CALIFORNIA. Solicitud del grupo de empleadores de pequeñas empresas Con vigencia a partir del 1 de julio de GH-SMG-APP-1 (Rev.

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1 Solicitud del grupo de empleadores de pequeñas empresas Con vigencia a partir del 1 de julio de 2005 GH-SMG-APP-1 (Rev. 07/05)

2 Solicitud de grupo para pequeñas empresas Código fuente Importante: complete todas las secciones en tinta negra, a máquina o en letra de imprenta legal del Grupo/DBA Teléfono Fax Dirección Ciudad Condado Estado Código postal Sociedad por acciones Sociedad de personas Empresa unipersonal Otro: de inicio de actividades comerciales Contacto ejecutivo/del empleador Cargo Teléfono Contacto administrativo/de servicio Cargo Teléfono Contacto de facturación Cargo Teléfono Dirección de facturación Ciudad Estado N.º de identificación impositiva del empleador Código postal Mencione el(los) proveedor(es) médico(s) actual(es): Años con el proveedor: Está usted sujeto a una ley local de salario mínimo vital? Sí No Mencione el(los) proveedor(es) odontológico(s) y/u oftalmológico(s) actual(es): Años con el proveedor: Otorgaba usted a sus empleados una cobertura de salud requerida por la ley local de salario mínimo vital antes del 1 de enero de 2003? Sí No Está usted sujeto a las normas ERISA? Sí No Tiene actualmente en vigencia una política de compensación para los trabajadores? Sí No Tipo de Código Actividad comercial SIC Mencione su actual proveedor de servicios de compensación para los trabajadores: Tienen todos los empleados cobertura de compensación para los trabajadores? Sí No En caso de no tenerla, indique la razón: Mencione el nombre y el cargo de todos los individuos a ser incluidos en la cobertura médica que no son elegibles para acceder a la compensación para trabajadores: Cargo Cargo Número total de empleados elegibles para inscribirse en la cobertura : Médica: Dental: Oftalmológica: Seguro de vida: Número de empleados elegibles que renuncian a tener cobertura médica: Contribución Médica (Empleador: 50% min.) Dependientes % Elegibilidad de los empleados vueltos a contratar: el 1º del mes siguiente después de transcurrir meses Continuidad de la cobertura Número de empleados permanentes a tiempo completo (30 o más horas semanales): Complete en caso de que ofrezca cobertura de salud a empleados permanentes a medio tiempo (por lo menos 20 horas semanales, pero no más de 29): Dental (Empleador: 50% min.) Dependientes % Elegibilidad NOTA: No son elegibles los contratistas independientes cuyo ingreso se declara mediante el Formulario1099 del IRS, ni los empleados a medio tiempo, estacionales o por contrato temporal. Los empleados y los empleados vueltos a contratar elegibles deben ser empleados permanentes a tiempo completo que trabajen al menos treinta (30) horas semanales o empleados permanentes a medio tiempo que trabajen al menos veinte (20) horas semanales, pero no más de veintinueve (29) horas semanales, y el empleador ofrece cobertura de salud a los empleados bajo un plan de beneficios de salud que cubre a todos los individuos en situación similar. Además, los empleados elegibles deben completar el período de espera requerido por el empleador de: (máximo de 6 meses). Número total de empleados en período de espera: Número de empleados permanentes a medio tiempo: Número de empleados permanentes a tiempo completo (30 o más horas semanales) que trabajan o residen fuera de California: Oftalmológica (Empleador: 50% min.) Dependientes % Número de empleados permanentes a medio tiempo que trabajan o residen fuera de California: Durante cuánto tiempo continúa pagando las primas de cobertura de salud para empleados con licencia? (máximo 6 meses): Proporcione una lista de las personas inscritas en AB1401 COBRA, y/o Senior COBRA de su actual proveedor. Especifique los detalles a continuación: COBRA Federal COBRA Prolongado/para Discapacitados Evento que lo califica COBRA Federal COBRA Prolongado/para Discapacitados Evento que lo califica COBRA Federal COBRA Prolongado/para Discapacitados Evento que lo califica COBRA Federal COBRA Prolongado/para Discapacitados Evento que lo califica Seguro de Vida Dependientes % Si se agregan personas inscritas en AB1401 COBRA, y/o Senior COBRA posteriormente a la inscripción inicial del grupo, el grupo podría estar sujeto a una reasignación tarifaria. GH-SMG-APP-1 (Rev. 07/05) QUE SOLICITEN O EMPLEEN UN EXAMEN DE VIH COMO CONDICIÓN PARA EL OTORGAMIENTO DE COBERTURA.

3 Código fuente Cobertura del plan de vigencia solicitada: (la cobertura debe comenzar el 1º del mes) Opción Individual ( Stand Alone ): seleccione cualquier plan, excepto SignatureIndependence Opción dual 1 ( Dual Option 1 ): seleccione 1 plan SignatureValue y 1 de los siguientes planes: cualquiera de los planes SignatureFreedom SM o SignatureOptions SM (excepto 70-50/2000 (PPO) y 70-50/3500 (PPO)) Serie de Elecciones 2 ( Choice Series 2 ): seleccione hasta 4 planes SignatureValue y/o planes SignatureOptions, excepto 70-50/2000 (PPO), 70-50/3500 (PPO) y todos los planes compatibles con Cuentas de Ahorro de Salud (HSA). Tarifas por Edad Tarifas Compuestas (no están disponibles para grupos que adquieran planes Choice Series y para grupos con menos de 16 empleados inscritos) 1 Para adquirir esta opción, los grupos deben tener al menos 5 empleados elegibles inscritos en. 2 Para adquirir esta opción, los grupos deben tener al menos 10 empleados elegibles inscritos en. 3 Al seleccionar este plan, el grupo ha elegido no ofrecer servicios de fertilidad para sus empleados. El grupo entiende que ofrece cobertura para servicios de fertilidad en otros de sus planes para pequeñas empresas. 4 Con este plan debe adquirirse al menos un plan de SignatureValue, SignaturePOS, SignatureOptions o SignatureFreedom. 5 Si está comprando el plan SignatureOptions (PPO) 70 50/2000 o el plan 70 50/3500, responda a las siguientes dos preguntas: SignatureValue SM (HMO) Dental 140 Dental 142 Dental 144 Dental 146 Dental 140 Dental 142 Dental 144 Dental 146 SignatureValue SM (HMO) Dental 410 Dental 420 Dental 440 Dental 460 Anexo de cobertura de ortodoncia sólo para niños Por favor, elija: Máximo por año calendario $1,000 $1,500 8 Endo, perio, cirugía Od mayor 9 Sí No Deducible $50 en red/ $50 fuera de red 10 $50 en red/ $100 fuera de red Beneficios adicionales Nota: los planes SignatureOptions SM, SignatureIndependence SM y SignatureFreedom SM son asegurados por Life and Health Insurance Company Planes médicos 70 50/ (PPO) 70 50/ (PPO) Planes dentales y oftalmológicos Elección dental doble ("Dual Choice Dental"): seleccione 1 plan SignatureValue y 1 plan SignatureOptions Dental y/o SignatureIndependence SignatureOptions SM (PPO) SignatureOptions SM (PPO) Aportes obligatorios Aportes voluntarios Aportes obligatorios 6 Aportes voluntarios 7 Aportes obligatorios Aportes obligatorios Aportes voluntarios 7 Deducible $50 en red/$100 fuera de red Dental 410 Dental 420 Dental 440 Dental 460 Oftalmológico 480 Oftalmológico 490 Oftalmológico 499 SignatureOptions SM (Compatible con HSA) 10 30/100 15/90 50/ / /250a 20/80 60/ / /3500 (Compatible con HSA) 10/500d 3 30/70 50/ /500d 3 35/80 60/500 SignatureIndependence SM 35/70 50/1000 (Indemnización) 35/600d 3 (con vigencia a partir del 7/01/05) 35/50 50/ / SignatureFreedom SM (SDHP) 80 50/ /2000 con cobertura dental 70 50/ /2000 con cobertura dental 50 50/ /3000 con cobertura dental Usted autofinanciará alguna parte del costo compartido de sus empleados bajo el plan de grupo de pequeñas empresas de? Sí No Adquirirá un plan suplementario junto con este plan de Grupo para pequeñas empresas a fin de cubrir alguna parte del costo compartido de sus empleados? Sí No Cobertura de vida para el grupo: Beneficio: Incapacidad a largo plazo (Debe venderse con cobertura de vida para el grupo) SignaturePOS SM (POS) 15/80 60 SignatureIndependence SM (Indemnización) Dental 805 Dental 815 Anexo de cobertura de ortodoncia sólo para niños 6 Los grupos con 2 a 9 empleados elegibles sólo podrán seleccionar un máximo de $1,000 por año calendario, deducible de $50 en red/$100 fuera de red. 7 Para grupo de aportes voluntarios, el Programa de pagos sólo está disponible para grupos de más de 5 empleados. 8 Los grupos de 10 a 24 empleados deben tener un máximo de $1,500 por año calendario para poder adquirir una cobertura máxima de $1,500 por año calendario. 9 Endodoncia, periodoncia y cirugía odontológica básica sólo está disponible para grupos de 25 o más. 10 Los grupos de 2 a 24 empleados elegibles sólo podrán seleccionar el deducible de $50 en red/$100 fuera de red. 11 SignatureSavings es un programa de acceso a descuentos; no es un producto de seguro para cuidados administrados de salud u oftalmológicos. NOTAS: el período de espera de 12 meses para acceder a servicios mayores puede eximirse mediante prueba de cobertura anterior. La elección doble no está disponible en todos los planes. Los grupos que no tengan actualmente ninguna cobertura odontológica sólo podrán elegir entre las siguientes opciones: SignatureValue y SignatureSavings 510. GH-SMG-APP-1 (Rev. 07/05) QUE SOLICITEN O EMPLEEN UN EXAMEN DE VIH COMO CONDICIÓN PARA EL OTORGAMIENTO DE COBERTURA. 510 Quiropráctica/Acupuntura Cobertura complementaria para quiropráctica y acupuntura a través de un acuerdo con los planes American Specialty Health Plans (para SignatureValue y SignaturePOS únicamente). Dental 805 Dental 815 SignatureSavings SM11 Otra cobertura (requerido) Cobertura de compañero doméstico (Domestic Partners Coverage) Todos los planes incluyen la cobertura del compañero doméstico según lo exije la ley del estado.

4 Código fuente Firma requerida para la divulgación de los términos y condiciones y del arbitraje Mediante el presente certifico que todas las afirmaciones hechas en este documento son completas y veraces a mi leal saber y entender, y comprendo que confiará en estas afirmaciones y esta información como base para aprobar la presente solicitud. He leído y comprendido toda la información contenida en el presente. Además, la persona autorizada está de acuerdo con los términos y condiciones de pago de. El abajo firmante declara que él/ella es una persona autorizada del grupo de empleados de pequeña empresa que está solicitando la cobertura previamente indicada y que está autorizado/a para suscribir un plan médico de salud de y un acuerdo de suscritor de grupo hospitalario y/o una póliza de grupo de Life and Health Insurance Co. a nombre del grupo de empleados de pequeña empresa. Se declara que, a los fines del cumplimiento de los requerimientos estipulados por la ley ERISA, el empleador abajo firmante será designado fiduciario del plan de beneficios para empleados que está cubierto bajo la presente póliza. EL EMPLEADOR ACUERDA Y DECLARA QUE TODOS Y CADA UNO DE LOS INCLUIDOS CONFLICTOS, RECLAMOS RELACIONADOS CON LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS BAJO EL PLAN Y RECLAMOS DE NEGLIGENCIA MÉDICA (TAL COMO QUE ALGÚN SERVICIO MÉDICO PROVISTO BAJO EL PLAN DE SALUD NO HAYA SIDO NECESARIO, NO HAYA SIDO AUTORIZADO O HAYA SIDO PROVISTO DE FORMA INAPROPIADA, NEGLIGENTE O INCOMPETENTE), EXCEPTO LOS RECLAMOS SUJETOS A ERISA, ENTRE ÉSTE, MIEMBROS (INCLUIDOS HEREDEROS O APODERADOS) Y PACIFICARE OF CALIFORNIA, INC. O CUALQUIERA DE SUS COMPAÑÍAS MATRICES, SUBSIDIARIAS O FILIALES, SE DETERMINARÁN MEDIANTE SU SOMETIMIENTO A MECANISMOS DE ARBITRAJE VINCULANTES PARA LAS PARTES. NINGUNA DE ESTAS DISPUTAS SERÁ RESUELTA MEDIANTE DEMANDA JUDICIAL NI RECURSO ALGUNO A PROCESOS JUDICIALES, EXCEPCIÓN HECHA DE LO PREVISTO EN LA LEY FEDERAL DE ARBITRAJE SOBRE REVISIÓN JUDICIAL DE PROCEDIMIENTOS DE ARBITRAJE. TODAS LAS PARTES DEL PRESENTE ACUERDO RENUNCIAN A SU DERECHO CONSTITUCIONAL A QUE CUALQUIERA DE TALES CONFLICTOS SEA DILUCIDADO EN UN TRIBUNAL JUDICIAL ANTE UN JURADO Y, EN LUGAR DE ELLO, ACEPTAN EL USO DEL ARBITRAJE VINCULANTE. Firma autorizada en letra de imprenta Cargo Marque aquí si usted no cuenta con un agente registrado. Si tiene uno, complete la información solicitada a continuación: compensa a los agentes por la venta de ciertos productos. La prima es la misma si usted adquiere la cobertura directamente de o a través de un agente. Póngase en contacto con el agente, si corresponde, si desea información sobre el monto de la compensación. Asimismo, puede solicitar información sobre las comisiones del agente atribuibles a su póliza comunicándose con el departamento de Cuentas de (Pacificare Membership Accounting). Información del agente (De figurar una firma arriba, se reconoce la asignación de un agente) En caso que se esté dividiendo la comisión, adjunte la información de los beneficiarios, incluyendo los porcentajes que corresponderán a cada beneficiario. del agente Dirección Beneficiario: Agente o Compañía N.º de SS del beneficiario o Nº de identificación de impuestos: Firma del agente de la compañía Ciudad Estado N.º de licencia de California del beneficiario: Teléfono Código postal Fax de vencimiento SOLAMENTE PARA USO INTERNO: G.A. N.º A.P. N.º MKTG. N.º G.C. Nº Los grupos con 10 a 50 empleados inscritos deben llenar el Cuestionario médico en la página siguiente. GH-SMG-APP-1 (Rev. 07/05) QUE SOLICITEN O EMPLEEN UN EXAMEN DE VIH COMO CONDICIÓN PARA EL OTORGAMIENTO DE COBERTURA.

5 Cuestionario Médico para Pequeñas Empresas Para grupos de empleadores de pequeñas empresas con sólo 10 a 50 empleados inscritos Código fuente Los grupos de empleadores con 2 a 9 empleados inscritos deben solicitar a cada uno de sus empleados que complete la Declaración Individual de Pequeña Empresa con el formulario de inscripción. Los empleadores de pequeñas empresas deben responder, a su leal saber y entender, las preguntas que figuran a continuación. se reserva el derecho a utilizar todos los materiales de presentación del nuevo grupo, incluyendo, entre otros, la solicitud de grupo del empleador, el cuestionario médico del empleador, los DE6, los formularios de inscripción/declinación y cualquier otra documentación solicitada para determinar el factor de ajuste de riesgo del grupo y su elegibilidad. Las tarifas y la elegibilidad dependerán del número real de inscritos y de la aprobación del aseguramiento. de la compañía Número de empleados inscritos 1. A su leal saber y entender, está embarazada alguna de sus empleadas, dependientes o miembros que mantienen cobertura continuada (COBRA y/o ). Sí No Si su respuesta es afirmativa, mencione el número de personas y presente una declaración individual de salud completa para cada persona. 2. Tiene participantes en el programa COBRA Federal? Sí No Tiene participantes en? Sí No Si su respuesta es afirmativa, mencione el número de participantes en el COBRA Federal y/o participantes en y presente una declaración individual de salud completa para cada persona. 3. A su leal saber y entender, alguno de sus empleados, dependientes o miembros con cobertura continuada (COBRA y/o ) ha sido tratado en los últimos 5 años por cáncer, enfermedades cardíacas/afección cardíaca, apoplejía, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), correspondencia retiniana anómala, afección psíquica o nerviosa, o cualquier otra afección continua grave o crónica que requiera hospitalización o tratamiento médico? Sí No Si su respuesta es afirmativa, mencione el número de personas y presente una Declaración individual de salud completa para cada persona. 4. A su leal saber y entender, alguno de sus empleados, dependientes o miembros con cobertura continuada (COBRA y/o ) ha sido tratado en los últimos 12 meses por artritis, hipertensión, diabetes, epilepsia, úlceras, hepatitis o hipo/hipertiroidismo? Sí No Si su respuesta es afirmativa, mencione el número de personas y presente una declaración individual de salud completa para cada persona. 5. A su leal saber y entender, alguno de sus empleados, dependientes o miembros con cobertura continuada (COBRA y/o ) ha recibido recomendación de someterse a un procedimiento quirúrgico en los últimos 12 meses o pudiera prever alguna hospitalización por alguna otra razón? Sí No Si su respuesta es afirmativa, mencione el número de personas y presente una declaración individual de salud completa para cada persona. 6. A su leal saber y entender, tiene conocimiento de que alguno de sus empleados, dependientes o miembros con cobertura continuada (COBRA y/o ) haya sufrido una afección que haya costado $5,000 o más, o que haya sido hospitalizado durante los últimos 24 meses? Sí No Si su respuesta es afirmativa, mencione el número de personas y presente una declaración individual de salud completa para cada persona. 7. A su leal saber y entender, tiene conocimiento de que alguno de sus empleados, dependientes o miembros con cobertura continuada (COBRA y/o ) a ser cubierto haya estado imposibilitado de trabajar debido a alguna lesión o enfermedad durante los últimos 12 meses? Sí No Si su respuesta es afirmativa, mencione el número de personas y presente una declaración individual de salud completa para cada persona. 