Información Del Paciente. Información Del Padre/Guardian #1

Transcripción

1 Información Del Paciente Apellido Apodo Paciente Vive Con: Madre Padre Ambos Otro Dirección Sexo M F Ciudad, Postal Idioma Preferido SSN Etnicidad Hispano No-Hispano Raza Proveedor Preferido Dr. White Dr. Tull Dr. Point du Jour Dr. Wang Dr. Ezeoke Carey Bramlett Kathy Schleier Buffy Mosteller Kelly Cline Regina Rogers Laura Brown El paciente tiene 18 años o más? S N Información Del Padre/Guardian #1 Apellido SSN Relación al Paciente Dirección Ciudad, Postal Teléfono Casa # Cell # Método de Contacto Preferido LLamada Mensaje de texto Portal de Paciente Empleador Dirección del empleador Teléfono del empleador Información Del Padre/Guardian #2 Apellido SSN Relación al Paciente Dirección Ciudad, Postal Teléfono Casa # Cell # Método de Contacto Preferido Llamada Mensaje de texto Portal del Paciente Empleador Dirección del empleador Teléefono del empleador Hermanos del Paciente

2 Información del seguro (Presente su tarjeta de seguro y licencia de conducir a la recepcionista) Aseguranza Primaria del Asegurado Seguro Social del Asegurado. del Asegurado Aseguranza Secundaria del Asegurado Seguro Social del Asegurado. del Asegurado Porfavor indique a continuacion cualquier persona adicional que pueda traer al niño/a o quien tenga autorización de comunicarse con respecto a visitas o información médica, etc. Relación Telefono Relación Telefono Relación Politíca Del Guardian Telefono Quien firma este formulario será anotado en nuestros registros como el "guardian" de la cuenta, y recibirá los estados de cuenta de nuestra oficina. Requerimos que los pacientes de 18 años o más firmen el formulario ellos mismos; su padre/tutor también puede firmar el formulario si así lo desean. Entendemos que los padres divorciados pueden haber desarrollado acuerdos financieros/legales con respecto a la responsabilidad de la atención médica. Solicitamos que estos arreglos se coordinen entre los padres y que se proporcione una copia de cualquier documento legal relacionado con estos arreglos a nuestra oficina. Tenga en cuenta que incluso si un padre/tutor le da permiso a otra persona de traer a un niño a una cita, el padre/tutor cuya firma figura en este formulario será el responsable del pago de los servicios proveidos. Consentimiento Y Acuerdo Al firmar a continuación, doy / aceptamos todo el tratamiento necesario para la atención del paciente mencionado anteriormente. Entiendo / entendemos que el pago por los servicios se debe pagar en su totalidad en el momento en que se brinda el servicio y que se nos facturará a nosotros de conformidad con la Política Del Guardian mencionada anteriormente. En caso de que esta cuenta esté atrasada y sea colocada con una agencia de cobros, yo/nosotros seremos responsables por el cobro del 30% del saldo de la cuenta como daños liquidados, y si un abogado es contratado para cobrar, después de la madurez, el 15% del capital y el interés no pagado a dicha cuenta como los honorarios del abogado. Relación del Paciente Firma Fecha Relación al Paciente Firma Fecha Firma del Paciente (mayor de 18 años) Fecha

3 Recibo del Aviso de Practicas de Privacidad He recibido una copia del Aviso de esta oficina de prácticas de privacidad. del paciente: imiento: Firma del paciente o padre / tutor: Fecha: Consentimiento para el Uso y Divulgación de Información de Salud Al firmar este formulario, usted autoriza a nuestro uso y divulgación de su / información protegida de la salud de su hijo (PHI) para llevar a cabo el tratamiento, actividades de pago y operaciones de atención médica. Usted tiene el derecho de leer nuestro aviso de prácticas de privacidad antes de decidir si firmar este consentimiento. Nuestro Aviso provee una descripción de nuestro tratamiento, actividades de pago y operaciones de atención médica, de los usos y revelaciones que podemos hacer de su / PHI de su hijo, y de otros asuntos importantes acerca de su / PHI de su hijo. Una copia de nuestro Aviso acompaña a este Consentimiento. Le animamos a que lea cuidadosamente y por completo antes de firmar este consentimiento. También puede ver e imprimir una copia de este aviso al ir a nuestro sitio web, Usted tendrá la oportunidad de revocar este consentimiento en cualquier momento dándonos aviso por escrito de su revocación. Por favor, comprenda que la revocación de esta autorización no afectará ninguna acción que tomemos en la confianza de este consentimiento antes de recibir su revocación. Firma del Consentimiento He tenido la oportunidad de leer y considerar el contenido de este formulario de consentimiento y su Aviso de Prácticas de Privacidad. Entiendo que al firmar este formulario de Consentimiento, estoy dando mi consentimiento para el uso y divulgación de mi / PHI de mi hijo para llevar a cabo el tratamiento, actividades de pago y operaciones de atención médica. Firma: Fecha: Relación con el Paciente: PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA Intentamos obtener confirmación por escrito del recibo de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad, pero no se pudo obtener debido a que: El individuo se negó a firmar Una situación de emergencia nos impidió obtener el reconocimiento

