HOLY CROSS HEALTH PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA

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1 HOLY CROSS HEALTH PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA Holy Cross Health se compromete a ser el proveedor de servicios de atención médica más confiable en nuestra comunidad. Esto incluye nuestro compromiso a brindar servicios accesibles a las personas que no disponen de los recursos personales para pagar por la atención necesaria o que no cumplen con los requisitos para los programas que proporcionarían la cobertura (Medicaid, M-CHIP, MHIP, etcétera). En el caso que no reúna los requisitos para ningún programa público, Holy Cross Health cuenta con un Programa de Asistencia Financiera que permitirá que cualquier paciente que cumpla con los requisitos obtenga los servicios hospitalarios necesarios. Todos los residentes de Maryland o los pacientes que tengan una afección urgente, de emergencia o que pone en riesgo la vida pueden solicitar la Asistencia Financiera. La elegibilidad se determina de manera individual, tomando en cuenta los ingresos y activos familiares. Una vez otorgada, la elegibilidad se aplica a los servicios necesarios desde el punto de vista médico, proporcionados en el hospital, que no estén cubiertos por otros programas, por un período de seis meses, a menos que el paciente pase a reunir los requisitos para la cobertura de los programas públicos durante este lapso. Los períodos de cobertura pueden variar de acuerdo al programa de Asistencia Financiera para el cual califique el paciente. SE APLICA A los servicios al paciente necesarios desde el punto de vista médico brindados en centros que son de propiedad y operación exclusiva de Holy Cross Health. CUBRE todos los servicios necesarios desde el punto de vista médico brindados y facturados por el hospital y los siguientes médicos afiliados al hospital cuando éstos proporcionen sus servicios allí: - Capital Internal Medicine (Hospitalarios) - Maternal Fetal Associates - Community Neonatal Associates - Pathology Associates of Silver Spring - Diagnostic Medical Imaging Assoc. - Silver Spring Emergency Physicians - Holy Cross Anesthesiology Assoc. - Sunrise Medical Group (Intensivistas) NO CUBRE Servicios brindados por médicos y otros proveedores de atención médica no enumerados anteriormente Servicios que no son necesarios desde el punto de vista médico (procedimientos cosméticos, de conveniencia o cirugías opcionales) Servicios a pacientes que reúnen los requisitos para programas de asistencia del condado, del estado, federales u otros Servicios brindados en el consultorio particular de un médico u otras instalaciones Servicios brindados por Home Health Care and Hospice Care Services Servicios brindados en el Adult Day Care Center LA COBERTURA ESTÁ DISPONIBLE PARA LOS PARTICIPANTES DE LOS SIGUIENTES PROGRAMAS MONTGOMERY COUNTY AND MEANS-TESTED SOCIAL SERVICES: Holy Cross Health Financial Counseling 1500 Forest Glen Road Silver Spring, MD Teléfono: (301) Facsímile: (301) Horario: 7:30 am 6:00 pm Montgomery Cares, Project Access or Care for Kids. Households with Children in the National School Lunch Program, Food Stamps or Supplemental Nutritional Assistance, Maryland Energy Assistance, and Women, Infant and Children. ASISTENCIA EN SITUACIONES DE DIFICULTAD FINANCIERA RELACIONADA CON LA ATENCIÓN MÉDICA: Sí su deuda con Holy Cross Health excede el 25 por ciento de su ingreso familiar (no se incluye los gastos relacionados con el coaseguro, los copagos, las facturas de parte de los médicos hospitalarios, y/o los deducibles), por favor pregunte acerca de cómo solicitar. Para mayor información, póngase en contacto con nuestro Departamento de Asesoramiento Financiero al o visite: Form Rev. 09/2014

