SOLICITUD DE CONTRATO DE SERVICIO GRUPAL O DE PÓLIZA GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS

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1 SOLICITUD DE CONTRATO DE SERVICIO GRUPAL O DE PÓLIZA GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS Nuevas ventas Renovación 1 INFORMACIÓN SOBRE EL PLAN DE SALUD PPO PPO 10 PPO 20 PPO 30 PPO 40 PPO 10 PPO 20 PPO 30 PPO 40 OPCIÓN MEJORADA (Permite todos los planes médicos, excepto Silver Network) HSA HSA 2000 HSA 3000 HSA 4000 HSA 1500 HSA 2500 HSA 3500 HSA 4500 POS POS 10 POS 20 HMO OPCIÓN SILVER H n OPCIONES H n OPCIONES SILVER HMO SILVER NETWORK DENTAL DHMO Plan HN Value DENTAL DPPO Plan Plus EOA EOA 10 EOA 20 EOA 30 EOA 40 EOA 10 EOA 20 EOA 30 EOA 40 1 Disponible en los condados de Los Angeles y Orange y seleccionar los códigos postales de los condados de Riverside y San Bernardino. 2 Disponible en los condados de Los Angeles, Orange y Ventura. 3 Disponible en los condados de San Diego e Imperial. Plan HN Plus H n OPCIONES Options PPO 250 Options PPO 500 Options PPO 1500 Options PPO 1750 Options PPO 3000 (compatible con HSA) Options PPO 4000 (compatible con HSA) Options HMO 25 Options HMO 35 Options HMO 25 Silver Options HMO 35 Silver Options EOA 25 Options EOA 35 Plan Preferred Value Plan Value VISTA PPO Preferred Preferred Value 10-2 SALUD CON HEALTH NET Salud HMO y Más 1 Salud HMO y Más 15 Salud HMO y Más 25 Salud PPO 2 Salud EPO 2 Salud México 3 FLEX NET Indemnización (Sólo fuera del área de servicio) CLÁUSULA ADICIONAL OPCIONAL Quiropraxia Acupuntura Combinadas (todas las cláusulas para HMO, Salud HMO, EOA y POS únicamente) Los planes médicos y de vida/ad&d son brindados por Health Net of California, Inc. y/o por Health Net Life Insurance Company (en conjunto, las Entidades de Health Net ). Los planes dentales son provistos por Dental Benefit Providers of California, Inc. y/o su afiliada, Unimerica Insurance Company, (en conjunto, las Entidades de DBP ). Los planes para la vista son provistos por Fidelity Security Life Insurance Company y atendidos por Eyemed Vision Care LLC (en conjunto, las Entidades de Fidelity ). Ni las Entidades de DBP ni las Entidades de Fidelity están afiliadas a las Entidades de Health Net. Las obligaciones estipuladas en los planes dentales y para la vista no son obligaciones de las Entidades de Health Net ni están garantizados por estas. Se realiza por medio de la presente la solicitud para Contrato de Servicio Grupal o Póliza Grupal proporcionada por las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, cuyas disposiciones estarán disponibles para todos los empleados elegibles, según lo estipulado, y sus dependientes elegibles que por medio del presente documento solicitan cobertura. La siguiente información concerniente a los datos de los empleados se suministra para permitir que las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP o las Entidades de Fidelity determinen la elegibilidad de los empleados que desean inscribirse. 2 INFORMACIÓN DEL GRUPO DEL EMPLEADOR (Si se incluye cobertura dental o para la vista a la ya existente, complete TODAS las secciones de este formulario; si se realizan otros cambios a la cobertura existente, complete sólo las secciones 2, 3, 5 y 13.) Nombre de la Compañía DBA N.º de Grupo Código SIC Tipo de Empresa Tipo de entidad (sociedad anónima, Cuánto tiempo ha estado operando Fecha de Inicio de Vigencia / propietario único, SRL, sociedad) (Fecha de Renovación) Contacto de la Compañía Número de Teléfono Número de Fax Dirección Postal (si es una casilla de correo, indique la dirección física) Ciudad Estado Código Postal Dirección para la Facturación (si es distinta) Ciudad Estado Código Postal Dirección de Correo Electrónico (completar claramente) (continúa del otro lado)

