LA YMCA DEL CONDADO DEL SUR Programa para Después de Clases

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1 Nombre de Hijo/a: Hombre Mujer Edad: Grado en Otoño 2015 de Nacimiento:/ / DIRECCIÓN: CIUDAD: CODIGO POSTAL: Padre/Guardian: Padre/Guardian: # PRIMARIO: # SECUNDARIO:_ # PRIMARIO: # SECUNDARIO:_ #1: #2: INFORMACIÓN DE EMERGENCIA A QUIÉN SE DEBERÁ CONTACTAR SI NO PODEMOS CONTACTARLO A USTED EN CASO DE UNA EMERGENCIA? MARQUE AQUÍ SI SON LAS MISMAS PERSONAS MENCIONADAS ABAJO. PLAN DE ASISTENCIA: FAVOR, ELIJA UN PLAN DE ASISTENCIA MENSUAL MENSUAL/TIEMPO COMPLETO Después de Clases 8/15-6/16 Miembro de las instalaciones $ al mes M T W TH F Participante del programa $ al mes M T W TH F HAY ALGUNA PERSONA QUE TENGA PROHIBIDO RECOGER A SU HIJO/A? SÍ NO NOMBRE*: (*POR FAVOR PROPORCIONE LOS DOCUMENTOS LEGALES REQUERIDOS POR LA LEY.) PARENTESCO:_ INFORMACIÓN PERSONAL ABILIDAD DE NATACIÓN: ADVANZADO INTERMEDIARIO PRINCIPIANTE QUE PUEDE HACER EL CONSEJERO DE SU HIJO/A PARA AYUDARLO/A SENTIERSE AGUSTO DURANTE EL CAMPAMENTO?: SU HIJO/A NECESITA ALGUNA ATENCIÓN ESPECIAL? YES NO POR FAVOR DE EXPLICAR: Por favor, póngase en contacto con el coordinador local antes del inicio del programa si su hijo requiere adaptaciones razonables

2 *INFORMACIÓN MEDICA PASADO Y PRESENTE* (POR FAVOR CIRCULE) ASMA SÍ NO ADD/ADHD SÍ NO DEFECTO DE CORAZÓN SÍ NO PIOJOS SÍ NO ENFERMEDAD DE CORAZÓN SÍ NO EPILEPSIA SÍ NO HOSPITALIZACIÓN RECIENTE SÍ NO TUBERCOLOSIS SÍ NO BAJO CUIDADO MÉDICO SÍ NO VARICELA SÍ NO INCAUTACIONES SÍ NO SARAMPIÓN SÍ NO DIABETES SÍ NO OTRO: SARAMPIÓN ALEMÁN SÍ NO OTRO, POR FAVOR EXPLICAR: **ALERGIAS** POLEN SÍ NO PICADURAS DE AVISPAS SÍ NO URTICARIA SÍ NO PENICILINA SÍ NO ALIMENTOS SÍ NO INSECTOS SÍ NO OTRO SÍ NO POR FAVOR EXPLICAR: *SI NECESITA TOMAR MEDICINA DURANTE EL DÍA, POR FAVOR DE SUBMITIR LA FORMA, AUTORIZACIÓN DE MEDICINA, AL DIRECTOR DEL CAMPAMENTO. RESTRICCIONES DIETÉTICAS?: SÍ NO SÍ, POR FAVOR EXPLICAR:_ ALGUNA RASON PORQUE TENGA QUE RESTRINGIR ACTIVIDADES INCLUYENDON NATACION, CAMINATAS, O JUEGOS ATLÉTICOS?: SÍ NO POR FAVOR EXPLICAR: INFORMACIÓN DE SEGURO MÉDICO SEGURO MÉDICO: POLÍSA #: DOCTOR: TELEFONO#:_ DENTISTA: TELEFONO#:_ VACUNAS DPT: SARAMPIÓN TETANO: MUMPS: POLIO ORAL: RUBÉOLA: POR FAVOR INICIAL SI SU HIJO/A TIENE SUS VACUNAS AL DÍA PADRE/GUARDIAN AUTORIZACION MÉDICA Y FOTOGRAFICA El historial médico proporcionado es correcto a mi parecer y mi hijo(a) tiene permiso para participar en todas las actividades descritas del programa excepto lo que haya sido indicado. Yo entiendo que en el caso de una emergencia médica, se le hablará al 911 y proporcionarán tratamiento médico como sea necesario. Yo también entiendo que yo, o al no poder ser contactado, mis contactos de emergencia, serán contactados en el caso de una emergencia. Yo le doy permiso a los miembros del personal de la YMCA a administrar medicamentos si han sido prescritos en el formulario de consentimiento médico. Yo reconozco que mi hijo deberá seguir las instrucciones de seguridad, permanecer en áreas designadas por el personal y abstenerse de compartimientos que pueden dañarlo a sí mismo o a otros. El no adherirse a las políticas del programa será causa de despido del participante sin un reembolso de las cuotas. Fotos de mi hijo(a) pueden ser usadas para propósitos promocionales de la YMCA. FIRMA DE PADRE/GUARDIAN: FECHA:_ Por favor de poner sus Iniciales : He recivido/firmado... Pagina de Información Acuerdo de Liberación, Exención e Indemnización Autorizo a los trabajadores de la YMCA de aplicar protector solar a mi hijo/a, si es necesario. SÍ NO Autorizacion Fotografica Cómo se enteró de la YMCA programa después de clases? (por favor circule) En la escuela de mi hijo/a Sitio Web Información por Correo Facebook / TV / Periódico Campista Anterior Amigo/Familia Otro:

