Lagos Regional de Salud. Solicitud de Asistencia Financiera y. Paciente Información Financiera

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1 ANEXO I CONFIDENCIAL Lagos Regional de Salud Solicitud de Asistencia Financiera y Paciente Información Financiera Esta forma es proporcionar información para ayudarle a satisfacer su obligación financiera a Lagos Regional de Salud. Nombre del solicitante cónyuge o pareja Nombre Dirección actual Renting compra años vivió en Ciudad State Zip Inicio Teléfono Estado Civil: S M D W septiembre Otros Solicitante de Seguro Social Cónyuge Seguro Social Solicitante Fecha Nacimiento Cónyuge Fecha de Nacimiento Por favor escriba su cargo: (adjuntar páginas adicionales si es necesario) Nombre Edad Parentesco Nombre Edad Relación

2 Empleador Solicitante Cónyuge o Sig. Otros Empleador Posición Años empleado Posición Años empleado Ha solicitado o tiene cobertura de Medicaid? Sí No Si no, por qué? Está usted actualmente un estudiante? Si no Si usted es menor de 26 años hace empleador ofrecen cobertura médica de su padre para usted? Si no Los solicitantes deben aplicar para cualquier otro programa de asistencia financiera de potenciales Medicaid y antes de completar esta solicitud de Asistencia Financiera. Si usted es un residente del condado de Dickinson, también debe aplicar para el Condado Poor Relief antes de solicitar asistencia financiera. Si usted tiene alguna pregunta con respecto a la asistencia financiera o información requerida en esta solicitud, por favor póngase en contacto con el Defensor del Paciente en Lagos Financiera Regional Healthcare al Al presentar esta solicitud de asistencia, entiendo que la organización Avera recibir esta solicitud puede compartirlo y documentación relacionada con otras organizaciones Avera que están involucrados con mi tratamiento o pueden haber proporcionado un tratamiento distinto. Mensual de Ingresos de Hogares Solicitante Cónyuge / Otros Gastos miembros del hogar familiar mensual del solicitante / cónyuge / Otros miembros del hogar

3 Empleo (/ Net Pago Bruto) $ $ Renta / hipoteca $ Seguro Social / Incapacidad $ $ Alimentos $ Jubilación / Pensión veterano (todas las fuentes) $ $ pagos del coche $ Comp desempleo. $ $ Cuidado de Niños $ ADC / WIC / Cupones de Alimentos $ $ Transporte / coche expensas $ Pensión alimenticia / Manutención de Niños $ $ Médico / Dental * $ Inversión / Margen $ $ Seguros (coche, médico, etc..) $ Otros (List ) $ $ Tarjeta de crédito ( ) $ Total de Ingreso Mensual $ $ Agencias de Cobranza $ Neto Mensual de Ingresos $ $ Ropa $ Ingresos Totales últimos 12 meses $ $ Otros (List ) $ Se requiere copia de la declaración de impuestos y el último 2 meses talones de pago. Total de Gastos Mensuales $ ACTIVO (valor de mercado actual) PASIVO Efectivo en caja / banco / Ahorros $ Bill médico * $ Inversiones / (valor de mercado) de CD $ Bill médico * $ Préstamo / valor en efectivo de seguro de vida $ Bill médico * $ Residencia:.. Pies Cuadrados total de tarjeta de crédito (s) $ Precio de Compra $ Préstamo en los muebles y Electrodomésticos $

4 Valor estimado Ahora $ Home Loan (saldo actual) $ Primaria vehículo: Año / modelo $ Préstamo Vehículo (saldo actual) $ Vehículo: Año / modelo $ Bienes Raíces Préstamo (saldo actual) $ Granja Inmobiliaria: # de acres $ Cantidad adeudada en equip granja. $ Maquinaria agrícola $ cantidad adeudada en el ganado $ Ganadería $ Préstamo en su alquiler de la propiedad $ Alquiler Propiedad $ Préstamo de Negocios $ Negocios $ cantidad adeudada en otra $ Otros $ Amt debe a Agencia de Cobros $ Activos totales $ Total pasivos $ * Fuera de gasto de bolsillo o únicamente responsabilidad (neto de cualquier seguro, descuentos, responsabilidad civil, o cualquier otra reclamación potencial) Le ofrecieron un seguro médico de su empleador? Si no Se le negó el seguro médico por su empleador? Si no Es usted elegible para los beneficios de COBRA? Si no Yo reconozco que la información dada a LRH es verdadera y correcta. Autorizo LRH para verificar la información dada por mí. Voy a presentar la documentación de dicha información bajo petición. Firmado Fecha Firmado Fecha

5 USO EXCLUSIVAMENTE INTERNO Points Full Partial Aprobado Fecha Denied Fecha