2 3 APORTE DEL EMPLEADOR (Nota: El aporte del empleador para salud es un mínimo del 50% 4 y por vida es 100% (entre 2 y 9) inscritos y 25% (entre 10 y 50 inscritos) Salud del empleado: % o $ 5 Vida del empleado: % Salud dental del empleado: % Salud de la vista del empleado: % Salud del dependiente: % o $ 5 Vida del dependiente: % Salud dental del dependiente: % Salud de la vista del dependiente: % IMPORTANTE: La cobertura HMO Dental y PPO Vista puede ser voluntaria o patrocinada por el empleador. Si es patrocinada por el empleador, usted debe completar el aporte del empleado. Si usted eligió Dental o Vista sin indicar el aporte, marque 0. 4 Opción Mejorada, Opción Silver, H n Opciones y H n Opciones Silver requieren 50% del plan de menor costo (sin incluir Salud), o un mínimo de $ Los aportes fijos en dólares sólo se aplican a la Opción Mejorada, Opción Silver, H n Opciones y H n Opciones Silver. 4 INFORMACIÓN SOBRE LA ELEGIBILIDAD 1. Período de prueba para las nuevas contrataciones/recontrataciones. Primer día del mes siguiente Fecha de contratación 1 mes 2 meses 3 meses meses (máximo 6) 2. Desea renunciar al Período de Prueba para todos los inscritos al momento de la inscripción inicial? SÍ NO 3. Cantidad de horas trabajadas por semana necesarias para ser elegible para la cobertura de seguro médico: MÉDICO VIDA DENTAL VISTA 4. Cantidad de empleados elegibles (incluyendo propietario(s) elegible(s)) 5. Cantidad total de los afiliados a Health Net (excluyendo los afiliados a COBRA) 6. Cantidad de afiliados a COBRA de Health Net (que solicitan cobertura de salud) 7. Cantidad de exenciones (Incluya un formulario de inscripción con la Sección 7 Declinación de Cobertura incluida.) 8. A qué tipo de COBRA 6 está sujeto? COBRA federal Cal-COBRA Si es COBRA federal, cómo le gustaría que se facturara a sus afiliados a COBRA?: Facturación grupal Facturación por miembro 9. Dentro de los últimos 12 meses, el empleador ha celebrado algún contrato con Health Net? SÍ NO 10. Los afiliados elegibles representan un servicio separado ya sea por clase, ubicación o afiliación a un sindicato? SÍ NO 11. Ha presentado el grupo el formulario DE-6? SÍ NO 7 6 Nota: En general, los empleadores que contaban con 20 o más empleados durante el año calendario anterior están sujetos a COBRA federal. Los empleadores que tuvieron con entre 2 y 19 empleados durante, por lo menos, el 50% de sus días hábiles durante el año calendario anterior, están sujetos a Cal-COBRA. Consulte con su asesor legal si necesita ayuda para determinar cuál ley es la que le corresponde. 7 Si el formulario DE-6 no se encuentra disponible, envíe una carta con la explicación y la documentación pertinente, que estarán sujetas a la aprobación del seguro, junto con esta solicitud de contrato de servicio grupal. 5 SELECCIÓN DE BENEFICIOS DE VIDA Y AD&D (Si se elige a Health Net Life, todos los empleados de tiempo completo son elegibles.) (Nota: La opción A es para entre 2 y 50 empleados. Vida del dependiente: (elija una) Las opciones B a G varían según en tamaño del grupo.) Alta: $5,000 por cónyuge; $2,000 por hijo; $200 por lactante Opción A. Un monto fijo de $15,000 para todos los empleados. (desde los 14 días hasta los 6 meses) Opción B. Un monto fijo superior a $15,000; Baja: $2,000 por cónyuge; $1,000 por hijo; $100 por lactante (desde los 14 días hasta los 6 meses) con un máximo de $100,000 $ Opción C. Un (1) salario anual de X o dos (2) salarios anuales de X; con un máximo de $50,000. Opción D : un (1) salario anual de X; o un salario y medio (1.5) anual de X; o dos (2) salarios anuales de X; con un máximo de $100,000. Opción E. Beneficios graduados por puesto de trabajo: Clase l (funcionarios, gerentes, supervisores): $25,000; Clase ll (todos