versión: 10227 / 1 Fecha de vigencia: Enero 1, 2016 Página: 1 de 7 ALCANCE: Política de Asistencia Financiera para Methodist Hospital, Methodist Children s Hospital, Methodist Specialty and Transplant

Más detalles

HOUSING AUTHORITY OF THE CITY OF LIVERMORE 3203 LEAHY WAY LIVERMORE CALIFORNIA 94550 LEAHY SQUARE

HOUSING AUTHORITY OF THE CITY OF LIVERMORE 3203 LEAHY WAY LIVERMORE CALIFORNIA 94550 LEAHY SQUARE HOUSING AUTHORITY OF THE CITY OF LIVERMORE LIVERMORE CALIFORNIA 94550 (925) 447-3600 FAX (925) 447-0942 TDD/TTY (800) 545-1833 ext.917 LOS APARTAMENTOS DE VIVIENDA PÚBLICA/ LA LISTA DE ESPERA PARA TRES

Más detalles

2. Agregue una página adicional si necesita más espacio para responder cualquier pregunta.

2. Agregue una página adicional si necesita más espacio para responder cualquier pregunta. INSTRUCCIONES 1. Por favor complete toda la información que se le pide en la solicitud adjunta. Si encuentra una sección o pregunta que no le corresponde, por favor escriba N/A (No Aplica) en el espacio

Más detalles

Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Asistencia Tecnológica: Solicitud del Programa de Ahorros. Información Personal

Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Asistencia Tecnológica: Solicitud del Programa de Ahorros. Información Personal Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Asistencia Tecnológica: Solicitud del Programa de Ahorros Información Personal Fecha de la solicitud: Note: toda la información que usted proporcione en esta

Más detalles

1. Es necesario llenar una aplicación para cada niño?

1. Es necesario llenar una aplicación para cada niño? Estimado Padre de Familia/ Guardián: Los niños necesitan comida nutritiva para aprender. Brownsburg Community School Corporation ofrece comidas nutritivas todos los días de escuela. Precio para el desayuno

Más detalles

FSA-1(S) (Rev. 6/2008) 25-171-0608-05

FSA-1(S) (Rev. 6/2008) 25-171-0608-05 Departamento de Asistencia Transicional de Massachusetts BENEFICIOS DE CUPONES DE ALIMENTOS PARA USTED Y SU FAMILIA HAGA LA SOLICITUD HOY! ES MAS FACIL DE LO QUE USTED SE IMAGINA! COMO HACER LA SOLICITUD

Más detalles

Lista de comprobación de aplicaciones completa

Lista de comprobación de aplicaciones completa Solicitud de asistencia Calor/Energía 2015/2016 Espere 10 días para procesar una solicitud completa Una solicitud incompleta será devuelta Solicitud Documentos necesarios Lista de comprobación de aplicaciones

Más detalles

APLICACIÓN S.O.A.R. (OPORTUNIDADES DE BECAS PARA LOS PROGRAMAS DE ACTIVIDADES)

APLICACIÓN S.O.A.R. (OPORTUNIDADES DE BECAS PARA LOS PROGRAMAS DE ACTIVIDADES) APLICACIÓN S.O.A.R. (OPORTUNIDADES DE BECAS PARA LOS PROGRAMAS DE ACTIVIDADES) La ciudad de Frisco está comprometida a servir a las diversas necesidades de sus ciudadanos, y con este fin la División de

Más detalles

Mary Washington Healthcare 1001 Sam Perry Boulevard Fredericksburg, VA 22401 Teléfono (540) 741-2844 o 1-855-330-4857 Fax (540) 741-4054

Mary Washington Healthcare 1001 Sam Perry Boulevard Fredericksburg, VA 22401 Teléfono (540) 741-2844 o 1-855-330-4857 Fax (540) 741-4054 Mary Washington Healthcare Teléfono (540) 741-2844 o 1-855-330-4857 Fax (540) 741-4054 Estimado paciente de Mary Washington Healthcare: Gracias por elegir Mary Washington Healthcare para sus necesidades

Más detalles

EQUAL HOUSING OPPORTUNITY. Si ha residido en la dirección actual menos de dos años, rellene lo siguiente.

EQUAL HOUSING OPPORTUNITY. Si ha residido en la dirección actual menos de dos años, rellene lo siguiente. Solicitud DE VIVIENDA Nombre del afiliado Dirección postal del afiliado para recibir la solicitud rellena Teléfono del afiliado EQUAL HOUSING OPPORTUNITY Estamos comprometidos a cumplir con la letra y

Más detalles

POLÍTICA DE FACTURACIÓN Y COBRO

POLÍTICA DE FACTURACIÓN Y COBRO POLÍTICA DE FACTURACIÓN Y COBRO El objetivo de esta Política de facturación y cobro es describir el enfoque del Regions Hospital en cuanto a la obtención del pago por la atención provista a pacientes.

