Formulario de Inscripción (Texas)

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Formulario de Inscripción (Texas)"

Transcripción

1 Formulario de Inscripción (Texas) Instrucciones Sección 1: Información Personal Por favor llene la información solicitada. Cuando llene la pregunta sobre origen étnico optativa, por favor use la siguiente clave: C = Caucásico B = Negro o afroamericano H = Hispano o latino A = Asiático, nativo de Hawai, de otra isla del Pacífico I = Indioamericano o nativo de Alaska N = No proporcionado por el miembro Sección 2: Cobertura Seleccionada Seleccione sólo los planes ofrecidos por la Empresa para la cual usted trabaja. Para cada plan que ofrece la Empresa para la cual usted trabaja, seleccione la persona que recibirá la cobertura. Sección 3: Información del Empleado y Dependientes Indique su y el de los miembros de su familia que recibirán cobertura. Si fuese necesario, adjunte hojas adicionales. Sólo es necesario seleccionar un Doctor de Atención Primaria (PCP, por su siglas en inglés) si se selecciona el plan PacifiCare SignatureValue SM (HMO). Si no selecciona un PCP al seleccionar uno de estos planes, se le asignará automáticamente uno. Seleccione un Doctor de Atención Primaria (PCP) del Directorio de Proveedores para usted y para cada miembro de su familia e indique el del PCP y el número de Proveedor en el área indicada. Puede seleccionar un PCP diferente para cada miembro de su familia. Los Dependientes que excedan la edad límite deben presentar un comprobante de estudiante a tiempo completo o de incapacidad permanente en un plazo de 31 días después de la inscripción. Sección 4: Coordinación de Beneficios/Información sobre Otras Compañías de Seguros Por favor llene la información solicitada, si corresponde. Sección 5: Seguro de Vida de Grupo Llene la información solicitada sólo si la Empresa para la cual usted trabaja ofrece este beneficio. Sección 6: Seguro de Grupo de Incapacidad de Corto Plazo (STD) Llene la información solicitada sólo si la Empresa para la cual usted trabaja ofrece este beneficio. Sección 7: Se Necesita la Firma Por favor lea esta sección detenidamente y firme según sea necesario. Firma del Empleado Usted puede: Aceptar la cobertura de servicios de cuidado de la salud provistos a través de su Empresa al firmar en el espacio designado en el formulario de inscripción. Su firma indica que ha leído, entiende y acepta los términos y condiciones descritos a continuación. Su firma en el presente documento también indica su aceptación de las deducciones de nómina (si fuese necesario) para pagar su parte del costo. O BIEN Usted puede renunciar a la cobertura de cuidado de la salud proporcionada a través de la Empresa para la cual trabaja para usted, su cónyuge o sus Dependientes firmando el FORMULARIO DE DECLINACIÓN DE COBERTURA. Le recomendamos encarecidamente que lea todo el formulario con atención antes de firmarlo y ponerle la fecha. Le sugerimos solicitar el Formulario de Declinación de Cobertura de su Empresa. Términos y Condiciones Por favor lea cuidadosamente antes de firmar En mío y de mis Dependientes elegibles, por medio del presente documento solicito cobertura de los servicios de cuidado de la salud indicados en el Plan de Salud de Grupo de PacifiCare que se ofrece a través de la Empresa para la cual yo trabajo, y entiendo y acepto lo siguiente: 1. Estar sujeto a los Términos y Condiciones del Plan de Salud de PacifiCare si escojo PacifiCare SignatureValue SM (HMO), o del Certificado de Cobertura si escojo los planes PacifiCare SignatureOptions SM (PPO), PacifiCare SignatureFreedom SM (SDHP) o PacifiCare SignatureIndependence SM (Indemnización). 2. La Empresa para la cual trabajo puede deducir de mis ingresos la contribución del empleado requerida para cubrir mi parte de la prima, si la hubiese. Se puede exigir un Comprobante de Asegurabilidad.

2 3. PacifiCare o un designado pueden tener acceso y/o hacer uso de mis registros médicos y de los registros médicos de mis Dependientes inscritos, según lo exigido por la ley, incluyendo los registros médicos de salud mental y los registros médicos de tratamiento o prevención del abuso de alcohol y drogas, para los fines de Revisión de Utilización, Control de Calidad, Encuestas, Procesamiento de Reclamos, Auditorías Financieras u otros fines razonablemente relacionados con el desempeño de las operaciones de tratamiento del paciente, facturación, pago u cuidado de la salud del Convenio o la Póliza. 4. Cualquier omisión material o declaración falsa intencional al contestar las preguntas de este Formulario de Inscripción puede tener como consecuencia la denegación de los beneficios y la cancelación de mi afiliación o la de mis Dependientes a la póliza de seguro (Comprobante de Cobertura/Términos y Condiciones del Plan de Salud) con PacifiCare. 5. La cobertura no debe comenzar antes de que PacifiCare acepte esta inscripción. Al aceptar este Formulario de Inscripción, PacifiCare debe acatar los términos del Contrato o Póliza, y las Enmiendas a los mismos. 6. He recibido, leído y entiendo el Formulario de Divulgación de Información de PacifiCare, el Directorio de Proveedores Participantes/Contratantes y una copia de este Formulario de Inscripción. 7. Mis Dependientes y yo debemos vivir en Texas y vivir o trabajar en una de las áreas de servicio de PacifiCare si nos inscribimos en el plan PacifiCare SignatureValue. 8. Si mis Dependientes o yo elegimos PacifiCare SignatureValue, seleccionaremos un Doctor de Atención Primaria que se encuentre a una distancia de 30 millas de nuestro Lugar de Residencia o Trabajo Principales. Desprenda aquí PacifiCare SignatureValue (HMO) P.O. Box San Antonio, TX (TDHI) PacifiCare SignatureOptions (PPO) y PacifiCare SignatureIndependence (Indemnización) P.O. Box 6098 Cypress, CA (TDHI) (714) (Fax) PacifiCare SignatureFreedom (SDHP) PacifiCare Health Plan Administrators P.O. Box Harrisburg, PA (TDHI) (714) (Fax) PacifiCare Dental and Vision Administrators P.O. Box Santa Ana, CA American Medical Security Life Insurance Company P.O. Box Green Bay, WI Visite nuestro sitio Web en Los productos y servicios de PacifiCare son prestados por una o más de las siguientes empresas pertenecientes a PacifiCare: Los productos y servicios de los planes de salud son ofrecidos por PacifiCare of Texas, Inc.; PacifiCare Behavioral Health of California, Inc.; y PacifiCare Dental (en California). Los productos de seguros de indemnización (incluyendo los productos PPO) ofrecidos en Texas están asegurados por PacifiCare Life Assurance Company. Otros productos y servicios son prestados por PacifiCare Health Plan Administrators, Inc.; PacifiCare Southwest Operations; RxSolutions, Inc.; y PacifiCare Behavioral Health, Inc. PacifiCare es una marca registrada federalmente de PacifiCare Life Assurance Company.