los demás empleados): $15,000 Opción F. Beneficios graduados por puesto de trabajo: Clase l (funcionarios, gerentes, supervisores): $50,000; Clase ll (todos los demás empleados): $25,000 Opción G. Beneficios graduados por puesto de trabajo: Clase l (funcionarios, gerentes, supervisores): $100,000; Clase ll (todos los demás empleados): $50,000 6 SOLUCIONES PREVIAS A LOS IMPUESTOS (por ejemplo, las secciones 125 y 321 del Código del IRS; planes de prima solamente y planes Flex.) Si desea conocer más sobre el posible ahorro en los impuestos para sus empleados y para su compañía, llame a Total Administrative Services Corporation (TASC) al

3 7 ASEGURADOR ACTUAL (Enumere los aseguradores actuales, si tiene alguno.) Se encuentra su compañía actualmente activa con algún otro seguro de salud? Sí No Si es así, cancelará sus otros seguros de salud en caso de ser aprobado en Health Net? Sí No Salud y/o Vida: Compensación laboral: Será Health Net la única aseguradora? Sí No Si la respuesta es no, indique cuál es la otra aseguradora: _ Plan ofrecido: Cantidad de inscritos no cubiertos por la Compensación Laboral: (Los empleadores a quienes se solicita que tengan Compensación Laboral deben tener una póliza en vigencia para ser elegibles en Health Net.) 8 CUESTIONARIO DE SALUD (sólo para grupos nuevos) Todos los grupos de empleadores deben responder SÍ o NO a las siguientes preguntas. Los grupos de empleadores que tengan entre 6 y 9 empleados que se inscriban deben hacer que cada empleado complete el Cuestionario de Salud, junto con el formulario de inscripción. 1. Tiene conocimiento de que algún empleado, dependiente de un empleado o alguna persona que tendrá cobertura Sí No haya recibido más de $5,000 en atención médica durante los últimos dos (2) años? 2. Tiene conocimiento de que algún empleado, dependiente de un empleado o alguna persona que tendrá cobertura esté Sí No incapacitada para trabajar debido a una lesión o enfermedad? 3. Tiene conocimiento de que algún empleado, dependiente de un empleado o alguna persona que tendrá cobertura Sí No tenga actualmente un embarazo o haya sido recientemente hospitalizado? 4. Tiene conocimiento de que algún empleado, dependiente de un empleado o alguna persona que tendrá cobertura haya Sí No tenido, haya hecho una consulta, se le haya dado tratamiento, se le haya aconsejado o haya recibido tratamiento, o haya sido hospitalizado por alguna de las siguientes condiciones? enfermedades cardiovasculares o ataques cardiacos, problemas renales, estomacales, intestinales o hepáticos; condiciones mentales o nerviosas; trastornos del sistema nervioso central; diabetes; problemas respiratorios o cáncer? 5. Tiene conocimiento de que a algún empleado, dependiente de un empleado o alguna persona que tendrá cobertura haya recibido diagnóstico de un profesional médico sobre SIDA o complejo relacionado con el SIDA (ARC, por sus siglas en inglés)? Sí No Por cada respuesta afirmativa ( SÍ ), indique el nombre de las personas y envíe sus cuestionarios de salud para empleados completos. 9 AUTORIZACIÓN EN LÍNEA (Servicios electrónicos): Dirección de correo electrónico según se solicita en la Sección 2 Complete esta sección para registrarse y recibir sus facturas en línea y/o para procesar la elegibilidad en línea. Una vez que se haya creado la cuenta en línea, se le notificará por correo electrónico. Tipo de acceso solicitado (marque todas las opciones que correspondan): Procesar la elegibilidad y la facturación Procesar sólo la elegibilidad Procesar sólo la facturación Permitir el acceso a la elegibilidad de los empleados (no permite la facturación) Indique a continuación todas las partes a las que se debería otorgar acceso en línea: Sólo el empleador Sólo el corredor de seguros Empleador y