**LAS SOLICITUDES PUEDEN DEMORAR HASTA 30 DÍAS EN PROCESARSE.**

Transcripción

1 1 Shircliff Way Jacksonville, FL TELÉFONO: (904) FAX: (904) Nombre: Fecha: Encierre SÍ o NO en un círculo para responder las siguientes preguntas: SÍ NO Tiene más de 65 años de edad? SÍ NO Tiene hijos menores de edad bajo su custodia? SÍ NO Es usted menor de 21 años? SÍ NO Es usted considerado discapacitado por el seguro social? SÍ NO Está usted embarazada? Indique el motivo por el cual solicita el programa HOPE: Tengo facturas hospitalarias pendientes de pago. Necesito un médico de atención primaria. Soy paciente de cardiología de diagnóstico. Me admitieron en el hospital como paciente hospitalizado en el Departamento de Emergencias y necesito continuidad de la atención. Explique brevemente la afección que tiene: Deseo renovar mis beneficios de HOPE. Otro (explique): **LAS SOLICITUDES PUEDEN DEMORAR HASTA 30 DÍAS EN PROCESARSE.**

2 Lista de verificación de la solicitud de HOPE Identificación con fotografía Copia del número de seguro social Verificación de ingresos (de la unidad familiar) Recibo de sueldo de los últimos 3 meses o declaraciones de impuestos más recientes Carta de desempleo Carta de asignación de beneficios del seguro social Si es autónomo: estado de ganancias y pérdidas (preferentemente, firmado por un contador público titulado [CPA]) o Anexo C del Formulario 1040 de los formularios de impuestos de 2015 Si no recibe ningún ingreso: carta de apoyo firmada junto con identificación con fotografía Prueba de cualquier otro ingreso que reciba Si no entrega la documentación necesaria para realizar las verificaciones, su solicitud podría demorarse o ser denegada.

3 Asistencia Financiera/Solicitud HOPE Nombre del paciente: Fecha de nacimiento N. de cuenta: Garante: Teléfono: Teléfono móvil: Correo electrónico: Domicilio de residencia: Ciudad: Estado: Código postal: Solicitó Medicaid? (Marque uno) SÍ NO Si eligió SÍ, proporcione una copia de su tarjeta Medicaid o carta de rechazo. Enumérese a usted y a todas las otras personas que viven en el hogar o que estén temporalmente ausentes del hogar Nombre completo Parentesco con usted Fecha de nacimiento Ingreso bruto anual *Proporcione copias de los recibos de sueldo de los últimos 3 meses correspondientes al INGRESO DE TODA LA FAMILIA Propio Fuente de ingreso: Seleccione la que corresponda W= Salarios D = Discapacidad WC = Comp. de trabajadores OT = Otro U = Desempleado P= Pensión CS = Manutención infantil SS= Seguridad social Total en el grupo familiar: Ingreso BRUTO total anual: Si es Autónomo, envíe con la documentación la Declaración complementaria C Si no posee un ingreso regular comprobable, explique cómo se mantiene a usted mismo o a su familia: Empleo: Enumere cualquier integrante de la familia que sea empleado o autónomo. Nombre de la persona empleada Nombre del empleador (N. de teléfono) Horas por semana Salarios por hora Frecuencia de pago Su solicitud de Asistencia Financiera para el Centro Médico St. Vincent puede negarse si no cumple con alguno de los pasos enumerados o si se determina que la información presentada es falsa. También nos reservamos el derecho de realizar una verificación crediticia sobre aquellos candidatos que solicitan Asistencia Financiera. Envíe TODAS las verificaciones a la dirección enumerada en el resumen de la institución en donde realizó la solicitud, con especial atención a: Oficina HOPE. Firma:

4 NOMBRE INDIQUE EL NOMBRE DE TODOS LOS INTEGRANTES DE LA UNIDAD FAMILIAR, INCLUSO SI NO SON PARIENTES INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE APELLIDO RELACIÓN CON EL PACIENTE RAZA SEXO CASADO / SOLTERO FECHA DE NACIMIENTO NRO. DEL SEGURO SOCIAL ES CIUDADANO DE LOS EE. UU.? DESEA SOLICITAR BENEFICIOS?

