Aplicación Financiera de Asistencia

Transcripción

1 Aplicación Financiera de Asistencia Hospital St. Vincent & Clínica Médica de Leadville St. Vincent Por favor complete la siguiente información y regrese a la recepción para determinar si usted o los miembros de su familia son elegibles para un descuento. El descuento se aplicará a todos los servicios recibidos en la Clínica Médica/ Hospital de St. Vincent de Leadville, por un año calendario a partir de la fecha de emisión. La oficina de negocios puede proporcionarle más detalles. Comuníquese con la oficina de negocios al para hacer una cita con nuestro coordinador de elegibilidad. Por favor provee la siguiente información: Empleado Empleado por su propia cuenta Declaraciones de Impuestos del año pasado 2 talones recientes de cheque del trabajo del Un mes de depósito bancario ingreso bruto. último mes del paciente o del esposo(a) Año a la fecha de ganancias y pérdidas Prueba de ID del paciente/guardián declaraciones o libros de negocios. Escoger 1 de este grupo: Declaraciones de Impuestos del año pasado. Pasaporte, ID Estado, ID Federal o ID de otro país con foto, Tarjeta de Residente, ID de la Escuela, Tarjeta de Medicaid o CHP+ Y Segundo Forma de ID Escoger 1 de este grupo: Tarjeta del Seguro Social, Certificado de Nacimiento, Visa, Recibo de Renta, Recibos de Utilidades, etc. Si usted está sin hogar por favor pedir de hablar con una Coordinadora de Elegibilidad. Aplicación Financiera de Asistencia 8/2017 1

2 Por favor Proporcionar prueba de ingreso del trabajo si corresponde. Desempleo Beneficios por incapacidad Compensación Laboral Pensión o Jubilación Seguro Social o Suplementarios Interés o Dividendos Seguridad SSI Renta, Regalías y propiedades y fidecomisos Asistencia Publica Ayuda Alimenticia Beneficios de Veteranos Beneficios para sobrevivientes INGRESO: Miembros del Hogar Mismo(a) Esposo(a) Dependientes menores de 18 años Ingreso Hogar (complete una columna) Anual Mensual Cada 2 semanas Total: Fuente Mismo(a) Esposo(a) Otro Total Ingreso bruto, salario, tips, etc. Seguro social, pensión, anualidad, y beneficios de veterano Ayuda alimenticia, suporte de los niños, familia militar asignaciones Ingreso de negocio de su propia cuenta, y dependientes Renta, Interes, y otro ingreso Total Ingreso Nota: Incluya todo ingreso de todas las fuentes incluyendo ingreso bruto, tips, Seguro social, discapacidad, pensión, anualidad, beneficios de veteranos, total del negocio o trabajo por su propia cuenta, ayuda alimenticia, suporte del niño, militar, desempleo y asistencia pública. Número de personas que viven en su hogar: Aplicación Financiera de Asistencia 8/2017 2

3 HOGAR: Nombre del jefe de la Familia Lugar de Trabajo Calle Ciudad Estado Código Postal Teléfono Seguro Medico Seguro Social Mismo(a) Nombre Fecha de Nacimiento Nombre Fecha de Nacimiento Esposo(a) Si necesita más agregar más por favor escribir nombres y fechas de Nacimiento abajo, gracias. Yo certifico que la información del tamaño de la familia y el ingreso está correcta. Copias de la declaración de impuestos, talones del trabajo, y otra información será verificada antes de que se apruebe un descuento Nombre (Letras de Molde) Fecha Firma Aplicación Financiera de Asistencia 8/2017 3

4 2017 Guía de Pobreza Federal Los mercados federalmente facilitados usarán la Guía del 2017 para determinar la elegibilidad para Medicaid y CHIP. 48 estados Contiguos y Directrices sobre Pobreza D.C. (Anuales) Niveles de Pobreza: Personas 100% 133% 138% 150% 200% 250% 300% 400% en el Hogar 1 $12,060 $16,039 $16,643 $18,090 $24,120 $30,150 $36,180 $48,240 2 $16,040 $20,039 $22,411 $24,360 $32,460 $40,600 $48,720 $64,960 3 $20,420 $27,159 $28,180 $30,360 $40,840 $51,050 $61,260 $81,680 4 $24,600 $32,718 $33,948 $36,900 $49,200 $61,500 $73,800 $98,400 5 $28,780 $38,277 $39,716 $43,170 $57,560 $71,950 $86,340 $115,120 6 $32,960 $43,837 $45,485 $49,440 $65,920 $82,400 $98,880 $131,840 7 $37,140 $49,396 $51,253 $55,710 $74,280 $92,850 $111,420 $148,560 8 $41,320 $54,956 $57,022 $61,980 $82,640 $103,300 $123,960 $165,280 Agregar $4,180 para cada persona después del 8 Ajustada Nivel de Pobreza Federal (Paciente en, Observación) del Paciente (Paciente afuera, recurrente, servicio de doctor, terapia física) (Emergencia) (Laboratorio, Radiología, Pruebas/Diagnos tico) 0 250% 0% de cargos 0% de cargos 0% de cargos 0% de cargos 100% % 10% de cargos 10% de cargos 10% de cargos 10% de cargos 90% % 20% de cargos 20% de cargos 20% de cargos 20% de cargos 80% Ajustable Aplicación Financiera de Asistencia 8/2017 4

5 Tarjeta laminada para el usuario (Card to be laminated by issuer): Tarjeta de Verificación de Asistencia Financiera - Financial Assistance Verification Card SVGHD Leadville, CO Nombre /Parent or Guardian: Nombres de Dependientes Elegibles: Eligible Dependent Names: Fecha de Expiración: (un ano de la fecha dada, one year from issue date) Issuer Initials: Aplicación Financiera de Asistencia 8/2017 5