2 Número de cuenta o de referencia: Programa de Asistencia Financiera Cuestionario Sobre el Perfil del Paciente Por favor conteste todas las preguntas y complete este cuestionario en su totalidad, y entréguelo junto con su solicitud de Asistencia Financiera completa y firmada. Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Primer nombre Segundo nombre Apellido 1) Cuál fue la edad del paciente en el momento de recibir servicios hospitalarios?... 2) Tiene el paciente seguro de salud?... Sí o No Sí respondió Sí, cuál es el nombre de la compañía aseguradora?... 3) Es el paciente ciudadano estadounidense o residente permanente?... Sí o No (con el propósito de determinar elegibilidad para el Medicaid Asistencia Médica Federal) 4) Sí es residente permanente, por cuántos años?... 5) Está la paciente embarazada?... Sí o No 6) Tiene el paciente hijos menores de 21 años de edad que viven en el hogar?... Sí o No 7) Es ciego el paciente o se encuentra potencialmente incapacitado por un período de 12 meses o más durante el cual no podrá trabajar por un sueldo?... Sí o No 8) Recibe el paciente beneficios del Seguro Social (SSA) actualmente?... Sí o No 9) Recibe el paciente beneficios del Seguro de Ingreso Suplementario (SSI/SSDI) actualmente?. Sí o No 10) Es el paciente residente del Estado de Maryland actualmente?... Sí o No Sí no es residente de Maryland actualmente, en qué estado reside el paciente?... 11) Es usted paciente de las clínicas del Holy Cross Health Center?... Sí o No Sí es paciente, de cuál clínica del Holy Cross Health Center?... Gaithersburg Silver Spring Aspen Hill 12) Es el paciente una persona sin hogar?... Sí o No 13) Tiene empleo el paciente?... Sí o No Sí respondió No, en qué fecha quedó desempleado?... 14) Ha solicitado beneficios por desempleo?... Sí o No Sí respondió Sí, en qué fecha comenzaron los beneficios?... 15) Recibe el paciente, o algún niño en el hogar, beneficios de parte de alguno de los Montgomery County and Means-Tested Social Services? TENGA PRESENTE: Sí participa en cualquiera de estos programas, por favor proporcione una copia de la carta de otorgamiento: a. Women, Infants and Children (WIC)... Sí o No b. Households with Children in the National School Lunch (NSLP)... Sí o No c. Maryland Energy Assistance (MEAP)... Sí o No d. Food Stamps o Supplemental Nutrition Assistance (SNAP)... Sí o No 16) Sí participa en cualquiera de estos programas del Condado Montgomery, por favor proporcione una copia de la carta de aprobación o tarjeta de inscripción: Holy Cross Health Financial Counseling 1500 Forest Glen Road Silver Spring, MD Teléfono: Facsímile: a. Montgomery Cares... Sí o No b. Project Access... Sí o No c. Care for Kids..... Sí o No Uso de la oficina MA MC MD ME MF E7 MH MI Página 2 de 6

3 Solicitud de Asistencia Financiera de Holy Cross Health Número de cuenta o de referencia **** Por favor, llene o conteste cada sección de este formulario. Sí no aplica, anote "N/A." **** Sección 1 Información acerca de usted (paciente) Nombre: Primer nombre Segundo nombre Apellido Fecha de nacimiento: Número del Seguro Social: - - Estado civil: Soltero Casado Separado Dirección particular: Ciudad Estado Código Postal Nombre del empleador: Dirección del empleador: Ciudad Estado Código Postal Teléfono celular/particular: Teléfono laboral: Correo: (Código del área) ### - #### (Código del área) ### - #### Electrónico Miembros del hogar: (Cónyuge/Hijos/Dependientes) Nombre Fecha de nacimiento Parentesco Nombre Fecha de nacimiento Parentesco Nombre Fecha de nacimiento Parentesco Nombre Fecha de nacimiento Parentesco Nombre Fecha de nacimiento Parentesco Nombre Fecha de nacimiento Parentesco Tenga Presente: Sí usted solicitó Medicaid y no ha recibido una decisión final, por favor póngase en contacto con su trabajador del caso de DHHS para determinar su elegibilidad. La solicitud de Asistencia Financiera se procesará una vez recibida la decisión final Ha solicitado ayuda del Maryland Medicaid? Sí No Sí respondió Sí, en qué fecha lo solicitó? Sí respondió Sí, cuál fue la decisión? Calificó No calificó Discapacitado u otra, etcétera Ha solicitado cobertura médica por medio del Mercado de Seguros? Sí No Fue aprobado para un seguro médico a través del Mercado de Seguros? Sí No Se ha inscrito en un plan de seguro médico a través del