3 Formulario de Inscripción del Empleado (Por favor, escriba con letra de imprenta) 1. Información personal Nombre de la compañía Fecha de contratación TEXAS Su empresa debe llenar esta sección (Employer Required to Complete This Section) Group #/Plan Code Apellido Nombre Iniciales del 2 o Dirección postal de la residencia Estado Código postal Teléfono en el hogar ( ) Fecha de nacimiento Es usted miembro actual de COBRA? Sí No Si responde que Sí, cuál es el evento que califica?: Ciudad Sufijo Teléfono en el trabajo ( ) Núm. de seguro social Estado civil Soltero/a Viudo/a Casado/a Divorciado/a Masculino Fecha de vigencia del evento que lo califica para COBRA Idioma preferido: Inglés Español Origen étnico: C B H A I N Dental/Vision Group # Source of Enrollment: QMCSO Open Enrollment Employee Status Change New Hire Rehire Requested Effective Date Employer Verification/Signature Employee Class 2. Cobertura seleccionada (Seleccione únicamente los planes que le ofrece su empresa) Médica Opciones del plan: PacifiCare SignatureValue (HMO) Alto Bajo PacifiCare SignatureOptions (PPO) Alto Bajo PacifiCare SignatureIndependence (Indemnización) PacifiCare SignatureFreedom (SDHP) PacifiCare SignatureValue Access (EPO) PacifiCare SignatureOptions (PPO)(Compatible con una HSA) Personas que tendrán cobertura: Suscriptor Suscriptor + Cónyuge Suscriptor + Dependiente(s) Suscriptor + Familia Renuncia a la cobertura médica (Llene el formulario de renuncia de cobertura) Dental Opciones del plan: PacifiCare SignatureOptions (Red Dental) PacifiCare SignatureIndependence (Indemnización Dental) Personas que tendrán cobertura: Suscriptor Suscriptor + Cónyuge Suscriptor + Dependiente(s) Suscriptor + Familia Renuncia a la cobertura dental (Llene el formulario de renuncia de cobertura) Vista Opciones del plan: PacifiCare SignatureOptions (Vision PPO Servicio Completo) PacifiCare SignatureOptions (Vision PPO Sólo anteojos) Personas que tendrán cobertura: Suscriptor Suscriptor + Cónyuge Suscriptor + Dependiente(s) Suscriptor + Familia Renuncia a la cobertura de servicios para la vista (Llene el formulario de renuncia de cobertura) Vida/Incapacidad Vida/Muerte y desmembramiento accidental (AD&D por sus siglas en inglés) Incapacidad de corto plazo Personas que tendrán cobertura: Sólo el suscriptor Suscriptor y Dependiente(s) elegible(s) Desprenda aquí 3. Información del empleado y del dependiente (Anote su información y la de los miembros de su familia que recibirán cobertura, adjunte hojas adicionales si fuera necesario) Suscriptor Nombre del doctor de atención primaria (PCP) (Sólo HMO) Núm. de proveedor Paciente Sí Cónyuge Masculino Apellido Nombre Iniciales del 2 o Fecha de nacimiento Núm. de seguro social Dirección, si es distinta a la del Empleado Nombre del doctor de atención primaria (PCP) (Sólo HMO) Núm. de proveedor Paciente Sí Dependiente 1 Masculino Apellido Nombre Iniciales del 2 o Parentesco Núm. de seguro social Dirección, si es distinta a la del Empleado Fecha de nacimiento Nombre del doctor de atención primaria (PCP) (Sólo HMO) Núm. de proveedor Paciente Sí Form # PTX SP

