Solicitud de inscripción para el plan HMO

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1 Solicitud de inscripción para el plan HMO Gracias por permitirnos ayudarlo. Este es su formulario de solicitud de inscripción y cambio. Debido a que nuestro objetivo es facilitarle el proceso de inscripción, este formulario puede utilizarse para inscribirse en la cobertura médica, dental, de la visión y en el seguro de vida y por discapacidad (donde estén disponibles). También puede utilizarse para renunciar a la cobertura, cambiar información, cancelar la cobertura o volver a inscribirse. Al completar este formulario, siga las pautas que se indican a continuación. Complete toda la información necesaria en letra de imprenta mayúscula legible. Los formularios que contengan información inexacta o ilegible serán devueltos, lo que causará una demora en el proceso de inscripción. Debe indicar el médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) que elige para cada persona que se inscribe en la primera página de esta solicitud. Si no lo hace, es posible que debamos elegir uno por usted. Puede encontrar un PCP en línea en anthem.com al hacer clic en Find a Doctor (Encontrar un médico). Si usted u otro miembro de su familia que solicita cobertura con esta póliza tuvo seguro médico dentro de los últimos seis meses antes de inscribirse en Anthem, complete la sección 4. Lea toda la solicitud, incluso la información que aparece en el dorso de las páginas. Si tiene un dependiente con una discapacidad mental o física, según lo certifica el médico de su dependiente, dicho médico debe completar un formulario de solicitud de inscripción de dependiente con discapacidad mental/física. Comuníquese con la administración de sus beneficios de grupo si tiene alguna pregunta sobre los formularios mencionados anteriormente o si necesita ayuda para completar esta solicitud. También puede visitar anthem.com para obtener ciertos formularios. Después de iniciar sesión, elija Customer Care (Atención al cliente) y, luego, I need to Download forms (Necesito descargar formularios). PARA INSCRIBIRSE/INSCRIPCIÓN ABIERTA Si desea inscribirse en la cobertura por primera vez, complete las secciones 1, 2, 3 y 4 íntegramente y las secciones 5 y 7 si corresponde. Después de leer toda la solicitud, lea la sección 8, y firme y coloque la fecha en la solicitud de inscripción donde corresponde. PARA RENUNCIAR A LA COBERTURA Para renunciar a su cobertura, complete las secciones 2, 3 y 6. Lea la sección 8, y firme y coloque la fecha en la solicitud de inscripción donde corresponde. PARA CAMBIAR INFORMACIÓN Si necesita cambiar información suya o de alguno de sus dependientes elegibles, complete la sección 1. Asegúrese de incluir la fecha de entrada en vigor del cambio. En la sección 3, enumere todos los miembros de su familia a los que les afecta el cambio. Si cambia de domicilio, puede indicar su nueva dirección en esta sección. Si desea agregar un dependiente, debe hacerlo dentro de los 31 días posteriores a reunir las condiciones (60 días si pasa a reunir los requisitos debido a la pérdida involuntaria de la cobertura según un programa estatal de seguro médico para niños o de un plan estatal de Medicaid), según lo defina su plan. Indique cualquier otro cambio en las partes que corresponden de las secciones 2, 4, 5 o 7. Lea la sección 8, y firme y coloque la fecha en la solicitud de inscripción donde corresponde. DESPUÉS DE COMPLETAR ESTE FORMULARIO Lea todas las instrucciones antes mencionadas y corrija lo que sea necesario. Esto ayudará a garantizar que su solicitud se procese de la forma más rápida y precisa posible. Entregue a la brevedad su solicitud de inscripción completa a su administrador de beneficios de grupo. Anthem Blue Cross and Blue Shield es el comercial de Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. Los productos de HMO están asegurados por HMO Colorado, Inc., que opera bajo el comercial HMO Nevada. Los seguros de vida y por discapacidad están asegurados por Anthem Life Insurance Company. Licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. NVLGHMOEEAPP 1/15 ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los s y símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association NVMSPABS Rev. 11/14 1 de 6

