TALLAHASSEE MEMORIAL HEALTHCARE TALLAHASSEE, FLORIDA. POLÍTICA Y PROCEDIMIENTO NÚM Fecha de creación: 19 de septiembre de 2016 Modificado:

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1 TALLAHASSEE MEMORIAL HEALTHCARE TALLAHASSEE, FLORIDA POLÍTICA Y PROCEDIMIENTO NÚM Fecha de creación: 19 de septiembre de 2016 Modificado: POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA Y ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA I. PROPÓSITO: Establecer el cumplimiento de ciertos requisitos de la sección 501 del Código de Rentas Internas referentes a la provisión de asistencia financiera y atención médica de emergencia a personas que reciben servicios en Tallahassee Memorial HealthCare. II. POLÍTICA: Es política de Tallahassee Memorial HealthCare (TMH) brindar atención a los pacientes sin importar cuál sea su situación financiera. La atención de padecimientos médicos de emergencia se provee sin discriminación y de conformidad con la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo de Parto Activo (EMTALA, Emergency Medical Treatment and Active Labor Act). TMH ha establecido una Política de Asistencia Financiera (PAF) que permite a los pacientes solicitar asistencia para pagar sus gastos médicos. Los cargos a los pacientes que califiquen para asistencia financiera serán limitados a los montos generalmente facturados (MGF) a personas con un seguro que cubre dicha atención. Se utiliza el método retrospectivo para calcular los montos generalmente facturados. El porcentaje de MGF se basa en todas las reclamaciones aceptadas por Medicare, Medicaid y aseguradoras de salud privadas durante los dos primeros trimestres del año fiscal anterior (1 de octubre a 31 de marzo). El MGF se actualizará cada año y se adjuntará a esta política como Anexo 1. La PAF se aplica a la atención provista en instalaciones de TMH y por proveedores empleados por TMH. No se aplica a servicios provistos por proveedores ajenos a TMH, como anestesiólogos, radiólogos y patólogos. La información sobre la Política de Asistencia Financiera (PAF) de TMH se pondrá a disposición del público por varios medios, que incluyen la entrega de un resumen de la PAF en el momento de registro, notificación en estados de cuenta para pacientes, publicación de información en el sitio web del hospital y conversaciones personales con los pacientes o garantes.

2 Página 2 de 5 III. PROCEDIMIENTO: A. Para ser considerado para la Política de Asistencia Financiera, el paciente o garante debe llenar la Solicitud de Asistencia Financiera, que incluye la siguiente información y documentos y que se adjunta a esta política como Anexo 2: 1. Ingresos del hogar 2. Tamaño de la familia 3. Comprobante de ingresos 4. Declaración de residencia (si corresponde) 5. Afidávit de ausencia de hogar (si corresponde) 6. Firma y fecha B. La Solicitud de Asistencia Financiera puede solicitarse en el momento del registro, a través de Servicios Financieros para Pacientes o por Internet en TMH.org. C. A los pacientes que califiquen para asistencia financiera se les otorgará elegibilidad para un período de 12 meses, después del cual deberán volver a presentar su solicitud. D. Se utiliza una escala móvil para determinar la cantidad de asistencia que se ofrece a los solicitantes. Ingresos del solicitante Iguales o menores que el 150 % de los Lineamientos Federales de Pobreza Entre el 151 % y el 400 % de los Lineamientos Federales de Pobreza Cargos totales que exceden el 25 % de los ingresos anuales del solicitante Cantidad de asistencia financiera El solicitante tiene derecho a un 100 % de asistencia y se eximen todos los cargos. El solicitante tiene derecho a un descuento basado en el MGF vigente en el momento de la solicitud. El solicitante tiene derecho a un 100 % de asistencia y se eximen todos los cargos. E. Tallahassee Memorial HealthCare no realizará acciones de cobro extraordinarias (ACE), incluso la remisión a una agencia de cobro, antes de llevar a cabo esfuerzos razonables para determinar si el paciente o garante es elegible para el Programa de Asistencia Financiera. Para los fines de esta política, un período razonable se define como los 120 días siguientes a la fecha del primer estado de cuenta para el paciente o garante. F. Después del período de notificación de 120 días, la cuenta podrá ser remitida a una agencia de cobro externa y podrá ingresarse una entrada en el expediente crediticio del paciente o garante. G. El paciente o garante podrá solicitar asistencia financiera antes de que transcurran 240 días desde la fecha del primer estado de cuenta. Después de 240 días, las solicitudes de asistencia financiera serán consideradas caso por caso.

3 Página 3 de 5 IV. RESPONSABILIDADES El director de Acceso de Pacientes y Servicios Financieros será responsable de la implementación, el mantenimiento y el cumplimiento de esta política. V. REFERENCIAS Original con firma archivado en Administración G. Mark O Bryant Presidente y director ejecutivo Historial de revisiones y modificaciones de la política y procedimiento: 19 de septiembre de 2016 Revisado: (Fecha) Revisado: (Fecha) Modificado: (Fecha) Modificado: (Fecha)

4 Página 4 de 5 Anexo 1 Montos generalmente facturados Año fiscal 2017 Con base en las reclamaciones aceptadas por Medicare, Medicaid y pagadores comerciales para el período del 1 de octubre de 2015 al 31 de marzo de 2016, el porcentaje de montos generalmente facturados (MGF) para el año fiscal 2017 es el 26 % de los cargos. Este porcentaje se usará para determinar la elegibilidad conforme a la Política de Asistencia Financiera de TMH para las solicitudes recibidas entre el 1 de octubre de 2016 y el 30 de septiembre de 2017.

5 Anexo 2 PARA USO EXCLUSIVO DE TMH Solicitud de asistencia financiera Es política de Tallahassee Memorial Hospital brindar asistencia financiera y asesoramiento a personas no aseguradas y subaseguradas, sin importar su raza, etnicidad, sexo, religión o nacionalidad. Si califica, podría ser elegible para una condonación parcial o total de los saldos adeudados. Para comenzar el proceso, le pedimos que llene este formulario marcando el número de personas en su familia Y los ingresos totales del hogar: Miembros de la familia Ingresos del hogar 1 0 $ 17, $ 24, $ 30, $ 36,450 Miembros de la familia Ingresos del hogar 5 0 $ 42, $ 48, $ 55, $ 61,355 (Por cada miembro adicional de la familia, sume $6,240). Nota importante: En caso de un suceso catastrófico, podría ser elegible para asistencia incluso si sus ingresos son mayores que los indicados arriba. También necesitamos que proporcione la siguiente información: 1. Comprobante de ingresos. La información financiera que proporcione será verificada por TMH. Sírvase proporcionar esta información para TODOS los ingresos del hogar. Algunos de los comprobantes de ingresos aceptables son: Seis estados de cuenta de nómina (los más recientes) Declaración de impuestos de 2015 (requerida ÚNICAMENTE si trabaja por cuenta propia) Estado de cuenta de beneficios de desempleo Carta de concesión de ayuda financiera NO SE ACEPTAN FORMULARIOS W2 COMO COMPROBANTES DE INGRESOS Estados de cuenta bancarios (depósito directo) Estados de cuentas de beneficios de jubilación, pensión o de la Administración de Veteranos de Guerra Seguro Social o incapacidad Estado de cuenta de manutención de hijos o pensión alimenticia 2. Formulario de declaración de residencia. Si otra persona le provee alimentos, vivienda o asistencia financiera, comuníquese con Servicios Financieros para Pacientes para obtener una copia de este formulario. ****ESTE FORMULARIO DEBE SER NOTARIADO**** 3. Afidávit de ausencia de hogar. Si usted no tiene hogar, comuníquese con Servicios Financieros para Pacientes para obtener una copia de este formulario. La información faltante o incompleta podría provocar que su solicitud se retrase o sea rechazada. Devuelva este formulario y el comprobante de ingresos a Patient Financial Services, Financial Assistance Department, 1309 Thomasville Road, Tallahassee, FL Su solicitud será revisada y se le notificará de su elegibilidad para asistencia. Como tenedor de la Cesión de Beneficios, Tallahassee Memorial Hospital tiene derecho a ser reembolsado a partir de cualquier producto de un arreglo o fallo que resulte de una responsabilidad de terceros. Toda asistencia provista será revocada si no se informa a TMH de un arreglo o fallo, y el saldo total será responsabilidad suya. ESTA SOLICITUD SOLO CUBRE LOS CARGOS POR USO DE INSTALACIONES DE SERVICIOS PROVISTOS EN TALLAHASSEE MEMORIAL HOSPITAL. Entiendo que la provisión de información falsa para defraudar a un hospital con el fin de obtener bienes o servicios es un delito menor de segundo grado, punible conforme al estatuto del estado de Florida. Certifico que la información anterior es veraz y exacta a mi saber y entender. Fecha Firma del paciente o tutor Fecha Testigo de la firma