Día Efectivo / / Número del Seguro Social del Asegurado - -

Transcripción

1 Medical Record # INFORMACION DEL PACIENTE Centro Avanzado de Cuidado Perinatal A service of Lehigh Valley Hospital Medicina Maternal Fetal A practice of Lehigh Valley Physician Group Información del Contacto Número del Seguro Social - - Fecha de nacimiento / / Nombre Teléfono de casa ( ) - (Apellido) (Primer nombre) (2 nd Inicial) Celular ( ) - Dirección Teléfono del trabajo ( ) - (Ciudad) (Estado) (Zona postal) Dirección de correo electrónico Esposo/Pareja Empleador Fecha de nacimiento / / Ocupación Número del Seguro Social - - Contacto de Emergencia / (Nombre) (Relación) Doctor Familiar Teléfono del Contacto de Emergencia ( ) - Obstetra/Ginecóloga Información del Seguro Médico Primario Nombre de Seguro Médico Empleador Nombre del Titular de la Póliza (Apellido) (Primer nombre) (2 nd Inicial) Número de Identificación Número de Grupo Número de Seguro Social - - Relación con el Asegurado Día Efectivo / / Nombre del Asegurado Número del Seguro Social del Asegurado (Apellido) (Primer nombre) (2 nd Inicial) - - Fecha de Nacimiento del Asegurado / / Secundario Nombre del Seguro Médico Empleado Nombre del Titular de la Póliza (Apellido) (Primer nombre) (2 nd Inicial) Relación con el Paciente Número de Identificación Número de Grupo Número del Seguro Social - - Fecha de nacimiento del Asegurado / / Día Efectivo / / Número del Seguro Social del Asegurado - - YO AUTHORIZO de cualquier información médica o de otro tipo necesaria para procesar esta facture. También solicito el pago de los beneficios del gobierno ya sea para mí o para la parte que acepta la asignación a continuación. FIRMA Fecha / / YO AUTORIZO EL PAGO de los beneficios médicos al doctor o proveedor de los servicios prestados. FIRMA Fecha / /

2 Preferencias de comunicación de información médica de LVPG Paciente N. de historia clínica Fecha de nac. / / Como paciente nuestro, tal vez sea necesario que nos pongamos en contacto con usted cuando usted no está en el centro médico. Para su privacidad, indique su método preferido para que le comuniquemos información médica confidencial, como los resultados de una prueba o resultados de pruebas de laboratorio, a usted y/o a las demás personas que participan en su cuidado. Tenga en cuenta que podemos llamar y dejar un "recordatorio de cita" al número o números de contacto que usted indica a continuación. Incluya su dirección de correo electrónico para recibir programas educativos en línea sobre atención sanitaria prescritos por su proveedor de atención. INDIQUE SUS PREFERENCIAS DE COMUNICACIÓN A CONTINUACIÓN: Doy permiso para que se deje información médica relacionada conmigo, mi dependiente o hijo, en los números indicados a continuación: Método Sí No Código de área, N.º de teléfono, extensión, correo electrónico Teléfono de la casa Contestador automático Teléfono del trabajo Teléfono celular Dirección de correo electrónico para inscribirse en nuestro portal seguro de correo electrónico para pacientes Dirección de correo electrónico para recibir programas educativos en línea para pacientes prescritos por el proveedor de atención Buscapersonas Sin un permiso específico, no divulgaremos ninguna información médica a nadie excepto a usted. En algunos casos es posible que desee que otra persona tenga acceso a su información médica. Identifique a dichas personas y su parentesco con usted (es decir, cónyuge, padre/madre, hijo, hija, compañero/compañera, etc.): No divulgar información médica a nadie más que yo. Doy permiso para divulgar información médica acerca de mí a las personas que se indican a continuación. Nombre Parentesco (es decir, cónyuge, padre/madre, hijo, hija, etc.) Código de área, N.º de teléfono, extensión X: \Admin\LVPG formas\preferencias de comunicación de la información médica de LVPG 19 de enero de 2013

3 Comentarios Asumo la responsabilidad de informar al centro médico sobre cambios en mi(s) número(s) de teléfono o mis preferencias o revocar esta autorización para información médica específica en cualquier momento. Firma del paciente o del representante legal del paciente Fecha (Escribir el nombre de la persona que firma en letra de imprenta) X: \Admin\LVPG formas\preferencias de comunicación de la información médica de LVPG 19 de enero de 2013