2 Formulario de solicitud de inscripción y cambio Cobertura médica, dental, de la visión y seguro de vida y por discapacidad Marque todas las opciones que correspondan: Vida Discapacidad Núm. de Seguro Social 1 Núm. de miembro (debe Núm. de caso del empleador (obligatorio) (debe completarlo completarlo el empleado) (debe completarlo el empleador) el empleado) SECCIÓN 1: MOTIVO DE LA SOLICITUD Nueva inscripción Cambio de beneficiario Reactivación de la cobertura Cambio de información personal Cancelación de la cobertura Cambio de cobertura Cambio de PCP Otro: Núm. de grupo/subgrupo dental (debe completarlo el empleador) Evento calificador Núm. de seguro de vida de grupo (debe completarlo el empleador) Fecha de entrada en vigor del cambio SECCIÓN 2: BENEFICIOS Y COBERTURA QUE SE SOLICITAN Pregúntele a su empleador qué opciones de cobertura médica, dental y de la visión están disponibles. Consulte la página 4 para obtener información sobre la opción de cobertura del seguro de vida y por discapacidad. Pregúntele a su empleador si el plan que usted selecciona ofrece cobertura para parejas domésticas (DP) 2. Incluya la información sobre su pareja doméstica solo si su empleador ofrece cobertura para este tipo de dependientes. PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS HMO 3 : POS 3 (Punto de servicio): Otro: COBERTURA MÉDICA Empleado (emp.) Emp. y cónyuge/pareja doméstica Emp. e hijo(s) Familia Rechazo y renuncia total (sección 6) PLAN DE COBERTURA DE LA VISIÓN Blue View Vision Otro: PLAN DE COBERTURA DENTAL Dental Prime Opción 1 Opción 2 Dental Complete Opción 1 Opción 2 COBERTURA DE LA VISIÓN Empleado (emp.) Emp. y cónyuge/pareja doméstica Emp. e hijo(s) Familia Rechazo y renuncia total (sección 6) COBERTURA DENTAL Empleado (emp.) Emp. y cónyuge/pareja doméstica Emp. e hijo(s) Familia Rechazo y renuncia total (sección 6) SECCIÓN 3: INFORMACIÓN DEL EMPLEADO Y LA FAMILIA Complete la siguiente información sobre usted y los miembros de su familia que solicitan cobertura o renuncian a ella. Incluya la información sobre su pareja doméstica solo si su empleador ofrece cobertura para este tipo de dependientes. Utilice una hoja adicional si es necesario. Agregar Apellido del empleado Nombre Inicial del segundo Sexo Fecha de nacimiento Masculino (MM/DD/AA) Femenino Parentesco Domicilio postal para enviar correspondencia a los miembros Dirección de correo electrónico Ciudad Estado Código postal Suscriptor Núm. de teléfono particular Fecha de contratación Fecha de empleo a tiempo completo Nombre completo de la compañía Por hora Horas trabajadas por semana Asalariado Cargo Ingresos: $ Por: Médico de atención primaria (PCP) 3 Núm. de identificación del PCP 3 Paciente actual? Agregar Apellido del cónyuge/la pareja doméstica Nombre Inicial del segundo Médico de atención primaria (PCP) 3 Agregar Núm. de identificación Si usted y su cónyuge/pareja doméstica tienen diferentes apellidos, marque del PCP 3 la casilla correspondiente: El cónyuge conserva su apellido La pareja doméstica conserva su apellido (Adjunte la Declaración de concubinato) Apellido del dependiente Nombre Inicial del segundo Sexo Fecha de nacimiento Parentesco (obligatorio) Masculino (MM/DD/AA) Cónyuge Femenino Pareja doméstica Paciente actual? Núm. de Seguro Social 1 (obligatorio) Sexo Fecha de nacimiento Parentesco Masculino (MM/DD/AA) Femenino Médico de atención primaria (PCP) 3 Núm. de identificación del PCP 3 Paciente actual? Núm. de Seguro Social 1 (obligatorio) Dependiente con discapacidad mental/física que supera la edad límite (Coloque sus iniciales en la Declaración de dependiente con discapacidad que supera la edad límite de la sección 7 y adjunte el formulario de dependiente con discapacidad mental/física). Cobertura médica exigida por orden judicial (adjunte una copia de la orden judicial). Agregar Apellido del dependiente Nombre