Mercado de Seguros? Sí No Tiene usted cualquier otra factura médica adicional del Holy Cross Health aún sin pagar? Sí No Sí respondió Sí, a qué servicio proporcionado por Holy Cross Health corresponden? Sí ha fijado un plan de pago, cuánto es el pago mensual? Presentó su declaración de impuestos Federal y Estatal? Sí No Sí respondió Sí, en qué año? Sección 2 Información acerca del garante/colaborador (Padre/Madre/Cónyuge/ Compañero de Vida/Pareja): Sí no corresponde, marque N/A (no aplica) Nombre del garante Primer Nombre Segundo nombre Apellido Cónyuge Padre/madre Otro (indique el parentesco con el paciente.): Correo Electrónico: Número de seguro social: - - Estado civil: Soltero Casado Separado Fecha de nacimiento del garante: Residente de Maryland: Sí No Dirección particular: Ciudad Estado Código Postal Teléfono celular/particular: Nombre del empleador: Teléfono laboral: Presentó su declaración de impuestos Federal y Estatal? Sí No Sí respondió Sí, en qué año? Página 3 de 6

4 Solicitud de Asistencia Financiera de Holy Cross Health Número de cuenta o de referencia Sección 3 **** Por favor, llene o conteste cada sección de este formulario. Sí no aplica, anote "N/A" o cero ("0") **** I. Ingreso familiar: Se define como el ingreso de todas las personas que viven juntas y generalmente compran y preparan juntas las comidas. Enumere los montos mensuales provenientes de todas las fuentes de ingreso. Sí un familiar o alguna persona que no sea familiar proporcionan un apoyo superior al 50 por ciento de los gastos de manutención, por favor anote el ingreso mensual de la persona que proporciona el apoyo. Por favor proporcione una copia de la constancia correspondiente a cada uno de los montos de ingresos y activos enumerados. (refiérase a las páginas 5 y 6) II. Activos: Monto mensual Paciente Garante/Colaborador/ Padre/Madre/Cónyuge/ Compañero de Vida/Pareja Cuenta corriente (de cheques)... $ $ $ Cuenta de ahorro... $ $ $ Acciones, bonos, certificados de depósito o cuenta de mercado monetario... $ $ $ Otras cuentas... $ $ $ TOTAL de activos: $ $ $ III. Otros activos: Saldo pendiente de préstamo para hogar/hipoteca..$ Otro Valor aproximado $ Vehículo Núm Modelo Año Valor aproximado $ Vehículo Núm Modelo Año Valor aproximado $ Vehículo Núm. 3 Modelo Año Valor aproximado $ Otros bienes... Valor aproximado $ TOTAL de otros activos $ IV. Gastos mensuales: Monto Monto Alquiler o hipoteca $ Seguro automovilístico $ Servicios de utilidades $ Seguro médico $ Pago(s) de vehículo $ Otros gastos médicos $ Tarjeta(s) de crédito $ Otros gastos $ Por la presente certifico/certificamos, bajo pena de perjurio, que la información contenida en este formulario Sección 4 es veraz, correcta y completa. Comprendo que Holy Cross Health conservará esta solicitud en forma electrónica, sea la misma aprobada o no, y que no se concederá Asistencia Financiera sí la información no se proporciona en forma completa y precisa junto con las respectivas constancias. Cualquier asistencia otorgada se rescindirá sí la información proporcionada en esta solicitud es imprecisa o no es verdadera. Holy Cross Health está autorizado a certificar la información en cuanto al ingreso y los activos, así como también el historial laboral, a través de una agencia pública de informes de crédito. Comprendo que soy el(la) responsable del pago de cualquier porcentaje restante de mi saldo pendiente a fin de que cualquier Asistencia Financiera otorgada por Holy Cross Health entre en vigor. Fecha: Firma: (Paciente) Fecha: Firma: (Garante/Colaborador/Padre/Madre/Cónyuge/Compañero de Vida/Pareja) Fecha: Firma: (Otro) Paciente Garante/Colaborador/ Padre/Madre/ Cónyuge/ Compañero de Vida/Pareja Empleo... $ $ $ Beneficios de jubilación o pensión... $ $ $ Beneficios de Seguro Social (SSA/SSI)... $ $ $ Beneficios de asistencia pública (Food Stamps, HOC)... $ $ $ Beneficios por incapacidad... $ $ $ Beneficios por desempleo... $ $ $ Beneficios para Veteranos de guerra o Militares... $ $ $ Pensión alimenticia... $ $ $ Manutención infantil... $ $ $ Ingreso por alquiler de propiedades ( Alguien le paga renta a usted?) $ $ $ Trabajo independiente... $ $ $ Otras fuentes de ingreso... $ $ $ TOTAL de ingresos mensuales: $ $ $ Sí usted o su organización quisiera hacer una contribución para apoyar la provisión de servicios de atención médica para las personas necesitadas, por favor póngase en contacto con Holy Cross Health Foundation al Usted puede enviar su contribución por correo a Holy Cross Health Foundation Tech Road, Silver Spring, MD Página 4 de 6 Otro