3 Acuerdo Financiero/Declaración de Aceptación del Padre Nombre del Niño: Nombre del Padre: Cuotas y Acuerdos de Pagos Yo comprendo que las cuotas de colegiatura de cuidado infantil de niños de edad escolar son una cuota mensual fija a partir de Agosto Yo comprendo que yo soy responsable de entregar mis pagos de colegiatura de cuidado infantil de niños de edad escolar a tiempo. La colegiatura se debe pagar el día primero de cada mes. Si mi pago no es recibido para el primero de cada mes, se me cobrará una cuota tardía de $10.00 por día. Si el pago del saldo no se recibe para el quinto día del mes, a mi hijo(a) no se le permitirá asistir al Programa Para Después de Clases de la Y o cualquier otro de los programas de la Y hasta que el saldo haya sido pagado por completo. Yo comprendo que los días festivos y días de vacaciones no están incluídos en mis cuotas de cuidado infantil, pero los días de capacitación de los maestros y días de asistencia mínima sí están incluídos. Yo comprendo que debo entregar una notificación por escrito con 30 días de anticipación para hacer cualquier cambio en la inscripción de mi hijo(a). Yo comprendo que los depósitos de las cuotas de los Programas para Después de Clases no son reembolsablesy no son transferibles. Yo comprendo que si mi pago es realizado por tarjeta de crédito o cheque y el pago es rechazado, se me cobrará una cuota de $25.00 por Fondos Insuficientes y mi hijo(a) no será aceptado(a) en el programa para Después de Clases o cualquier otro de los programas de la YMCA hasta que mi cuenta tenga un saldo de cero. Yo comprendo que la YMCA no otorga reembolsos de pagos de colegiatura del Programa para Después de Clases por enfermedad, vacaciones o cancelaciones. Yo comprendo que debo recoger a mi hijo(a) al terminarse el Programa para Después de Clases. Si mi hijo(a) no ha sido recogido para la hora de cierre, se me cobrará $1.00/minuto por cada minuto después de la hora de cierre del programa. Cualquier niño(a) que no haya sido recogido(a) una hora después del cierre del programa se le considerará como "abandonado" y se le llamará a las autoridades locales. La YMCA requiere que a todos los asistentes SE LES FIRME LA LLEGADA Y LA SALIDA cada día. Información Adicional La YMCA no se hace responsable por artículos extraviados, robados o dañados. No se permiten juegos electrónicos dentro de las instalaciones. Yo comprendo que es mi obligación asegurarme que mi conducta y la conducta de cualquier invitado que traiga a la Y sea consistente con nuestros valores centrales de cuidado, honestidad, respeto y responsabilidad. Yo comprendo que si yo o mis invitados nos comportáramos de una manera inconsistente con los valores centrales de la Y de cuidado, honestidad, respeto y responsabilidad, se nos pedirá que nos retiremos de las instalaciones de una manera rápida. Yo he leído, comprendido y estoy de acuerdo con las políticas mencionadas con anterioridad. Firma del Padre Firma del Personal