4 Núm. de grupo 3. Información del empleado y del dependiente (continuación) Nombre del empleado Dependiente 2 Masculino Apellido Nombre Iniciales del 2 o Parentesco Núm. de seguro social Dirección, si es distinta a la del empleado Núm. de seguro social Fecha de nacimiento Nombre del doctor de atención primaria (PCP) (Sólo HMO) Núm. de proveedor Paciente Sí Dependiente 3 Masculino Apellido Nombre Iniciales del 2 o Parentesco Núm. de seguro social Dirección, si es distinta a la del empleado Fecha de nacimiento Nombre del doctor de atención primaria (PCP) (Sólo HMO) Núm. de proveedor Paciente Sí 4. Coordinación de beneficios/información sobre otras compañías de seguros Alguna de las personas indicadas anteriormente tiene otro seguro de salud? Sí No Si responde Sí, llene las casillas a hasta j : a. Nombre b. Nombre de la compañía de seguros c. Núm. de póliza d. Fecha de vigencia e. Nombre y dirección de la otra empresa f. Nombre g. Nombre de la compañía de seguros h. Núm. de póliza i. Fecha de vigencia j. Nombre y dirección de la otra empresa Alguna de las personas indicadas anteriormente es elegible para Medicare? Sí No Si responde Sí, llene las casillas k y l : k. Nombre l. Núm. de identificación de Medicare Alguna de las personas indicadas anteriormente tiene otro seguro dental? Sí No Si responde Sí, llene las casillas m hasta p : m. Nombre n. Nombre de la compañía de seguros o. Núm. de póliza p. Fecha de vigencia 5. *Seguro de vida de grupo (Llene sólo si la empresa para la cual usted trabaja ofrece este beneficio) Título de trabajo Beneficios del empleado Vida: $ Muerte y desmembramiento accidental (AD&D): $ Suplementario de vida: $ Número de horas trabajadas por semana Sueldo/Salario Por hora Mensual Anual $ Cónyuge: Cantidad: $ Como empleado cubierto, tiene derecho a seleccionar y/o cambiar sus beneficiarios en conformidad con las disposiciones de su póliza. Beneficiario primario del seguro de vida Porcentaje Parentesco ( completo) Beneficiario secundario ( completo) Porcentaje Parentesco 6. *Seguro de grupo para incapacidad de corto plazo (STD, por sus siglas en inglés) (Llene sólo si la empresa para la cual usted trabaja ofrece este beneficio) Deberes laborales Entiendo que, si en una fecha posterior deseo participar, puede ser necesario someterme a un examen médico cuyo costo correrá por mi cuenta. Firma del empleado X Beneficiario primario del STD ( completo) Fecha Parentesco * El Seguro de Vida/ Muerte y Desmembramiento Accidental y el STD están asegurados por American Medical Security Life Insurance Company (AMSLIC). Ningún litigio relacionado con la cobertura proporcionada por AMSLIC está sujeto a arbitraje. 7. Se necesita firma lea detenidamente Al firmar este documento, reconozco que he leído, entendido y acepto los Términos y Condiciones de todas las páginas de este formulario. Una copia de esta autorización se debe considerar tan válida como el original. Firma (Obligatoria) X Form # PTX SP Fecha (Obligatoria)

5 Llene las Credenciales de Identificación de Inscripción temporal a continuación, y consérvelas hasta que reciba su credencial de identificación permanente. Credencial Médica de Identificación Nombre Nombre de la Empresa Código de Grupo Doctor Teléfono PacifiCare SignatureValue (HMO) PacifiCare SignatureFreedom (SDHP)* PacifiCare SignatureOptions (PPO)*/ PacifiCare SignatureIndependence (Indemnización)* La cobertura no debe comenzar hasta que PacifiCare o PacifiCare Life Assurance Co. acepten su inscripción. Al aceptar su inscripción, PacifiCare o PacifiCare Life Assurance Co. deben acatar los términos de Contrato o Póliza, y las Enmiendas a los mismos. * Asegurado por PacifiCare Life Assurance Company Credencial Médica de Identificación Nombre Nombre de la Empresa Código de Grupo Doctor Teléfono PacifiCare SignatureValue (HMO) PacifiCare SignatureFreedom (SDHP)* PacifiCare SignatureOptions (PPO)*/ PacifiCare SignatureIndependence (Indemnización)* La cobertura no debe comenzar hasta que PacifiCare o PacifiCare Life Assurance Co. acepten su inscripción. Al aceptar su inscripción, PacifiCare o PacifiCare Life Assurance Co. deben acatar los términos del Contrato o Póliza, y las Enmiendas a los mismos. * Asegurado por PacifiCare Life Assurance Company

6

7 Por favor abra para llenar este formulario Form # PTX SP

8 Form # PTX SP 2005 por PacifiCare Health Systems, Inc. PTX PCMISC

Solicitud de seguro médico

Solicitud de seguro médico Solicitud de seguro médico Presente la solicitud Envíela completada por correo o por fax a la siguiente dirección: Sharp Health Plan for Individuals and Families Attention: Underwriting 8520 Tech Way,

Más detalles

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DEL AFILIADO

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DEL AFILIADO FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DEL AFILIADO NOMBRE DEL EMPLEADOR FECHA DE VIGENCIA DE LA COBERTURA NÚMERO DEL GRUPO DE EMPLEADORES (Médico) IMPORTANTE LLENE TODAS LAS SECCIONES EN LETRA DE MOLDE Y

Más detalles

Solicitud de seguro médico

Solicitud de seguro médico Solicitud de seguro médico Envío de solicitud Envíe esta solicitud completada por correo o por fax a la siguiente dirección: Sharp Health Plan for Individuals and Families Atención: Underwriting 8520 Tech

Más detalles

Formulario de cambio/inscripción

Formulario de cambio/inscripción Formulario de cambio/inscripción Gracias por elegir Empire. Complete los elementos para que procesemos su inscripción de manera rápida y precisa. Una vez que haya completado este formulario, firme en el