Más detalles

Solicitud para Servicios de Rehabilitación Vocacional

Solicitud para Servicios de Rehabilitación Vocacional Familias Fuertes Hacen un Kansas Fuerte Solicitud para Servicios de Rehabilitación Vocacional Es la Rehabilitación Vocacional el programa correcto para usted? Una breve información acerca del programa

Más detalles

ARMC 400 N PEPPER AVE COLTON CA 92324 1-877-818-0672 ATTN. PATIENT ACCOUNTS DEPARTMENT

ARMC 400 N PEPPER AVE COLTON CA 92324 1-877-818-0672 ATTN. PATIENT ACCOUNTS DEPARTMENT ARMC 400 N PEPPER AVE COLTON CA 92324 1-877-818-0672 ATTN. PATIENT ACCOUNTS DEPARTMENT A fin de completar esta solicitud, la siguiente documentación debe ser incluida: COPIA DE DESAPROBACIÓN DEL PROGRAMA

Más detalles

APLICACION del EARLY HEAD START

APLICACION del EARLY HEAD START Lutheran Social Services of the Virgin Islands Estimado Candidato: APLICACION del EARLY HEAD START El programa de Early Head Start se diseña para las mujeres embarazadas y el nacimiento de los niños a

Más detalles

Información de contacto

Información de contacto Trabajador de Servicio Directo (DSW) Formulario de Información y Certificación Laboral Con el fin de procesar sus pagos por el servicio, Public Partnerships, LLC (PPL) necesita recopilar toda la información

Más detalles

Si lo sabe, indique el/los número(s) de identificación del plan de salud de su(s) hijo(s):

Si lo sabe, indique el/los número(s) de identificación del plan de salud de su(s) hijo(s): Child Health Plus A nonprofit independent licensee of the Blue Cross Blue Shield FORMULARIO DE RENOVACIÓN DEL SEGURO DE SALUD Página 1 de 8 (4/2012) Es hora de renovar la cobertura del seguro de salud

Más detalles

DEFINICIONES Y DOCUMENTOS REQUERIDOS

DEFINICIONES Y DOCUMENTOS REQUERIDOS DEFINICIONES Y DOCUMENTOS REQUERIDOS Usted debe proporcionar documentación para la calificación de todos los familiares que usted identifique en la Hoja de Verificación de Familiares Calificables como

Más detalles

Normas y procedimientos para la solicitud de becas y ayudas

Normas y procedimientos para la solicitud de becas y ayudas Normas y procedimientos para la solicitud de becas y ayudas INTRODUCCIÓN La diversidad social de la población escolar es para SIS un componente clave para una educación internacional equilibrada. Por lo

Más detalles

Tras presentar la solicitud de la vivienda asequible: listas de verificación y recursos

Tras presentar la solicitud de la vivienda asequible: listas de verificación y recursos Tras presentar la solicitud de la vivienda asequible: listas de verificación y recursos NYC Housing Connect [PÁGINA 1] ACERCA DE ESTA GUÍA Las solicitudes de viviendas asequibles se seleccionan para su

Más detalles

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera

Más detalles

SOLICITUD DE PRESTACIÓN ECONÓMICA POR RAZÓN DE NECESIDAD Real Decreto 8/2008, de 11 de enero (BOE 24 enero 2008)

SOLICITUD DE PRESTACIÓN ECONÓMICA POR RAZÓN DE NECESIDAD Real Decreto 8/2008, de 11 de enero (BOE 24 enero 2008) MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL Sello de entrada Secretaría General de Inmigración y Emigración Dirección General de Migraciones SOLICITUD DE PRESTACIÓN ECONÓMICA POR RAZÓN DE NECESIDAD Real Decreto

Más detalles

Solicitud de asistencia financiera de Freeman. Dirección del paciente: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nombre. Edad Nombre

Solicitud de asistencia financiera de Freeman. Dirección del paciente: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nombre. Edad Nombre USO DE CUENTAS DE ADMISIONES/PACIENTE SÓLO Solicitud de asistencia financiera de Freeman Aprobado 100% Representante de pendiente/n Aprobado escala y el paciente debe: % Representante de estado/n UB Denegado

Más detalles

CITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT

CITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT CITY OF BOULDER FOOD TAX REBATE APPLICATION Solicitud Para el Programa de Reembolso de Impuestos de Alimentos del 2013 Envíe por correo o traiga la solicitud al Centro Oeste Para el Adulto Mayor (West

Más detalles

SOLICITUD PARA COMPENSACIÓN DE VÍCTIMAS DE CRIMEN ESTADO DE COLORADO

SOLICITUD PARA COMPENSACIÓN DE VÍCTIMAS DE CRIMEN ESTADO DE COLORADO SOLICITUD PARA COMPENSACIÓN DE VÍCTIMAS DE CRIMEN ESTADO DE COLORADO El Programa de Compensación de Víctimas de Crimen opera sobre el C.R.S. 24-4.1-101 et seq. Requisitos de elegibilidad: 1. El crimen

Más detalles

APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA.

APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. FECHA Appendix A NOMBRE DEL APPLICANTE: Apellido Nombre Apellido de Soltera o otro Apellido DIRECCION DONDE RESIDE CIUDAD CONDADO ESTADO CODIGO POSTAL Cuanto

Más detalles

Magnolia School District P.O. Box 640 Magnolia, AR 71754-0649

Magnolia School District P.O. Box 640 Magnolia, AR 71754-0649 Magnolia School District P.O. Box 640 Magnolia, AR 71754-0649 Estimado padre o tutor: Los niños necesitan comida nutritiva para aprender. La escuela de su niño ofrece comidas nutritivas todos los días

Más detalles

APLICACIÓN PARA ESTUDIANTE

APLICACIÓN PARA ESTUDIANTE READING AREA COMMUNITY COLLEGE PROGRAMA UPWARD BOUND APLICACIÓN PARA ESTUDIANTE 10 S. 2 ND STREET P.O. BOX 1706 READING, PA 19603 610.374.0844 Rev. 4.7.15 APLICACIÓN de UPWARD BOUND Participantes de Upward

Más detalles

Cuando usted entra por primera vez al sitio web mybenefits verá la página principal de mybenefits. Esta página le ofrece varias opciones.

Cuando usted entra por primera vez al sitio web mybenefits verá la página principal de mybenefits. Esta página le ofrece varias opciones. Bienvenido a mybenefits! Página Principal El sitio web de mybenefits le permite averiguar si reúne los requisitos para diferentes programas. Además, podrá aplicar para cupones de alimentos en línea. Cuando

Más detalles

Asistencia financiera para fines médicos

Asistencia financiera para fines médicos Asistencia financiera para fines médicos PUEDE SER ELEGIBLE PARA PARTICIPAR EN UN Como plan de salud sin fines de lucro, Kaiser Permanente se esfuerza por ayudar a las personas que necesitan asistencia

Más detalles

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),

Más detalles

ESCUELA CULINARIA PROMISE JOBS APPLICACION PARA ESTUDIANTES

ESCUELA CULINARIA PROMISE JOBS APPLICACION PARA ESTUDIANTES ESCUELA CULINARIA PROMISE JOBS APPLICACION PARA ESTUDIANTES Por favor llene este formulario de manera completa y de manera precisa. La información suministrada en este formulario será utilizada para entender

Más detalles

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda)

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda) Entendemos que los gastos médicos en general son inesperados y, en caso de dificultades económicas, ayudamos a nuestros pacientes a evaluar los recursos disponibles para cubrir sus gastos médicos. Lake

Más detalles

Periodo del informe: Desde el 19 de mayo del 2012 hasta el 20 de mayo del 2013

Periodo del informe: Desde el 19 de mayo del 2012 hasta el 20 de mayo del 2013 Tipo de Informe: Inicio Cese Anual SECCIÓN 1: DATOS PERSONALES: Nombre: Apellidos: No. de Cédula*: Dirección residencial*: Fecha de nacimiento*: Estado Civil: Profesión: Institución: Cargo: Fecha nombramiento:

Más detalles

1. I N F O R M A C I Ó N S O B R E E L S O L I C I TA N T E

1. I N F O R M A C I Ó N S O B R E E L S O L I C I TA N T E South Central Minnesota Solicitud DE VIVIENDA Habitat for HumanitySouthCentral Minnesota 1751 Bassett DriveMankato, MN 56001 (507) 388-2081 Estamos comprometidos a cumplir con la letra y el espíritu de

Más detalles

Aplicación para Ayuda Financiera para 2010/2011

Aplicación para Ayuda Financiera para 2010/2011 Aplicación para Ayuda Financiera para 2010/2011 Para que su aplicación sea procesada usted debe incluir una copia de su declaración personal de impuestos 2008 IRS 1040 y del documento W-2. Toda información

Más detalles

) ) ) ) ) ) ) Demandado.

) ) ) ) ) ) ) Demandado. ESTADO DE CAROLINA DEL SUR CONDADO DE Departamento de Servicios Sociales de Carolina del Sur, Demandante, vs., Demandado. EN EL JUZGADO FAMILIAR DISTRITO JUDICIAL DECLARACIÓN FINANCIERA DE Número de Expediente:

Más detalles

Solicitud de elegibilidad de Health Express

Solicitud de elegibilidad de Health Express Solicitud de elegibilidad de Health Express A partir del 1 de julio de 2015, todos los usuarios de Health Express deberán estar certificados como elegibles para usar el programa para que el Centro de Atención

Más detalles

Para inscribirse en Senior Care Plus, por favor proporcione la siguiente información:

Para inscribirse en Senior Care Plus, por favor proporcione la siguiente información: Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille), por favor comuníquese con Senior Care Plus. Para inscribirse en Senior Care Plus, por favor proporcione la siguiente información: Por favor,

Más detalles

Recursos de empleo. Recursos de atención médica

Recursos de empleo. Recursos de atención médica A continuación encontrará varios recursos que pueden resultarle útiles durante este proceso, como información sobre empleo, atención médica, recursos legales, recursos de servicios públicos, alimentación

Más detalles