4 MANEJO DEL COMPORTAMIENTO La meta de la YMCA es proporcionar un ambiente seguro, saludable y sano para todos los participantes en el programa después de la escuela. La Y enseña los valores centrales de cuidado, honestidad, respeto y responsabilidad. Nuestras guías de conducta establecen que las personas son responsables de sus acciones, que se respeten a sí mismos, a otros y al medio ambiente, sean honestos en todas sus relaciones e interacciones y cuidarse a uno mismo y a aquellos a nuestro alrededor. Cuando un participante no sigue estas guías, se tomarán los siguientes pasos: El personal redirigirá al niño(a) hacía una conducta más apropiada. El niño(a) será recordado(a) de las guías de conducta y las reglas, y se llevará a cabo una conversación El padre será notificado del problema. El personal documentará la situación. Esta documentación por escrito deberá incluir cuál es la conducta, qué provocó el problema y la acción correctiva que se llevó a cabo. Se llevará a cabo una conferencia con el padre/madre y el personal para determinar la acción apropiada. Se llevará a cabo un seguimiento de progreso. Si el problema persiste, se llevará a cabo una conferencia con el padre/madre, niño(a), personal y Director del Programa para discutir los pasos para la mejora de conducta. Si el comportamiento del niño(a) en cualquier momento amenaza su propia seguridad inmediata, la de otros niños, o personal, el padre será notificado y se espera que recoja a su hijo inmediatamente. Si el problema persiste y el niño(a) continua interrumpiendo el programa, la YMCA se reserve el derecho para suspender al niño(a) del programa. Cancelacion del programa sera considerado en situaciones extremas. Los siguientes comportamientos no son aceptables y resultarán en la suspensión o expulsión inmediata del programa: Poner en peligro la salud y bienestar de los niños y/o el personal. Amenazas hechas a los niños y/o al personal relacionadas con armas de fuego, cuchillos, petardos o explosivos. Robo o daño a la propiedad de la escuela o al personal. Salirse del programa sin permiso. Interrupciones continuas al programa. Negarse a seguir las guías de conducta del programa y/o reglas de la escuela. Uso de profanidad, vulgaridad y/o obscenidades. Comportamiento vulgar. La Expulsión Inmediata será garantizada por pasión o uso de tabaco, cuchillos, alcohol, drogas ilegales, petardos, armas de fuego o explosivos. He revisado El Manejo De Comportamiento con mi hijo/a. Yo entiendo y estoy de acuerdo con los terminos presentados en este documento. Firma de Padre/Guardian: :

5 Acuerdo de Liberación, Exención e Indemnización El historial médico proporcionado es correcto a mi parecer y mi hijo(a) tiene permiso para participar en todas las actividades descritas del programa excepto lo que haya sido indicado. Yo entiendo que en el caso de una emergencia médica, se le hablará al 911 y proporcionarán tratamiento médico como sea necesario. Yo también entiendo que yo, o al no poder ser contactado, mis contactos de emergencia, serán contactados en el caso de una emergencia. Yo le doy permiso a los miembros del personal de la YMCA a administrar medicamentos si han sido prescritos en el formulario de consentimiento médico. Yo reconozco que mi hijo deberá seguir las instrucciones de seguridad, permanecer en áreas designadas por el personal y abstenerse de compartimientos que pueden dañarlo a sí mismo o a otros. El no adherirse a las políticas del programa será causa de despido del participante sin un reembolso de las cuotas. Fotos de mi hijo(a) pueden ser usadas para propósitos promocionales de la YMCA. En consideración para que yo y mi(s) hijo(s) participemos en los programas de la YMCA para cualquier propósito, incluyendo pero no limitado a la observación, uso del equipo o instalaciones, participación en clases, campamentos, actividades atléticas, programas deportivos incluyendo cualquier programa fuera de las instalaciones afiliadas con la YMCA, yo entiendo que la YMCA no asume responsabilidad para lastimaduras o enfermedades que yo o miembros de mi familia pudiéramos padecer como resultado de mí condición física o resultando de mi participación en alguna de las actividades que se lleven a cabo. Yo por la presente y a nombre de los miembros de mi familia libero, descargo y acuerdo no demandar a la YMCA, a sus empleados, oficiales, o directores (de aquí en adelante referidos como liberados ) por cualquier y todo reclamo de lastimadura, enfermedad, muerte, pérdida o daño que yo pudiera sufrir como resultado de mi participación en estas actividades. Yo por la presente acuerdo indemnizar y salvar y no culpar a los liberados por cualquier pérdida, responsabilidad, daño o costo que pueda ocurrir debido a mi presencia (o presencia de mis hijos) en la participación en cualquiera de los programas afiliados con la YMCA, incluyendo cualquier programa fuera de las instalaciones. Yo también acuerdo por la presente que el actual Acuerdo de Liberación, Exención e Indemnización tiene la intención de ser tan amplio e inclusivo como sea permitido por la ley del Estado de California y si alguna porción es considerada inválida, el resto deberá continuar con toda fuerza y efecto. Yo he leído y comprendo este Acuerdo de Liberación, Exención e Indemnización. Yo voluntariamente firmo lo descrito arriba y también acuerdo que ninguna representación oral, aparte del acuerdo aquí escrito se han llevado a cabo. Firma del Padre/Guardián Nombre Escrito Nombre de Hijo/a

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