Más detalles

SEGURO GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIOS

SEGURO GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIOS SEGURO GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIOS Health Net de California, Inc. y/o Health Net Life Insurance Company (en conjunto las Entidades de Health Net ) ofrecen planes médicos

Más detalles

Solicitud de Grandes Empresas

Solicitud de Grandes Empresas Solicitud de Grandes Empresas para Inscripción Grupal y Cambios Los planes médicos y de seguro de vida o por AD&D son proporcionados por Health Net of California, Inc. y/o Health Net Life Insurance Company

Más detalles

Solicitud de seguro médico

Solicitud de seguro médico Solicitud de seguro médico Envío de la solicitud Envíe esta solicitud completa por correo o por fax a: Sharp Health Plan for Individuals and Families Attention: Underwriting 8520 Tech Way, Suite 200 San

Más detalles

Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Planes de Blue Shield para grupos de 2 a 50 empleados elegibles Vigente a partir del 1 de julio

Más detalles

SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS

SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS División de Seguros SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS Este formulario debe usarse para la solicitud inicial de cobertura que realice un

Más detalles

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG 1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia

Más detalles

Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios)

Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios) Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios) Solicitud para los empleados Llene este formulario para solicitar cobertura de salud SHOP de su empleador

Más detalles

Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland. Programa de Maryland para el Cuidado Primario de Adultos (PAC) Solicitud de Elegibilidad

Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland. Programa de Maryland para el Cuidado Primario de Adultos (PAC) Solicitud de Elegibilidad Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland Programa de Maryland para el Cuidado Primario de Adultos (PAC) Solicitud de Elegibilidad El Programa de Maryland para el Cuidado Primario de Adultos (PAC)

Más detalles

Criterios obligatorios de elegibilidad para el SPBP

Criterios obligatorios de elegibilidad para el SPBP Nombre legal completo: 1 : 8 FORMULARIO DE SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE BENEFICIOS FARMACÉUTICOS ESPECIALES ESTADO DE PENNSYLVANIA - DEPARTAMENTO DE SALUD Tiene preguntas sobre la solicitud o sobre cómo

Más detalles

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel.

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel. Nombre del Paciente: de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Número de Seguro Social: Raza: Indio Americano Nativo de Alaska Asiático

Más detalles

Health Net of california, INC.

Health Net of california, INC. Health Net of california, INC. MEDICARE ADVANTAGE 2013 FORMULARIO BREVE DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Nombre del Plan En el que se Inscribirá: Health Net Healthy Heart (HMO) (incluye cobertura de medicamentos

Más detalles

Solicitud para Acceso para bebés y madres

Solicitud para Acceso para bebés y madres SECCIÓN 1 INFORMACIÓN DE LA EMBARAZADA: Esta sección nos da la información básica acerca de la embarazada. Si alguna pregunta no es aplicable, escriba N/A Es opcional que dé su número de Seguro Social.

Más detalles

Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0.

Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0. Enrollment Form Por favor, comuníquese con CarePoint Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información,

Más detalles

SOLICITUD Y CAMBIO EN LA PÓLIZA INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD

SOLICITUD Y CAMBIO EN LA PÓLIZA INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD * SOLICITUD Y CAMBIO EN LA PÓLIZA INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD Desprenda estas instrucciones de la solicitud antes de comenzar. Utilice solo un bolígrafo con tinta negra o azul.

Más detalles

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1 Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Este documento tiene como objetivo solicitar

Más detalles

Solicitud de inscripción para el plan HMO

Solicitud de inscripción para el plan HMO Solicitud de inscripción para el plan HMO Gracias por permitirnos ayudarlo. Este es su formulario de solicitud de inscripción y cambio. Debido a que nuestro objetivo es facilitarle el proceso de inscripción,

Más detalles

Estado Código postal. * Anthem Blue Cross debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos de recopilar esta información.

Estado Código postal. * Anthem Blue Cross debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos de recopilar esta información. Solicitud de inscripción del empleado EmployeeElect para grupos pequeños de 1 50 miembros California Los planes de atención médica son proporcionados por Anthem Blue Cross. Los planes de seguro son proporcionados

Más detalles

2015 SilverScript / /.

2015 SilverScript / /. 2015 SilverScript Razones de Elegibilidad para el Período de Inscripción Anual Me voy a inscribir entre el 10/15/14 12/7/14 el actual Período de Inscripción Anual. Razones de Elegibilidad para el Período

Más detalles

Solicitud de inscripción/cambio/cancelación

Solicitud de inscripción/cambio/cancelación Para acelerar el proceso de inscripción, proporcione toda la información y llene todas las secciones pertinentes. Grupos de entre 26 y 50 empleados Solicitud de inscripción/cambio/cancelación Para acelerar

Más detalles

Si tiene preguntas sobre como completar este formulario, Llame al GHPP al 1 (916) 327-0470 o llame gratis al 1 (800) 639-0597.

Si tiene preguntas sobre como completar este formulario, Llame al GHPP al 1 (916) 327-0470 o llame gratis al 1 (800) 639-0597. PROGRAMA PARA PERSONAS DISCAPACITADAS GENETICAMENTE GENETICALLY HANDICAPPED PERSONS PROGRAM (GHPP) SOLICITUD PARA DETERMINAR ELEGIBILIDAD Cuando llene esta solicitud, por favor revise las instrucciones

Más detalles

Solicitud de inscripción/cambio para empleados de California (de 51 a 100 empleados elegibles)

Solicitud de inscripción/cambio para empleados de California (de 51 a 100 empleados elegibles) Solicitud de inscripción/cambio para empleados de California (de 51 a 100 empleados elegibles) EN CUMPLIMIENTO DE LA LEY DE CALIFORNIA, SIEMPRE QUE APAREZCA EL TÉRMINO CÓNYUGE SE INTERPRETARÁ TAMBIÉN COMO

Más detalles

INSTRUCCIONES DE RECLAMOS DE SEGURO DE ACTIVIDADES PARA LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA

INSTRUCCIONES DE RECLAMOS DE SEGURO DE ACTIVIDADES PARA LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA INSTRUCCIONES DE RECLAMOS DE SEGURO DE ACTIVIDADES PARA LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA Para procesar los reclamos de una manera oportuna, por favor siga estas instrucciones detalladamente para lesiones que

Más detalles

Formulario de elección de inscripción individual

Formulario de elección de inscripción individual Formulario de elección de inscripción individual Contacte con Phoenix Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Phoenix Health Plans, proporcione la siguiente

Más detalles

CALIFORNIA. Solicitud del grupo de empleadores de pequeñas empresas Con vigencia a partir del 1 de julio de 2005. GH-SMG-APP-1 (Rev.

CALIFORNIA. Solicitud del grupo de empleadores de pequeñas empresas Con vigencia a partir del 1 de julio de 2005. GH-SMG-APP-1 (Rev. Solicitud del grupo de empleadores de pequeñas empresas Con vigencia a partir del 1 de julio de 2005 GH-SMG-APP-1 (Rev. 07/05) Solicitud de grupo para pequeñas empresas Código fuente Importante: complete

Más detalles

Cobertura de salud y ayuda para pagar costos Solicitud para más de una persona

Cobertura de salud y ayuda para pagar costos Solicitud para más de una persona COSAS QUE NECESITA SABER Cobertura de salud y ayuda para pagar costos Solicitud para más de una persona Use esta solicitud para saber para qué opciones de seguro califica Cobertura gratis o de bajo costo

Más detalles

FORMULARIO DE INSCRIPCION para SYNOD of the Pacific Noviembre 1, 2015 Octubre 31, 2016

FORMULARIO DE INSCRIPCION para SYNOD of the Pacific Noviembre 1, 2015 Octubre 31, 2016 FORMULARIO DE INSCRIPCION para SYNOD of the Pacific Noviembre 1, 2015 Octubre 31, 2016 Informacion del empleado Iglesia/Nombre de Organización: Localización (ie Ciudad/Estado) de Contratación Título de

Más detalles

Responda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas.

Responda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas. Kaiser Permanente CHILD HEALTH PLAN Solicitud de inscripción Instrucciones: Complete esta solicitud usando únicamente tinta negra o azul. El solicitante debe tener 19 años de edad o más. Usted es el solicitante

Más detalles

Formulario de inscripción complementaria del plan individual y familiar de Colorado

Formulario de inscripción complementaria del plan individual y familiar de Colorado Nombre del solicitante primario Identificación del formulario de inscripción Sección A. Tipo de solicitud Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de inscripción complementaria del plan

Más detalles

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 Su ayuda en terminar la información permitirá el mejor servicio para usted.

Más detalles

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP 1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:

Más detalles

Usted es elegible para nuestros servicios, SI LAS TRES afirmaciones siguientes son VERDADERAS.

Usted es elegible para nuestros servicios, SI LAS TRES afirmaciones siguientes son VERDADERAS. Estimado paciente prospectivo de Alianza, Gracias por su interés en el Ministerio de Alianza Medica. Usted es elegible para nuestros servicios, SI LAS TRES afirmaciones siguientes son VERDADERAS. 1. Vivo

Más detalles

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con

Más detalles

Solicitud de inscripción

Solicitud de inscripción Planes dentales individuales y familiares Solicitud de inscripción Cómo presentar una solicitud para un seguro dental de Blue Cross Blue Shield of Arizona Complete toda la información de la solicitud,

Más detalles

Estado de Oklahoma Autoridad de Oklahoma para el Cuidado de la Salud

Estado de Oklahoma Autoridad de Oklahoma para el Cuidado de la Salud Estado de Oklahoma Autoridad de Oklahoma para el Cuidado de la Salud Esta solicitud es para niños, mujeres embarazadas, adultos con hijos menores de edad y personas que buscan servicios de formulario.

Más detalles

2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan.

2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan. Página 1 de 7 2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan. UnitedHealthcare Dual Complete RP (Regional PPO SNP) R3175-003

Más detalles

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente

Más detalles

Formulario de inscripción en Anthem Blue Cross

Formulario de inscripción en Anthem Blue Cross ormulario de inscripción en Anthem Blue Cross Envíe el formulario de inscripción completo a su empleador. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross, Anthem

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región de Colorado Plan Individual

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región de Colorado Plan Individual Empezar aquí - Cortar y separar las páginas en la orilla perforada antes de completar el formulario Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) o Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid

Más detalles

Solicitud de inscripción/cambio de plan dental Aetna Life Insurance Company Aetna Dental of California Inc. Aetna Health of California Inc.

