North Valley Hospital - Solicitud para Cuidado por Beneficencia

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1 North Valley Hospital - Solicitud para Cuidado por Beneficencia Fecha de hoy: Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Total de ingresos en la casa: Cuántos viven en la casa: Estimado(a) : Gracias por escoger a North Valley Hospital (NVH) para atender sus necesidades médicas. Hemos recibido su petición para evaluar la posibilidad de que usted reciba ayuda financiera para sus cuentas médicas. Los requisitos marcados abajo son necesarios para completar la revisión y determinar si es elegible para la ayuda. Favor de regresar la información y/o la documentación solicitada dentro de dos semanas a partir de la fecha del servicio, la fecha en que le dieron de alta, o la fecha en que solicitó la ayuda financiera. (Favor de tener en cuenta que es posible que se le pida información adicional durante el proceso de revisión). Documentos necesarios: La Declaración Financiera del Paciente llenada. La Declaración Financiera del Paciente tiene que tener su firma y la fecha. Favor de entregarla junto con cualquiera de los siguientes documentos: Copia de los W2 y /o de la declaración de impuestos. La declaración de impuestos tiene que estar completada y firmada. Copia de sus talones de pago durante el mes más reciente (los de su cónyuge también si le aplica). Copia de su estado bancario por los pasados dos meses. Copia de su identificación con foto expedido por el gobierno (licencia de conducir, tarjeta de identificación, pasaporte). Otro/Explique: Declaración de Ingresos/Vivienda (adjunto) Siéntase en libertad de llamar al o al si tiene preguntas. Nuestras horas de oficina son de lunes a viernes de 8:00 am a 4:30 pm. Atentamente, Asesor(a) Financiero(a) al Paciente 203 S Western Ave. Tonasket, WA Teléfono: Fax: pfc@nvhospital.org ******AVISO SOBRE LA ELEGIBILIDAD PARA EL CUIDADO POR BENEFICENCIA***** Si usted ha sido evaluado/a por un Representante de Cuentas del Paciente del NVH quien le ha dicho que usted PUDIERA ser elegible para el Descuento por Beneficencia, PRIMERO usted tiene que cumplir con los siguientes requisitos o se le cobrará por los gastos incurridos: Solicitar ayuda de cualesquier programas estatales o federales y que luego determinen que NO ES ELEGIBLE Provea toda firma requerida en las solicitudes o en cualquier formulario de ayuda financiera

2 North Valley Hospital Solicitud Para la Beneficencia Suplemento A FOR INTERNAL USE ONLY [PARA LOS DE LA OFICINA SOLAMENTE] Today's Date: Referred By: Account Numbers: Date Received: Referred DOB: Admit/Discharge Date(s): Diagnosis: Procedure: Est Charges: Est Pt. Bal. Est LOD: Nombre de el/la paciente: Núm. de Seguro Social: País de Residencia: Fecha de Nacimiento: Dirección Postal: Ciudad: Estado: Zona Postal: Dirección Física: Ciudad: Estado: Zona Postal: Teléfono de casa: Tel. de trabajo: Celular: Contacto de emergencia: (Nombre) (Parentesco con el/la paciente) (Núm de teléfono) Nombre del que provee la información: Es ciudadano/a el/la paciente?: Lugar de nacimiento de el/la paciente: Es usted veterano/a? Si no, es Residente Legal?: Está solicitando la ciudadanía?: Miembros de familia inmediata viviendo en la casa: (declarados en los impuestos del año actual) Page 1

3 Información de empleo del paciente/padre/custodio legal Cada cuánto le pagan?: Cada cuánto le pagan?: Cuánto tiempo tiene ahí?: Parentesco con el/la Paciente: Cuanto tiempo tiene ahí?: Información de empleo de su cónyuge Cada cuánto le pagan?: Cada cuánto le pagan? Cuánto tiempo tiene ahí?: Parentesco con el/la Paciente: Cuanto tiempo tiene ahí?: Fondo de Jubilación del Seguro Social / Incapacidad / Ingreso para Sobrevivientes / SSI / Veteranos / Manutención para Menores / Work First / Desempleo / fondos en Fideicomiso actualmente accesible Page 2

