WRAP/YMCA Programa De Aprendizaje

Transcripción

1 Año Escolar Escuela: WRAP/YMCA Programa De Aprendizaje Apellido del Nino/a: Nombre: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: / / Edad: Telefono de casa: ( ) Direccion: Telefono de Celular: ( ) Ciudad: Estado: Codigo Postal: Estudiante Vive Con: Madre Padre Ambos Padres Otro Fecha cuando empiese Programa de Aprendizaje: / / Grado: Numero de salon: Nombre de Maestra: Nombre del 1er Padre/Guardian: Parentesco: Direccion: Telefono de casa:( ) Ciudad: Estado: Codigo Postal: Correo Electronico: Nombre de empleador: Telefono de su trabajo: ( ) Direccion de empleador: Ciudad: Estado: Codigo Postal:

2 Nombre del 2do Padre/Guardian: Parentesco: Direccion: Telefono de casa:( ) Ciudad: Estado: Codigo Postal: Correo Electronico: Nombre de empleador: Telefono de su trabajo: ( ) Direccion de empleador: Ciudad: Estado: Codigo Postal: WRAP/YMCA Programa De Aprendizaje Informacion Adicional En Caso De Emergencia En Caso De Emergencia Nombre del doctor: Telefono:( ) Direccion de oficina del doctor: Ciudad: Compania de aseguransa medica: Numero de polisa: Contactos en caso de emergencia (aparte de los padres): Telefono: ( ) Nombre: Parentesco: Telefono: ( ) Nombre: Parentesco: Telefono: ( ) Nombre: Parentesco: Personas autorizadas a recojer a su nino/a: Nombre: Parentesco: Telefono: ( ) Nombre: Parentesco: Telefono: ( ) Nombre: Parentesco: Telefono: ( ) Nombre: Parentesco: Telefono: ( )

3 Hay personas que no pueden recojer a su nino/a? Nombre: Parentesco: Telefono: ( ) Nombre: Parentesco: Telefono: ( ) Autorizacion/Renuncia: 1. Doy permiso para que mi nino/a participe en actividades, paseos, paseos sobre noche, y doy permiso a el programa WRAP/YMCA para el uso de cualquier foto para proposito promocional. 2. En el evento de que no pueda ser contactada/o en caso de una emergencia, yo por la presente doy permiso al Médico seleccionado por el Director para internar, asegurar tratamiento apropiado, ordenar anestesia y/o inyecciones, y cirugía para mi niño/a cual nombre se encuentra arriba 3. Comprendo que soy responsable por los honorarios médicos si mi niño/a es herido/a en el programa WRAP/YMCA, o durante cualquier actividad de WRAP/YMCA y/o en paseos. 4. He leído y he comprendido y he completado la información al mejor de mi capacidad. 5. He leido y he recibido la Guia Para Los Padres Del Programa De Aprendizaje. Concuerdo en seguir las polisas y procedimientos del Programa De Aprendizaje WRAP/YMCA. Firma Fecha WRAP/YMCA Programa De Aprendizaje Consentimiento Para Medios De Comunicación Nombre del Niño: Nombre de los padres: Yo doy a YMCA de Long Beach, esta sucesión y concesión, el derecho absoluto e irrevocable y el permiso con respecto a las fotografías, vídeos, películas y / o grabaciones de sonido que se le tomen a mi niño/niña: para ser utilizadas, re -usadas, publicadas y volver a publicar la mismas, en su totalidad o en parte, solidariamente o en conjunto con otras fotografías o grabaciones, en cualquier medio y para cualquier propósito, y (b) Así también para utilizar el nombre de mi hijo/a. Por la presente libero y exhumo a YMCA de Long Beach de cualquier reclamo y demandas que surjan de o en conexión con el uso de tales fotografías, videos e imágenes en movimiento y los aspectos negativos de los mismos, y las grabaciones, constituirá su única propiedad, este completo derecho de disposición alguna.