Inicial del Sexo Fecha de nacimiento Parentesco segundo Masculino (MM/DD/AA) Femenino Médico de atención primaria (PCP) 3 Núm. de identificación del PCP 3 Paciente actual? Núm. de Seguro Social 1 (obligatorio) Dependiente con discapacidad mental/física que supera la edad límite (Coloque sus iniciales en la Declaración de dependiente con discapacidad que supera la edad límite de la sección 7 y adjunte el formulario de dependiente con discapacidad mental/física). Cobertura médica exigida por orden judicial (adjunte una copia de la orden judicial). Agregar Apellido del dependiente Nombre Inicial del Sexo Fecha de nacimiento Parentesco segundo Masculino (MM/DD/AA) Femenino Médico de atención primaria (PCP) 3 Núm. de identificación del PCP 3 Paciente actual? Núm. de Seguro Social 1 (obligatorio) Dependiente con discapacidad mental/física que supera la edad límite (Coloque sus iniciales en la Declaración de dependiente con discapacidad que supera la edad límite de la sección 7 y adjunte el formulario de dependiente con discapacidad mental/física). Cobertura médica exigida por orden judicial (adjunte una copia de la orden judicial). 1 Anthem debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos de recopilar esta información. pareja doméstica registrada. 3 Si no selecciona un PCP, es posible que se elija uno por usted. 2 Una persona designada como pareja doméstica (Domestic Partner, DP) conforme a un certificado de NVLGHMOEEAPP 1/15 2 de 6

3 Obligatorio: Núm. de Seguro Social del SECCIÓN 4: OTRO SEGURO Usted o alguno de sus dependientes han tenido otra cobertura médica en los últimos seis meses, o tienen actualmente otra cobertura aparte de la que solicitan? Si la respuesta es afirmativa, complete la siguiente sección para todos los miembros cubiertos. Nombre del miembro (, inicial del segundo, apellido) Tipo Asegurador Fecha de inicio (MM/DD/AA) Fecha de finalización (MM/DD/AA) SECCIÓN 5: COBERTURA DE MEDICARE. Complete esta sección si usted, su cónyuge/pareja doméstica o hijos dependientes tienen cobertura de Medicare. Utilice una hoja adicional si es necesario. Nombre del miembro (, inicial del segundo, apellido) Fecha de entrada en vigor de la Parte A Fecha de entrada en vigor de la Parte B Motivo de la discapacidad si es menor de 65 años Núm. de reclamación de Medicare SECCIÓN 6: RENUNCIA AL SEGURO. Complete solo si su intención es renunciar al seguro. Por el presente, certifico que he tenido la oportunidad de participar en el plan de seguro de grupo de mi empleador, el cual es asegurado por las compañías que se indican en esta solicitud de inscripción. Se me ha explicado el plan y me niego a participar. No deseo participar en el plan de seguro de grupo en este momento por los siguientes motivos: (Marque todas las opciones que correspondan) Tengo otro seguro médico de grupo. Tengo objeciones religiosas (seguro de vida no contributivo). Tengo otro seguro dental de grupo. Soy dependiente de un miembro del servicio militar activo o retirado. Tengo otro seguro de la visión de grupo. Soy miembro retirado del servicio militar. Tengo otro seguro de salud individual. No tengo otra cobertura ni estoy interesado en este momento. No deseo participar (seguro de vida contributivo). Mis dependientes o yo recibimos cobertura de un programa estatal de seguro médico para niños o de un plan estatal de Medicaid. SECCIÓN 7: DECLARACIÓN DE DEPENDIENTE CON DISCAPACIDAD QUE SUPERA LA EDAD LÍMITE Al colocar mis iniciales abajo, confirmo y doy fe de que mis dependientes de 26 años de edad o mayores son solteros y dependen económicamente o de otra manera de mí debido a una discapacidad mental o física y, por lo tanto, reúnen las condiciones para la póliza que solicito. Entiendo que debo notificarle a Anthem, dentro de los 31 días, si se produce algún cambio en el estado de mis dependientes. Entiendo que la cobertura se establece de acuerdo con la situación específica en el momento en que se brindan los servicios y si mi dependiente no califica como tal cuando se brindan los servicios, Anthem no reembolsará los cargos por