5 Solicitud de Asistencia Financiera de Holy Cross Health (Solamente para el uso del personal de oficina) La Asistencia sólo puede ser concedida al recibir una solicitud de Asistencia Financiera completada y firmada junto con los siguientes documentos necesarios (debe proporcionar COPIAS SOLAMENTE): Tiene hasta la fecha, para proporcionar copias de los siguientes documentos: Comprobante de residencia: Copia de identificación del paciente Copia de comprobante de residencia de Maryland del paciente Programas del Montgomery County and Means-Tested Social Service: Proporcionar una copia de la carta(s) de concesión o tarjeta(s) de inscripción: Women, Infants and Children (WIC) Households with Children in the National School Lunch (NSLP) Maryland Energy Assistance (MEAP) Food Stamps or Supplemental Nutrition Assistance (SNAP) Montgomery Cares Project Access Care for Kids Sí usted no participa en ninguno de los programas antes mencionados, por favor proporcione copias de los siguientes documentos: Copias de su declaración de impuestos del año anterior (todas las páginas e incluyendo la declaración Federal y la Estatal) Copias de comprobantes de pago (talones de cheques) de salario Todos los del mes actual O una carta notariada del empleador confirmando la suma del ingreso mensual o anual. La carta tiene que tener la fecha, nombre del empleador, dirección y número de teléfono. Sí usted trabaja por cuenta propia, por favor provea una carta notariada detallando su ingreso mensual o anual. La carta tiene que tener la fecha, su nombre, dirección y número de teléfono. Copias de estados de todas la cuentas bancarias (cuenta corriente y/o de ahorros; todas las páginas) de los últimos 2 meses Sí usted entrega una carta notariada indicando su ingreso, por favor provea estados de cuenta (cuenta corriente y/o cuenta de ahorros) de los últimos 3 meses Copia de su estado de hipoteca del mes reciente y/o escritura Sí usted no tiene cuentas abiertas o no ha recibido servicios anteriores en el Holy Cross Health, por favor proporcione una copia de remisión u orden médica con su solicitud completa de Asistencia Financiera. Sí usted no trabaja y un familiar (cónyuge u otro), o alguna persona que no sea familiar, le proporciona a usted sustento, por favor proporcione la documentación antes mencionada acerca de la persona que proporciona dicho sustento. Para obtener información adicional acerca de los documentos necesarios o sí tuviese preguntas, por favor llame al departamento de Asesoramiento Financiero al Página 5 de 6

6 La Asistencia Financiera sólo puede ser otorgada al recibir una Solicitud de Asistencia Financiera completada y firmada junto con los siguientes documentos necesarios (sólo debe proporcionar copias) Tenga presente: La Asistencia Financiera se determina por medio de una evaluación que consta de dos partes: Ingresos y netos activos. Las personas con netos activos superiores a $10,000 o familias con netos activos superiores a $25,000 no son elegibles para recibir Asistencia Financiera. Tiene hasta la fecha, para proporcionar copias de los siguientes documentos: Paso 1) Verificación de la identificación (se requiere 1 documento) Copia Solamente Licencia de conducir Identificación emitida por el Estado de Maryland Identificación emitida por CASA de Maryland Pasaporte Paso 2) Verificación de residencia en Maryland actualmente (se requiere 1 documento) a menos que el paciente se presente con una afección urgente, de emergencia, o que ponga en riesgo su vida Copia Solamente