Solicitud de Empleado

Transcripción

1 Solicitud de Empleado Por Favor Llene Todo el Formulario con TINTA NEGRA Suscrito por Unity Health Plans Insurance Corporation 840 Carolina Street Sauk City, WI (800) Fax (608) QuartzBenefits.com I. Información sobre el Empleado (Por favor no utilice abreviaciones ni apodos en esta aplicación) Apellido del Solicitante Primer Nombre Segundo Nombre Primer Idioma: n Inglés n Español n Otro: Domicilio Postal Ciudad Estado Código Postal Condado Altura y Peso Domicilio (si es diferente al Domicilio Postal) Departamento Ciudad Estado Código Postal Condado Número de Seguro Social o Número de Identificación de Contribuyente (SSN / TIN, por sus siglas en inglés, es requerido para reportes de impuestos por el Servicio de Rentas Internas IRS en referencia a su plan de seguro médico.) Dirección de Correo Electrónico Fecha de Estado Civil Nacimiento / / Sexo n M n F n Soltero n Divorciado n Separado n Viudo n Casado Teléfono de Casa ( ) Teléfono del Trabajo ( ) Teléfono Celular ( ) Plan: n HMO n POS n PPO *Médico de Cabecera (PCP) o Enfermera Practicante (NP) / Clínica *Para confirmar que su NP puede ser seleccionado como su PCP visite QuartzBenefits.com/findadoctor. Si no tiene preferencia por un NP o PCP, indique ASIGNAR. Tipo de Cobertura: n Empleado n Empleado y Esposo(a) n Empleado e Hijo(s) n Familia n RENUNCIA A COBERTURA (por favor pase a la sección V. Renuncia de Cobertura de Seguro de Grupo) II. EMPLEADOR Por Favor Complete Esta Sección Es Paciente Actualmente? Fecha Requerida Efectiva de Cobertura: / / Estatus del n Activo n Retirado n Con Permiso de Empleado: Ausencia (LOA) COBRA / Fecha Efectiva Continuación: / / Razón: n Terminación del Empleo n Fallecimiento del Empleado n Derecho a Medicare n Reducción en Horas de Empleo n Divorcio o Separación Legal n Pérdida de Estatus de Hijos Dependientes Nombre de la Empresa: Ciudad, Estado, Código Postal: Contacto del Empleador: Contacto de Fecha de Comienzo del Empleo: Horas de Trabajo por Semana: III. Información de los solicitantes Incluya a todas las personas que solicitan cobertura, aparte del empleado Nombre del Dependiente (Apellido, Primer y Segundo Nombre) Número de Seguro Social o Número de Identificación de Contribuyente (SSN / TIN, por sus siglas en inglés, es requerido para reportes de impuestos por el Servicio de Rentas Internas IRS en referencia a su plan de seguro médico. Relación Fecha de Nacimiento Sexo Altura y Peso *Nombre del Médico de Cabecera (PCP) o Enfermera Practicante (NP) y de la Clínica *Para confirmar que su NP puede ser seleccionado como su PCP visite QuartzBenefits.com/findadoctor. Si no tiene preferencia por un NP o PCP, indique ASIGNAR. Es Paciente Actualmente?

2 Nota: Si usted está renunciando a su derecho de cobertura de grupo, usted no debe completar la Información General e Información Médica. IV. Información General e Información Médica 1. Ha estado usted o alguno de sus dependientes asegurado alguna vez con Quartz? En caso afirmativo, dénos el nombre del suscriptor Fechas en que las estuvo asegurado con Quartz 2. Seguirá teniendo usted o alguno de sus dependientes otro seguro a partir de la fecha en que se haga efectiva esta póliza con Quartz? En caso afirmativo, complete lo siguiente: Nombre(s) de El / Los Asegurado(s) Compañía de Seguros N de Suscriptor Dirección 3. Usted o algún miembro de su familia, está inscrito en Medicare? N de Grupo Empleador En caso afirmativo, por favor conteste a las siguientes preguntas y adjunte una copia de su tarjeta de Medicare. Nombre N de Medicare Fecha efectiva, Parte A Fecha efectiva, Parte B Fecha Efectiva, Parte C (Medicare Advantage) Fecha Efectiva, Parte D Nombre N de Medicare Fecha efectiva, Parte A Fecha efectiva, Parte B Fecha Efectiva de la Cobertura Fecha Efectiva, Parte C (Medicare Advantage) Fecha Efectiva, Parte D Razón por la que tiene Medicare: n 65 años de edad n Discapacidad n Etapa Final de Enfermedad Renal n Dispacacidad y Etapa Final de Enfermedad Renal 4. Tiene actualmente o alguno de sus dependientes alguna discapacidad, o es incapaz de realizar tareas cotidianas? En caso afirmativo, Nombre de la persona Tipo de discapacidad Fecha de la discapacidad 5. Usted (o alguno de sus dependientes) ha incurrido en reclamaciones médicas superiores a $5,000 en los últimos 24 meses? En caso afirmativo, Nombre de la persona 6. Usted (o cualquiera de sus dependientes arriba mencionados) ha tenido, en los últimos 24 meses, alguna consulta, tratamiento o diagnóstico sobre: cáncer, derrame cerebral, diabetes, afección cardiaca (incluida hipertensión), enfermedad vascular, salud conductual (trastorno mental, ansiedad o emocional), enfermedad muscular o sistémica (como artritis o lupus), ingesta de alcohol o de drogas, trastorno en el hígado, riñón, pulmón (como COPD, o asma) o enfermedad intestinal? (No necesita informarnos sobre análisis genéticos ni sobre los resultados de dichos análisis) En caso afirmativo, por favor dénos más información en una hoja aparte y adjúntela a este formulario Motivo 7. Le han diagnosticado, alguna vez un profesional médico, con una enfermedad del sistema inmunológico, SIDA o CRA? (No necesita informarnos de los resultados de las pruebas del VIH) 8. Está usted o alguno de sus dependientes actualmente tomando algún medicamento? Por favor indique sus medicamentos 9. Está usted, o cualquiera de sus dependientes arriba mencionados, embarazada? Tiene usted, o cualquier de los dependientes listados, planeado una intervención quirúrgica, o ha tenido alguna en los últimos 12 meses? Ha sido usted, o cualquiera de los dependientes listados, hospitalizado en los últimos 12 meses? En caso afirmativo, Nombre(s) Fecha Prevista del Parto Razón por la que ha de ser hospitalizado o intervenido quirúrgicamente: 10. Está usted o cualquiera de sus dependientes arriba menicionados actualmente involucrados en un caso de Compensación de Trabajadores? En caso afirmativo, indique al nombre de la persona y fecha de accidente: Condición de Compensación de Trabajadores: Nombre de la compañía de seguros: Dirección de la Compañía de Seguros: (lugar donde se envía la demanda) Número Telefónico de la Compañía de Seguros Número de Grupo: Fecha de Vigencia: Fecha de Término (en caso de aplicar):