corredor de seguros 10 ADÓNDE DESEARÍA USTED QUE SE LE ENVÍEN SUS TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN? Miembro Empleador 11 ADÓNDE DESEARÍA USTED QUE SE LE ENVÍE POR CORREO SU EQUIPO DE ADMINISTRACIÓN? Corredor de Seguros Empleador 12 CRITERIOS PARA LA CONTRATACIÓN DE SEGUROS Condiciones Generales La emisión de cobertura y el Contrato de Servicio Grupal o Póliza Grupal están sujetos a la revisión de seguro y la aprobación por parte de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity y a la recepción de la prima del primer mes. Las tarifas iniciales presupuestadas están sujetas a la revisión de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, basadas en la inscripción real y en cualquier otra variación del grupo con respecto a las condiciones descritas en las Presunciones de Contratación del Seguro. La cobertura entrará en vigencia en la fecha de inicio en vigencia indicada una vez que la solicitud sea aceptada y aprobada por las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, según lo que corresponda dentro de los límites de tiempo especificados.

4 13 ACUERDO DE ARBITRAJE Y OTRAS CLÁUSULAS IMPORTANTES Complete toda la información solicitada antes de firmar esta solicitud. Marque con sus iniciales cualquier cambio. Esta es sólo una solicitud. La cobertura y la emisión del Contrato de Servicio Grupal o la Póliza Grupal están sujetos a la revisión y la aprobación de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, y a la recepción de la prima del primer mes. El abajo firmante reconoce por la presente que la información precedente constituye una declaración completa y verdadera ante las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity. Si se determinara al momento de la inscripción y/o en una fecha futura que existe información incorrecta en esta solicitud, las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity pueden, según su respectivo criterio, rescindir el presupuesto o iniciar la finalización del contrato grupal respectivo. Al año de vigencia, el pago de la prima de renovación confirmará la aceptación de dicha renovación y del año siguiente de la prima. En el caso de que esta solicitud sea aceptada, el solicitante acuerda realizar las deducciones autorizadas correspondientes de la nómina de pago para los empleados elegibles que se inscriban de acuerdo con el Contrato de Servicio Grupal o la Póliza Grupal, y presentar el pago de dichos montos antes de la fecha de vencimiento a las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, junto con los informes que sean necesarios para mantener los registros de membresía completos y exactos. Además, el solicitante acuerda cumplir con las reglamentaciones que se apliquen en cuanto a los requisitos de membresía, los agregados al grupo y las bajas de dicho grupo. Envíe esta solicitud a su Ejecutivo de Cuenta o Corredor de seguros de Health Net of California, Inc. o Health Net Life Insurance Company, de acuerdo con lo estipulado. Esta SOLICITUD PARA CONTRATO DE SERVICIO GRUPAL/PÓLIZA GRUPAL y cualquier Anexo adjunto, junto con las Pólizas Grupales de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity (según las referencias incluidas en el presente documento), y los formularios de inscripción de los empleados, conforman este contrato completo entre las partes. Para su protección, las leyes de California requieren que el siguiente mensaje aparezca en este formulario. Cualquier persona que, a sabiendas, presente un reclamo falso o fraudulento para conseguir el pago de un siniestro es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y encarcelamiento en la prisión estatal. Las leyes de California prohíben que los planes de servicios de salud o las compañías de seguro requieran o utilicen una prueba de