dichos servicios y es posible que yo sea el único responsable por ellos. Asimismo, entiendo que la elegibilidad de los dependientes que superan la edad límite debe renovarse todos los años según se especifica en el certificado. Entiendo que Anthem se reserva el derecho de solicitar, en cualquier momento, pruebas de la condición de dependencia que supera la edad límite. Iniciales: SECCIÓN 8: FIRMA. Obligatoria Comprendo que la cobertura que solicito está sujeta a ciertos requisitos de elegibilidad. Reconozco que he leído todas las secciones de esta solicitud, incluida la información que aparece en el dorso de la página y acepto todos los términos que se incluyen. Asimismo, reconozco que toda la información provista en esta solicitud es completa y exacta, a mi leal saber y entender. Comprendo y acepto que esta solicitud formará parte del contrato que celebraré con Anthem. Es ilegal brindar, deliberadamente, datos o información falsos, incompletos o engañosos a una compañía de seguros con el propósito de estafarla o intentar estafarla. Las sanciones pueden incluir encarcelamiento, multas, denegación del seguro y daños y perjuicios. Toda compañía de seguros o agente de una compañía de seguros que, deliberadamente, brinde información o hechos falsos, incompletos o engañosos al titular de una póliza o al reclamante con el propósito de defraudar o intentar defraudar al titular de la póliza o reclamante con respecto a una concesión o un acuerdo pagadero con las recaudaciones del seguro, serán denunciados a la División de Seguros de Nevada, dentro del Departamento de Negocios e Industria. Descripción de inscripciones especiales Si usted rechaza la inscripción para usted o para sus dependientes (incluso para su cónyuge/pareja doméstica) debido a que posee otro seguro médico o cobertura de plan de salud de grupo, excepto la cobertura de un programa estatal de seguro médico para niños o un plan estatal de Medicaid, es posible que pueda inscribirse e inscribir a sus dependientes en este plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para la otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir a su otra cobertura o a la de sus dependientes). Sin embargo, usted debe solicitar la inscripción dentro de los 31 días después de la fecha de finalización de su otra cobertura o de la de sus dependientes (o después de que el empleador deja de contribuir a la otra cobertura). Si usted rechaza la inscripción para usted o para sus dependientes (incluso para su cónyuge/pareja doméstica) debido a que posee cobertura de un programa estatal de seguro médico para niños o un plan estatal de Medicaid, es posible que pueda inscribirse e inscribir a sus dependientes en este plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para el programa estatal de seguro médico para niños o el plan estatal de Medicaid. Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 60 días: (1) después de la fecha de finalización de la cobertura según el programa estatal de seguro médico para niños o el plan estatal de Medicaid; o (2) después de la fecha en que pasa a ser elegible para recibir asistencia estatal para el pago de primas de una cobertura de grupo. Además, si tiene un nuevo dependiente por matrimonio/registro de pareja doméstica, nacimiento, adopción o colocación en adopción, es posible que pueda inscribirse o inscribir a sus dependientes. Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 31 días posteriores al matrimonio/registro de pareja doméstica, nacimiento, adopción o colocación en adopción. Para solicitar una inscripción especial, presente una solicitud completa a la dirección que se indica a continuación. Para obtener más información, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente de Anthem al o Anthem Blue Cross and Blue Shield, PO Box 5858, Denver, CO Firma del empleado Fecha (MM/DD/AAAA) X NVLGHMOEEAPP 1/15 3 de 6