Solicitud de inscripción/cambio de plan dental Aetna Life Insurance Company Aetna Dental of California Inc. Aetna Health of California Inc. Solicitud de inscripción/cambio de plan Aetna Life Insurance Company Aetna Dental of California Inc. Aetna Health of California Inc. Aetna Life Insurance Company 151 Farmington Avenue Hartford, CT 06156

Más detalles

Información de la víctima

Información de la víctima Department of Labor and Industries Crime Victims Compensation Program PO Box 44520 Olympia WA 98504-4520 Solicitud de víctimas de crimen para obtener beneficios Información de la víctima Idioma preferido

Más detalles

Formulario de Solicitud de Inscripción 2013

Formulario de Solicitud de Inscripción 2013 Formulario de Solicitud de Inscripción 2013 ID guía de alcance: Fecha de entrada en vigencia propuesta: Para inscribirse en Simply Healthcare Plans, Inc., suministre la siguiente información: Señale en

Más detalles

LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: N. de exp. médico: La siguiente información la

Más detalles

Formulario de Inscripción Fecha de vigencia solicitada

Formulario de Inscripción Fecha de vigencia solicitada La solicitud debe completarse a máquina o con tinta azul o negra. Fecha de vigencia de la cobertura: La cobertura sólo está disponible para la inscripción durante el período de inscripción abierta anual,

Más detalles

SOLICITUD PARA DISPUTAR EL FORMULARIO 1095-A

SOLICITUD PARA DISPUTAR EL FORMULARIO 1095-A SOLICITUD PARA DISPUTAR EL FORMULARIO 1095-A Si necesita ayuda en otro idioma que no sea español o inglés, por favor vea los números telefónicos al final de este documento. Si desea más información sobre

Más detalles

CERTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD DE ELIGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA LEA DETENIDAMENTE ANTES DE FIRMAR

CERTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD DE ELIGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA LEA DETENIDAMENTE ANTES DE FIRMAR SOLICITUD DE ELEGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA ESTADO DE NEW JERSEY DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS A INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE/COSOLICITANTE POR FAVOR LEA LAS INSTRUCCIONES.

Más detalles

Formulario del Paciente

Formulario del Paciente Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:

Más detalles

Solicitud de beneficios: Medicaid Buy-In para Niños

Solicitud de beneficios: Medicaid Buy-In para Niños Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Form H1200-MBIC-S Cover Letter Marzo de 2011 Información sobre el programa Solicitud de beneficios: Medicaid Buy-In para Niños Medicaid Buy-In para Niños

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Florida

Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Florida Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Florida Nuestros planes médicos sólo están disponibles en las siguientes

Más detalles

El Centro de Salud Comunitario "Vivir Bien" - Waverly y Concordia

El Centro de Salud Comunitario Vivir Bien - Waverly y Concordia El Centro de Salud Comunitario "Vivir Bien" - Waverly y Concordia HOJA DE INSCRIPCIÓN PARA PACIENTES Fecha de hoy: Viva bien la vida INFORMACIÓN DEL PACIENTE (Favor de usar su nombre y apellido completo)

Más detalles

2. La persona tiene entre 18 y 64 años de edad. Sí. Continúe con la pregunta 3. continúe.

2. La persona tiene entre 18 y 64 años de edad. Sí. Continúe con la pregunta 3. continúe. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte División de Asistencia Médica Solicitud de Medicaid para cáncer de seno y de cuello uterino SECCIÓN I. Responda las preguntas de la Sección

Más detalles

Formulario de Inscripción Individual para el año 2014

Formulario de Inscripción Individual para el año 2014 Formulario de Inscripción Individual para el año 2014 Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) y Blue Shield Medicare Enhanced Plan (PDP) Si necesita información en otro idioma o en otro formato (braille),

Más detalles

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos Por favor comuníquese con Blue Cross MedicareRx si necesita información

Más detalles

Formulario Breve de Solicitud de Inscripción en Medicare Advantage 2015

Formulario Breve de Solicitud de Inscripción en Medicare Advantage 2015 Planes Health Net Medicare Advantage Formulario Breve de Solicitud de Inscripción en Medicare Advantage 2015 Nombre del Plan En el que se Inscribirá: Health Net Healthy Heart (HMO) (incluye cobertura de

Más detalles

Lista de verificación para someter aplicación:

Lista de verificación para someter aplicación: Programa de Asistencia de Medicamentos THE MEDICINE CABINET y su doctor trabajan juntos para proporcionar asistencia con más de 4,300 medicamentos recetados. Con nuestro programa, usted va a recibir una

Más detalles

Díganos quién llena la solicitud, dónde vive usted, y dónde recibe su correo:

Díganos quién llena la solicitud, dónde vive usted, y dónde recibe su correo: Seguro médico para menores y mujeres embarazadas Esta solicitud es para los programas de seguro médico de Virginia para menores y mujeres embarazadas. FAMIS y FAMIS Plus proporcionan cobertura para menores.

Más detalles

2. Domicilio particular (deje en blanco si no tiene). 3. Número de suite o departamento

2. Domicilio particular (deje en blanco si no tiene). 3. Número de suite o departamento COSAS QUE DEBE SABER Solicitud para cobertura de salud y ayuda para pagar los costos Utilice esta solicitud para saber para qué opciones de cobertura califica Quién puede utilizar esta solicitud? Planes

Más detalles

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),

Más detalles

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1 Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Este documento tiene como objetivo solicitar

Más detalles

Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Tennessee

Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Tennessee Nombre del solicitante primario Identificación del formulario de inscripción Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar

Más detalles

[ ] NUEVA SOLICITUD [ ] SOLICITUD DE RENOVACIÓN 1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Apellido del solicitante Primer nombre Inicial

[ ] NUEVA SOLICITUD [ ] SOLICITUD DE RENOVACIÓN 1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Apellido del solicitante Primer nombre Inicial Rev. 07/12 Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland Oficina por Genética y Personas con Necesidades Especiales de Atención Médica Solicitud de Servicios Médicos para Niños (CMS) Programa Office

