SOLICITUD PARA APRENDIZ DE MENTOR

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Eva Toro Lara
hace 5 años
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1 SOLICITUD PARA APRENDIZ DE MENTOR (Debe llenarla el padre, la madre o el tutor legal) Información personal Nombre del joven: Nombre del padre/madre/tutor legal: Relación con el joven: Madre Padre Otra, especificar: Dirección: Ciudad: Estado: Cód. postal: Teléfono hogar: Teléfono trabajo: Fecha de nacimiento / / Edad: Sexo: Masculino Femenino No binario Etnia: Blanco: Hispano: Afroamericano: Asiático: Otro: Nombre de la escuela: Nombre de contacto para emergencias: Grado: Nombre del Consejero del Tribunal Juvenil: Indique todas las personas que viven en su hogar: Nombre Sexo Edad Relación con el solicitante

2 Preguntas de la solicitud Por favor responda de la manera más completa posible todas las preguntas que siguen. Si necesita más espacio, use una hoja de papel adicional o escriba al dorso de esta página. 1. Por qué desea usted o su hijo(a) participar en el Programa de Mentores? 2. Describa brevemente cuáles son sus expectativas para el Programa de Mentores: 3. Está su hijo(a) disponible para reunirse con un mentor ocho horas al mes y tener contacto con el mentor por lo menos una vez a la semana durante un mínimo de seis meses? Explique cualquier problema particular de horarios que pueda tener. 4. Está su hijo(a) dispuesto a asistir a una sesión de capacitación inicial para aprendices y dos sesiones de capacitación anuales después de que se le haya asignado un mentor apropiado? 5. Describa el rendimiento escolar de su hijo(a), incluya sus calificaciones, tareas escolares, asistencias, comportamientos, etc.:

3 6. Su hijo(a) tiene amigos? Describa cómo son sus amistades. 7. Tiene su hijo(a) problemas actualmente en casa o en la escuela? 8. Ha experimentado su hijo(a) algún problema traumático (muerte de un familiar, abuso, divorcio, etc.)? En caso afirmativo, proporcione detalles. 9. Puede ofrecer antecedentes adicionales que ayuden al Programa de Mentores a relacionar a su hijo(a) con un mentor apropiado?

4 HISTORIA MÉDICA Nombre del médico de cuidado primario: Nombre de la empresa aseguradora: Número de póliza: Tiene su hijo(a) alguna limitación o problema físico? Recibe actualmente su hijo(a) tratamiento por alguna condición médica? Recibe o toma actualmente algún tipo de medicamento? En caso afirmativo, favor especificar. Tiene su hijo(a) algún tipo de alergia o reacción adversa conocida a medicamentos? En caso afirmativo, descríbalas a continuación: Tiene su hijo(a) actualmente algún tipo de problema emocional? Ve su hijo(a) actualmente a un orientador o terapeuta?

Nombre del terapeuta: Formulario de contacto y de autorización de divulgación de información (Debe llenarlo el padre, la madre o el tutor legal) Nombre del joven: Escuela: Mediante la presente,

5 Nombre del terapeuta: Formulario de contacto y de autorización de divulgación de información (Debe llenarlo el padre, la madre o el tutor legal) Nombre del joven: Escuela: Mediante la presente, autorizo al Programa de Mentores del Departamento de Menores del Condado de Washington para que contacte y entreviste a mi hijo(a) con respecto a su solicitud para convertirse en aprendiz de mentor. El Programa de Mentores del Departamento de Menores del Condado de Washington también puede contactar a mi hijo en la escuela para fines de selección y entrevistas, y para apoyar de manera continua su participación en el Programa de Mentores. Autorizo al Programa de Mentores del Departamento de Menores del Condado de Washington para que solicite al personal de la escuela de mi hijo(a) cualquier información que necesite sobre mi hijo(a), incluyendo sus expedientes académicos y de comportamiento, y conversaciones con sus maestros, orientadores y el personal administrativo. Entiendo también que cualquier información básica sobre mi hijo(a) se compartirá de manera anónima (sin incluir nombres) con posibles mentores a fin de relacionarlo con el mentor que más le convenga. Una vez que se haya determinado el mentor más apropiado para mi hijo(a), mi identidad y la de mi hijo(a), así como cualquier información relevante, se compartirá con el mentor hasta el límite en que ayude a establecer una relación ideal entre ambos. Firma del padre/madre/tutor legal: Nombre del padre/madre/tutor legal: Dirección: Ciudad: Estado: Cód. postal:

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