DISTRITO ESCOLAR DE SANTA CRUZ EXCURSION EN VEHICULO PRIVADO DECLARACION DEL EMPLEADO, PADRE O VOLUNTARIO CONDUCTOR PARA LOS ESTUDIANTES DE LA ESCUELA

Transcripción

1 DISTRITO ESCOLAR DE SANTA CRUZ EXCURSION EN VEHICULO PRIVADO DECLARACION DEL EMPLEADO, PADRE O VOLUNTARIO CONDUCTOR PARA LOS ESTUDIANTES DE LA ESCUELA El suscrito reconoce que el propósito de esta Declaración es demostrar la responsabilidad y el riesgo, que contrae al ser el principal responsable de cualquier daño que resulte en su contra o al conductor asignado al proporcionar transporte a estudiantes que participan en eventos patrocinados por la escuela o las Escuelas de la Ciudad de Santa Cruz. NOMBRE DEL ESTUDIANTE MAESTRO(A) NOMBRE DEL CONDUCTOR FECHA DE NACIMIENTO # DE LICENCIA FECHA DE VENCIMIENTO RESTRICCIONES DE MANEJO AÑO Y MARCA DEL AUTOMOVIL LICENCIA DEL VEHICULO CO. DE SEGURO LIMITES DE COBERTURA NOMBRE DEL AGENTE Y # DE TELEFONO FECHA DE VENCIMIENTO Si usted se encuentra conduciendo su propio automóvil durante una excursión escolar y le ocurre un accidente, de acuerdo a la ley, su seguro será el principal responsable. El seguro del Distrito será usado solamente después de agotar los límites del primero. El Distrito Escolar no cubre, ni es responsable de cubrir daños comprensivos y de colisión en su vehículo. Yo certifico que la información dada es correcta y que mi seguro y su cobertura están vigentes. Entiendo que debo de tener un seguro actualizado que cubra los riesgos correspondientes, y estoy de acuerdo en notificar por escrito al Distrito Escolar de cualquier cambio en mi póliza. La cobertura mínima fijada por el Estado de California es: Daños a la Propiedad Publica/Daños Personales - $15,000/$30,000; Daño a Propiedad - $10,000. Estoy informado que la ley en California requiere que cada pasajero permanezca sujetado a un cinturón de seguridad todo el tiempo. También estoy de acuerdo en no exceder el número de pasajeros al número de cinturones de seguridad en el vehículo. La capacidad máxima en el vehículo es de 9 pasajeros excluyendo al conductor. Se requiere que niños del Kinder al 6º grado se sienten en los asientos posteriores La ley de California requiere que los niños menores de 8 años deben estar asegurados en un asiento de seguridad o asiento elevado en el asiento posterior. Los niños menores de 8 años que son de 4 '9 "o más de altura pueden ser asegurado por el cinturón de seguridad en el asiento posterior. El suscrito certifica que no esta registrado como un ofensor sexual. El suscrito está de acuerdo a no transportar a ningún niño que no haya presentado su boleta de permiso para asistir a la excursión firmada anticipadamente por los padres de familia y/o encargado. El permiso firmado debe de archivarse en la oficina del administrador. Firma del Propietario del Vehiculo: Firma del Conductor: Aprobada por el Administrador Escolar: Durante el año escolar, los estudiantes participan en paseos a varios lugares de la comunidad. Necesitamos la ayuda de los padres de familia para transportar a los estudiantes. Si usted va a poder manejar a alguno de esos paseos, favor de llenar este formulario y adjunte una copia de su licencia de manejo y de la tarjeta de seguro del vehículo que va a usar para transportar al o a los estudiantes. Gracias. Field Trip by Private Vehicle Spanish 0812

