Solicitud de Asistencia Financiera

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1 Solicitud de Asistencia Financiera Para calificar para recibir asistencia financiera con base en los ingresos, los ingresos anuales del grupo familiar tiene que ser menor o igual al 300 % de las. máximo que un paciente pagará es el monto generalmente facturado (AGB) a los pacientes asegurados como lo define la política de asistencia financiera. Las 2016 se detallan a continuación: Tamaño de la familia Directriz Federal de % de las 200 % de las Menores o iguales a 225 % de las 250 % de las 275 % de las 300 % de las 1 11,880 14,850 23,760 26,730 29,700 32,670 35, ,020 20,025 32,040 36,045 40,050 44,055 48, ,160 25,200 40,320 45,360 50,400 55,440 60, ,300 30,375 48,600 54,675 60,750 66,825 72, ,440 35,550 56,880 63,990 71,100 78,210 85, ,580 40,725 65,160 73,305 81,450 89,595 97, ,730 45,913 73,460 82,643 91, , , ,890 51,113 81,780 92, , , ,670 Monto máximo que la persona tiene responsabilidad de pagar 0.00 menor, o AGB mayor, o 15 % de , mayor, o 30 % de , mayor, o 45 % de , mayor, o 60 % de , Para calificar para recibir asistencia financiera en base a los gastos médicos, los gastos médicos incurridos dentro de los 90 días anteriores deben ser mayores que el 15 % de los ingresos anuales del grupo familiar. Una solicitud completa se puede entregar en persona a cualquier asesor financiero ubicado en la oficina de Servicios Financieros para el Paciente, en 233 North Houston Road, Suite 230, Warner Robins, GA También puede enviar una solicitud por correo a la siguiente dirección: Houston Healthcare Attn: Financial Counseling P.O. Box 2886 Warner Robins, GA Información de contacto: Correo electrónico: Teléfono: (478) Fax: (478)

2 Procedimientos para obtener asistencia financiera: 1. Cuando se recibe una Solicitud para obtener asistencia financiera, se revisará que esté completa, lo cual incluye toda la documentación de respaldo. LAS SOLICITUDES NO SE PUEDEN PROCESAR HASTA QUE SE PROPORCIONE TODA LA DOCUMENTACIÓN DE RESPALDO. 2. Si se determina que la Solicitud está incompleta, Houston Healthcare tomará las siguientes medidas: a. Suspender cualquier acción de cobro en contra del paciente/garante. b. Proporcionar al paciente un aviso por escrito que describa la información o documentación adicional que el paciente debe enviar para completar su Solicitud. c. Proporcionar al paciente por lo menos un aviso por escrito que informe al paciente/garante acerca de las acciones de cobro incluyendo medida de cobranza extraordinaria que se puede iniciar o reanudar, si la Solicitud no se completa o si no se paga el monto adeudado en la fecha límite para completar la Solicitud, que no será antes de 30 días de la fecha del aviso. d. Si no se envía toda la documentación de soporte o no se paga el monto adeudado en un plazo de 30 días del aviso escrito como se describe en el párrafo anterior, se denegará la solicitud de asistencia financiera y la cuenta permanecerá en el ciclo de cobro. Se puede enviar una nueva solicitud, si la fecha de la solicitud se encuentra en los siguientes 240 días después de que Houston Healthcare emitiera el primer estado de cuenta al paciente después del alta. 3. Después de que se haya recibido y revisado una solicitud completa, el asesor financiero hará una recomendación de aprobación o denegación sobre la solicitud. La solicitud se les da a las personas idóneas con base en el saldo de la cuenta y en el monto de descuento de asistencia financiera solicitado para aprobación. Houston Healthcare comunicará una decisión en no más de cinco (5) días hábiles a partir de la recepción de la Solicitud de Asistencia financiera completa. 4. El paciente será notificado por escrito acerca de la decisión de Houston Healthcare de proporcionar Asistencia financiera. para solicitud de Asistencia financiera: Todas las solicitudes de asistencia financiera se deben enviar utilizando la solicitud de asistencia financiera de Houston Healthcare. La solicitud se debe completar en su totalidad y con toda la documentación de soporte adjunta a la solicitud. 1. El período de solicitud durante el cual Houston Healthcare aceptará y procesará una solicitud de asistencia financiera finaliza en el día 240 después de que Houston Healthcare emita el primer estado de cuenta al paciente después del alta. 2. El Solicitante debe enviar la siguiente documentación de respaldo, si aplica, con una solicitud completa: i. Prueba de ingresos: Formulario IRS W-2, la declaración de impuestos sobre la renta más reciente, comprobantes de pago que cubran los últimos 90 días consecutivos a partir de la fecha de solicitud, prueba de, recibos de desempleo, ingresos por inversiones, pensión alimenticia, compensación para los trabajadores, ingresos por rentas/comisiones, ingresos por jubilación y cualquier otra documentación que soporte el ingreso de la familia, según se define en la política de asistencia financiera. ii. Información sobre estados de cuenta de cuenta corriente y de ahorros de los tres últimos meses. iii. Si los ingresos anuales de la familia han disminuido un 10% o más que la declaración de impuestos sobre la renta más reciente, el solicitante debe enviar una explicación por escrito sobre la disminución en los ingresos familiares anuales. iv. Prueba de gastos médicos: todos los estados de cuenta de facturación para gastos médicos incurridos dentro de los últimos 90 días.

3 v. Carta de denegación de desempleo vi. Cualquier documento adicional que el solicitante considere necesario para respaldar su solicitud de asistencia financiera. 3. Falsificar la información en la solicitud será fundamento para denegar o revocar la asistencia financiera. La falsificación de información incluye, pero no se limita a, no declarar sus bienes. 4. El solicitante debe identificar todas las fuentes de pago conocidas de terceros por los servicios prestados. El solicitante debe cooperar con Houston Healthcare en la presentación de reclamos y cobro de reembolsos de todas las fuentes de pago de terceros. No cooperar será motivo para denegar la Asistencia financiera. 5. El solicitante deberá cooperar en la solicitud de Asistencia financiera de otras fuentes, como Medicaid y otros programas. No cooperar será motivo para denegar la Asistencia financiera. Definiciones: 1. Grupo familiar: el grupo familiar consiste en el solicitante, el cónyuge y todos los dependientes legales, según lo permita el Servicio de Rentas Internas (IRS, por sus siglas en inglés). Si el solicitante es menor de edad o dependiente legal para los fines de los impuestos sobre la renta, el grupo familiar incluirá al (a los) padre(s), tutor(es) legal(es) o el contribuyente que reclame al paciente como dependiente para los fines de los impuestos sobre la renta. 2. Ingresos del grupo familiar: los ingresos anuales combinados de todos los miembros dentro del Grupo familiar, como se definió previamente, que incluye al paciente o al Garante. Los ingresos anuales combinados se calcularán anualizando los ingresos documentados durante los últimos noventa (90) días consecutivos. Con el fin de determinar la elegibilidad financiera para obtener Asistencia financiera, los ingresos incluyen todo dinero recibido antes de impuestos de todas las fuentes, incluyendo, pero sin limitarse a, pagos por inmuebles, ingresos netos por rentas, pensión alimenticia, asignaciones para familia de militares, pensiones o planes de retiro de empleado, pago por retiro militar, pagos de veteranos, ingresos por empleo por cuenta propia, comisiones, pagos de, retiros del ferrocarril, compensación por desempleo, seguro regular o pagos de rentas vitalicias, ingresos por intereses, pensiones privadas, beneficios por compensación de los trabajadores y salarios por empleo. El Hospital solicitará documentación de soporte a ser enviada con la Solicitud en papel. Los ingresos no incluyen Medicare, Medicaid, cupones para alimentos, fondos de asistencia por gastos de calefacción, almuerzos escolares o asistencia para vivienda, parte del seguro médico pagado por el empleador o sindicato u otros beneficios adicionales de empleo, alimentos o vivienda recibidos en lugar de salarios, obsequios, préstamos, asistencia con base en las necesidades por parte de organizaciones sin fines de lucro, pago por manutención de menores u cuidado temporal o asistencia en caso de desastres. 3. Gastos médicos permitidos: las facturas médicas totales del grupo familiar que calificarían como gastos médicos deducibles con propósitos de impuestos sobre la renta Federal, sin importar si los gastos superan el umbral requerido del IRS para tomar la deducción en que se ha incurrido en los últimos noventa (90) días antes del servicio en Houston Healthcare. Se pueden incluir las facturas pagadas y no pagadas. 4. Garante (Parte responsable): una persona que no sea el paciente que es responsable del pago de la factura del paciente.