Factura de servicios de Recibo de sueldo con nombre Factura de impuestos a y dirección Tarjeta de votante inscrito utilidades con nombre completo la propiedad y dirección Comprobante de hipoteca o alquiler Declaración de impuestos / formulario W2 actualizada Paso 3) Verificación de participación en Programas del Condado Montgomery and Means-Tested Social Service Por favor proporcionar una copia de la carta de concesión o tarjeta de inscripción Food Stamps or Women, Infants and Children Households with Children in the Maryland Energy Assistance Supplemental Nutrition (WIC) National School Lunch (NSLP) (MEAP) Assistance (SNAP) Project Access Montgomery Cares Care for Kids La aprobación se basa en la presentación de un comprobante de inscripción (beneficiario activo de uno de los programas) dentro de los 30 días de presentación de solicitudes. Sí la prueba no se presenta dentro de los 30 días de la aplicación, se seguirán las normas generales de Asistencia Financiera (ingresos / activos) Paso 4) Verificación de ingresos actualmente (Podríamos requerir más de 1 documento para comprobar los ingresos)-proporcione documentación que apoye cada monto de ingresos enumerado en la solicitud: Copias Solamente Tenga presente: Sí presentó los impuestos para el año pasado, por favor proporcione una copia y copias de su información de ingreso actual Talones o recibos de sueldo (del último mes): (4 semanales; 2 quincenales; 1 mensual) Carta de pensión alimenticia o manutención infantil certificada por un notario ** Carta de concesión de Supplemental Security Income (SSI) Carta de concesión de beneficios por desempleo Carta de concesión de Cash Assistance (estipendio monetario) Carta de concesión de la Administración del Seguro Social (SSA) Carta de concesión de seguro por incapacidad del Seguro Social (SSDI) Carta de concesión del Housing Opportunities Commission (HOC) Beneficios para Veteranos de guerra o Militares Carta del empleador certificada por un notario confirmando monto de ingresos mensuales** Carta certificada por un notario declarando el tipo de asistencia al paciente por parte del colaborador** Declaración de impuestos más reciente (del último año). Se requiere todas las páginas, incluyendo pero sin limitarse a los siguientes: ingresos por empleo independiente o por cuenta propia (Formulario Anexo C de la declaración de impuestos); Formulario Anexo E de la declaración de impuestos (formulario que se utiliza para declarar ingresos de alquiler). Paso 5) Verificación de bienes actualuaes proporcione documentación que apoye cada monto de bienes enumerados en la solicitud: Copias Solamente Tenga presente: Podríamos requerir más de 1 documento para comprobar los bienes Cuenta corriente Cuenta de ahorro (estado bancario oficial) (estado bancario oficial) 2 y/o 3 meses 2 y/o 3 meses Estado de beneficios adquiridos por medio de una hipoteca inversa Solicitud de Asistencia Financiera de Holy Cross Health Requisitos de documentación de apoyo Estado de hipoteca y/o escritura Declaración de certificado de depósito (CD) Estado de cuenta de mercado monetario Estado de acciones/bonos * Sí un familiar (cónyuge, etcétera) o alguna persona que no sea familiar le proporciona a usted un apoyo superior al 50 por ciento de los gastos de manutención, por favor proporcione la documentación antes mencionada acerca de la persona que proporciona dicho apoyo. Sí usted no tiene cuentas abiertas o no ha recibido servicios anteriores en el Holy Cross Health, por favor proporcione una copia de remisión u orden médica con su solicitud completa de Asistencia Financiera Importante: Los documentos marcados con ** deben incluir el nombre, dirección y número telefónico de la persona que hace la declaración. Ingreso familiar se define como el ingreso de todas las personas que viven juntas y generalmente compran y preparan juntas las comidas. Para mayor información, póngase en contacto con nuestro Departamento de Asesoría Financiera al (301) o visite: Página 6 de 6

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