2 FORMA DE PARTICIPACION VOLUNTARIA DE ACTIVIDADES CONOCIMIENTO Y ACEPTACION DE RIESGO POTENCIAL Yo autorizo a mi hijo/a a participar en las actividades de patrocinadas por el Distrito. Entiendo que estas actividades, por su propia naturaleza, presntan riesgo potencial de lastimaduras y heridas serias para los individuos que participan en dichas actividades. Entiendo y reconozco que algunas de las lastimaduras/heridas que pueden resultar por participar en estas actividades no están limitadas y pueden incluir lo siguiente: 1. Torceduras/estiramientos 5. Parálisis 2. Fractura de huesos 6. Pérdida de la vista 3. Inconciencia 7. Enfermedad transmisible 4. Heridas de la cabeza o espalda 8. Muerte Entiendo y reconozco que la participación en estas actividades es completamente voluntaria y como tal, no es requerida por el Distrito para obtener créditos o para completar cursos requeridos para la graduación. Entiendo y reconozco que para participar en estas actividades, mi hijo/a y yo, aceptamos y asumimos la posibilidad y responsabilidad de cualquier o todos los riesgos potenciales que puedan estar asociados con la participación en estas actividades. Entiendo y reconozco, que para paticipar en estas actividades, se me requiere tener mi propio seguro médico y seguro de accidentes para mi hijo/a y afirmo que tengo dichos seguros. Entiendo, reconozco y acepto que el Distrito, sus empleados, oficiales, agentes o voluntaries no deben ser resoponsabilizados por ninguna herida/lesión sufrida por mi hijo/a en incidentes que estén asociados con la preparación y/o participación en esta actividad. Reconozco que he leído cuidadosamente esta FORMA DE PARTICIPACION VOLUNTARIA DE ACTIVIDADES y que entiendo y acepto estos términos. Padre/Guardián Firma del Estudiante Nombre del Seguro Médico Número de Póliza Dirección Una forma de PARTICIPACION VOLUNTARIA DE ACTIVIDADES debe estar firmada y archivada en el Distrito antes que se le permita al estudiante participar en las actividades extra-curriculares mencionadas arriba. 12/8/11 C:\Documents and Settings\cmj\My Documents\INSURANC\FIELD TRIP FORMS\0811 field trip forms\acknowledgement & Assumption of Risk Spanish.doc

3 NOTA DE NO TRANSPORTACION DEL DISTRITO El firmante reconoce y entiende que el Distrito NO provee transportación para actividades patrocinadas por la escuela y que es responsabilidad del firmante hacer arreglos de transportación. Como Padre/Guardián legal, yo autorizo y doy mi permiso para que mi hijo/a: (nombre(s) del niño(s) maneje (si el estudiante tiene licencia de manejo) o a que viaje como pasajero en un vehiculo manejado por un padre o otro adulto mayor de 21 años de edad, per no por otro estudiante, para asistir a actividades patrocinadas por la escuela durante el periodo que comienza el, 20 y termina el, 20. Esta autorización se mantendrá en efecto durante el periodo mencionado arriba a menos que se revoque por escrito. El firmante reconoce y entiende que el chofer no maneja en nombre del Distrito o como su representante. Ademas, el firmante entiende que el Distrito no ha verificado el récord de manejo del chofer o las condiciones mecánicas del vehículo. Como estipula el Código Reglamentario de California, Sección 35330, yo entiendo que dejaré libre de toda responsabilidad al Distrito Escolar de la Ciudad de Santa Cruz, sus oficiales, agentes y empleados de cualquier y todas las obligaciones o demandas, que pudieran surgir por causa de o en conexión con la participación de mi hijo(a) en esta actividad. El que firma al margen asume la responsabilidad completa y el riesgo de cualquier daño físico, muerte, o daño material que surja de la participación de mi representado en la actividad aquí mencionada. Firma del Padre/Guardián Firma del Estudiante Non-District Transportation Spanish 8/1/11

4 INFORMATION DE SALUD PARA EL AÑO ESCOLAR: ** Nota: Una copia de este formulario se llevará a los viajes o paseos donde su hijo/a participe. Por favor notifique al maestro de su hijo/a si cambia alguna información durante el año escolar. NOMBRE DEL ESTUDIANTE: GRADO: NOMBRE DEL MAESTRO: SALON #: FECHA DE NACIMIENTO DEL ESTUDIANTE: NOMBRE Y TELEFONO EN CASO DE EMERGENCIA: INFORMACIÓN DE SALUD: Compañía de Seguro Médico: Número de Póliza: Nombre del Médico: Teléfono del Médico: Condiciones médicas especiales del alumno: Nota especial para Padres/Tutores: (1) Todo tipo de medicamento tiene que ser registrado en este documento; (2) Todos los medicamentos, excepto los que tiene que mantener el alumno consigo para el uso de emergencia, se quedarán y serán distribuidas por el personal de la escuela; (3) Marque aquí si no hay algún problema en especial que el personal deba saber y si no hay medicamentos que son requeridos para este viaje. (4) Si el alumno requiere tomar cualquier medicamento o droga, anótelos aquí. (Nombre del medicamento y razón): FIRMA DEL PADRE/TUTOR: DIRECCIÓN: Para uso del Personal Solamente. Por favor actualice cuando sea necesario: FECHA: TELEFONO: student health data Spanish Rev. 8/1/11