4 Ingreso por Rentas Por Mes Dirección de la propiedad rentada: Otros Ingres Recibido por: Fuente(s): Cantidad Ninguna Cantidad Mensual: Recibido por: Fuente(s): Cantidad Ingreso bruto combinado por los pasados doce meses: $ Comentarios: (Si trabaja por su cuenta haga un cálculo en bruto) Cuentas de cheque y de ahorros Ninguna Nombre: Tipo de cuenta: Balance en la cuenta: Nombre de la institución financiera: Localidad: Nombre del paciente o pariente miembro: Tipo de cuenta: Balance en la cuenta: Nombre de la institución financiera: Localidad: Inversiones (CD s, Mercado de Valores, 401(k), IRA, Acciones, Bonos, Anualidades por impuestos): Nombre del dueño: Tipo de Inversión: Valor: Nombre del dueño: Tipo de Inversión: Valor: Nombre del dueño: Tipo de Inversión: Valor: Internal Use Only - Income Calculations (Para uso de oficina solamente) This section to be used to calculate Average Monthly or Weekly Income: (transfer amount to "monthly" or "weekly gross pay" below) Yearly income / # of Weeks / Avg Monthly / YTD Months Weekly Income Source of Income: Notes: = = = Income Calcula tions for Past 12 months: Specific Details: Hours Monthly Gross Number of Months (Date Range/Source of Hourly Rate $ Worked Pay Worked Yearly Income Inc/etc.) and / or Weekly Gross Pay Number of Weeks and / or Other (Specify): = Other (Specify): = Grand Total of Yearly Income $ Page 3

5 Vehículos de Motor/Motocicletas: Bienes Inmuebles: Residencia Principal: Soy dueño/a (Sí o No) Rento (Sí o No) Hipoteca (Sí o No) Estado: País: Impuesto sobre la propiedad: Todavía debo la residencia (Sí o No): Balance que debo: Otros bienes inmuebles: Soy dueño/a (Sí o No) Rento (Sí o No) Hipoteca (Sí o No) Estado: País: Impuesto sobre la propiedad: Todavía debo la residencia (Sí o No): Balance que debo: Otras propiedades personales: (botes, remolques para acampar, vehículo todo terreno, tractores, etc.) Nombre en el título: Impuesto sobre la propiedad Balance que debe: o un estimado: Descripción: Nombre en el título: Impuesto sobre la propiedad Balance que debe: o un estimado: Descripción: Al yo firmar abajo, certifico que la información arriba indicada es una declaración acertada y completa de mi situación económica actual y doy mi permiso para que se verifique esta información. El NVH se reserva el derecho a retirar un descuento previamente aprobado si se determina que yo tenía disponible algunos recursos de pagadores terceros, o si fuera falsa la información provista. Firmado por: Fecha: Page 4

6 North Valley Hospital DECLARACIÓN DE INGRESOS/VIVIENDA Paciente Núm. de Cuenta: Fecha de Visita/Admisión Fecha de Nacimiento INGRESOS Yo no he tenido ningún ingreso por los últimos 12 meses. Mi cónyuge no tuvo ningún ingreso por los últimos 12 meses. Ni mi cónyuge ni yo hemos tenido ningún ingreso por los últimos 12 meses. Yo tuve ingresos en la cantidad de $ por los últimos 12 meses pero no puedo proveer pruebas o verificación. Mi cónyuge tuvo ingresos en la cantidad de $ por los últimos 12 meses pero no puede proveer pruebas o verificación. VIVIENDA Yo estoy sin hogar y resido en Yo estoy sin hogar sin ninguna residencia específica. Yo no soy dueño ni alquilo una residencia. Yo vivo con amigos o parientes. Yo entiendo que la falsificación de cualquier información provista resultará en la revocación de cualesquier beneficios de descuento comunitario que pudiera haber calificado o recibido. Firma: Fecha: Testigo: Fecha: