Asistencia financiera para fines médicos

Transcripción

1 Asistencia financiera para fines médicos

2 Usted puede ser elegible para participar en un programa de asistencia financiera para fines médicos. Como plan de salud sin fines de lucro, Kaiser Permanente se esfuerza por ayudar a las personas que necesitan asistencia financiera para gastos médicos imprevistos. Los hogares que cumplen ciertos criterios de ingresos y activos pueden ser elegibles para recibir asistencia financiera para servicios médicamente necesarios en los consultorios médicos de Kaiser Permanente.* Elegibilidad para asistencia financiera para fines médicos (Medical Financial Assistance, MFA) Para solicitar asistencia financiera de este programa de Kaiser Permanente, debe completar y presentar la solicitud adjunta y reunir los siguientes requisitos de elegibilidad: Debe recibir los servicios en las áreas de servicio de Kaiser Permanente en Colorado. Debe cumplir criterios de elegibilidad relacionados con ingresos y activos. Debe recibir los servicios en un consultorio médico de Kaiser Permanente o de un proveedor de la red que tenga contrato con Kaiser Permanente. Debe tener una necesidad permanente de asistencia financiera para fines médicos. No puede tener una cuenta de ahorros para la salud con un saldo activo. No puede haberle sido adjudicada asistencia médica financiera en los últimos 12 meses. Se requiere un certificado de ingresos y activos. Para solicitar la asistencia, debe presentar fotocopias de la siguiente documentación de todos los afiliados que viven en su hogar mayores de 18 años: Copias de los dos talones de cheques salariales más recientes. Copias de sus declaraciones de impuestos federales o estatales firmadas más recientes para su hogar. Copias de otros documentos que verifiquen ingresos adicionales de las personas que viven en su hogar (ingreso por renta, ingresos testamentarios, pensión para menores, etc.). Copia del aviso de adjudicación anual de ingreso de seguridad complementario (Supplemental Security Income, SSI) o ingreso por discapacidad del seguro social (Social Security Disability Income, SSDI) o carta de la oficina de desempleo. Copias de los dos estados de cuenta bancarios más recientes para todas las cuentas corrientes, de ahorros o de inversión. Copias de impuestos a la propiedad de cualquier casa o propiedad en la que no se viva actualmente. *Nota: el programa de asistencia financiera para fines médicos no cubre las primas del plan de salud.

3 SOLICITUD Complete una solicitud por cada persona que solicita la asistencia. Por favor, complete toda la información. Número de identificación de historia clínica de Kaiser Permanente: Área donde recibe atención: Denver/Boulder Norte de Colorado Sur de Colorado Nombre: Fecha de nacimiento: Su idioma preferido: Teléfono principal: Otro teléfono: Desea que se dejen mensajes? Domicilio: Ciudad: Estado: Código postal: Dirección de correo electrónico personal Si corresponde, representante legal/padre: Teléfono del representante legal/padre: NOTA: Si ha recibido asistencia financiera para fines médicos de Kaiser Permanente en el pasado, no es elegible para volver a solicitarla hasta que hayan transcurrido 12 meses desde la finalización de su última adjudicación. Servicios solicitados: Marque todas las opciones que correspondan. Suministros para la diabetes Medicinas inyectables Pruebas de laboratorio/radiografías/pruebas de diagnóstico Facturas médicas Visitas al consultorio médico Servicios ópticos Medicinas con receta Servicios de control de peso Otro: NOTA: el programa de asistencia financiera para fines médicos no cubre las primas del plan de salud. Situación laboral: SOLICITANTE: Si respondió sí, es trabajador autónomo? Ha solicitado Medicaid? no lo sé del hogar: Si respondió sí, es trabajador autónomo? del hogar: Si respondió sí, es trabajador autónomo? del hogar: Si respondió sí, es trabajador autónomo?

4 Ingreso mensual del hogar Incluya el ingreso de todos los afiliados adultos mayores de 18 años que vivan en su hogar. Todos los afiliados adultos deben brindar documentación financiera correspondiente a los últimos dos meses. Así se podrá calcular el ingreso total del hogar. Si no presenta la documentación financiera completa, es posible que se demore el procesamiento de su solicitud. Cuántas personas mayores de 18 años, incluido usted, viven en su hogar? Cuántas personas menores de 18 años viven en su hogar? Ingreso mensual Solicitante del hogar #1 del hogar #2 del hogar #3 Salario/Sueldo $ $ $ Manutención conyugal/ pensión para menores $ $ $ Ingreso de pensión $ $ $ Ingreso de alquiler de una segunda propiedad $ $ $ Seguro Social/SSI/SSDI* $ $ $ Otro $ $ $ INGRESOS BRUTOS MENSUALES $ $ $ *SSI significa Supplemental Security Income o ingreso de seguridad complementario. SSDI significa Social Security Disability Income o ingreso por discapacidad del seguro social. 7

5 Activos actuales del hogar Incluya los activos de todos los afiliados adultos mayores de 18 años que vivan en su hogar. La documentación debe ser de los comprobantes de los últimos dos meses (todas las páginas sin cambios) con el logotipo de la institución financiera impreso claramente en el documento. Alguna de las personas que viven en su hogar posee alguna propiedad en la que no vive? Si respondió sí, adjunte la documentación probatoria de valor (declaración de impuesto a la propiedad más reciente): $ Alguna de las personas que viven en su hogar posee alguna propiedad en alquiler? Si respondió sí, adjunte la documentación probatoria de valor: $ Cuentas de activos actuales Solicitante del hogar #1 del hogar #2 del hogar #3 Cuenta corriente $ $ $ Cuenta de ahorro $ $ $ CD (Certificado de depósito) $ $ $ Acciones y fondos de inversión $ $ $ Seguro de vida con valor en efectivo $ $ $ Otro $ $ $ ACTIVOS ACTUALES TOTALES $ $ $ Applicant s Average Monthly Medical Expenses Medicinas recetadas Visitas al consultorio médico Laboratorio Radiografías Otro Primas del plan médico (su parte) 9

6 Acuerdo financiero y autorización para obtener un informe crediticio Por el presente, usted garantiza la veracidad de la información incluida en esta solicitud y autoriza a nuestros empleados y agentes a investigar y comprobar cualquier información que usted nos haya proporcionado. Entre los requisitos de elegibilidad se incluyen ingresos, activos y gastos médicos existentes. Al firmar a continuación, usted otorga su permiso para que Kaiser Permanente obtenga su informe crediticio de una o más agencias de información crediticia del consumidor. Usted reconoce que recibió una copia de este acuerdo y promete pagar todas las cantidades adeudadas por el solicitante que estén cubiertas en virtud de sus términos. Las solicitudes incompletas tendrán como consecuencia una demora de procesamiento. Se notificará al solicitante/representante legal, por correo o por teléfono, si la solicitud fue aprobada o denegada. Firma del solicitante/tutor Firma de otro afiliado del hogar #1 Firma de otro afiliado del hogar #2 Firma de otro afiliado del hogar #3 Presentación de su solicitud Envíe su solicitud completada con toda la documentación respaldatoria correspondiente a la siguiente dirección: Kaiser Permanente Colorado Medical Financial Assistance Department Post Office Box Denver, Colorado Kaiser Permanente revisará su solicitud y, en caso de necesitar información adicional, nos comunicaremos con usted dentro de los siguientes 14 días hábiles. Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia para esta solicitud, llame al o al (teletipo [TTY] para personas sordas o con dificultades auditivas o del habla: ), de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p.m. Apelaciones Si su solicitud es denegada, usted podrá apelar la decisión. Puede obtener un Formulario de apelación de la denegación llamando al o al (TTY: ), de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m. Envíe su formulario completado al departamento de Asistencia financiera para fines médicos a la dirección que se indica anteriormente. Recibirá una respuesta dentro de 30 días. Información adicional: Puede haber otras opciones de atención de salud disponibles para usted u otros afiliados de su hogar. Visite Buscatuplan.org para saber cuáles son. 11

7 Esta sección debe ser completada por Kaiser Permanente: Additional Patient Information: SSN: KP group#: Coverage type: Medicare LIS: Case Details: Open Notes: Referred to: Disposition case entry: Total award duration: Pharmacy award amount: Case closed in MFAP: (signature & date) If approved, entry into HC: (signature & date) kp.org/communitybenefit MFABROCHURE