5 NOTA PARA EXCURSION/PASEO VOLUNTARIO Y AUTORIZACION MEDICA-ADULTO Complete cuidadosamente esta forma y regresela a (Escuela) Nombre del Distrito: Santa Cruz City Schools Destino: y Hora de Salida y Hora de Regreso: Como está establecido en el Código de Educación de California Sección 35330, Entiendo que libero de responsabilidad al Distrito Escolar de Santa Cruz, sus oficiales, agentes y empleados de cualquier riesgo o reclamo que surja o que esté en conexión con mi participación en esta actividad. En caso de cualquier herida o lastimadura, yo doy mi consentimiento para radiografías, exámenes, anestésicos, cirugía médica o dental, diagnóstico, tratamiento y cuidado hospitalario de un doctor o cirujano autorizado segun sea necesario para mi seguridad y bienestar. Se entiende que los gastos resultantes serán responsabilidad del participante. Nombre Impreso: Firma: : Dirección: Teléfono: Nombre del Seguro Médico Número de Póliza Dirección Si hay algun problema medico especial, por favor adjunte a esta hoja una descripción del problema. Gracias Voluntary field trip & med auth adult Spanish 8/1/11

6 NOTIFICACION DE EXCURSION/VIAJE ESCOLAR VOLUNTARIO Y AUTORIZACION MEDICA El Personal Escolar completará esta sección: Actividad: : Método de Transporte: Persona Encargada: Los Padres completaran esta sección: Nombre del Alumno: de Nacimiento: Nombre y teléfono en caso de Emergencia: Yo entiendo que los alumnos que continúan en esta actividad estarán bajo la jurisdicción de los empleados de las Escuelas de la Ciudad de Santa Cruz y se espera que cumplan con todas las regulaciones e instrucciones dadas por la(s) persona(s) encargadas. En caso de que mi hijo/a no cumpla con las instrucciones de los oficiales escolares, yo asumiré la responsabilidad por su regreso a Santa Cruz. Yo asumiré este gasto en cuanto me lo notifique el Superintendente o su representante designado. SECCION I: RENUNCIA DE OBLIGACIONES, ACUERDO INDEMNIZATORIO Y CERTIFICACION Como estipula el Código Reglamentario de California, Sección 35330, yo entiendo que dejaré libre de toda responsabilidad al Distrito Escolar de la Ciudad de Santa Cruz, sus oficiales, agentes y empleados de cualquier y todas las obligaciones o demandas, que pudieran surgir por causa de o en conexión con la participación de mi hijo(a) en esta actividad. El que firma al margen asume la responsabilidad completa y el riesgo de cualquier daño físico, muerte, o daño material que surja de la participación de mi representado en la actividad aquí mencionada. SECCION II: AUTORIZACION DE TRATAMIENTO MEDICO DE EMERGENCIA En caso de enfermedad o lesión, yo por la presente doy mi consentimiento para cualquier diagnóstico o tratamiento médico, quirúrgico, dental; rayos-x, exámenes, anestesia y hospitalización que se considere necesaria en la opinión profesional del médico, cirujano, o dentista allí presente y llevado a cabo por o bajo la supervisión de algún miembro del personal médico del hospital o facultad que esté ofreciendo servicios médicos o dentales. El permiso para participar en el programa arriba mencionado patrocinado por las Escuelas de la Ciudad de Santa Cruz es dado por mí y/o mi hijo menor arriba mencionado. FIRMA DE PADRE/TUTOR: FECHA: DIRECCION: TELEFONO: FIRMA DEL ALUMNO: FECHA: Voluntary field trip & med auth Spanish Rev. 8/1/11

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