Más detalles

Centro Medico San Jorge FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito)

Centro Medico San Jorge FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito) FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito) Fecha de Hoy: Convenio Medico de CMSJ: Convenio Dental de CMSJ: INFORMACION DEL PACIENTE Primer Nombre (Paciente): Inicial: Apellido: Cédula de Identidad:

Más detalles

Solicitud del empleado

Solicitud del empleado De Anthem Blue Cross Life and health Insurance Company: o Hospital BeneFits Beneficios únicamente de internación o Hospital BeneFits Plus Internación más beneficios limitados de consultas al médico o Hospital

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SIN PRUEBA DE ASEGURABILIDAD

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SIN PRUEBA DE ASEGURABILIDAD INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SIN PRUEBA DE ASEGURABILIDAD Todas las secciones deberán estar completas para asegurar un correcto procesamiento. ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA,

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Fechas de vigencia Inscripción Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla durante un periodo de inscripción abierta anual. Fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse

Más detalles

Prescription Advantage

Prescription Advantage P Prescription Advantage Prescription Advantage Su plan de medicamentos a su alcance Información sobre el programa e instrucciones para llenar la solicitud Qué es Prescription Advantage? Prescription Advantage

Más detalles

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda)

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda) Entendemos que los gastos médicos en general son inesperados y, en caso de dificultades económicas, ayudamos a nuestros pacientes a evaluar los recursos disponibles para cubrir sus gastos médicos. Lake

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2015

Aviso anual de cambios para 2015 Amida Care True Life Plus (HMO) es ofrecido por Amida Care, Inc. Aviso anual de cambios para 2015 Usted está actualmente inscrito como miembro de Amida Care True Life Plus. El próximo año, habrá algunos

Más detalles

SOLICITUD DE CONTRATO DE SERVICIO GRUPAL O DE PÓLIZA GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS

SOLICITUD DE CONTRATO DE SERVICIO GRUPAL O DE PÓLIZA GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS SOLICITUD DE CONTRATO DE SERVICIO GRUPAL O DE PÓLIZA GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS Nuevas ventas Renovación 1 INFORMACIÓN SOBRE EL PLAN DE SALUD PPO PPO 10 PPO 20 PPO 30 PPO 40 PPO 10 PPO 20 PPO 30 PPO

Más detalles

Solicitud de exención de pago por responsabilidad compartida para personas que experimentan adversidades

Solicitud de exención de pago por responsabilidad compartida para personas que experimentan adversidades Solicitud de exención de pago por responsabilidad compartida para personas que experimentan adversidades Formulario aprobado OMB No. 0938-1190 Use esta solicitud A partir de 2014, todas las personas deberán

Más detalles

Solicitud de cobertura de salud Sin ayuda para pagar costos

Solicitud de cobertura de salud Sin ayuda para pagar costos COSAS QUE NECESITA SABER Solicitud de cobertura de salud Sin ayuda para pagar costos Quién puede usar esta solicitud? Para obtener ayuda con los costos Todas las personas que necesitan cobertura de salud

Más detalles

Red Health Care Network de Texas. Paquete de aviso al empleado

Red Health Care Network de Texas. Paquete de aviso al empleado Red Health Care Network de Texas Paquete de aviso al empleado Contenido 2 Paquete de Aviso al Empleado de la Red Health Care Network de Texas 6 Formulario de Recibo AIG Plan de la red Health Care Network

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción individual

Formulario de solicitud de inscripción individual Formulario de solicitud de inscripción individual 1400 E. Southern Avenue, Suite 735 Tempe, AZ 85282 Póngase en contacto con SCAN Health Plan Arizona si necesita información en otro idioma o formato (braille).

Más detalles

Solicitud de ayuda financiera

Solicitud de ayuda financiera Solicitud de ayuda financiera El Hospital y Clínicas de Stanford tienen una variedad de opciones disponibles para los pacientes que no tienen seguro médico o que no tienen cobertura completa. Nuestras

Más detalles

Formulario de Solicitud

Formulario de Solicitud Health Net Medicare Advantage Plans Inscripción Breve en Medicare Advantage 2016 Formulario de Solicitud Nombre del plan en el que se inscribirá: Health Net Healthy Heart (HMO) (incluye cobertura de medicamentos

Más detalles

FORMEN00202 EN-002-02

FORMEN00202 EN-002-02 FORMEN00202 EN-002-02 Anexo individual de Connect for Health Colorado Instrucciones: Si envía esta solicitud a través de Connect for Health Colorado, también complete y envíe este anexo. Si tiene que incluir

Más detalles

Solicitud de Asistencia

Solicitud de Asistencia Solicitud de Asistencia Seguro de Salud del Estado Cupones de Alimentos Cuidado Infantil Asistencia Telefónica Cuidado en un Hogar de Ancianos Asistencia Monetaria Proveemos servicios de intérprete sin

Más detalles

Amerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016

Amerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016 Amerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016 Asegúrese de completar todo el formulario de inscripción. Luego, envíe por correo el formulario a P.O. Box 659403, San Antonio,

Más detalles

Orientación psicológica Medicamentos de receta médica Atención dental

Orientación psicológica Medicamentos de receta médica Atención dental SOLICITUD DE SEGURO MÉDICO HEALTH CHECK (MEDICAID)/ NC HEALTH CHOICE PARA NIÑOS Cobertura de seguro gratuita o de bajo costo Esta solicitud también pueden utilizarla los padres de los niños, las personas

Más detalles

University Centers of Excellence

University Centers of Excellence Acuse de Recibo del Aviso de Privacidad He recibido el Aviso de Privacidad de University Centers of Excellence durante esta visita. Entiendo que puedo obtener una copia de cualquier futuro Aviso actualizado

Más detalles

EASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM

EASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM EASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM Cómo inscribirse en Easy Choice 1 Por favor lea este formulario de inscripción en su totalidad para asegurarse de que comprende la información.