4 Politica Para El Surtimiento Medicinal de Sustacias Controladas Debido a las leyes federales y estatales, en cuanto a las sustancias controladas como Ritalin, Concerta, Adderall, ciertos medicamentos para el dolor, etc. no pueden ser surtidos por teléfono. Estos medicamentos deben ser recetados en una prescripción escrita y sólo se pueden dispensar cada 30 días sin rellenos (1 vez al mes). Por otra parte, a un paciente que se le prescriben medicamentos para tratar el ADHD es necesaria también una visita con su médico cada 3 meses para fines de monitoreo. Entre citas nosotros surtiremos sus prescripciones cada mes. Tendrá que llamar a nuestra oficina o utilizar nuestro Portal del Paciente para solicitar un surtimiento, permitiendonos horas para procesar la solicitud. Usted tendrá que recoger la prescripción médica de su niño en una de nuestras oficinas. No podemos dar la receta para una sustancia controlada a cualquier persona que no sea un padre sin permiso de los padres. Cualquier persona, incluyendo a los padres, deberan recoger la receta de la sustancia controlada mostrando algún tipo de identificación. Por favor note que si su hijo/a no acude a su cita, no podra surtir su medicamento. Firmando abajo, reconozco que he leído y he entendido la susodicha política y consiento en cumplir con ella. del Padre/Guardian: Firma del Padre/Guardian: del Paciente: imiento del Paciente: Fecha:

5 Acuerdo de Citas Gracias por confiar en nosotros para ser su compañero en la salud de su hijo. Entendemos que usted tiene una opción al seleccionar un proveedor pediátrico para usted y su familia. Es un honor y un privilegio servirle. Nuestro objetivo es proporcionar una atención de calidad en tiempo y forma a todos los pacientes. Para poder utilizar mejor las citas disponibles, hemos implementado una política de la cita. Cancelación de una cita: Por favor llame a la oficina puntualmente si usted no puede asistir a una cita. Le pedimos que llame al menos 24 horas de antemano siempre que sea posible. Esto nos permite reasignar el tiempo de la cita para otro paciente. También se aprecia el llamar a primera hora del día. Como Cancelar una cita: Para cancelar citas, llame al 706/ Escuche cuidadosamente las indicaciones y seleccione la opción "Citas". Luego usted será conectado a alguien que pueda ayudarle. Politica de Citas Perdidas: Una cita perdida ocurre cuando un paciente falta una cita sin llamar 24 horas de antemano para ser cancelada. Las citas del ausente incomodan a otros pacientes y a nuestros proveedores. Todas las citas del ausente son registradas en historial medico del paciente. Llegada tardía a citas: Para facilitar el flujo de pacientes, le pedimos que sea puntual a su cita. Cualquier paciente que llegan tarde 15 minutos o más después de su cita programada será considerado tarde y será visto como un paciente sin cita (Walk-in). Pacientes sin cita (Walk-in) seran vistos por el siguiente proveedor disponible, y se espera que habra un tiempo de espera. Firmando abajo, está de acuerdo que ha leído, ha entendido y acepta los términos de este Acuerdo de Cita. del Paciente (letra de molde) imiento del Padre/Guardian (letra de molde) Relacion al paciente Firma del padre/guardian/ o paciente Fecha

6 WHITES'S PEDIATRICS DE DALTON, CHATSWORTH, AND CALHOUN del pactiente: Garantor: PÓLIZA FINANCIERA PORFAVOR LEA ANTES DE FIRMAR Fecha de Nacimiento: Seguro Social del Garantor: Cuenta: White's Pediatrics gustaria aprovechar esta oportunidad para dar la bienvenida a nuevos miembros a nuestra oficina y agradecemos a nuestros pacientes que an regresado nuevamente. Para evitar confusion en nuestra politica actual de facturacion, por favor revise lo siquiente y firme abajo. Una copia sera proporcionada para su propio record cuando sea requerida. POR FAVOR, PONGA SUS INICIALES EN LA LÍNEA QUE PROVEEMOS El pago es requerido al momento del servicio. Para mantener su cuenta al corriente, el pago de hoy será aplicado al cargo más antiguo. Se espera que los pacientes cubiertos por una compañía de seguros contratada paguen por todos los co -pagos, co- seguros y deducibles restantes en el momento del servicio. Todas las cuentas atrasadas enviadas a la agencia de cobro por falta de pago se les incrementará un mínimo de 35 % del saldo de la cuenta, además de las comisiones de cobro y / o procesamiento de la agencia y todos los honorarios legales. Se espera que los pacientes que están cubiertos por una compañía de seguro de salud no-contratada paguen la cantidad total al momento de que los servicios sean dispersados. Es responsabilidad del paciente o guardián conocer los proveedores que su plan establece como preferidos y del reembolso, no del médico. Si la compañía de seguro del paciente no paga por los servicios rendidos dentro de los 60 días, la cantidad total de los cargos será la responsabilidad del paciente y/o guardián. Haremos todos los esfuerzos para asegurar que los cargos sean sometidos adecuadamente y de manera oportuna. Haremos todo lo posible para cobrar a la compañía de seguros antes que cualquier saldo se convierta en la responsabilidad del paciente Es la responsabilidad del paciente y/o asegurado de controlar cualquier referencia requerida por su compañía de seguros. Necesitamos 3 días (fines de semana no cuentan) de anticipación para obtener o renovar una referencia, en caso de que sea requerida En el caso de que el paciente y/o guardian no cambie el proveedor de cuidados primario con su compania de seguro de salud a un medico de Whites Pediatrics de Dalton, Chatsworth o Calhoun y el reglamento es negado, el paciente y/o guardian sera responsable por la cantidad completa de los carqos que fueron negados. Balance : Desde: Firma del Padre o Garantor /Relacion al paciente Fecha Firma del Representante de Whites Pediatrics Fecha