8. A su leal saber y entender, tiene conocimiento de que alguno de sus empleados esté siendo tratado actualmente por alcoholismo o dependencia de fármacos, o que se le haya aconsejado buscar un tratamiento debido a estas afecciones? Sí No Si su respuesta es afirmativa, mencione el número de personas y presente una declaración individual de salud completa para cada persona. 9. A su leal saber y entender, tiene conocimiento de que alguno de sus empleados actualmente esté hospitalizado o que se le haya informado de la necesidad de un tratamiento médico prolongado, procedimiento quirúrgico u hospitalización? Sí No Si su respuesta es afirmativa, mencione el número de personas y presente una declaración individual de salud completa para cada persona. Verifico, a mi leal saber y entender, que las respuestas arriba mencionadas son verdaderas y correctas. del empleador de pequeña empresa: (en letra de imprenta) Firma del representante/empleador autorizado QUE SOLICITEN O EMPLEEN UN EXAMEN DE VIH COMO CONDICIÓN PARA EL OTORGAMIENTO DE COBERTURA. GH-SGR-MEDQ

6 Código fuente Acuerdo de empleador para administradores de odontología y oftalmología Grupos de empleadores de pequeñas empresas que están optando por cobertura odontológica y/u oftalmológica Comprendo las limitaciones del plan de seguro sobre afecciones preexistentes y también que la cobertura es renovable a elección de la compañía aseguradora. Comprendo los requisitos de aseguramiento y participación, y que la participación inicial (de corresponder) debe ser conservada o excedida para que la cobertura se mantenga vigente. El período de apertura para inscripción tendrá lugar durante el 11º mes de cobertura continua anual del grupo. Para el plan SignatureIndependence y el Plan SignatureOptions, comprendo que existe un período de espera de un año para acceder a servicios odontológicos mayores. Este período de espera no se aplicará a los empleados/dependientes enumerados en los listados de facturación del proveedor anterior al momento de producirse la transferencia a un plan SignatureIndependence o SignatureOptions. Los empleados nuevos que se contraten estarán sujetos a un período de espera de un año para acceder a todos los servicios odontológicos mayores. Los servicios odontológicos mayores incluyen coronas, dentaduras y puentes O coronas, dentaduras, puentes, cirugía bucal, periodoncia y endodoncia. Los planes de odontología y oftalmología SignatureIndependence y SignatureOptions están asegurados por Life and Health Insurance Company. Los planes odontológicos SignatureValue son ofrecidos por Dental. En el caso de los planes SignatureIndependence únicamente, escriba sus iniciales junto a la siguiente declaración: El empleador abajo firmante mediante el presente acepta y se inscribe en el plan de seguro grupal de Vanguard Group Dental Trust y se subscribe a los términos del acuerdo de fideicomiso que establece dicho fideicomiso. Queda entendido que ninguna cobertura estará en vigencia hasta que el administrador del fideicomiso suministre la notificación de aprobación y el administrador del fideicomiso haya recibido la prima correspondiente. Además, reconozco y acepto que ninguna persona distinta a los administradores fiduciarios o la persona que ellos designen por escrito podrá aceptar la presente solicitud a nombre de Vanguard Group Dental Plan Trust, y que ningún agente está autorizado para cambiar disposición alguna de la póliza principal ni del fideicomiso. (Iniciales de la persona autorizada) Mediante el presente certifico que toda la información contenida en el acuerdo y solicitud es correcta a mi leal saber y entender. He cumplido con las normas de aseguramiento y le he explicado al solicitante todos los detalles de las coberturas de este plan. Todas las excepciones están enumeradas y descritas en el presente o en una hoja adicional adjunta al presente. Firma de la persona autorizada para el empleador Firma del agente o intermediario general de la firma de la firma GH-SMG-APP-1 (Rev. 07/05) QUE SOLICITEN O EMPLEEN UN EXAMEN DE VIH COMO CONDICIÓN PARA EL OTORGAMIENTO DE COBERTURA.

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