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción individual

Formulario de solicitud de inscripción individual Formulario de solicitud de inscripción individual Please contact VillageHealth if you need information in another language or format (Braille). Por favor comuníuese con VillageHealth si necesita información

Más detalles

Dirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal):

Dirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal): H5580_13_533 CMS Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con Mercy Care Advantage (HMO SNP). Marque la opción que corresponda al programa de Medicaid que se aplica en su

Más detalles

Formulario de renovación. Cubrimos a todos los niños. Estado de Pennsylvania. Un Producto de UPMC Health Plan

Formulario de renovación. Cubrimos a todos los niños. Estado de Pennsylvania. Un Producto de UPMC Health Plan Cubrimos a todos los niños Estado de Pennsylvania Formulario de renovación Un Producto de UPMC Health Plan www.upmchealthplan.com/members/upmcforkids Estado de Pennsylvania Un Producto de Hay tres formas

Más detalles

Paquete de Sociedad de Convivencia

Paquete de Sociedad de Convivencia 305 West 44 th Street New York, NY 10036 (212) 586-6400 ext. 4269 Fax: (212) 459-1699 www.hotelfunds.org Paquete de Sociedad de Convivencia Una traducción de este formulario se provee para la conveniencia

Más detalles

Application for Health Care Coverage Solicitud para la Cobertura de Cuidado de Salud

Application for Health Care Coverage Solicitud para la Cobertura de Cuidado de Salud chipcoverspakids.com Solicitud para lafor Cobertura Cuidado de Salud Application HealthdeCare Coverage If you would like a copy of this application in Spanish, please call us at 1.800.543.7101, Monday

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Nosotros comprendemos que los gastos médicos son a menudo no planeados y en el caso de dificultades financieras, nosotros ayudamos a nuestros pacientes a explorar los recursos disponibles para resolver

Más detalles

Inscripción para solicitantes de 4-H de Wisconsin 2014-2015

Inscripción para solicitantes de 4-H de Wisconsin 2014-2015 Inscripción para solicitantes de 4-H de Wisconsin 2014-2015 Por favor escriba la información con letra de imprenta Email familiar Club 4-H Apellido Nombre Inicial del segundo nombre Calle / Dirección Ciudad

Más detalles

Estimado Participante,

Estimado Participante, 1901 Las Vegas Blvd. So. Suite 107 Las Vegas, Nevada 89104-1309 (702) 733-9938 www.culinaryhealthfund.org Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados

Más detalles

Continúa en la parte posterior de esta página

Continúa en la parte posterior de esta página Por favor, tenga en cuenta: Para que podamos mantener la información más actualizada y acertada, además de los resúmenes de la historia clínica que se le presentan en cada visita, le pediremos que revise

Más detalles

programa de asistencia para pacientes

programa de asistencia para pacientes Programa de El Programa de (PAP) de proporciona medicación sin cargo a los con diabetes que cumplan con los requisitos. Si el paciente cumple con los requisitos del programa PAP para la diabetes de, se

Más detalles

Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), Medicaid para niños y CHIP Perinatal

Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), Medicaid para niños y CHIP Perinatal Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), para niños y CHIP Perinatal CHIP CHIP ofrece cobertura a niños desde el nacimiento hasta los 18 años que no reúnen los

Más detalles

SOLICITUD DEL EMPLEADO - CALIFORNIA

SOLICITUD DEL EMPLEADO - CALIFORNIA Pending Regulatory Approval 1 of 4 OLICITUD DEL EMPLEADO - CALIFORNIA FECHA DE INICIO DE LA COBERTURA: 1 de enero de 2014 Grupos Pequeños - Empleados Enroll@eeChangeHealth.com Fax: (610) 374-6986 Por favor,

Más detalles

Apellido del estudiante primer nombre inicial media Género: niño/niña

Apellido del estudiante primer nombre inicial media Género: niño/niña Grado Apellido del estudiante primer nombre inicial media Género: niño/niña Dirección ciudad estado código postal Étnica: Latino Fecha de nacimiento # de seguro social escuela primaria No Latino (mes/día/año)

Más detalles

Bienvenidos a las Escuelas del Condado de Henry

Bienvenidos a las Escuelas del Condado de Henry Bienvenidos a las Escuelas del Condado de Henry Solo para uso de la oficina Formulario revisado: Julio de 2012 Escuela: Fecha de inscripción: Grado: Estudiante #: Maestro: Información del estudiante (Por

Más detalles

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher PROGRAMA DE CUIDADO AL PACIENTE PREGUNTAS FRECUENTES Y FORMULARIO DE SOLICITUD GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher A través de nuestro Programa de Cuidado

Más detalles

Inglés Español Criollo haitiano. Primer Nombre I. Apellido Sexo Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año) E-mail: Dirección: Número Calle Número de Apto.

Inglés Español Criollo haitiano. Primer Nombre I. Apellido Sexo Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año) E-mail: Dirección: Número Calle Número de Apto. SOLICITUD Envíe la solicitud por correo a: Florida KidCare, P.O. Box 980, Tallahassee, FL 32302-0980 Si usted tiene preguntas o necesita ayuda con la solicitud, llame al 1-888-540-5437. Esta es una llamada

Más detalles