3 Yo reconozco que he leído y completado toda la Aplicación. Si recibí ayuda para leer o llenar esta Aplicación, he identificado a la persona(s) que me ayudó. Acepto que las respuestas son, de acuerdo con mi conocimiento y habilidad, completas y verdaderas. Entiendo que mis respuestas, junto con todos los suplementos o páginas adicionales, son la base para el certificado o póliza que se emita. Estoy de acuerdo que ningún seguro entrará en vigencia hasta la fecha especificada por la compañía de seguros en el certificado o la póliza. Entiendo que cualquier declaración falsa intencional, declaración errónea u omisión significativa, utilizada por el asegurador podrá ser usada para negar una reclamación y /o rescindir la cobertura. Entiendo, además, que este contrato puede ser anulado dentro de los primeros 24 meses desde la fecha de la póliza o certificado si se determina, que yo o un dependiente hizo una declaración falsa intencional en la aplicación. Entiendo que puede ser un crimen el presentar una demanda o una reclamación sobre la base de una declaración falsa o engañosa. Además, entiendo que puede ser un crimen presentar una aplicación que está destinada a engañar a una entidad de seguros u ocultar información importante sobre el solicitante. Entiendo que puedo solicitar una copia de esta aplicación y la notificación de prácticas de privacidad de la compañía. Estoy de acuerdo en que una fotocopia es tan válida como el original. Un facsímil legible o firma electrónica tendrá la misma validez que el original. De igual manera estoy de acuerdo que Unity Health Plans Insurance Corporation (Quartz) podría usar los correos electrónicos proveídos en este documento para contactar a los individuos listados en este documento. Así mismo, soy consciente de que mi inscripción y / o elegibilidad para la recepción de los beneficios puede estar sujeto a mi buena disposición a proporcionar una autorización por escrito permitiendo a Quartz el acceso a mi historial médico, al de mi cónyuge o al de cualquiera de los dependientes solicitando cobertura, en posesión de los proveedores médicos que nos han tratado. En caso de que fuera necesario acceder a los historiales médicos, Quartz me facilitará el formulario de autorización. Firma del solicitante: Fecha: V. Renuncia Voluntaria de Cobertura de Seguro de Grupo Estoy consciente de NO elegir cobertura de seguro médico de grupo. Estoy consciente de renunciar a cobertura de seguro médico de grupo para: n Mí Mismo n Esposo(a) n Hijo(os) u Otros Dependientes Elegibles Razón de renuncia de la cobertura n Yo / Nosotros permaneceros con cobertura bajo otro plan de beneficios médicos que no es patrocinado por mi empleador. Nombre de la Compañía de Seguros: n Tendría que pagar más que 10 por ciento de mi ingresos brutos anuales al seguro médico n Otra razón para renunciar a la cobertura: Yo reconozco que he recibido la oportunidad de aplicar para cobertura de Seguro de Grupo de Unity Health Plans Insurance Corporation. Yo declino de inscribirme para la cobertura como está indicado más arriba, a nombre de las personas indicadas más arriba. Entiendo que podría obtener cobertura más adelante por las razones indicadas en el Aviso de los Derechos de Inscripción Especial. Si las circunstancias en el Aviso de los Derechos de Inscripción Especial no aplican, yo y / o las personas indicadas más arriba podrían ser consideradas Solicitantes Tardíos (Late Applicants), sujetos a una fecha de vigencia de retraso de 12 meses, o, si mi empleador ha elegido el Período de Inscripción Abierta (Open Enrollment Period), podría aplicar para cobertura durante el Período de Inscripción Abierta. Acepto que las respuestas son, de acuerdo con mi conocimiento y habilidad, completas y verdaderas. Firma del solicitante: Fecha: AVISO DE LOS DERECHOS DE INSCRIPCIÓN ESPECIAL Si usted está declinando la inscripción para usted o sus dependientes (incluyendo su esposo(a)), por otro seguro médico o plan de salud de cobertura de grupo, puede inscribirse usted y sus dependientes a este plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para la cobertura del otro (o si el empleador deja de contribuir a su cobertura o de sus dependientes). Sin embargo, usted debe solicitar la inscripción dentro de los 31 días después de que su cobertura o la de sus dependientes termine (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura). Además, si usted tiene un dependiente nuevo como resultado de matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción, usted puede inscribirse y a sus dependientes. Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 31 días después del contraer matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción.

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