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Transcripción

1 7500 NW 5 TH STREET,SUITE N PINE ISLAND RD Plantation, FL Tamarac, FL Historial Medico Y Dental Informaciòn Personal Nombre del Paciente Apodo Direcciòn Ciudad Estado Codigo Postal Nùmero de telefono Edad de Nacimiento Escuela A quien agradecemos por referirlo? Informaciòn de los Padres Madre Padre Direcciòn Direcciòn Ciudad Estado Codigo Postal Ciudad Estado Codigo Postal Correo Correo Celular Celular Empleador Empleador Tel. De Trabajo_ Tel. De Trabajo_ Estado Marital: Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Separados Divorciado Personas Autorizadas Porfavor listar las personas autorizadas a traer a su niño(a) para chequeo ò Tratamiento. Nombre Relaciòn al Paciente Firma de consentimiento Informaciòn de Seguro Dental Nombre del Asegurado Seguro Social Compañia de Seguro # de Seguro Nùmero de Tel. compañia de Seguro Historial Médico Nombre de médico primario Num. de Tel de ultima Visita Dentista General Num. de Tel de ultima Visita Porfavor circule su respuesta: Trastornos òseos SI NO Anemia SI NO Sangrado Prolongado SI NO VIH/SIDA SI NO Epilepsia SI NO Desmayos/Mareos SI NO Problema de Corazon SI NO Tuberculosis SI NO Trastornos Nerviosos SI NO Hepatitis A/B/C SI NO Riñones SI NO Problemas Endocrinos SI NO Asma SI NO Diabetes SI NO Trastornos Gastrointestinales SI NO Terapia de Herpes SI NO Presion Alta SI NO Radiaciòn ò Chemo SI NO El paciente tiene alguna condiciòn médica que no esta listado en lo mencionado del cual deberiamos saber?

2 El paciente ha experimentado problemas articulares de la mandibula (ATM/TMD)? Si NO Le han removido los tonsils ò Adenoides al paciente? Si NO En caso de que la respuesta sea SI Cuando fue?_ Lista de medicaciones tomadas: El paciente alguna vez ah tenido alguno de estos habitos? Succiòn de labios/mordiendo Mordiendo las uñas botella prolongada/chupete Apretando/Moliendo Dientes Respirador Bucal Empuje de la lengua Chupa dedo Ninguno ALERGIAS Es el paciente alergico(a) algun medicamento mencionado? Aspirina Ibuprofeno Anestesia Local Penicilina Látex Metal Otras Sustancias (Especificar) Ninguna Historial Dental El paciente ha tenido alguna lesion en: Boca Dientes Barbilla Nariz Ninguna El paciente tiene algun problema respiratorio bucal? SI NO Alguna vez le han informado de que al paciente le hace falta o tiene dientes permanents extras? SI NO Ha tenido consultas dentales anteriormente? SI NO Ha tenido tratamiento dental anteriormente? SI NO Firma Entiendo que la información proporcionada es correcta al mejor de mis conocimientos,la informacion sera estrictamente confidencial, y es mi responsabilidad informar a Smile Everyday de cualquier cambio en el estado medico de mi hijo(a). Por lo presente autorizo el lanzamiento de cualquier informaciòn relacionado con reclamos de seguros. Doy mi consentimiento a la examinaciòn hecho por el doctor y autorizo pagò por los servicios prestados y del cual tambien soy responsible por cualquier co-pago y deducibles que el seguro no cubre. Nombre del Tutor Firma Relaciòn al paciente

3 CUMPLIMIENTO HIPPA Nombre del Paciente 1. Tenemos su permiso para enviar recordatorio de citas de chequeo/tratamiento a su casa? SI NO 2. Tenemos su permiso para dejar la siguiente informaciòn en su maquina contestadora o buzon de voz? 3. Tenemos su permiso para dejar la siguiente informaciòn en su maquina contestadora del trabajo o su buzon de voz del trabajo? 4. Tenemos su permiso para enviar la siguiente informaciòn a su correo electronico que proporciono en su formulario de registraciòn? 5. Tenemos su permiso para enviar la siguiente informaciòn a su nùmero de cellular(incluyendo textos)que proporciono en su formulario de registraciòn? Por la presente doy permiso para compartir cualquier información que me concierne sobre el paciente listado abajo: Nombre Del paciente Nombre del tutor legal Firma Relaciòn al paciente: Padre Tutor Legal Otro

4 Politica de Nombramiento Smile Everyday Querido Padre/Tutor Legal En Smile Everyday cuando una cita es hecha,una hora especifica es reservado para usted para ser atendido por el dentista. La cita le permite al dentista sastifacer sus necesidades tambien programar otros pacientes iguales. Las citas rotas son desconsideradas, resultando en la perdida valiosa de tiempo y recursos. Es por eso que esta oficina require de lo siguiente: Aviso de 24hrs anticipadas Entiendo que tender un cargo de $25 si fallo presentarme a mi cita sin dar notificaciòn. Entiendo que estos cobros son de bolsillo y no cubierto por mi seguro. Si la notificación descrita no ha sido recibida dentro del plazo especificado, Smile Everyday Tiene el privilegio de cobrar una cuota de perdida de cita en mi cuenta Al firmar esto, estoy de acuerdo con los términos mencionados anteriormente. FIRMA FECHA

5 Consentimiento para Fotografia Yodoy mi permiso a Smile Everyday para que tome fotos a mi (Nombre de tutor legal) hijo(a) y pueda hacer uso de ello en redes socials o para uso dentro de la oficina con el proposito de hacer promociòn en redes socials o para el sitio web de la oficina. Porfavor revise las siguientes opciones y firme la linea: A. Oficina B. Redes sociales C. No autorizo para que tomen fotos a mi hijo(a) por ninguna de las razones mencionadas anterior.