FORMATO ADHESIÓN COMUNIDAD

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1 FORMATO ADHESIÓN COMUNIDAD INFORMACIÓN EconoKid Participante Nombre(s)* Género* Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)* PADRES PADRE Nombre(s)* Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)* Correo electrónico alterno* Teléfono Celular* MADRE Nombre(s)* Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)* Correo electrónico alterno* Teléfono Celular* INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA Domicilio Calle* Número* Colonia* Código Postal* Estado* Ciudad* Teléfono fijo Lada* Número* Teléfono Trabajo* Teléfono Celular* Correo electrónico* Comentarios o Notas importantes:

2 FICHA MÉDICA Estatura: Peso: Tipo de Sangre: Actualmente se encuentra en tratamiento médico por algún problema físico? Sí No Padeces alguna de las siguientes enfermedades? Diabetes Epilepsia Asma Problemas del corazón Desorden alimenticio Otro Qué enfermedades ha tenido en los últimos 3 años? Eres alérgico a algún alimento, medicamento, insectos, etc? Sí No Cuál? Está tomando algún medicamento? Sí No Cuál? Cuáles de las siguientes enfermedades has padecido, anota en el recuadro la edad aproximada que tenías cuando las padeciste? Rubéola Sarampión Varicela Bulimia Úlcera gástrica Paperas Hepatitis Viruela Neumonía Tifoidea Tuberculosis Anemia Anorexia Bronquitis Sinusitis Si existe alguna información médica adicional que pudiera servir, o especificar alguno de los puntos anteriores, favor de describirla a continuación (Si necesita más espacio anexar una hoja) : Certifico que la información proporcionada en este reporte es verdadera y notificaré al personal responsable de EconoKids cualquier información relevante que cambie lo expuesto anteriormente. Comprendo que el propósito de este reporte es únicamente de información y no implica que EconoKids tenga responsabilidad alguna sobre la salud de mi hijo (a). Cualquier ocultamiento u omisión del estado físico y/o emocional de participante que interfiera o afecte su participación o el desarrollo en la Comunidad EconoKids será causa de baja del mismo. Nombre y firma del Padre o Tutor

3 DECÁLOGO COMUNIDAD ECONOKIDS Nombre del Participante Fecha EconoKids es una comunidad enfocada en fomentar el emprendedurismo en niños entre 6 y 12 años desde diversas perspectivas entre ellas social, ecológica y de negocio. Por lo que nuestra función se rige por el siguiente Decálogo. La comunidad EconoKids 1. Fomenta un sentido de responsabilidad social, ecológica y de negocios tomando en cuenta las necesidades de la comunidad en la que convive. 2. Sensibiliza a sus participantes y su comunidad de hechos reales y actuales que nos afectan a todos. 3. Identifica, apoya y genera proyectos para la mejora de su entorno. 4. Toma en cuenta e involucra a la familia, amigos y conocidos. 5. Respeta cada elemento que integra su entorno, haciendo mayor énfasis en las personas y los recursos naturales. 6. Se compromete a contribuir en el mejoramiento de la sociedad. 7. Utiliza la tecnología como herramienta para facilitar la vida; sin embargo, no es dependiente de ésta. 8. Posee un sentido crítico con el cual analiza, reflexiona y actúa sobre lo que sucede a su alrededor. 9. Desarrolla continuamente su capacidad de innovar. 10. Involucra a los participantes en actividades de sensibilización que les permita vivir una experiencia social, ecológica o de negocio. Por medio del presente manifiesto que es de mi conocimiento y acepto el Aviso de privacidad** de la Comunidad EconoKid. Así mismo, me comprometo a respetar el decálogo por el que se rigen. Atentamente, **El aviso de privacidad se encuentra en