VIH como condición para obtener cobertura. Acuerdo de Arbitraje: En nombre del Grupo Solicitante, entiendo y acepto que toda disputa o desacuerdo que surja entre el Grupo (o los miembros inscritos) y las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, concernientes a la construcción, la interpretación, la realización o el incumplimiento de las Pólizas de Grupo de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity; o concernientes a otras cuestiones relacionadas o que surjan de las Pólizas de Grupo de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, estén estos basados en agravios, contratos u otros, deben ser sometidas a un arbitraje definitivo y vinculante en vez de ser sometidas a juicio con un juez o jurado. Entiendo que, al aceptar someter todas las disputas a un arbitraje definitivo y vinculante, todas las partes, incluyendo las entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, renuncian a sus derechos constitucionales hasta el punto permitido por la ley de que sus disputas sean resueltas en un tribunal de justicia ante un jurado. También entiendo que las disputas con las entidades de Health Net, las Entidades de DBP o las Entidades de Fidelity que involucren reclamos por mala praxis médica o en los servicios (es decir, si cualquier servicio médico prestado fue innecesario o no fue autorizado o fue prestado de manera indebida, negligente o incompetente), también están sujetas a un arbitraje definitivo y vinculante. Se incluye una disposición de arbitraje más detallada en las Pólizas de Grupo de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity. A partir del 1 de julio de 2002, a los miembros que se hayan inscrito en un plan del empleador que esté sujeto a ERISA, 29 U.S.C y siguientes, una ley federal que regula los planes de beneficios, no se les solicita que sometan a arbitraje vinculante obligatorio disputas sobre ciertas determinaciones de beneficios adversas hechas por las entidades de Health Net, las Entidades de DBP o las Entidades de Fidelity. Según ERISA, una determinación de beneficios adversa se refiere a la decisión de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity de negar, reducir, terminar o no pagar en su totalidad o en parte un beneficio. Sin embargo, los miembros y las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity pueden estar de acuerdo voluntariamente en someter a arbitraje disputas sobre estas determinaciones de beneficios adversas en el momento en que surja dicha disputa. Firma del Funcionario de la Compañía Puesto del Funcionario Fecha 14 INFORMACIÓN SOBRE EL CORREDOR DE SEGUROS Nombre del Corredor No. de Identificación del Corredor de Health Net Licencia del Corredor # Fecha de Entrega Nombre de la Agencia Número de Teléfono Número de Fax Dirección de Correo Electrónico Dirección Ciudad Estado Código Postal Firma del corredor de seguros/consultor Fecha Agente General/No. de identificación Nombre del Ejecutivo de Cuenta Fecha

5 15 SOLO PARA USO DE HEALTH NET Firma de la Aseguradora Fecha Aprobado: N. de Facturación Fecha de Inicio Médico Dental Vista de Vigencia Rechazado: Médico Dental Vista Firma del Representante de SBG Fecha Grupo N.º (Salud) Titular de Póliza N. Plan Médico (Vida) Health Net of California Inc. ofrece los siguientes productos: ELECT Open Access, HMO, SELECT POS, Salud con Health Net HMO y más. Health Net Life Insurance Company ofrece los siguientes productos: EPO, Flex Net, PPO, Salud con Health Net EPO y PPO, Seguro de vida y de AD&D. Unimerica Insurance Company ofrece el siguiente producto: PPO Dental. Dental Benefit Providers of California, Inc. ofrece el siguiente producto: HMO Dental. Fidelity Security Life Insurance Company ofrece el siguiente producto a cargo de EyeMed Vision Care, LLC: PPO Vista.

