Información Del Paciente

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1 INFORMACIÓN DEL PACIENTE Bienvenido, nos alegra que usted esté aquí. Por favor, use letras de molde Información Del Paciente Número de Seguro Social del Paciente: - - Niño: Niña: Nombre del Paciente: Apodo: Fecha de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Número de Teléfono: ( ) Intereses o pasatiempos de su hijo(a): Nombre de la Escuela de su hijo(a): Grado Escolar: Información de la madre y/o Tutor Legal Nombre de la madre y/o Tutor Legal: Número de Seguro Social: - - Dirección (si es diferente a la del paciente): Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nacimiento: Número de Teléfono: ( ) Número de Celular: ( ) Correo Electrónico: Empleado por: Número de Teléfono del Trabajo: ( ) Posición que ocupa en el trabajo: Cuánto tiempo lleva en este trabajo? Plan Dental: Fecha de Efectividad: Número de Identificación: Grupo: Información del Padre y/o Tutor Legal Nombre del padre y/o Tutor Legal: Número de Seguro Social: - - Dirección (si es diferente a la del paciente): Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nacimiento: Número de Teléfono: ( ) Número de Celular: ( ) Correo Electrónico: Empleado por: Número de Teléfono del Trabajo: ( ) Posición que ocupa en el trabajo: Cuánto tiempo lleva en este trabajo? Plan Dental: Fecha de Efectividad: Número de Identificación: Grupo: Cuál de los Padres/Tutor es responsable de esta cuenta?: Cuáles son los nombres y las edades de sus otros hijos(as)?: A quién debemos agradecer por referirnos a su hijo(a)?: Desea un CUIDADO DENTAL de rutina para su hijo(a)? Sĺ: NO: Por favor, detalle cualquier situación respecto a la custodia de su hijo(a): Nuestra oficina sigue la Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA) relacionada con la autorización para la divulgación de información médica protegiendo la privacidad de su hijo(a). Estamos comprometidos a cumplir o superar las normas de control de la infección señalados por la Asociación Dental Americana (ADA). POR FAVOR, COMPLETE LA PARTE DE ATRÁS DE ESTE DOCUMENTO Información del Paciente. Editado 08/10/17

2 Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: / / Apellido Nombre Mes Día Año Historial Médico Médico Primario: Nombre de la Práctica: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Número de Teléfono: ( ) Fecha y propósito de la última cita: Recibe su hijo(a) tratamiento médico regularmente: Sí No Su hijo(a) tiene las vacunas al día: Sí No Si contestó que NO, por favor escriba la razón: Padece su hijo(a) de alguna de las siguientes condiciones médicas? Discapacidad física Sí No Problemas del Hígado y/o Riñones Sí No Ataques y/o Epilepsia Sí No Asma Sí No Tuberculosis Sí No Fiebre Reumática Sí No VIH/SIDA Sí No Soplo del Corazón Sí No Diabetes Sí No Defectos Congénitos de Nacimiento Sí No Hepatitis Sí No Defectos Congénitos del Corazón Sí No Cáncer Sí No Presión Arterial Anormal Sí No Alergia a la Penicilina Sí No Trastorno Hemorrágico Sí No Alergia a Medicamentos Sí No Terapia Psiquiátrica Sí No Alergia a Anestésicos Locales Sí No Discapacidad de Aprendizaje Sí No Alergia al Látex Sí No Discapacidad de Audición Sí No Autismo/Asperger Sí No Síndrome de Down Sí No Discapacidad Mental Sí No Por favor, indique CUALQUIER otra condición que el médico deba conocer: Está su hijo(a) tomando algún medicamento? Sí No Si contestó que Sĺ, por favor escriba el propósito del medicamento (si es más de un medicamento escriba el propósito de cada uno): Por favor, mencione cualquier médico especialista que este atendiendo a su hijo(a). Incluya el nombre, dirección, número de teléfono, especialidad del médico y la última visita (si es más de un especialista detalle cada uno): Historial Dental Su hijo(a) se cepilla diariamente? Sí No Cuántas veces al día? Usted ayuda a su hijo(a) al cepillarse? Sí No Cuántas veces le ayuda? Usted le pasa el hilo dental a su hijo(a)? Sí No Cuántas veces? Está su hijo(a) tomando suplemento de Fluoruro? Sí No Mencione el suplemento, las dosis y cuantas veces lo toma: Tiene su hijo(a) algún hábito oral? Sí No Describa: (chupado de dedo, uso de chupon, se come las uñas, muerde los lápices, etc) Tu hijo(a) está usando la botella (mamila, tetero) Sí No Si contesto que sí, cuál es el contenido en la para dormir? botella?: Tiene su hijo(a) historial de herpes labial y/o Sí No Describa: ampollas? Se queja su hijo(a) o presenta síntomas de problemas Sí No Describa: dentales? (Dolor, problemas de mordida, etc) Cuándo comenzó?: A qué edad le salió el primer diente a su hijo(a)? Sí No Edad: A tenido su hijo(a) alguna experiencia dental negativa? Sí No Describe: Por este medio yo padre, madre y/o tutor legal doy mi autorización a South Jersey Pediatric Dental LLC y sus empleados a llevar a cabo cualquier servicio dental y tomar las radiografías necesarias para el tratamiento de mi hijo(a). Información dada por: Fecha: Firma 2 Información del Paciente. Editado 8/10/17

3 Política De Citas y Financiera Bienvenido a South Jersey. Es nuestro objetivo hacer un excelente cuidado dental para su hijo y para que nuestra oficina pueda tratar a su hijo de manera efectiva, en todos los aspectos del cuidado dental, le pedimos que revise nuestra política de la oficina. Pagos soy requeridos el día de su tratamiento. Si usted está cubierto por un plan de seguro, estaremos encantados de ayudarle en el proceso de su formulario en el momento de su visita. Sin embargo, es su responsabilidad conocer los detalles específicos y la información de cobertura sobre su plan. Si el plan de tratamiento de su hijo requiere de varias visitas, se le dará un presupuesto por escrito y se le pedirá para hacer un acuerdo financiero con el fin de reservar un tiempo para su hijo(a) en nuestro itinerario. Se espera pago completo en el momento de cada visita. Usted entiende y reconoce que es financieramente responsable de todos los servicios proporcionados independientemente de la cobertura del seguro. Si la cuenta no se paga dentro de los 30 días de la fecha del servicio, entiende y reconoce que usted es responsable de todas las tarifas, tales como cargos por demora, honorarios legales, honorarios de agencia de cobranza y cualquier otro gasto incurrido en la recaudación del saldo. Cancelación o cita fallida. Nuestro tiempo es tan valioso para nosotros como el suyo es para usted. Por lo tanto, si es necesario cancelar su cita, por favor hágalo con 48 horas de anticipación. De lo contrario, se le facturará $ 50 por la cita rota si no se da un aviso de 48 horas. Tres citas fallidas (citas que se pierden o se cancelen con corto tiempo de aviso) resultara en que se le enviara una carta de despido notificando su situación con la práctica. Si un paciente tiene más de 15 minutos de retraso para su cita, la cita puede ser reprogramada para acomodar a otros pacientes programados. Al firmar a continuación, reconozco que he leído las políticas de la oficina. Acepto estar obligado por sus términos y entiendo y acepto que tales términos pueden ser enmendados de vez en cuando por la práctica. Nombre del paciente: Fecha de Nacimiento: Nombre del Padre/Madre/Guardian: Firma del Padre/Madre/Guardian: Fecha: South Jersey 1206 West Sherman Ave Suite 4-D Vineland NJ Phone: fax:

4 ACUSE DE RECIBO NOTIFICANDO LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Al firmar esta forma reconozco que he recibido la Notificación sobre las Prácticas de Privacidad de South Jersey Pediatric Dental LLC, la cual contiene información sobre las formas en las que la oficina puede utilizar y divulgar la información médica privada de mi hijo(a): Nombre del Paciente Firma del Padre, Madre y/o Tutor Legal Fecha La información del Padre, Madre y/o Tutor Legal es necesaria: Nombre del Padre, Madre y/o Tutor Legal Parentesco con el paciente o descripción de la autoridad para actuar en representación del paciente. Recibo de Prácticas de Privacidad, Editado 02/23/2015

5 Autorización Para Tratamiento Dental en Niños Menores Nambre Del Paciente: Fecha De Nacimiento: / / Por favor lea este documento y firme en la parte inferior. Tenga en consideración que todo escorta debe tener 18 años de edad o mayor y tiene que presentar una tarjeta legal de identificación para confirmar su identidad de manera que el menor pueda ser atendido. Este documento será escaneado y se convertirá parte permanente del record dental de su hijo(a). Yo, (nombre del padre/madre/tutor legal), doy el consentimiento para que mi hijo(a), (nombre del paciente), nacido (fecha de nacimiento), sea traído para tratamiento dental de rutina o de emergencia por la siguiente(s) persona(s). Firma del Padre/Madre/Tutor Legal: Fecha: Firma del Testigo: Fecha:

6 Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: / / Apellido Nombre Mes Día Año Certifico que he revisado el formulario adjunto el cual contiene la información del paciente. La información incluida en este documento es correcta y donde se han hecho cambios, he sido yo quien hizo los cambios necesarios que aplican en este documento. Por favor, firme uno en cada visita. 3 Información del Paciente. Editado 8/10/17