4 FIRMA DE CONFORMIDAD PARA USO DE FOTOGRAFIAS, IMÁGENES Y VIDEOS EN MEDIOS Innovación Empresarial Inteligente S. de R. L de C.V 3 Poniente 1114 Col Centro San Pedro Cholula, Puebla, C.P A quien corresponda: Por medio de la presente, en nuestro carácter de padres de: (nombre completo del alumno). Autorizamos de manera gratuita a Innovación Empresarial Inteligente S. de R. L de C.V (INNEMI) el uso, difusión, publicación, reproducción y cualquier otro análogo impreso o virtual, de las fotografías, imágenes y videos en las que aparece nuestro hijo(a), atendiendo a lo establecido por la Ley Federal de Derechos de Autor. Este mismo material será producido durante su participación en la comunidad EconoKid, con el objeto de utilizarlo en la promoción y publicidad de INNEMI, a nivel nacional dentro y fuera de la Empresa, a través de páginas web, videos, folletos, posters, mantas, etc. Consentimos en ceder los derechos sobre dichas fotos, imágenes y videos, reconociendo que este material será diseñado expresamente para cumplir el objetivo de la promoción y publicidad del INNEMI y de sus programas, quedando prohibida la utilización o difusión en cualquier otra forma o actividad por un tercero, sin previo consentimiento por escrito del INNEMI. En caso de que nosotros padres y/o hijo(a) utilicemos este material liberamos a INNEMI de toda responsabilidad sobre las posibles situaciones consecuentes. La presente carta se extiende para los efectos legales a que haya lugar. Se firma este documento en (lugar) a los días del mes de de 20. Atentamente,

5 POLÍTICAS DE PARTICIPACIÓN Y CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA PARTICIPACIÓN Y EXCLUSIÓN DE RESPONSABILIDADES DE INNOVACIÓN EMPRESARIAL INTELIGENTE S de R L de C V I. FECHAS IMPORTANTES a. Las fechas del programa de Verano 2013 EconoKids comprenden del 15 de Julio al 9 Agosto 2013, de Lunes a Viernes de 9am a 13 horas. b. El cierre del programa será el 10 de agosto, en un lugar propuesto por EconoKids para pasar el día en familia y participar en actividades recreativas con los niños participantes, el costo NO está incluido en la inversión del programa. II. COSTOS a. El costo del programa de cuatro semanas es de $2,000 (dos mil pesos oo/100 MN), lo cual cubre todas las actividades programadas (comprendidas entre el 15 de julio y 9 de agosto 2013) y materiales. b. En caso de dar de baja al participante por causas ajenas a la empresa, no habrá reembolso alguno. III. SEGUIMIENTO Y ACTIVIDAES a. Los participantes tendrán un guía (un guía por cada 5-7 participantes) que se encargará de ayudarlos con las dinámicas y enfocarlos para lograr concretar el proyecto principal del programa vinculado a una cuestión ecológico, social o de negocio. IV. SEGURO MÉDICO a. Es requisito obligatorio para cualquiera de los programas que oferta EconoKids, que todos los participantes estén cubiertos por un seguro de gastos médicos mayores o seguridad social (IMSS, ISSTE, etc), durante el periodo de participación en el programa b. Deberá entregarse en la oficina de EconoKids una copia de la póliza del seguro que cubra al participante. c. De no contar un seguro, EconoKids le facilitará la información para contratar un seguro de gastos médicos mayores que cubra al participante durante el periodo del proyecto. V. RESPONSABILIDADES a. EconoKids buscará en todo momento salvaguardar la integridad de los participantes. b. EconoKids no se hace responsable de gastos médicos en caso de cualquier accidente, ya que es requisito indispensable contar con un seguro de gastos médicos mayores (apartado IV inciso a) c. En caso de que el participante no cuente con un seguro de gastos médicos mayores, y de no contratarlo EconoKids no se hace responsable de ningún tipo de gasto médico o responsabilidad civil. d. Los participantes serán recibidos a partir delas 8:30am y la hora oficial de salida es a las 13:00 con tolerancia de hasta 40 minutos, después de 13:40 horas EconoKids no se hace responsable. e. EconoKids tomará las precauciones que indique protección civil en caso de algún desastre natural pero no nos hacemos responsables de accidentes. f. Para poder entregar a los participantes a la salida será necesario presentar una identificación oficial y la tarjeta que EconoKids entrega.