6 Lista de verificación para empleados de empresas pequeñas Para asegurar un procesamiento rápido, no olvide incluir los siguientes documentos. Aquellos grupos que deseen que la fecha de inicio de vigencia sea el primer día del mes deben inscribirse en Health Net hasta el día 5 del mes. El trámite debe completarse para el día 20 del mes, de lo contrario la inscripción del grupo pasará al mes siguiente. Una solicitud original firmada de Contrato de Servicio Grupal (Group Service Agreement,GSA)/Póliza Grupal Una solicitud del empleado completa por cada empleado elegible, inscrito o que rechaza cobertura Un cheque o un formulario de pago por fax para la prima del primer mes que se cobrará de la cuenta grupal Deben completar un Cuestionario de Salud: Todos los grupos de entre 6 y 9 empleados que se inscriban Los grupos de entre 1 y 5 empleados elegibles para descuento del sector Todo empleado incluido en el GSA con alguna afección médica conocida Grupos sin cláusula de garantía Todos aquellos grupos de servicios separados La DE-6 del último trimestre, corregida Si el grupo no ha estado en actividad el tiempo necesario para tener una DE-6, podrá presentar la nómina de pago de seis semanas, incluyendo retenciones Son necesarias nóminas de pago de 2 semanas para todos aquellos empleados que no aparecen en la última DE-6. En caso de que los salarios sean superiores al de tiempo parcial e inferiores al de tiempo completo, se solicitará una nómina de pago Para corregir la DE-6, indique al lado del nombre de cada empleado alguna de las siguientes opciones: T: Finalizado (incluyendo la fecha de finalización) E: Elegible y en vía de inscripción W: Elegible y rechazando cobertura S: Estacional WP: En espera (incluir fecha en que se contrató a aquellos en espera) TEMP: Empleado temporal PT: De tiempo parcial Cubierto por otro asegurador: incluir nombre del asegurador. Papeles a cargo del dueño (necesarios si el nombre del dueño/ los socios no aparecen en los registros del DE-6 o de las nóminas de pago). Debe incluir los nombres y apellidos de todas las personas. Debe presentar los papeles ante algún organismo estatal o nacional. Los documentos pueden incluir: Si se trata de un solo propietario: Permiso de Negocios de California Declaración del Nombre de Fantasía de la Empresa Formulario C para Declaración de Impuestos Si se trata de una Sociedad: Permiso de Negocios de California (incluyendo ambos nombres) Declaración del Nombre de Fantasía de la Empresa (incluyendo ambos nombres) Formulario K para Declaración de Impuestos (para los propietarios elegibles) Certificado de impuestos (incluyendo ambos nombres) Si se trata de una Sociedad Anónima Actas de Incorporación Declaración de Información Formulario 1120 para Declaración de Impuestos Nota: Consulte con su representante de ventas sobre la documentación de propiedad necesaria para otras estructuras de negocios. PARA PLANES PPO: Certificado de Cobertura Anterior Acreditable o facturas del asegurador anterior de hasta 6 meses atrás para dar por terminadala Cláusula de Condiciones Pre-Existentes Copias de la Explicación de Beneficios (EOB) para los empleados que soliciten Crédito Deducible del asegurador anterior Debe completarse un Formulario de Reconocimiento del Empleador si el grupo se inscribe en un plan compatible con HSA o un plan con deducible alto. Grupos que se inscriben en el Programa HSA EZAccess: Formulario Completo del Bank of America para Empleadores Formulario de Autorización de Health Net (1 página) Formulario del Bank of America de Inicio de Actividades para Grupo del Empleador (2 páginas) Contrato de Servicios del Bank of America (3 páginas) Los empleados pueden inscribirse fácilmente en línea para la HSA for Life del Bank of America mediante estos simples pasos: 1. Visite Donde dice New User (Nuevo Usuario), seleccione Yes (Sí), y haga clic en Continue (Continuar). 3. Ingrese el Código de Identificación del Grupo entregado por el empleador. 4. Siga las indicaciones para completar y enviar la solicitud. 8 Si los empleados no tienen acceso a Internet, pueden comunicarse con un agente o representante autorizado de Health Net.