4 AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO/CESIÓN DE BENEFICIOS/ DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN/AVISO DE PRIVACIDAD PACIENTE: FECHA: HORA: UBICACIÓN: FECHA DE NACIMIENTO: Nº DE HISTORIA CLÍNICA: CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO: En virtud de este documento, por el presente, solicito y autorizo a LVPG (Lehigh Valley Physician Group), a sus consultorios médicos y a sus proveedores incluyendo médicos, cirujanos, técnicos, enfermeras y otro personal calificado para llevar a cabo los servicios y procedimientos de evaluación y tratamiento según correspondan de acuerdo al saber de el/los profesional(es) médicos tratantes. Comprendo la(s) explicación(es) dadas y reconozco que no se me puede brindar garantía alguna por parte de cualquier persona en cuanto a los resultados de tratamientos, exámenes o procedimientos. AVISO DE PRIVACIDAD: Reconozco que recibí el Aviso de Privacidad de Información Médica de Lehigh Valley Health Network y el Personal Médico Común de Lehigh Valley Hospital y Lehigh Valley Hospital-Muhlenberg el 14/04/03 o con posterioridad a esa fecha. AUTORIZACIÓN DE SEGURO Y CESIÓN: Solicito que el pago de los beneficios médicos autorizados se efectúe en mi nombre directamente al proveedor de LVPG por todos los servicios que me brindaron. Autorizo a LVPG a divulgar información médica directamente a mi compañía de seguro médico y/o a sus agentes autorizados según sea necesaria para dar curso a reclamos de seguro médico y/o a determinar los beneficios del plan de acuerdo a los estándares de HIPAA relativos a la divulgación de información médica protegida. Además, autorizo el pago de servicios, que de otra manera sean pagaderos a mí conforme a las cláusulas de mi plan de seguro médico privado, de grupo de empleador o de grupo, directamente al proveedor de servicios de LVPG. Por el presente autorizo que las fotocopias de este formulario tengan la misma validez del original. GARANTÍA DE PAGO: Por el presente garantizo el pago de todos los honorarios y cargos relacionados a todos los servicios y bienes durables que se me brindaron a través de los consultorios y proveedores médicos de LVPG desde mi primer día de exámenes o tratamientos. Acuerdo efectuar el pago completo en forma inmediata contra recepción de una factura por parte de LVPG, ya sea que se trate de una factura provisoria o final. En caso de que yo no efectúe el pago en su totalidad o no cumpla con otros arreglos de pago realizados con la aprobación de LVPG, comprendo que se podrán iniciar medidas de cobro apropiadas. REGISTRO MÉDICO ELECTRÓNICO: Los proveedores de atención médica requieren acceso a la información médica del paciente en todo momento o lugar en que un paciente se presente para recibir atención a los fines de garantizar la seguridad, la calidad y la coordinación de la atención del paciente a lo largo de la red de proveedores, evitando de este modo la duplicación de servicios. LVHN posee un registro médico electrónico de todo el sistema que se pone a disposición de los encargados de la atención en base a la "necesidad de saber" a los fines de compartir información del paciente con respecto a la atención brindada en entornos hospitalarios, ambulatorios o en los consultorios médicos. La confidencialidad de los registros, incluyendo los temas relacionados a tratamientos de salud mental, VIH/SIDA o problemas con drogas o alcohol, se mantiene conforme a los estándares gubernamentales y reglamentarios. Los resúmenes de la atención del paciente se envían automáticamente a los médicos de atención primaria comunitaria, médicos de familia o médicos que realizan la derivación que LVPG haya designado, así como también a los médicos que el médico tratante consulte para la coordinación de atención. LVHN y/o el médico tratante pueden brindar y divulgar cualquier información relativa al tratamiento del paciente mencionado en el presente, incluyendo copias del registro médico, a las agencias de supervisión médica federales y estatales o, en caso de existir una solicitud por escrito, a todas las compañías de seguro u otros representantes. RECETAS ELECTRÓNICAS: He tomado conocimiento y comprendo que los consultorios y oficinas médicas dentro de LVPG pueden utilizar un sistema de electrónico de recetas, el cual permite que las recetas e información asociada sean enviadas electrónicamente entre los proveedores de LVPG y mi farmacia. Me han informado y comprendo que mis proveedores de LVPG que utilicen el sistema electrónico de recetas podrán ver información acerca de medicamentos que yo ya me encuentro tomando incluyendo aquellos recetados por otros proveedores. Presto mi consentimiento a mis proveedores de LVPG para que observen esta información médica protegida. REGISTRO DE VACUNACIÓN: Comprendo que LVPG participa del registro de vacunación en todo el estado del Departamento de Salud de Pensilvania, el cual recopila antecedentes de vacunación e información para servir al objetivo médico público de evitar la propagación de enfermedades que pueden ser prevenidas mediante vacunas. El registro cumple con las leyes federales de privacidad en cuanto a la información médica. EXCENCIÓN DE RESPONSABILIDAD POR OBJETOS PERSONALES DE VALOR: He tomado conocimiento y comprendo que todas los consultorios y oficinas médicas de LVPG no brindan instalaciones para resguardar los objetos de valor. Por el presente libero a LVPG de toda responsabilidad proveniente de la pérdida o daño de cualquier objeto de valor que yo o cualquier persona que me acompañe pueda traer a un consultorio, oficina médica o centro de LVPG. PERMISO PARA ENVIAR POR FAX EL REGISTRO DE VACUNACIÓN DEL NIÑO A LAS ESCUELAS: Por el presente doy permiso a LVPG a enviar por fax o de otra manera los registros de vacunación del niño a las escuelas en caso de ser solicitados.

5 Yo, o mi representante autorizado, certifico/amos que yo he leído este documento, que el mismo se me ha explicado en toda su extensión y que comprendo sus contenidos; y que, por el presente, concuerdo con todas las cláusulas y condiciones dispuestas con anterioridad y reconozco la recepción de una copia en caso de que la misma haya sido solicitada. Firma del paciente/padre o madre/tutor legal/ representante autorizado Relación con el paciente, si corresponde Testigo de firma Fecha de firma versión 06/10/2011

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