5 SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Sírvase colocar sus iniciales y leer antes de firmar. Toda la información obtenida será utilizada por el personal del Departamento de Cuentas de Pacientes para ayudar a resolver sus obligaciones financieras con St. Vincent s HealthCare. Todas las preguntas realizadas y la información solicitada se utilizarán para determinar su elegibilidad para obtener posibles fuentes de financiamiento, como Medicaid, HCRA, etc., y se preservará su confidencialidad. CERTIFICO que no tengo seguro o que tengo un seguro insuficiente, y que la información que he suministrado es precisa y verdadera a mi leal saber y entender. Solicitaré TODOS y CADA UNO DE LOS TIPOS DE ASISTENCIA que estén disponibles por medio del gobierno local, estatal o federal y por medio de fuentes privadas como ayuda para pagar esta factura hospitalaria, y tomaré todas las medidas que sean necesarias para obtener asistencia de las fuentes mencionadas. Comprendo que, si no coopero con St. Vincent s HealthCare (aquí denominado SVHC) en el plazo de 45 días desde la fecha del servicio entregando TODA la información adicional que me soliciten, es posible que mi solicitud para una posible asistencia financiera sea denegada. Por el presente, designo al Departamento de Cuentas de Pacientes de SVHC como mi representante para que actúe en mi nombre y me ayude en el proceso de solicitud y/o en la apelación de mi solicitud para cualquier programa de asistencia médica. Autorizo a un representante del Departamento de Cuentas de Pacientes de SVHC a presentar una solicitud que incluya mi firma electrónica; a recibir toda la información del Departamento de Niños y Familias respecto al estado, la disposición, la elegibilidad o la denegación de mi solicitud de asistencia médica; y a presentar una apelación con audiencia justa ante el Departamento de Niños y Familias si hay un desacuerdo con la disposición de la solicitud. Asimismo, doy mi permiso para que un representante del Departamento de Cuentas de Pacientes colabore en la obtención de copias certificadas de actas de nacimiento o defunción para mí o para algún familiar directo a fin de proseguir con el proceso de solicitud. La copia de la designación del representante permanecerá vigente por un (1) año o hasta que el Departamento de Cuentas de Pacientes de SVHC o yo informemos lo contrario. Acuso recibo de la información sobre derechos y responsabilidades, si corresponde. ASIGNARÉ a SVHC TODOS LOS FONDOS recibidos de las fuentes indicadas arriba que se suministren como ayuda para pagar la FACTURA HOSPITALARIA. Yo, en mi nombre y en nombre de mis familiares directos, representantes autorizados, médicos, consejeros (incluidos los clérigos) y abogados, acepto mantener y preservar en estricta confidencialidad todas las comunicaciones escritas y/o conversaciones orales que haya mantenido con SVHC sobre cuestiones relativas a los servicios que recibí de SVHC. Comprendo que la información que envíe está sujeta a verificación por parte de SVHC, lo que incluye agencias de informes de crédito, y sujeta a revisión por parte de AGENCIAS ESTATALES y/o FEDERALES y otras agencias, según sea necesario. AUTORIZO a mi empleador a entregar a SVHC una prueba de mis ingresos. COMPRENDO que, si se demuestra que alguna parte de la información que he suministrado es falsa, SVHC reevaluará mi situación financiera y tomará las medidas que considere pertinentes. Por el presente, certifico que la información anterior es correcta y verdadera a mi leal saber y entender. Conforme a s F.S., suministrar información falsa para estafar a un hospital por bienes y servicios es un delito menor de segundo (2.º) grado. St. Vincent s HealthCare puede exigir información sobre el impuesto a la renta o investigar el salario con el empleador para validar la elegibilidad. Paciente: Garante: Representante del hospital: