La escuela que asiste: Profesor/Maestro: Número de teléfono #: ( ) Celular #:( ) Trabajo #:( )

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1 PLAINFIELD COMMUNITY OUTREACH, INC (PCO) 600 Cleveland Avenue, Plainfield NJ (908) st CENTURY LEARNING CENTER PROGRAM STUDENT INTAKE FORM Para la oficina SOLAMENTE El nombre del estudiante: Nombre inicial mediano apellido Consumo Date: Género: M F la fecha de nacimiento / / Grado ( ): Edad: Próximo año La escuela que asiste: Profesor/Maestro: Nombre del padre/tutor legal: Relación: Dirección: Cuidad: código postal: Número de teléfono #: ( ) Celular #:( ) Trabajo #:( ) Correo electrónico: Tiene el estudiante un conocimiento limitado del Inglés? Si No Tiene su hijo(a) un IEP? Si No Usted necesita un consejero? Yes No Tiene su hijo un tipo de alergia o un alimento? No Si (explique) Un EpiPen deben ser suministrada para los estudiantes con alergias Nacionalidad del estudiante (marque): Asiático Afro-Americano Hispano/Latino Nativo Americano Caucásico Lengua hablada en casa: El estudiante califica para el subsidio de almuerzo? Reducido Gratis No Contacto de emergencia (debe anotar dos) & (otro padre): Nombre Relación del Estudiante Número de teléfono Nombre Relación del Estudiante Número de teléfono Quién va a recoger a su hijo(a) de nuestro programa?: Debe que tener un edad de 18 o mayor: Esta limitado a 3 personas 1) : teléfono#, 2) : teléfono# 3) : teléfono Tiene su hijo permiso de caminar a casa? Si No Firma del Padre *Por favor indique los nombres ***NOTA: todas las personas autorizadas deben proporcionar una identificación con fotografía para garantizar la seguridad de su hijo

2 CONSENTIMIENTO Le doy a mi hijo(a),, permiso para estar involucrado con el programa de PCO 21 st Century Community Learning Center After School, y en la promoción y la evaluación de estos programas. Si No Me comprometo a proveer el programa de PCO con el expediente académico de mi hijo(a) de la escuela, incluyendo, pero no limitado a: la boleta de calificaciones, resultados de las pruebas, informes sobre la marcha, etc. (iniciales) Me comprometo pagar $25 cada mes (para cada niño). (iniciales) Entiendo que este programa académico/ de enriquecimiento yo NO de cuidado infantil. Esto es un programa de enriquecimiento y la asistencia regular ES necesario.. Yo entiendo que violaciones que figuran en el manual del padre/ estudiante, podría resultar en la expulsión del programa. (iniciales) Me comprometo que voy a reunirse con el personal sobre una base mensual para discutir el progreso de mi hijo(a). (iniciales) Programación de video Estamos obligados por la Oficina de Licencias de Cuidado de Niños, de utilizar vigilancia por video en nuestras aulas. ******************** Por favor, ponga sus iniciales a continuación para confirmar que usted está enterado de este procedimiento. (iniciales) Transportación En el caso de un viaje de campo, vamos a tener un servicio de autobús local que proporciona el transporte en autobús de la escuela de su hijo u la ubicación designada excursión y de regreso a la OCP (PCO). Escriba sus iniciales a continuación para confirmar que tenemos su permiso para transportar a su hijo. (iniciales) Código de Conducta El programa Siglo 21 es administrado por la Comunidad de Plainfield Outreach, Inc,. Una organización local sin fines de lucro. Los niños que se portan mal, son prejudiciales, de mala educación del personal o de otras personas, o tienen otros problemas de comportamiento perturbador, serán expulsados de sus actividades. Anticipamos las listas de espera para muchos de nuestros programas, y reemplazará perturbadores/ falta de respeto a los estudiantes después de 3 advertencias por escrito. Escriba sus iniciales a continuación para confirmar que usted está consciente de esta política. (iniciales) Padre/ Tutor Recoja Su hijo estará esperando por usted en su escuela para volver a casa entre 5:15-5:30 de la noche. Por favor, llegar a tiempo a recoger a su hijo. Todo el personal que trabaja después de la escuela saldrá a la 5:45 de la noche. Los niños dejados en la escuela después de las 6pm, será entregado a la Policía de Plainfield y se esperan sus padres en la comisaria. Escriba sus iniciales a continuación para confirmar que usted está consciente de esta política. (iniciales) Firma del padre Fecha PCO Después de programa de la Escuela es un proyecto financiado con fondos federales del Título IV, Parte B de la Comunidad 21st Centuria Liaoning Centers Programa de la ley, No Chile Lot Belinda Acto de 2001 otorga al Departamento de Educación de Nueva Jersey.

3 OFICINA DE LICENSIAS INFORMACION A LOS PADRES Padres: De acuerdo con los requisitos de New Jersey de concesión de licencias de cuidado de niños del centro, estamos obligados a proporcionarle, como el padre de un niño matriculado en nuestro centro, con esta declaración informativa. Los aspectos más destacados declaración, entre otras cosas: el derecho de visitar y observar a nuestro centro en cualquier momento sin tener que obtener el permiso previo, la obligación del centro para obtener una licencia y para cumplir con las normas de licenciamiento, y la obligación de todos los ciudadanos a denunciar sospechas de abuso infantil / negligencia / explotación a la central del Estado, Registro de Línea: Sin costo al NJ ABUSE ( ). Por favor lea esta declaración cuidadosamente y si usted tiene alguna pregunta, por favor llame al: Sinceramente, Plainfield Community Outreach Por favor, complete y devuelva esta parte del centro (PCO). (Por favor escriba) Nombre del Hijo(a): Nombre del Padre(s): He leído y recibido una copia de la información para documentar los padres preparados por la Oficina de Licencias de Cuidado Infantil, Juvenil y licencias residenciales en el Departamento de Servicios Humanos. Firma: Fecha: 10: Información a los padres el documento Learning Centers Program de la ley No Child Left Behind Act de 2001 otorga al Departamento de Educación de Nueva Jersey.

4 PLAINFIELD COMMUNITY OUTREACH, INC. 21 ST CENTURY AFTER-SCHOOL PROGRAM Formulario de Autorización de Padres para la grabación de medios de comunicación Yo, el abajo firmante, conceder o denegar el permiso para la Comunidad de Plainfield Outreach, Inc. y su pareja como se enumeran a continuación para usar la imagen de mi hijo,, marcado por mi selección (s) a continuación. Este uso incluye la exhibición, distribución, publicación, transmisión, o cualquier otro uso de fotografías, imágenes y / o video tomado a mi hijo para su uso en materiales que incluyen, pero no puede limitarse a, materiales impresos como folletos y boletines, videos, e imágenes digitales, tales como los de la Comunidad de Plainfield Outreach, Inc. sitio web. Denegar el permiso de usar la imagen de mi hijo en absoluto. Uso limitado: Yo quiero la imagen de mi hijo usa dentro de la Comunidad de Plainfield Outreach, Inc., establecer solamente (no en la comunidad más grande). El uso sin restricciones: Yo le doy permiso sin restricciones para la imagen de mi hijo para ser utilizado en la impresión, video y medios digitales. Estoy de acuerdo en que estas imágenes pueden ser utilizados por la Comunidad de Plainfield Outreach, Inc., para una variedad de propósitos, y que estas imágenes pueden ser utilizados sin más me notifica. Entiendo que el apellido del niño no se utiliza en conjunción con cualquier video o imágenes digitales. Firma del padre/ tutor Fecha Socios Activos Homefirst YMCA Plainfield Boxing Academy Por favor haga una copia de este formulario para sus propios archivos y le llevará al original a: Plainfield Community Outreach, Inc. 600 Cleveland Avenue Plainfield, NJ Fax: Si usted tiene alguna preguntas, por favor llame a Learning Centers Program de la ley No Child Left Behind Act de 2001 otorga al Departamento de Educación de Nueva Jersey.

5 PLAINFIELD COMMUNITY OUTREACH, INC. 21 ST CENTURY AFTER-SCHOOL PROGRAM De acuerdo con los requisitos de Nueva Jersey de concesión de licencias de cuidado de niños del centro, necesitamos el nombre, dirección y teléfono del proveedor de cada niño de la salud. Por favor llene la siguiente información. Nombre del Hijo(a): Edad: fecha de nacimiento Nombre del Proveedor de Cuidado de la Salud/ centro Medico Nombre del doctor Dirección (Dr. /Centro) pueblo/cuidad/estado Código Postal Numero de teléfono de Doctor/Centro Medico Firma del Padre: Fecha: Learning Centers Program de la ley No Child Left Behind Act de 2001 otorga al Departamento de Educación de Nueva Jersey.