4 Facebook Consentimiento Por favor, consulte más abajo: Sí, doy mi consentimiento para la foto (s) de mi hijo para que aparezca en la página de Facebook de YMCA Greater Long Beach. No, yo no consiento para las fotos de mi hijo) para que aparezca en la página de Facebook de YMCA Greater Long Beach. Nombre de los padres Firma de los padres Fecha Manual del Programa He recibido y leído una copia del manual de los padres. Entiendo las polísas del Programa De Aprendizaje WRAP/YMCA, y estoy de acuerdo en cumplir con ellos. Signature Date WRAP/YMCA Programa De Aprendizaje Forma de Historial Medica Nombre: Grado: Fecha De Nacimiento: Padre/Guardian: Telefono de casa:( ) Direccion: Numero/Calle Ciudad Estado Codigo Postal 1er Padre/Guardian: Lugar de Empleo: Telefono:( ) 2do Padre/Guardian: Lugar de Empleo: Telefono:( )

5 h h h h h h h h h HISTORIAL MEDICO (Marque con fechas aproximadas) Sarampion Polio Cirugia (Major) Rubeola Diabetes Accidentes (Major) Viruela en la Cabeza Enfermedad Cardiaca Herida Paperas Enfermedad Renal Tuberculosis Tos Fiebre Reumatica Otro Exposición a enfermedad contagiosa en las pasadas dos semanas Fecha de último Examen Físico y Examen Dental NINO/A SUJETO A: Resfriados Bronquitis Desmayos Moja La Cama Otro Garganta Adolorida Asma Convulsiones Camina Dormido Infeccion de Oreja Alergias Dolor de Cabeza Dolor de Estomago REACCIONES ALERGICAS: INMUNIZACIONES (dé las fechas aproximadas) Aspirina Tetano HIB Penicilina Difteria Hepatitis B Picaduras de Abeja Tos Paperas Alimentos Específicos Sarampión Otro Otros Medicamentos Rubéola Otros comentarios pertinentes a la salud del niño/a Cualquier necesidad o condicion especial Nosotros (yo) el firmante comprende que en el YMCA de Greater Long Beach y en sus programas de aprendizaje y campamentos de día, actividad física ardua es una parte regular de guardería. Según mi entender, nuestro niño/a está en excelente salud física, y/o no necesita restricciones en arduas actividades fisicas. Si tenemos cualquier pregunta con respecto a la salud de nuestro niño/a nosotros comprendemos que es nuestra obligación buscar consejo médico profesional e informar a el programa WRAP/YMCA de cualquier restricción en las actividades de nuestro niño/a. Firma Fecha

6 WRAP/YMCA Programa De Aprendizaje Consentimiento Para Tratamiento Medico Yo / Nosotros los abajo firmantes, padres de: Un menor de edad, por la presente autorizo a la YMCA of Greater Long Beach, es agentes, sucursales, empleados y voluntarios como agentes para el suscrito para dar su consentimiento para cualquier examen de rayos X, anestesia, diagnóstico dental, médico o quirúrgico, el tratamiento y la atención hospitalaria que se considera conveniente y está a ser prestados bajo la supervisión general o especial de cualquier médico, dentista y cirujano con licencia del hospital si tal diagnóstico o tratamiento se representa en la oficina de dicho médico o en el hospital. Se entiende que esta autorización está dada por adelantado de cualquier consentimiento específico a cualquier y todo tal diagnóstico, el tratamiento de la atención hospitalaria que el médico mencionado en el ejercicio de su mejor juicio estime conveniente. Esta autorización se da conforme a la disposición del artículo N del Código Civil de California. Entiendo que soy responsable de los gastos médicos de mi hijo, si él / ella debe ser herido o enfermo en el YMCA of Greater Long Beach, o durante la YMCA de Greater Long Beach actividades o excursiones. Mi Compañía de Seguros es: Mi número de póliza es: Por favor, envíe una copia de su formulario de seguro para asegurar la atención rápida para su hijo. Yo / nosotros no dará la YMCA of Greater Long Beach responsable de cualquier lesión que debe ocurrir a mi hijo durante las actividades regulares en el programa WRAP/YMCA. Nombre de los padres Firma de los padres Fecha

7 YMCA OF GREATER LONG BEACH ACUERDO DE EXONERACIÓN Y CESIÓN DE RESPONSABILIDAD CIVIL E INDEMNIZACIÓN EN CONSIDERACIÓN de haber sido otorgado permiso del uso de las instalaciones, servicios y programas del YMCA (o para que un menor participe en ellos) por cualquier propósito, incluyendo, pero sin limitarse, a la observación o uso de los equipos de las instalaciones, o participación en cualquier programa en otro sitio pero afiliado al YMCA, el/la que firma, por si mismo(a) y en nombre de cualquier menor participante, representante, heredero y pariente, reconoce, acuerda y asevera que ha inspeccionado y cuidadosamente considerado, o que inmediatamente antes de ingresar o participar inspeccionará y cuidadosamente considerará las premisas e instalaciones del programa afiliado. Además, queda sobreentendido que tal ingreso al YMCA para observación o uso de cualquiera de los equipos de las instalaciones o la participación en tales programas afiliados, constituirán un reconocimiento de que tales premisas, toda instalación, los equipos de las mismas y tales programas afiliados han sido inspeccionados y cuidadosamente considerados y que el/la que firma los halla y los acepta como seguros y razonablemente adecuados para los propósitos de tales observaciones, uso o participación por su parte o del menor. ADEMÁS DE CONSIDERAR EL HABER SIDO OTORGADO PERMISO PARA INGRESAR AL YMCA PARA CUALQUIER PROPOSITO INCLUYENDO, PERO NO LIMITANDOSE, A LA OBSERVACIÓN O USO DE LAS INSTALACIONES Y EQUIPOS, O LA PARTICIPACIÓN EN CUALQUIER PROGRAMA AFILIADO AL YMCA, EL/LA QUE FIRMA ACUERDA LO SIGUIENTE: 1. EL. LA QUE FIRMA, POR SU PARTE Y LA DEL MENOR, EXIME, CEDE, LIBERA Y GARANTIZA NO DEMANDAR AL YMCA, sus directores, oficiales, empleados y agentes (de aquí en adelante se refirerá a estos como los eximidos) por cualquier responsibilidad hacia el/la que firma, o el menor, sus representantes, herederos y parientes, por cualquier pérdida o daño y cualquier reclamo o demanda por los mismos, con relación a lesiones a la persona o a la propiedad o que causarán la muerte a el/la que firma o al menor, haya sido a causa de negligencia del eximido o no, mientras el/la que firma o el menor esté en, dentro o en los alrededores de las premisas o cualquiera de los equipos de las instalaciones o participando en cualquier programa afiliado al YMCA. 2. EL/LA QUE FIRMA ACUERDA INDEMNIFICAR, SALVAGUARDAR Y NO PERJUDICAR a ninguno de los eximidos por cualquier pérdida, responsabilidad, daño o costo que pudiera tener, debido a la presencia de el/la que firma o del menor en, dentro o en las instalaciones del YMCA, o participando en cualquier programa afiliado al YMCA, haya sido a causa de la negligencia del eximido o no. 3. EL/LA QUE FIRMA ASUME COMPLETA RESPONSABILIDAD Y LOS RIESGOS DE LESIONES CORPORALES, MUERTE O DAÑO A LA PROPIEDAD a el/la que firma o al menor debido a la negligencia del eximido o no, mientras esté en, dentro o en los alrededores de las premisas del YMCA, y/o mientras esté usando las premisas o cualquiera de los equipos de las instalaciones, o participando en cualquier programa afiliado al YMCA. EL/LA QUE FIRMA además acuerda expresamente que este ACUERDO DE EXONERACIÓN, CESIÓN E INDEMNIZACIÓN ha de ser tan amplio e inclusivo como la permita la Ley del Estado de California y que si cualquier parte del mismo fuera invalidado, se acuerda que el saldo, no obstante, continuará en plena fuerzo y efecto. EL/LA QUE FIRMA HA LEÍDO Y VOLUNTARIAMENTE FIRMA EL ACUERDO DE EXONERACIÓN Y CESIÓN DE RESPONSABILIDAD CIVIL E INDEMNIZACIÓN y además que no se le ha hecho ninguna

8 aservación oral, declaración o inducción, aparte del presente acuerdo por escrito. YO HE LEÍDO ESTE ACUERDO. Nombre Nombre Fecha Firma de el/la Solicitante/Guardian Firma de el/la 2do Solicitante/Guardian Nombre del Menor Matriculado en Programa Información del Estudiante Año Escolar Nombre del Estudiante: Nombre del Maestro del Estudiante en la Escuela: Grado: Fecha de Nacimiento del Estudiante: Alergias a Alimentos: Medicamentos: Condiciones Medicas: Direccion de Casa: Telefono de Celular: Telefono de Casa: Lugar de Empleo de Padre/Guardian: Telefono de Trabajo: Nino/a vive con (Circule uno): Ambos Padres Madre Padre Abuelos Otro: Nombre del Padre/Guardian: Nombre del Padre/Guardian:

9 Sólo las personas siguientes debajo son autorizados a recoger a mi niño/a: Nombre Parentesco Numero de Telefono Por favor liste individuos NO puedan recojer a su nino/a: