Nombre y apellido(s) del niño. Fecha de nacimiento Edad Grado escolar al que entra en el otoño. Talla de camiseta (Juvenil o Regular) (S, M, L, XL)

Transcripción

1 Tina & Paul McEnroe Reading & Language Arts Clinic Gevirtz Graduate School of Education UC Santa Barbara Santa Barbara, CA Teléfono: ; Correo electrónico: HOJA DE ADMISIÓN PARA EL PROGRAMA DEL VERANO Se tiene que entregar la hoja de admisión con un depósito (sin la posibilidad de reembolso) de $25 (en efectivo o en cheque al nombre de UC REGENTS). El depósito se aplica al costo total. El costo restante de los $375 se debe el primer día del programa de verano. Nombre y apellido(s) del niño Fecha de nacimiento Edad Grado escolar al que entra en el otoño Talla de camiseta (Juvenil o Regular) (S, M, L, XL) Escuela Nombre y apellido(s) de los padres Dirección postal Teléfono del hogar Teléfono diurno/celular Correo electrónico Cómo prefiere que le contactemos? Teléfono del hogar Teléfono diurno/celular Correo electrónico Otro Su hijo tiene alguna alergia a los alimentos u otras alergias que debamos conocer? Necesita su hijo ser acompañado a otro campamento de UCSB? Si es así, cuál?

2 Cómo describiría Ud. el rendimiento actual de lectura de su hijo/a? Su hijo/a tiene un Plan de Educación Individual (IEP) Sí No En caso afirmativo, cuál es su discapacidad? Hay alguna otra información que Ud. piensa que nos pueda servir? Consentimiento para una evaluación Doy mi autorización para que la McEnroe Reading & Language Arts Clinic evalúe a mi hijo/a. Entiendo que esta evaluación se trata de un evaluación de lectoescritura funcional que la Clínica usa para tomar decisiones acerca de la enseñanza; no se trata de una prueba clínica de diagnosis. Entiendo que la información en los archivos de la Clínica puede ser utilizada para fines de investigación. La confidencialidad se asegura. Firma del padre o de la madre Fecha INFORMACIÓN PARA EMERGENCIAS El contacto de los padres en caso de emergencia: Teléfono En caso de no localizarse Usted/Ud. durante una emergencia, nos autoriza a contactar a y, de ser necesario, entregarle a su hijo/a a cualquiera de las siguientes personas: Nombre y apellido(s) Teléfono Nombre y apellido(s) Teléfono Médico primario de su hijo/a Teléfono

3 Otra(s) persona(s) aparte de los padres o guardianes legales que autorizo para recoger a mi hijo/a: El abajo firmante, como padre de, por medio del presente autoriza al director o persona designada, habiéndosele encomendado el cuidado del estudiante, a acceder a cualquier análisis con radiografía, anestesia, diagnóstico médico o quirúrgico, tratamiento y/o atención en hospital para el estudiante, según lo especifique un médico acreditado y/o dentista. Estoy al tanto de que esta autorización se extiende antes de cualquier diagnóstico, tratamiento o atención en hospital necesaria y otorgo la autoridad y facultad a la McEnroe Reading & Language Arts Clinic de dar consentimiento a todo y cualquier diagnóstico, tratamiento, o atención en hospital con un médico acreditado o dentista conforme se determine necesario. Esta autorización seguirá en vigencia hasta que se revoque por escrito y dicha revocación se entregue a la Clínica. Entiendo que la Clínica, sus empleados no asumen responsabilidad de cualquier índole en relación con el transporte del estudiante. También estoy al tanto de que el costo de transporte de paramédicos, hospitalización, análisis, radiografías, o tratamiento que se proporcione en relación con esta autorización será responsabilidad exclusivamente mía, como padre del estudiante. Firma del padre o de la madre Fecha

4 Nombre del participante (en letra de molde) UNIVERSIDAD DE CALIFORNIA En Renuncia de responsabilidad, asunción de riesgo y acuerdo de indemnización Renuncia: A cambio de que se me permita participar en cualquier capacidad en los, yo, en mi nombre y en el de mis herederos, representantes o designados personales, por la presente relevo, renuncio, eximo y acepto no demandar a los miembros de la Junta de Regentes de la Universidad de California, sus funcionarios, empleados y representantes, de responsabilidad de todo reclamo, incluyendo la negligencia de los miembros de la Junta de Regentes de la Universidad de California, sus funcionarios, empleados y representantes, resultante de lesión, accidentes o enfermedades (inclusive la muerte) y pérdida de propiedad originada por, pero no limitada a, la participación en los. Firma del padre o tutor del menor Fecha Firma del adulto participante Fecha Asunción de riesgos: La participación en los conlleva ciertos riesgos propios de tales proyectos y actividades que no pueden ser eliminados a pesar del cuidado que se tome para evitar lesiones o daños. Los riesgos específicos varían de una a otra actividad, pero los riesgos pueden incluir: l) lesiones menores tales como rasguños, magulladuras y torceduras; 2) lesiones mayores como lesiones a los ojos o pérdida de la vista, lesiones a coyunturas o a la espalda, ataques al corazón y contusión cerebral; 3) lesiones catastróficas, inclusive parálisis y muerte. He leído los párrafos anteriores y sé, comprendo y me doy cuenta de éstos y otros riesgos que son inherentes de los. Por la presente afirmo que mi participación es voluntaria y que asumo, a sabiendas, todos los riesgos. Indemnización y eliminación de responsabilidad: También estoy de acuerdo en INDEMNIZAR Y EXONERAR DE TODA RESPONSABILIDAD a los miembros de la Junta de Regentes de la Universidad de California de cualquier y toda reclamación, acción, demanda, procedimiento, costo, gasto, daño y responsabilidad, inclusive los honorarios de abogados resultantes de mi participación en y de reembolsar estos costos en caso de incurrir tales gastos. Derechos y obligaciones: El firmante además está de acuerdo específicamente con el hecho que la renuncia y el acuerdo de asunción de riesgos firmados en la presente se proponen ser tan amplios e inclusivos como permite la ley del estado de California y, que si cualquier parte de ellos se determina nula, se está de acuerdo en que el resto, sin embargo, mantendrá toda su fuerza y efecto. Reconocimiento de entendimiento: He leído esta renuncia de responsabilidad, asunción de riesgos y acuerdo de indemnización y entiendo por completo las condiciones y entiendo que estoy renunciando a derechos substanciales, incluyendo mi derecho a entablar una demanda. Reconozco que firmo este acuerdo libre y voluntariamente, y con mi firma indico que ésta es una renuncia completa e incondicional de toda responsabilidad de la manera más amplia permitida por la ley. Firma del padre o tutor del menor Fecha Firma del adulto participante Fecha Edad del participante (si es menor de 18 años)

5 Universidad de California, Santa Bárbara Liberación y Licencia para Usar Imagen, Nombre, y/o Voz INSTRUCCIONES Use la Liberación y Licencia para Usar Imagen, Nombre, y/o Voz para obtener permiso de individuos para usar su imagen o la semejanza visual, su nombre, y/o su voz en publicaciones de la Universidad u otras producciones. Si esta liberación y licencia son otorgadas con respecto a un menor, es necesario obtener primero el consentimiento previo de los padres del menor o guardianes legales. Contacte Gestión de Riesgos de UCSB para información adicional. DEPARTMENTO Departamento: Clase/Actividad: Describa los usos posibles por cuales el Departamento puede usar la imagen, el nombre, y/o la voz del individuo: LIBERACION Y LICENCIA Esta Liberacion y Licencia son para la Informacion Personal siguiente: (Iniciale toda la informacion Personal por cual permiso para usar es dado) Imagen/Semejanza visual Nombre Voz Yo, el abajo firmante, por el presente otorgo a los Regentes de la Universidad de California (la Universidad ) permiso para usar, explotar, adaptar, modificar, reproducir, distribuir, realizar públicamente y demostrar, en cualquier forma ahora conocida o posterior desarrollada, mi imagen o semejanza visual, mi nombre y/o mi voz (la Información Personal ) como especificado en esta Liberación y Licencia e indicado arriba, a través del mundo, integrándolo o ellos en publicaciones, catálogos, folletos, libros, revistas, exhibiciones de fotos, películas, cintas de vídeo, y/o otros medios (los Trabajos ) o materiales propagandas, informacionales, educativos, anuncios, o promocionales que relacionan a eso. Suelto, y por el presente concuerdo en indemnizar, defender, y mantener inocua la Universidad, sus agentes, los empleados, los concesionarios y asignados (colectivamente, Entidades Soltados ) de cualquier y todos los reclamos yo, o cualquier tercero, puede tener ahora o en el futuro para la invasión de intimidad, el derecho de publicidad, infracción de derecho de autor, la difamación o cualquier otra causa de acción que surge fuera del uso, la explotación, la reproducción, la adaptación, la distribución, la transmisión, el desempeño o la presentación de la Información Personal. Renuncio cualquier derecho de inspeccionar o aprobar cualquier Trabajo que puede ser creado usando la Información Personal y renuncio cualquier reclamo con respecto al uso eventual a que la Información Personal puede ser aplicada. La Información Personal puede ser usada a la discreción única de la Universidad, con o sin mi nombre o con un nombre ficticio, y con material ficticio o exacto biográfico, solo o en coyuntura con cualquier otro material de cualquier tipo o naturaleza sino que la Universidad no usará la Información Personal para ningunos propósitos criminales o ilegales o en una manera contradictoria con estándares de comunidad de decencia. Comprendo y concuerdo que la Universidad es y será el propietario exclusivo de derecho, titulo, y el interés, inclusive derecho de autor, en los Trabajos, y en cualquier material de propaganda, información, educativo, anuncio, o promocional que contienen los Materiales. Soy de edad legal y he leído esta liberación y estoy completamente familiarizado con su contenido. Por su firma abajo, los padres de un menor o guardianes legales indican, a favor de su hijo/a menor, su consentimiento completo y absoluto a los términos de Nombre: Edad (si es menor): Firma (no requerido si es menor): Fecha: Nombre de Padre(s)/Guardian(es) si menor: Firma de Padre(s)/Guardian(es) si menor: Direccion: Fecha: Tel: Liberacion y Licencia para Usar Imagen, Nombre, y/o Voz - rev. 07/16 Oficina de Gestion de Riesgos, UCSB