4 Información sobre impuestos En el caso que usted no haya presentado la declaración de impuestos del año anterior, llene y firme a continuación: (incluya el nombre de su cónyuge, si corresponde) Yo,, no he presentado y no presentaré la declaración de impuestos del año Firma Firma del cónyuge (si corresponde) Información sobre cuenta corriente y de ahorros En el caso que usted no tenga cuenta corriente o de ahorros, llene y firme a continuación: (incluya el nombre de su cónyuge, si corresponde) No tengo una cuenta corriente. No tengo una cuenta de ahorros. Firma Firma del cónyuge (si corresponde) Documento de respaldo En caso de que usted no tenga casa propia ni alquile, y esté viviendo con alguien, esta persona debe completar la siguiente información: vive conmigo y le ayudo financieramente con lo que pueda necesitar. Él/Ella no trabaja y no tiene ingresos. Yo sí o no lo/la reclamo en mis impuestos. Firma Relación

5 Número de MR y Número de cuenta a ser llenadas por el personal del hospital Primer nombre del paciente: Solicitud de Asistencia Financiera Número de MR Hospital Número de cuenta Iniciales del segundo nombre del paciente: Apellido del paciente: de nacimiento: Total de miembros del grupo familiar: Dirección: N de del paciente: Teléfono del domicilio/teléfono celular: Ciudad/Estado/Código postal: Nombre de la parte responsable (nombre, iniciales del segundo nombre, apellido): 1. Indique TODOS los nombres de los miembros del grupo familiar de nacimiento Número de Parentesco con el paciente - - Ingresos mensuales Ingresos Sueldos, salarios, propinas, etc. Adjuntar comprobantes mensuales de pago que cubran los últimos 90 días consecutivos Ingresos por inversiones. Intereses, dividendos y ganancias de capital o (pérdidas de capital) Pensión alimenticia Montos reportados en la última declaración de impuestos Sueldos, salarios, propinas, etc. Adjunte Formulario(s) W-2 Ingresos por inversiones. Intereses, dividendos y ganancias de capital o (pérdidas de capital) Pensión alimenticia Ingresos de negocios o (pérdida) Ingresos de negocios o (pérdida) Desempleo Desempleo Compensación de los trabajadores lesionados Compensación de los trabajadores lesionados Ingresos por rentas, comisiones, sociedades Ingresos por rentas, comisiones, sociedades Ingresos por jubilación Ingresos por jubilación Ingresos por agricultura Ingresos por agricultura Otro: Otro: Ingreso mensual total (antes de impuestos) Ingreso total de acuerdo con la Declaración de impuestos federal Certifico que la información proporcionada anteriormente es una representación precisa y verdadera de mi información financiera. Asimismo certifico que no existe cobertura de seguro adicional para este paciente que no sea la que se indicó al momento del registro. Comprendo que proporcionar información falsa provocará la denegación de la solicitud para cualquier tipo de ayuda financiera a través de Houston Healthcare. Si tuviera derecho a alguna acción contra o pago de beneficios por parte de pagadores ajenos, tomaría toda acción necesaria o solicitada por Houston Healthcare para obtener dicha asistencia y la asignaría a Houston Healthcare. Al recibo de cualquier pago de beneficios por parte de pagadores ajenos, pagaré a Houston Healthcare todos los montos recobrados hasta el total del saldo pendiente en la cuenta. Si no solicito dicha asistencia o no sigo con el proceso de solicitud o realizo dichas acciones razonablemente necesarias o solicitadas por Houston Healthcare dará como resultado la denegación de esta solicitud. Asimismo, autorizo a Houston Healthcare para que evalúe mi historial crediticio por medio de la agencia de crédito, si lo considera apropiado. Firma del paciente (parte responsable)

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