NOTA IMPORTANTE: Si quieren obtener la Playera (T-shirt), por favor, registra a tu grupo antes de la fecha límite.

Transcripción

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2 INSCRIPCION #1 Para los Jóvenes Adultos de Años de edad. INSCRIPCION #2 Para los Jóvenes Adolescentes de Años de Edad. INSCRIPCION #3 Para Padres de Hijos Adolescentes (que tomaran las charlas para Padres) FORMA DE PERMISO Y AUTORIZACION Todo Adolescente menor de edad (13-17 Años) deberá presentar esta forma firmada por los Padres o Tutores a sus Coordinadores o chaperones para poder asistir al Encuentro. NOTA IMPORTANTE: Si quieren obtener la Playera (T-shirt), por favor, registra a tu grupo antes de la fecha límite. 1

3 XI Encuentro Juveníl Diocesano 2016 Forma de Inscripción # 1 (Para jóvenes adultos) Parroquia: Ciudad: Nombre del líder / contacto: Tel. El pago está incluido con esta inscripción: $ (Pueden pagar con cheque a nombre de Diocese of Raleigh) Cuota: $ por cada participante La camisa esta incluida en el costo, pero tienes que mandar tu registro antes de la fecha limite. Tallas: XL, L, M o S. No. Nombre Edad Talla

4 XI Encuentro Juveníl Diocesano 2016 Forma de Inscripción # 2 (Para jóvenes adolescentes) Nota: para los adolescentes, los padres o los guardianes deberán firmar un permiso y un formulario de autorización para tratamiento médico y estas formas las deberán de traer consigo los chaperones todo el tiempo durante el encuentro. Además deberá haber un acompañante (chaperon) por cada 7 adolescentes. Los acompañantes (Chaperones) deben ser mayor de 24 años y deberán tener la autorización / recomendación del párroco o de la persona responsable en la parroquia Parroquia: Ciudad: Nombre del líder / contacto: Tel. ( ) El pago está incluido con esta inscripción: $ (Pueden pagar con cheque a nombre de Diocese of Raleigh) Cuota: $ por cada participante. (Los adultos chaperones pagan lo mismo que los jóvenes) No. Nombre del acompañante (chaperón) Tel:( ) Firma del párroco que da la recomendación al acompañante: Talla de camisetas: XL, L, M o S. Por favor antes de la fecha límite. Nombre Edad Talla No. Nombre del acompañante (Chaperón) Tel:( ) Firma del párroco que da la recomendación al acompañante: Talla de camisetas: XL, L, M o S. Por favor antes de la fecha límite. Nombre Edad Talla 3

5 INSCRIPCION #3 Para Padres de Hijos Adolescentes (que tomaran las charlas para Padres) Parroquia: Ciudad: Nombre del líder / contacto: Tel. El pago está incluido con esta inscripción: $ (Pueden pagar con cheque a nombre de Diocese of Raleigh) Cuota: $ por cada participante La camisa esta incluida en el costo, pero tienes que mandar tu registro antes de la fecha límite. Tallas: XL, L, M o S. No. Nombre Edad Talla

6 Forma de Permiso y Autorización de los padres para los Adolescentes ( Guarden estas formas en su archivo de la parroquia después de llenarlo!) Apreciado padre de familia/tutor, Su hijo/hija puede participar en una actividad diocesana que requiere transporte a un lugar fuera de la sede parroquial. Si usted autoriza la participación de su hijo/hija, por favor complete AMBOS LADOS del formulario a continuación. Esta actividad se realizará bajo la guía de los adultos pertenecientes a la parroquia de (Nombre de la parroquia) de la Diócesis de Raleigh. A continuación se ofrece una breve descripción: Actividad: XI Encuentro Juvenil Diocesano 2016 Lugar: Cardinal Gibbons High School Edwards Mill Rd. Raleigh, NC Fecha /hora de salida: Fecha / hora de regreso: Nombre completo del participante: Sexo: M/F: Dirección Zip Nombre de los padres de familia Teléfono de la casa Durante el día Persona de contacto en caso de emergencia diferente al padre o la madre Teléfono Enumere restricciones o requisitos alimenticios, físicos o médicos, alergias: Medicamentos que esté tomado actualmente (y la razón para tomar el medicamento): Compañía de seguro médico (Si cuenta con seguro medico) Número de póliza: 5

7 Si su hijo(a) puede participar en este evento, por favor complete, firme y devuelva la siguiente declaración de consentimiento y liberación de responsabilidad. Como padre de familia / tutor usted mantiene total responsabilidad de los actos personales de su hijo o hija. Si su hijo o hija trae consigo alguna droga, alcohol, armas o productos de tabaco, o si actúa de manera violenta, usted deberá presentarse y recoger del lugar a su hijo o hija inmediatamente. Por medio de la presente, autorizo la participación de mi hijo(a) en el evento descrito anteriormente y acepto las condiciones del evento, inclusive el método de transporte. Libero a la Diócesis de Raleigh y a (nombre de la parroquia), de la ciudad de y a sus agentes y voluntarios de cualquier lesión que le pueda ocurrir a mi hijo(a). Doy permiso para que mi hijo(a) en caso de emergencia sea llevado a un médico u hospital por alguno de los líderes de la Pastoral Juvenil, o por personal de la diócesis o la parroquia. Entiendo que se hará todo el esfuerzo por contactarme. En caso de que no sea posible contactarme, autorizo al médico seleccionado por el adulto encargado para hospitalizar y asegurar que se le provea a mi hijo(a) el tratamiento necesario, inclusive una cirugía. Por medio de la presente autorizo a cualquier miembro del personal para darle a mi hijo(a) los siguientes medicamentos sin prescripción médica en caso de que él o ella lo necesitaren. (Por favor marque las alternativas apropiadas. Nota: se enumeran las categorías y se dan ejemplos de las medicinas, pero se pueden usar algunas de marca diferente). Las dosis no deberán exceder las recomendadas por la compañía manufacturera. Ibuprofén (Advil) Ungüento Antibiótico (Neosporin) Antiácidos (Rolaids/Tums) Acetaminofén (Tylenol) Antihestamínico (Actifed/Sudafed/Benadryl) Otros Se le advierte a los padres de familia /tutores que algunas de las fotografías o filmaciones de los participantes se pueden usar en las publicaciones, la página del Internet u otros materiales que la Oficina de la Pastoral Juvenil o la Diócesis de Raleigh produce de vez en cuando. Los participantes no serán identificados a menos que haya una autorización escrita. Los padres de familia/tutores que no deseen que sus hijos salgan en fotografías o en las filmaciones, deberán notificar por escrito a la Oficina. Firma del padre/ tutor Fecha: 6