4 Solicitud de inscripción en el seguro de vida y por discapacidad Obligatorio: Núm. de Seguro Social del SECCIÓN A: TIPO DE COBERTURA La cobertura se limita a los beneficios que ofrece su empleador. Marque todas las casillas correspondientes. Seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento Discapacidad a corto plazo Seguro de vida complementario por $ Seguro complementario por muerte accidental y desmembramiento por $ Más beneficios por discapacidad a corto plazo por $ Seguro de vida para dependientes Discapacidad a largo plazo Otro: Ingresos actuales: $ Hora Semana Mes Año Usted es un trabajador activo? Si la respuesta es negativa, cuándo espera regresar al trabajo? Es jubilado? Es discapacitado? Está hospitalizado? Ingresos declarados mediante: W Otro: Asignación de clase: Asignación de división: Si está casado, indique la ocupación de su cónyuge/dp: SECCIÓN B: BENEFICIARIOS PRINCIPALES Apellido Nombre Inicial del segundo Núm. de Seguro Social Parentesco con el solicitante Edad SECCIÓN C: BENEFICIARIOS CONTINGENTES Apellido Nombre Inicial del segundo Núm. de Seguro Social Parentesco con el solicitante Edad SECCIÓN D: OTRAS PREGUNTAS Alguna vez se evaluó, rechazó, negó la reactivación o renovación del seguro de vida o del seguro médico de alguna persona que solicita la cobertura? En caso afirmativo, indique el de la persona, la fecha y el motivo. En los últimos tres años, alguna de las personas que solicita la cobertura ha realizado o considera realizar deportes o pasatiempos, como aviación, buceo, paracaidismo, carreras o actividades similares? En caso afirmativo, indique sus s y sus actividades. SECCIÓN E: FIRMA Firma del empleado X Fecha NVLGHMOEEAPP 1/15 4 de 6

5 Obligatorio: Núm. de Seguro Social del AUTORIZACIÓN DEL EMPLEADO PARA LA COBERTURA DE SEGURO DE VIDA O POR DISCAPACIDAD. Lea lo siguiente si solicita cobertura de Anthem Life. Si firma la solicitud de inscripción: El seguro de vida y por discapacidad establece que usted está de acuerdo con la siguiente autorización. Comprendo que Anthem Life Insurance Company (Anthem Life) puede obtener información personal sobre mí de fuentes externas y que podrá divulgar tanto información personal como confidencial a terceros sin mi autorización, solo si la divulgación está permitida por las leyes estatales aplicables. También comprendo que, según las leyes estatales aplicables, tengo derecho a ver y corregir la información personal que Anthem Life obtenga sobre mí y que puedo recibir una descripción más detallada de los derechos que me otorgan dichas leyes si escribo a Anthem Life. A fin de evaluar mi declaración de salud para la cobertura de Anthem Life Insurance Company, autorizo por el presente a cualquier médico o profesional médico autorizado; hospital; clínica u otro centro médico o relacionado con la medicina; compañía de seguros; a Medical Information Bureau, Inc.; o a cualquier otra organización, institución o persona que tenga información sobre mí o sobre mi salud, o sobre mi familia o la salud de mi familia para la que se realiza esta declaración de salud a divulgar dicha información a Anthem Life o a sus reaseguradores. Asimismo, autorizo a Anthem Life o a sus reaseguradores a divulgar información sobre mí o sobre mi salud, o sobre mi familia o la salud de mi familia para la que se realiza esta solicitud de seguro a Medical Information Bureau, Inc. o a otras compañías de seguro de vida con las que tenga o pueda tener pólizas y a otros aseguradores ante quienes pueda presentar una reclamación de beneficios. Comprendo que Anthem Life utilizará esta información para determinar la elegibilidad para el seguro. Esta incluye información sobre drogas, alcoholismo o enfermedades mentales. Para poder procesar este formulario de solicitud, la presente autorización será válida a partir de la fecha en que fue firmada y durante 30 meses; y sus fotocopias tendrán la misma validez del original. Comprendo que puedo solicitar una fotocopia. A los efectos del procesamiento de una reclamación conforme a esta cobertura, esta autorización es válida durante la duración de la reclamación. DECLARACIONES DEL EMPLEADO CON RESPECTO A LA COBERTURA DE SEGURO DE VIDA O POR DISCAPACIDAD. Lea lo siguiente si solicita cobertura de Anthem Life. Si firma la solicitud de inscripción: El seguro de vida y por discapacidad establece que usted está de acuerdo con la siguiente declaración. 1. A menos que se especifique aquí lo contrario, si se nombra a más de un beneficiario de seguro de vida, los montos serán pagados en partes iguales entre los beneficiarios nombrados que sobrevivan al asegurado. El pago de los montos se hará según los términos del contrato de grupo, sujeto a cambios mediante una notificación escrita de mi parte enviada a mi empleador. 2. Estas coberturas entrarán en vigor en la fecha establecida por las cláusulas del contrato de grupo y los certificados emitidos según el contrato. Comprendo que, al solicitar el tipo de cobertura marcado, autorizo la deducción de mi salario si es necesario por la prima requerida para la cobertura que solicité. 3. Soy responsable de avisar oportunamente a mi empleador sobre cualquier cambio que haría que yo (o un dependiente) no sea elegible para la cobertura. 4. Solicito la cobertura seleccionada en esta solicitud. Si selecciono una cobertura, o una combinación de coberturas, que no está disponible para mí, o una clase para la cual no soy elegible, acepto que la cobertura elegida será automáticamente modificada para que se ajuste a la solicitud del empleador. 5. Comprendo que Anthem Life se reserva el derecho de aceptar o rechazar esta solicitud, y que esta solicitud no genera ningún derecho en absoluto. Declaro que he leído las disposiciones anteriores y acepto expresamente dichas disposiciones como condición para obtener cobertura. Declaro que las respuestas a todas las preguntas incluidas en esta solicitud son verdaderas y exactas según mi leal saber y entender, y comprendo que el asegurador aceptará esta solicitud en función de dichas respuestas. Comprendo que ante una declaración falsa o en caso de no notificar nueva información médica antes de mi fecha de entrada en vigor, es posible que se realicen cambios importantes en la cobertura o en las primas. Cualquier declaración falsa u omisión significativa que se encuentre en esta solicitud puede ocasionar el rechazo de los beneficios o la rescisión o cancelación de mi cobertura. Las fotocopias tendrán la misma validez que el original. Hago esta declaración en y representación de mí mismo y mis dependientes elegibles, incluidos mis hijos y mi cónyuge/pareja doméstica, si están cubiertos por el plan. Actúo como su agente y representante. El empleado y cualquier persona autorizada para actuar en su tienen derecho a recibir una copia de esta declaración, y recibirán una copia de esta solicitud si la solicitan. La información sobre su asegurabilidad será tratada de manera confidencial. Anthem Life o sus reaseguradores podrán, sin embargo, preparar un informe breve al respecto para la Medical Information Bureau (MIB), una asociación de compañías de seguro sin fines de lucro que intercambia información en representación de sus miembros. Si usted solicita cobertura de seguro de vida o de salud a otra compañía miembro de MIB o se presenta una reclamación de beneficios a tal compañía, MIB, a solicitud, suministrará a tal compañía la información que pudiera tener en sus archivos. Una vez recibida una solicitud de su parte, MIB organizará la divulgación de cualquier información que pueda tener en su expediente. Comuníquese con MIB al (TTY ). Si cuestiona la exactitud de la información en el archivo de MIB, puede ponerse en contacto con MIB y solicitar una corrección de acuerdo con los procedimientos establecidos en la Ley de Informe Justo de Crédito. La dirección de la oficina de información de MIB es P.O. Box 105, Essex Station, Boston, MA Anthem Life o sus reaseguradores también pueden divulgar la información que tengan en sus archivos a otras compañías de seguros a las que usted pueda solicitar un seguro de vida o un seguro médico, o ante quienes pueda presentar una reclamación de beneficios. Conserve una copia de esta declaración en sus archivos personales. NVLGHMOEEAPP 1/15 5 de 6

6 Obligatorio: Núm. de Seguro Social del INFORMACIÓN LEGAL IMPORTANTE Es ilegal brindar, deliberadamente, datos o información falsos, incompletos o engañosos a una compañía de seguros con el propósito de estafarla o intentar estafarla. Las sanciones pueden incluir encarcelamiento, multas, denegación del seguro, y daños y perjuicios civiles. Toda compañía de seguros o agente de una compañía de seguros que, deliberadamente, brinde información o hechos falsos, incompletos o engañosos al titular de una póliza o al reclamante con el propósito de defraudar o intentar defraudar al titular de la póliza o reclamante con respecto a una concesión o un acuerdo pagadero con las recaudaciones del seguro, serán denunciados a la División de Seguros de Nevada, dentro del Departamento de Negocios e Industria. Por el presente, autorizo a mi empleador, hasta que se revoque esta autorización mediante una notificación por escrito, a deducir al principio de cada mes del salario recibido o acumulado las sumas necesarias para pagar las tarifas que actualmente están vigentes o que estarán vigentes en el futuro para la cobertura que solicito. En caso de solicitar cobertura de seguro médico, certifico que trabajo, al menos, 32 horas por semana para el empleador mencionado en la solicitud. Como parte de la certificación W-9 exigida por el Servicio de Impuestos Internos (IRS), certifico que el número de Seguro Social que aparece en este formulario es mi número de identificación fiscal correcto (o estoy esperando que se emita un número a mi ) y no estoy sujeto a una retención adicional por las siguientes razones: (a) estoy exento de la retención adicional o (b) no he recibido ninguna notificación del IRS en la que se determine que estoy sujeto a la retención adicional como consecuencia del incumplimiento de la obligación de informar todos los intereses o dividendos, o bien (c) el IRS me ha notificado que ya no estoy sujeto a la retención adicional y soy ciudadano o residente de los Estados Unidos. Para aprovechar al máximo mis beneficios de atención médica, he mencionado al médico de atención primaria que elegí en esta solicitud. Si no elijo a un médico de atención primaria para mí o mis dependientes, entiendo que HMO Nevada podría tener que asignar un médico de atención primaria para mí o mis dependientes. Si rechazo la cobertura médica para mí o para mis dependientes (incluso para mi cónyuge/pareja doméstica) debido a que poseo otra cobertura de seguro médico de grupo o individual, excepto la cobertura de un programa estatal de seguro médico para niños o un plan estatal de Medicaid, es posible que pueda inscribirme e inscribir a mis dependientes en este plan en el futuro, siempre que solicite la inscripción dentro de los 31 días posteriores a la finalización de la otra cobertura. Además, si tengo un nuevo dependiente por matrimonio/registro de pareja doméstica, nacimiento, adopción o colocación para adopción, es posible que pueda inscribirme e inscribir a mis dependientes, siempre que solicite la inscripción dentro de los 31 días posteriores al matrimonio/registro de pareja doméstica, nacimiento, adopción o colocación para adopción. Si rechazo la cobertura médica para mí o para mis dependientes (incluso para mi cónyuge/pareja doméstica) debido a que poseo cobertura de un programa estatal de seguro médico para niños o el plan estatal de Medicaid, es posible que pueda inscribirme e inscribir a mis dependientes en este plan en el futuro si mis dependientes o yo perdemos la elegibilidad para el programa estatal de seguro médico para niños o para el plan estatal de Medicaid, siempre y cuando solicite la inscripción dentro de los 60 días: (1) después de la fecha de finalización de la cobertura según el programa estatal de seguro médico para niños o un plan estatal de Medicaid, o (2) después de la fecha en que pasa a ser elegible para recibir asistencia estatal para pagar las primas de una cobertura de grupo. Comprendo que es posible que deba presentar información adicional si me la solicitan. Visite nuestro sitio web en anthem.com. NVLGHMOEEAPP 1/15 6 de 6

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