Programa de asistencia de atención hospitalaria de New Jersey SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN. SECCIÓN I Información sobre la persona

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1 Programa de asistencia de atención hospitalaria de New Jersey SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN JUNTO CON ESTA SOLICITUD DEBE ENVIARSE PRUEBA DE IDENTIFICACIÓN, Y COMPROBANTES DE INGRESOS Y DE ACTIVOS. ENVÍE COPIAS DE TODOS LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS. NO ENVÍE DOCUMENTOS ORIGINALES PUES NO SE DEVOLVERÁN. 1. NOMBRE DEL PACIENTE SECCIÓN I Información sobre la persona 2. NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (Apellido) (Nombre) (ISN) FECHA DE SOLICITUD / / Mes Día Año 4. FECHA INICIAL DEL SERVICIO / / Mes Día Año 5. FECHA SOLICITADA DE SERVICIO / / Mes Día Año 6. DIRECCIÓN DEL PACIENTE 7. NÚMERO DE TELÉFONO: ( ) - 8. CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL 9. TAMAÑO DE LA FAMILIA * 10. CIUDADANÍA ESTADOUNIDENSE 11. COMPROBANTE DE RESIDENCIA EN EL ESTADO DE NJ Sí No Solicitud pendiente Sí No 12. NOMBRE DEL GARANTE (De no ser el paciente) SECCIÓN II Criterio sobre activos 13. Activos individuales: 14. Activos familiares: 15. Los activos incluyen: A. Dinero en efectivo B. Cuentas de ahorros C. De cheques D. Certificados de depósitos E. Capital inmobiliario (además de la residencia principal) F. Otros activos (letras del Tesoro, valores negociables, acciones corporativas y bonos) G. Total * En el tamaño de la familia se incluye el que firma, cónyuge y cualquier hijo(a) menor de edad. Una mujer embarazada cuenta como dos miembros de familia. Programa de Asistencia Hospitalaria de NJ Solicitud de elegibilidad modificada el 12/9/15 Página 1 de 6

2 SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN (Continuación) SECCIÓN III Criterio de ingresos Al determinar la elegibilidad para la asistencia de atención hospitalaria, deben tenerse en cuenta los ingresos y activos del cónyuge para un adulto. Para un menor de edad deben tenerse en cuenta los ingresos y activos de los padres. Junto con esta solicitud debe enviar un comprobante de ingresos. Los ingresos se basan en el cálculo ya sea de doce meses, tres meses, un mes o cuatro semanas de ingresos antes de la fecha d el servicio. Los ingresos brutos del/de la paciente/familia son igual al menor de: Los últimos 12 meses O Los últimos 3 meses X 4 O El último mes X 12 O Las últimas 4 semanas X FUENTES DE INGRESO Semanal Mensual Anual A. Salario / sueldo antes de las deducciones B. Asistencia pública C. Beneficios del Seguro Social D. Indemnización por desempleo o accidente de trabajo E. Beneficios de veteranos F. Pensión alimenticia / manutención de menores G. Otro tipo de apoyo monetario H. Pagos de pensión I. Primas de seguro o anualidad J. Dividendos / Intereses K. Ingresos del arrendamiento L. Ingreso bruto del negocio Programa de Asistencia Hospitalaria de NJ Solicitud de elegibilidad modificada el 12/9/15 Página 2 de 6

3 M. Otro N. Total SECCIÓN IV Certificación del solicitante Entiendo que la información que presento está sujeta a verificación por el centro de atención médica adecuado y los gobiernos federales o estatales. La modificación deliberada de esta información me hará responsable de todos los cargos del hospital y sujeto a sanciones civiles. De así solicitarlo el centro de atención médica, yo solicitaré asistencia gubernamental o privada para los pagos de la cuenta del hospital. Certifico que la información anterior con respecto a mi familia, ingresos y activos es verdadera y correcta. Entiendo que es mi responsabilidad informar al hospital de cualquier cambio en el estado de mis ingresos o activos. 17. Firma del paciente o garante 18. Fecha Programa de Asistencia Hospitalaria de NJ Solicitud de elegibilidad modificada el 12/9/15 Página 3 de 6

4 Nombre del paciente CERTIFICACIÓN DEL PACIENTE 1. A través de esta declaración informo al Kennedy Health System que estoy/estuve desempleado y no recibí ningún ingreso/beneficio de desempleo en este periodo: Firma del paciente desde hasta Fecha: Firma del cónyuge desde hasta Fecha: 2. A través de esta declaración informo al Kennedy Health System que vivo en el estado de New Jersey desde: y es mi intención permanecer en el estado de New Jersey. Firma del paciente Firma del cónyuge Fecha: Fecha: 3. A través de esta declaración informo al Kennedy Health System que no poseo activos y que no los he tenido desde:. Firma del paciente Fecha: Firma del cónyuge Fecha: 4. A través de esta declaración informo al Kennedy Health System que no tengo ninguna cobertura personal o de terceros que me cubra el saldo pendiente por los servicios hospitalarios recibidos. Firma del paciente Fecha: Firma del cónyuge Fecha: 5. Doy fe de que no hay participación de terceros en la responsabilidad civil en relación con los servicios solicitados en la solicitud. Firma del paciente Fecha: Firma del cónyuge Fecha: Certifico que la información con respecto a mis ingresos, tamaño de la familia y activos es verdadera y exacta a mi leal saber y entender. Programa de Asistencia Hospitalaria de NJ Solicitud de elegibilidad modificada el 12/9/15 Página 4 de 6

5 Certificación de exclusión del Programa de Asistencia Hospitalaria de New Jersey Se me ha informado a mí,, NOMBRE DEL PACIENTE que el programa de asistencia hospitalaria de New Jersey (NJHAP, por sus siglas en inglés) es solo para la facturación del Kennedy Health System. Entiendo que pudiera ser responsable por honorarios de médicos privados asociados con mi atención. Los médicos de departamentos de emergencias, médicos que leen e interpretan análisis, como los radiólogos, patólogos y cardiólogos, anestesistas, y todos los demás médicos tratantes no están obligados a seguir el descuento del NJHAP. Entiendo además, que tendré que concertar arreglos de pago por separado con todos los médicos participantes en mi cuidado o en la interpretación de los servicios prestados directamente con la oficina del médico o la compañía de facturación. FIRMA DEL PACIENTE FECHA Programa de Asistencia Hospitalaria de NJ Solicitud de elegibilidad modificada el 12/9/15 Página 5 de 6

6 CERTIFICADO DE MOTIVOS PARA SABER Nombre del paciente Fecha Yo, lleno esta solicitud de (Nombre del que firma) asistencia hospitalaria de New Jersey en nombre de. (Nombre del paciente) es incapaz de llenar esta (Nombre del paciente) solicitud porque. Yo, soy el/la (Nombre del que firma) (Parentesco con el paciente) del paciente. Tengo motivos para saber acerca de las circunstancias de porque (Nombre del paciente). Firmado Fecha Testigo Fecha Programa de Asistencia Hospitalaria de NJ Solicitud de elegibilidad modificada el 12/9/15 Página 6 de 6