N S E 1 6 A b r i l d e

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1 N S E 1 6 A b r i l d e

2 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 2 de 103 Sobre el Boletín integrado de vigilancia El Boletín integrado de vigilancia muestra en primer lugar, la situación en que se encuentran en relación con lo esperado los 86 eventos bajo vigilancia por ley nacional. A partir de la edición número 161 se ha incorporado una nueva metodología que consiste en la integración de la información proveniente de los módulos de Vigilancia Clínica y Laboratorial del SNVS (C2 y SIVILA), de manera tal de poder reflejar las notificaciones que han sido vertidas al sistema de vigilancia en ambas estrategias para los siguientes eventos: Botulismo, Botulismo del Lactante, Triquinosis, Hepatitis C, Hepatitis B, Intox. por Monóxido De Carbono, Intox. por Plaguicidas, Lepra, Chagas agudo congénito, Chagas agudo vectorial, Leishmaniasis Cutánea, Mucosa y Visceral, Paludismo, Fiebre Hemorrágica Argentina, Hantavirosis, Leptospirosis, Sífilis Congénita, Fiebre del Nilo occidental, Fiebre Amarilla y Carbunco Cutáneo 1. Esta nueva metodología implica que el lector encontrará diferencias respecto de los datos informados en boletines anteriores, dado que se incorpora nueva información. El resto de los eventos mantienen el análisis que venía realizándose correspondiente al módulo C2 exclusivamente. Los datos incluyen todas las notificaciones al sistema de vigilancia, tanto los casos sospechosos como aquellos confirmados, los eventos en eliminación y aquellos que se notifican sin ninguna confirmación o estudio complementario. La visualización de la primera tabla alerta sobre eventos con notificaciones por encima de lo esperado y la consiguiente necesidad de evaluar, en particular en los niveles provinciales y sub-provinciales, la situación del evento en cada territorio. El boletín propone tres diferentes modalidades de presentar la información expuesta en las tablas iniciales. En primer lugar una Actualización semanal de eventos priorizados, donde se muestra semanalmente un panorama más sucinto de algunos eventos seleccionados. En segundo término se presentan Eventos de Notificación Obligatoria seleccionados, donde se ofrece los casos notificados y confirmados a nivel provincial, comparando con el año anterior, en forma de actualización semanal. Por último, Informes Especiales, donde se ofrece un análisis en profundidad de aquella o aquellas enfermedades escogidas, integrando clínica, laboratorio y epidemiología, así como acciones de prevención y control cuando corresponda. Debido a la heterogeneidad en la oportunidad de notificación de las diferentes jurisdicciones, los datos se presentan con 3 semanas de atraso para asegurar mayor robustez y representatividad. Quienes realizamos el boletín esperamos que esta nueva versión cumpla con las expectativas y esperamos contar con vuestras sugerencias para continuar mejorándolo! Equipo de trabajo Boletín Integrado de Vigilancia 1 Nota metodológica: se analizaron el total de notificaciones por departamento de residencia de los casos y se seleccionó el número mayor de casos notificados comparando la información vertida en el módulo C2 y en el módulo SIVILA. De esta manera, la información analizada corresponde al mayor número de notificaciones para el período vertidas al sistema por algunas de dichas estrategias. Sobre el Boletín Integrado de Vigilancia

3 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 3 de 103 ÍNDICE Índice... 3 I. Tablas total país II.1. Vigilancia de Dengue en Argentina... 7 II.1.a. Resumen... 7 II.1.b. Situación Regional... 7 II.1.c. Antecedentes en Argentina... 7 II.1.d. Situación en Argentina en II.1.e. Vigilancia entomológica II.1.f. Establecimientos notificadores en el período (SE 1 a ) II.2. Vigilancia de infecciones respiratorias agudas II.2.a. Introducción II.2.a. Resumen II.2.b. Vigilancia Clínica II.2.c. Vigilancia de virus respiratorios durante II.3. Situación epidemiológica de las bronquiolitis agudas y circulación de Virus Sincicial Respiratorio en Argentina II.3.a. Corredor Endémico Semanal de bronquiolitis Total país II.3.a. Situación regional y provincial de bronquiolitis agudas II.3.a. Vigilancia epidemiológica de Bronquiolitis en la provincia de Tucumán. SE 1 a 16 de II.3.a. Vigilancia por Laboratorio de Virus Sincicial Respiratorio en la provincia de Tucumán. SE 1 a 15 de II.1. Vigilancia de Coqueluche II.1.a. Análisis de la situación actual II.2. Vigilancia de las Enfermedades febriles exantemáticas (EFE) II.2.a. Situación actual de sarampión y rubéola en la Región de las Américas II.2.b. Situación actual de la rubéola y el sarampión en Europa II.2.c. Situación actual en Argentina: Casos notificados II.2.d. Situación actual II.2.e. Distribución de los casos sospechosos de SRC notificados II.3. Poliomielitis: Vigilancia de las Parálisis Fláccida Aguda en Menores de 15 años II.3.a. Introducción II.3.b. Situación mundial de la poliomielitis - Poliovirus Salvaje II.4. Situación de indicadores según jurisdicción II.5. Vigilancia de Eventos supuestamente atribuibles a la vacunación e inmunización (ESAVI) II.5.a. Introducción II.5.b. Preguntas frecuentes II.5.c. Vigilancia ESAVI en Argentina a SE II.5.d. Conclusiones y Recomendaciones III. Eventos de notificación obligatoria seleccionados: situación provincial III.1. Gastroentéricos III.1.a. Diarreas agudas III.1.b. Botulismo III.1.c. Botulismo del lactante III.1.d. Triquinellosis III.2. Envenenamiento por animales ponzoñosos III.2.a. Alacranismo III.2.b. Aracnoidismo III.2.c. Ofidismo Índice

4 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 4 de 103 III.3. Enfermedades Vectoriales III.3.a. Chagas agudo vectorial III.3.b. Leishmaniasis cutánea III.3.c. Leishmaniasis mucosa III.3.d. Leishmaniasis visceral III.3.e. Paludismo III.3.f. Fiebre del Nilo Occidental III.3.g. Fiebre Recurrente III.3.h. Rickettsiosis III.3.i. Fiebre Amarilla III.3.j. Encefalitis de San Luis III.4. Enfermedades Zoonóticas III.4.a. Psitacosis III.4.b. Hantavirus III.4.c. Brucelosis III.4.d. Fiebre Hemorrágica Argentina III.4.e. Rabia Animal III.4.f. Hidatidosis III.4.g. Leptospirosis III.4.h. Carbunco Cutáneo III.5. Intoxicaciones III.5.a. Monóxido de carbono III.5.b. Plaguicidas III.6. Infecciones de transmisión sexual III.6.a. Sífilis temprana y sin especificar III.6.b. Supuración genital gonocócica III.6.c. Supuración genital no gonocóccica y sin especificar III.7. Eventos de transmisión vertical III.7.a. Sífilis Congénita III.7.b. Sífilis en embarazadas III.7.d. HIV en embarazadas III.7.e. Hepatitis B en embarazadas III.7.f. Chagas Agudo Congénito III.7.g. Chagas en embarazadas III.8. Hepatitis virales III.8.a. Hepatitis B III.8.b. Hepatitis C III.8.c. Hepatitis A III.9. Otros eventos III.9.a. Lepra IV. Informes especiales Índice

5 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 5 de 103 I. TABLAS TOTAL PAÍS Grupos de eventos en tablas según relevancia epidemiológica. Datos acumulados 2013/2014. Tabla 1: Eventos erradicados, en eliminación o control Grupo Inmunoprevenibles Referencias: Eventos Comparación del evento ACUMULADO 2013 en relación con el acumulado 2012 o acumulado mediana últimos 5 años. Las referencias se indicaron con tres colores: Casos sospechosos (notificaciones) Acum SE 13/2013 Acum SE 13/2014 Difteria 0 0 Rubeola congénita Enfermedad febril exantemática (sarampión/rubeola) Poliomelitis: PAF < 15 años Viruela 0 0 La viruela es la única enfermedad inmunoprevenible erradicada del planeta gracias a la vacuna universal. La poliomelitis y el sarampión están eliminados en Argentina y la difteria, rubeola y rubeola congénita en control. El numero de eventos corresponden a casos sospechosos, no confirmados Tabla 2: Eventos con umbral esperado de casos confirmados igual a 0 (Cero) o símil (n=15/87) Grupo Eventos Notif SE 11/2013 Conf SE 11/2013 Notif SE 11/2014 Conf SE 11/2014 Gastroentéricas Cólera (coprocultivos estudiados)* Inmunoprevenibles Tétanos Neonatal Tétanos Otras Edades Meningoencefalitis Meningoencefalitis Tuberculosa < 5 Años Otros eventos Encefalopatía espongiforme Respiratorias Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) Fiebre del Nilo occidenta (FNO) 1 ** Vectoriales Fiebre recurrente Peste Tifus epidémico Vectorial/ Inmunoprevenible Fiebre Amarilla (FA) 1** Zoonóticas Carbunco Extracutáneo (Antrax) Carbunco Cutáneo Zoonótica/ Rabia Humana Inmunoprevenible Rabia Canina y Felina Comparación del 13evento ACUMULADO en relación con el acum 2010 o acumulado mediana últimos 5 años. *Coprocultivos estudiados en el marco de la vigilancia de diarreas bacterianas. No corresponden a casos sospechosos de cólera. Las referencias se indicaron con tres colores: **Se estudian para FNO, FA y Encefalitis de San Luis casos de Sindrome Febril Inespecifico estudiados por laboratorio para estas patologías en el marco de la vigilancia de dengue. (1): Datos resultado de la integración de casos notificados al SNVS modulo C2 y Modulo SIVILA, actualizados hasta la SE 11. Acum. por debajo de lo esperado Acum. igual a lo esperado Acum. por encima de lo esperado Qué consideramos por encima, igual y por debajo de lo esperado? En los eventos de C2 se toma en cuenta el porcentaje de la diferencia entre el acumulado y la Media o la Mediana de los últimos 5 años, según sean eventos de alta (más de 100 casos) o poca prevalencia. A su vez, se toma en consideración la diferencia con el acumulado del mismo periodo del año anterior, si esta diferencia es de más del 10%, entonces tenemos casos por encima de lo esperado, cuando esta diferencia está en el rango de menos de 10% y más de -10%, estamos con un acumulado igual a lo esperado y cuando la misma es menor de -10% el evento está por debajo de lo esperado. En los eventos resultado de la integración de datos de C2/SIVILA, no se presenta la comparación con los últimos 5 años ya que dicha integración se inició con los datos de 2011/2012; por ello, solo se toma el acumulado del año anterior para hacer la diferencia porcentual y se utilizan los mismos rangos porcentuales detallados anteriormente para los eventos C2. Para los eventos de muy baja prevalencia (usualmente menos de 10 casos), se utiliza un criterio absoluto y no porcentual. I. Tablas

6 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 6 de 103 Tabla 3: Eventos ordenados por grupo con umbral por encima de 0 (cero) (n=66/87) Grupo Grupo Eventos Acum SE 11/2013 Acum SE 11/2014 Semana 11/2014 Mediana /Media Índice epidémico/ Variación % Env. por animal ponzoñoso - Alacranismo ,0 0,91 Envenenamiento por Env. por animal ponzoñoso - Aracnoidismo ,0 0,68 animales ponzoñosos Env. por animal ponzoñoso - Ofidismo ,0 0,54 Botulismo Botulismo del Lactante ,1% Triquinellosis ,7% Eventos de Transmisión Alimentaria Eventos de transmisión vertical Diarreas ,0 0,88 Diarreas agudas sanguinolientas ,0 1,42 Fiebre tifoidea y paratifoidea ,8 Intox. por moluscos ,2 Síndrome urémico hemolítico (SUH) ,0 1,13 Sífilis Congénita notificados ,7% Chagas agudo congénito notificados ,2% Los Eventos de Transmisión Vertical estudiados en embarazadas Sifilis, Hepatitis B, VIH y Chagas se encuentran en el cuerpo del boletin. Hepatitis virales Infecciones de transmisión sexual Inmunoprevenibles Intoxicación aguda por agentes químicos Meningoencefalitis y otras infecciones invasivas Respiratorias Vectoriales Zoonóticas Otros eventos Hepatitis B ,477% Hepatitis C ,5% Hepatitis D Hepatitis E Hepatitis Sin Especificar ,8% Hepatitis A ,03% Sífilis Temprana y sin especificar ,0 1,09 Supuración genital gonocóccica ,0 1,00 Supuración genital no gonocóccica y S/E ,0 1,05 Infección por VIH* SIDA* Año 2010: 5389 Año 2010: 1800 Año 2011: 4915 Año 2011: 1454 Coqueluche (C2) Año 2014 notif. SE12: 343 conf.se12: 65 Coqueluche (SIVILA) Año 2014 notif.se12: 404 conf.se12: 82 Eventos Acum SE 11/2013 Acum SE 11/2014 Semana 11/2014 Mediana /Media Índice epidémico/ Variación % Parotiditis ,0 0,55 Varicela ,0 0,75 Intox. Medicamentosa ,0 0,80 Intox. por Monóxido De Carbono ,9% Intox. por Plaguicidas ,966% Mening. y otras inv. por N. meningitidis ,2 0,72 Mening. bacteriana por otros agentes ,8 0,85 Mening. bacteriana sin especificar agente ,6 0,80 Mening. micóticas y parasitarias ,2 Mening. por Haemophilus influenzae ,8 Mening. por otros virus ,4 Mening. por Streptococcus pneumoniae ,0 0,81 Mening. sin especificar etiología ,2 1,11 Meningoencefalitis Virales por Enterovirus ,2 1,02 Mening. virales sin esp. agente ,0 0,81 Mening. virales urleanas ,2 Bronquiolitis < 2 años ,0 0,70 Enfermedad Tipo Influenza (ETI) ,0 0,70 IRAG (IRA internada) ,0 1,40 Virus Sincicial Respiratorio Influenza A Influenza B Virus Respiratorios Neumonía ,0 0,58 Chagas agudo vectorial Dengue grave ,2 Encefalitis de San Luis ,7% Leishmaniasis Cutánea ,7% Leishmaniasis Mucosa Leishmaniasis Visceral ,8% Paludismo ,9% Rickettsiosis ,4% Año 2013 notif: 5004 Año 2014 notif: 1347 Dengue*** Año 2013 conf: 1404 Año 2014 conf: 32 Eventos Índice Acum SE Acum SE Mediana Semana 11/2014 epidémico/ 11/ /2014 /Media Variación % Brucelosis ,0% Fiebre Hemorrágica Argentina ,3% Hantavirosis ,7% Hidatidosis ,5% Leptospirosis ,8% Psitacosis ,92% Lepra ,5% Tuberculosis** Año 2011: Año 2012: 8166 * Fuente: Dirección de SIDA e ITS. Incluye los nuevos diagnósticos notif. de infección por VIH, independientemente de si cumplen o no con los criterios para ser definidos como casos de SIDA. ** Fuente: Programa Nacional de Tuberculosis - INER Emilio Coni. Dato 2011, información preliminar. ***Datos de la SE 12 del (1): Datos resultado de la integración de casos notificados al SNVS modulo C2 y Modulo SIVILA, actualizados hasta la SE 15. I. Tablas

7 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 7 de 103 II. ACTUALIZACIÓN SEMANAL DE EVENTOS PRIORIZADOS Dengue, Infecciones respiratorias agudas, Enfermedades febriles exantemáticas / Síndrome de Rubeola congénita, Coqueluche, ESAVI. II.1. Vigilancia de Dengue en Argentina II.1.a. Resumen En Argentina fue confirmada la circulación viral de dengue en 5 localidades de Salta y en la ciudad capital de la provincia de Córdoba. En la SE14 se confirmó la circulación viral autóctona de dengue en la ciudad de Córdoba. Hasta la fecha fueron confirmados 4 casos, en 2 de los mismos el serotipo identificado fue DEN1. En la provincia de Salta se confirmó circulación viral autóctona en 5 localidades: Aguaray, Aguas Blancas, Embarcación, Salvador Mazza y San Ramón de la Nueva Orán. El serotipo identificado hasta el momento fue DEN4. Los casos autóctonos detectados en estas localidades suman 13 confirmados, 90 probables y 205 en estudio En la SE13 fue detectado un caso confirmado por serotipo DEN1 en Ciudadela, provincia de Buenos Aires, sin antecedente de viaje y con fecha de inicio de síntomas en la SE12. En la investigación epidemiológica no se hallaron otros casos compatibles. Entre las SE 1 a 15 2 del 2014 fueron notificados en todo el país 1347 casos sospechosos de dengue, de los cuales 32 fueron confirmados, 19 autóctonos y 13 importados. Este número de casos notificados y confirmados es inferior al registrado en el mismo período del año anterior. Se observa un flujo constante de casos probables y confirmados en el período analizado que suman 32 confirmados y 136 probables. Las provincias con mayor número de notificaciones fueron Salta y Misiones sosteniendo una adecuada oportunidad de notificación. II.1.b. Situación Regional Tabla: Casos de dengue según clasificación en países limítrofes. Año 2014 País Hasta SE Sospechosos Casos confirmados Incidencia 1 Serotipos Casos de dengue grave Muertes por dengue Argentina ,0 DEN1,4 0 0 Bolivia Brasil Chile Paraguay ,2 DEN1,2,4-2 Uruguay Tasa por habitantes. 2 Área de vigilancia, Dirección de Epidemiología, Ministerio de Salud de la Nación, Argentina. 3 Number of reported cases of dengue and severe dengue (SD) in the Americas by country. Figures for 2014 to week noted by each country). PAHO-WHO, Epidemiological Week/ EW 08 (Updates 05 Mar 2014) 4 Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Dirección General de Vigilancia de la Salud. Boletín Epidemiológico Semanal. Edición nº 15- Semana Epidemiológica Nº de abril de II.1.c. Antecedentes en Argentina En Argentina desde la reemergencia del dengue en el año 1998 se registraron brotes todos los años excepto en el 2001 y En este período de tiempo se comprobó la circulación de los 4 serotipos causantes de brotes de diferente magnitud, el mayor de ellos se registró en el primer semestre del 2009 con más de casos. El mayor número de casos del periodo, sacando el brote del primer semestre de 2009, se registró en el año 2013 con 2922 casos, 17 localidades afectadas en 7 provincias. 2 Se incluyeron en este análisis los casos notificados en el SIVILA-SNVS hasta el 13/04/2014.

8 Casos DEN-1 DEN-1 DEN-1 DEN-1 DEN-1 DEN-1 DEN-1 DEN-1 DEN-2 DEN-2 DEN-2 DEN-2 DEN-2 DEN-2 DEN-2 DEN-2 DEN-2 DEN-3 DEN-3 DEN-3 DEN-3 DEN-3 DEN-4 DEN-4 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 8 de Casos de dengue y serotipos circulantes por año. Argentina. Años 1998 a En cuanto al brote más temprano registrado en el SNVS comenzó en la SE 50 del año 2009 en Puerto Iguazú. En los años siguientes los brotes comenzaron en la SE 6 en 2011 y 2012 ambos y en la SE 4 en el año 2013, las localidades afectadas inicialmente fueron las limítrofes con países endémicos. Este período epidémico se extendió hasta las SE 22 a 29 en estos años. Distribución de casos notificados en el SNVS por semana epidemiológica según clasificación n= 847, 2010 n=6373, 2011 n= 3561, 2012 n= 3030, 2013 n=9317, 2014 n= Argentina. Años 2009 a Argentina. 500 Período epidémico CONFIRMADOS Probables En estudio Descartados Fuente: SNVS C2 y SIVILA

9 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 9 de 103 II.1.d. Situación en Argentina en Durante el 2014 fueron notificados 1347 casos sospechosos de los cuales 32 fueron confirmados y 136 se clasificaron como probables hasta el momento. Entre las SE29 de 2013 hasta la SE3 del 2014 no se registraron casos autóctonos en Argentina, identificándose los primeros casos autóctonos en la provincia de Salta en la SE4 de acuerdo a la información disponible hasta el momento. Hasta la SE15 fue confirmada la circulación viral de dengue en 5 localidades de Salta por serotipo DEN4 y en Córdoba capital por serotipo DEN1. En comparación, en el mismo período del año 2013 las notificaciones ascendían a 5004 casos con 1404 casos confirmados y 16 localidades con casos autóctonos distribuidas en 6 provincias. Por último, en la SE13 fue detectado un caso confirmado por serotipo DEN1 en Ciudadela, provincia de Buenos Aires, sin antecedente de viaje y con fecha de inicio de síntomas en la SE12. Se realizaron las acciones de control y no fueron hallados otros casos compatibles en la investigación epidemiológica. Distribución de casos notificados en el SIVILA por semana epidemiológica según clasificación. SE1 a Argentina. N= Confirmados Probables En estudio Descartados Fuente: SNVS SIVILA Se registraron casos sospechosos en 17 provincias, destacándose Salta y Misiones en la última semana con el mayor número de casos sospechosos y una mediana en la oportunidad de notificación adecuada. La mediana de oportunidad de notificación general del país fue de 1 día con variaciones en las medianas provinciales entre 22 y cero días, como se puede apreciar en la siguiente tabla. 3 Se incluyeron en este período de análisis los casos notificados al SIVILA SNVS hasta el 13/04/2014.

10 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 10 de 103 Distribución de casos notificados por provincia de residencia y clasificación. SE 1 a 15 de Argentina. PROVINCIA Confirmados Probables Mediana de la En estudio Descartado Total notificación Autóctonos Importados Autóctonos Importados general en días* BUENOS AIRES CABA CORDOBA ENTRE RIOS SANTA FE TOTAL CENTRO LA RIOJA SAN JUAN SAN LUIS MENDOZA TOTAL CUYO CHACO CORRIENTES FORMOSA MISIONES TOTAL NEA CATAMARCA JUJUY SALTA SGO. DEL ESTERO TUCUMAN TOTAL NOA CHUBUT LA PAMPA RIO NEGRO SANTA CRUZ NEUQUEN TIERRA DEL FUEGO TOTAL SUR TOTAL GENERAL *Por provincia de toma de muestra Fuente: SNVS SIVILA Provincia con casos confirmados y probables CENTRO Buenos Aires: En la SE13 fue detectado un caso confirmado por serotipo DEN1 en Ciudadela, provincia de Buenos Aires, sin antecedente de viaje y con fecha de inicio de síntomas en la SE12. Se realizaron las acciones de control y no fueron hallados otros casos compatibles en la investigación epidemiológica. Entre las SE 4 a la 15 fueron notificados 5 probables casos sin registro de antecedentes de viaje a zonas con circulación viral confirmada en Arana, Caseros, Castelar, Laferrere y Moreno. Por otra parte, en esta jurisdicción fue confirmado un caso por serotipo DEN3 en Ramos Mejía correspondiente a la SE6 con antecedente de viaje a Colombia. Entre las SE 4 a 15 fueron notificados 8 casos probables con antecedente de viaje a áreas con circulación viral confirmada en San Isidro (2), La Plata (2), Lanús Este (1), Pilar (1) Florida (1) y Adrogué (1). Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Fueron confirmados 7 casos importados por serotipo DEN 1 (2) y DEN3 (3) y sin identificación de serotipos (2 casos) entre las SE 3 a 6. Además 6 casos se encuentran hasta el momento como casos probables, que cuentan con antecedente de viaje y fueron detectados entre las SE3 a 14. Córdoba: En la SE14 se confirmó la circulación viral autóctona de dengue en la ciudad capital de la provincia de Córdoba. Hasta la fecha fueron confirmados 4 casos, en 2 de los mismos el serotipo identificado fue DEN1. El caso más antiguo detectado comenzó con síntomas en la SE12. En la SE8 fue detectado un caso probable de flavivirus sin antecedente de viaje no pudiéndose identificar el agente involucrado.

11 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 11 de 103 En cuanto a los casos importados, fue confirmado 1 caso correspondiente a la SE4 sin identificación de serotipo y antecedente de viaje a Venezuela, a partir del cual fueron detectados otros 4 casos probables relacionados que transcurrieron el período de viremia fuera del país, sin riesgo de transmisión local. A estos casos se suma otro caso probable en la SE7 con antecedente de viaje. Entre Ríos: En la localidad de Concordia fue notificado un caso probable en las SE 1 sin registro de antecedentes de viaje y en la SE11 un segundo caso en Gualeguaychú sin registro de antecedente de viaje. Santa Fe: En la SE4 fue notificado en la ciudad de Rosario un caso confirmado para DEN4 y antecedente de viaje a Bolivia. En la SE7 fue notificado además 1 caso de dengue probable con residencia en San Jerónimo y antecedente de viaje a República Dominicana. NEA Chaco: Se registraron 3 casos probables, dos de ellos sin registro de viaje a zonas con circulación viral, uno en la localidad de Las Breñas con fecha de inicio de síntomas en la SE2 y otro en la localidad de Fontana, con inicio de síntomas en la SE 13. El tercer caso, con residencia en la localidad de Resistencia, registra antecedentes de viaje a Bolivia y comenzó con síntomas en la SE9. Corrientes: En la SE7 fue detectado un caso probable con residencia en la localidad de Ituzaingó sin registro de antecedente de viaje. Misiones: Se notificaron 6 casos probables en las SE 3 a 9 sin registro de antecedentes de viaje correspondientes a Eldorado (3), Posadas (2) y Puerto Rico (1). A estos se suma en la SE13 un caso probable en la localidad de 9 de julio con antecedente de viaje. NOA Jujuy: Se notificó un caso de dengue confirmado en San Pedro de Jujuy, por serotipo DEN4 con antecedente de viaje a Bolivia. Salta: Se confirmó circulación viral autóctona en 5 localidades: Aguaray, Aguas Blancas, Embarcación, Salvador Mazza y San Ramón de la Nueva Orán. El serotipo identificado hasta el momento fue DEN4. Los casos autóctonos detectados en estas localidades suman 13 confirmados, 90 probables y 205 en estudio. El caso más antiguo registrado correspondió a la SE4 en Aguaray. En los últimos 15 días se registraron casos probables en las localidades de San Ramón de la Nueva Orán, Aguas Blancas, y Embarcación. Se identificaron otros 7 casos probables sin antecedente de viaje en Tartagal (3), Pichanal (1), Colonia Santa Rosa (1), Hipólito Yrigoyen (1) y Metán (1) y un caso confirmado: un caso importado confirmado por nexo en Aguaray y un caso en Pichanal relacionado con las áreas de en brote. Tucumán: Fue notificado 1 caso confirmado en San Miguel de Tucumán por serotipo DEN3 y antecedente de viaje a Colombia detectado en la SE5. II.1.e. Vigilancia entomológica Durante los meses de Marzo y lo que va del mes de abril de 2014, se recibieron 10 notificaciones de vigilancia entomológica en 4 provincias. Los índices de vivienda fueron caracterizados según el nivel de riesgo acordado con los países de MERCOSUR para la metodología LIRAa (<0.9 Bajo riesgo; Mediano riesgo; >3.9 Alto riesgo). Del total de índices notificados, el 100% de las localidades evaluadas arrojaron índices de alto riesgo. Dado que estamos transitando el período de riesgo epidémico, se recuerda la importancia de reforzar las acciones rutinarias de control de criaderos, eliminación de inservibles y ordenamiento del medio. Asimismo, fortalecer/implementar acciones de saneamiento básico urbano: desmalezado y limpieza y control de los tanques de agua de edificios

12 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 12 de 103 públicos con especial referencia a centros de salud y escuelas (especialmente ahora que comienzan las clases), limpieza de canales y acequias, control de fuentes públicas, control de basurales. Aumentar en los medios de comunicación los mensajes sobre cuidado y ordenamiento de la vivienda propia haciendo énfasis en el control y eliminación de criaderos dentro del espacio familiar. Distribución de las localidades con notificaciones de vigilancia entomológica (metodología LIRAa) caracterizados según nivel de riesgo. Marzo y Abril de 2014.

13 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 13 de 103 II.1.f. Establecimientos notificadores en el período (SE 1 a ) BUENOS AIRES HOSP INTERZONAL GRAL SAN MARTIN TUCUMAN HOSP. DE CLINICAS PRESIDENTE DR. NICOLAS AVELLANEDA HOSP NACIONAL PROF DR A. POSADAS HOSP. BELLA VISTA HOSP ZONAL GRAL VICENTE LOPEZ Y PLANES SALTA LABORATORIO DE ENFERMEDADES TROPICALES HOSP INTERZONAL AGUDOS Y CRONICOS SAN JUAN DE DIOS HOSP ZONAL GRAL AGUDOS PETRONA V. DE CORDERO HOSPITAL MUNICIPAL HECTOR CURA DEPARTAMENTO DE ZOONOSIS URBANA HOSP INTERZONAL AGUDOS SAN JOSE SOC ESPAÑOLA DE BENEF - HOSP ESPAÑOL DE LA PLATA CTRO DE MEDICINA PREVENTIVA HOSP INTERZONAL ESP AGUDOS SOR MARIA LUDOVICA HOSP INTERZONAL GRAL AGUDOS PROF DR R. ROSSI HOSP ZONAL GRAL AGUDOS DESCENTRALIZ EVITA PUEBLO HOSP DEL MILAGRO HOSP SAN ROQUE HOSP DR SALVADOR MAZZA CTRO DE SALUD Nº 15 BO. CASTAÑARES HOSP EL CARMEN HOSP DR LUIS ADOLFO GÜEMES HOSP PRESIDENTE J.D. PERON HOSP DR J. CASTELLANOS HOSP GENERAL E. MOSCONI HOSPITAL PUBLICO MATERNO INFANTIL HOSP SUBZONAL GRAL DR RAMOM CARRILLO CATAMARCA LABORATORIO DE BIOLOGIA MOLECULAR DEPARTAMENTO DE ZOONOSIS RURALES ENTRE RIOS HOSP CENTENARIO CHACO HOSP 4 DE JUNIO DR RAMON CARRILLO HOSP 9 DE JULIO LAB AN FRANCISCA LUNA DE BOLSI HOSP PEDIATRICO DR AVELLINO L. CASTELAN HOSP DR SALVADOR MAZZA HOSP 9 DE JULIO LABORATORIO EPIDEMIOLOGICO PROVINCIAL HOSP FERMIN SALABERRY HOSP JUSTO JOSE DE URQUIZA HOSPITAL DELICIA MASVERNAT JUJUY HOSP SAN MIGUEL SANATORIO DEL NIÑO SRL HOSPITAL DR.OSCAR ORIAS CAPITAL FEDERAL SOC ITALIANA DE BENEF -HOSP ITALIANO HOSP DR GUILLERMO PATERSON HOSPITAL MONTERRICO LABORATORIO CENTRAL DE SALUD PUBLICA HOSPITAL ING. CARLOS SNOPEK HOSPITAL WENCESLAO GALLARDO HOSP NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN HOSP PRESBITERO ESCOLASTICO ZEGADA HOSP GENERAL DE NIÑOS RICARDO GUTIERREZ HOSP DE INFECCIOSAS F. MUÑIZ HOSP GENERAL DE AGUDOS P. PIÑERO CTRO DE ESTUDIOS INFECTOLOGICOS DR STAMBOULIAN HOSP GENERAL DE AGUDOS DR E. TORNU CLIN Y MATERNIDAD SUIZO ARGENTINA MANLAB - LAB BIOQUIMICO Y GENOMICO HOSP CALILEGUA CORDOBA DIVISION LABORATORIO CENTRAL HOSP DR ARTURO ZABALA HOSP JESUS MARIA MISIONES HOSP BASE DE ZONA EL DORADO CORRIENTES LABORATORIO CENTRAL HOSP PUBLICO SAMIC OBERA SAN LUIS LAB. DE SALUD PUBLICA DE LA PROV DE SAN LUIS HOSPITAL PROVINCIAL DE PEDIATRIA SGO. DEL ESTERO CENTRO ESPECIALIZADO DE ANALISIS MOLECULARES Y METABOLICOS CEBAC - CENTRO DE ESTUDIOS BIOQUIMICOS DE ALTA COMPLEJIDAD MENDOZA HOSP HUMBERTO NOTTI HOSP DE AREA SAMIC IGUAZU HOSP DE AREA JARDIN DE AMERICA HOSP LUIS CARLOS LAGOMAGGIORE LABORATORIO DE SALUD PUBLICA SANTA FE HOSPITAL DE AREA PUERTO RICO HOSP ANTONIO SCARAVELLI M - CENTRO ESPECIALIDADES MEDICAS AMBULATORIAS ROSARIO NACION INEVH Dr. JI Maiztegui P - HOSP. PROVINCIAL HOSP. PROV. SAN JOSE LABORATORIO CENTRAL DE LA CIUDAD DE SANTA FE HOSP. DE SAN JUSTO - SAMCO HOSP. DE VERA - SAMCO HOSP. ROMANG - SAMCO HOSP. PROTOMEDICO MANUEL RODRIGUEZ M - HOSPITAL ROQUE SAENZ PEÑA P - HOSP. PROV. DEL CENTENARIO HOSPITAL RECONQUISTA HOSP. DR. JOSE MARIA CULLEN HOSP. DR. GUMERSINDO SAYAGO M - HOSPITAL CARRASCO

14 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 14 de 103 HOSP. DE SANTO TOME - SAMCO HOSP. VILLA OCAMPO - SAMCO M - HOSP. DE NIÑOS VICTOR J. VILELA HOSP. DR. A. GUTIERREZ - SAMCO HOSP. DE ESPERANZA - SAMCO HOSP. GRANADEROS A CABALLO - SAMCO HOSP. ESCUELA EVA PERON M - HOSP. DE EMERGENCIAS DR CLEMENTE ALVAREZ HOSP. PROV. SAN CARLOS HOSP. DE EL TREBOL - SAMCO HOSPITAL ALEJANDRA

15 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 15 de 103 II.2. Vigilancia de infecciones respiratorias agudas II.2.a. Introducción Las enfermedades respiratorias representan una de las primeras causas de atención médica en todo el mundo, tanto en la consulta ambulatoria como en la internación, y se encuentran entre las primeras causas de mortalidad. Una proporción importante de las consultas, hospitalizaciones y muertes por enfermedades del sistema respiratorio es de origen infeccioso y, entre ellas, la neumonía, la enfermedad tipo influenza y la bronquiolitis son las afecciones respiratorias de mayor frecuencia y gravedad. En Argentina, la principal causa de consulta e internación es la infección respiratoria en todas las edades -aunque afecta especialmente a los menores de 5 años y a las personas de 65 años y más-. Una alta proporción de estos cuadros son infecciones autolimitadas de origen viral, pero se debe prestar especial atención a todos aquellos pacientes con factores de riesgo para evitar una mala evolución del cuadro o inclusive la muerte. En este apartado se propone resumir la situación de las infecciones respiratorias agudas en la Argentina durante las últimas semanas y difundir los resultados a diferentes actores tanto a nivel local, provincial como nacional. Para el análisis de la situación actual se utilizaron datos de vigilancia epidemiológica y las fuentes de información fueron los módulos de vigilancia clínica (C2) y laboratorial (SIVILA) del SNVS (Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud), a partir de los casos notificados hasta la semana epidemiológica (SE) 15 de 2014 para los datos de C2 y hasta la SE 15 de 2014 también para los datos del módulo SIVILA y el informe de las caracterizaciones de los virus de influenza circulantes hasta la SE 6 de 2014 realizado por el laboratorio de Virosis Respiratorias del INEI-ANLIS. II.2.a. Resumen A partir de los datos del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (en las modalidades de vigilancia clínica y laboratorial) se presenta la situación actual de la Enfermedad Tipo Influenza (ETI), Neumonía, Bronquiolitis en menores de 2 años, infección respiratoria aguda internada (IRAG) y los casos estudiados para la detección de virus respiratorios. De acuerdo a las notificaciones al módulo C2 y a las estimaciones realizadas, en las primeras semanas de 2014, para el total país, la curva de ETI se presenta en zona de éxito respecto a lo ocurrido durante el último quinquenio para el mismo período, sin considerar el año La curva de notificación de Neumonía, al igual que la Bronquiolitis en menores de dos años permaneció en la zona de éxito, considerando el límite superior del intervalo de confianza resultante de las estimaciones realizadas. La estimación de casos de IRAG durante para el mismo período muestra una curva de notificación que se mantiene entre la zona de alerta y brote, en relación al promedio de casos observados entre 2010 y Para las cuatro patologías, las tasas de notificación del total país hasta la SE 13 de 2014 (sin realizar estimaciones) muestran una reducción importante respecto de las tasas del año anterior para el mismo período, lo cual se asocia con retraso en la notificación mayor a 3 semanas. En relación a la vigilancia virológica provista al SIVILA por los laboratorios notificadores, en las primeras 14 semanas epidemiológicas del año 2014, se han estudiado y notificado 3794 muestras con hallazgo de 726 casos positivos para algún virus respiratorio. Del total de muestras estudiadas durante 2014, 3563 corresponden a pacientes que requirieron hospitalización, con 696 resultados positivos y hallazgo de VSR en el 73,70%. En tanto, se analizaron 231 muestras de pacientes ambulatorios con 31 hallazgos positivos, el 58% de los cuales corresponden a VSR (n=18). De las 726 muestras positivas para algún virus respiratorio notificadas hasta la SE 14, 531 correspondieron a Virus Sincicial Respiratorio (73,14%), y 105 a Parainfluenza (14,46%), 75 a Adenovirus, y se halló Metapneumovirus en 8 muestras. Durante el año 2014 se notificaron 7 casos cuya etiología correspondió a alguno de los virus Influenza.

16 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 16 de 103 Cerca del 85% de los casos positivos corresponden a menores de 2 años (613 de 726) mientras que, mientras que a este grupo de edad corresponde el 62,15% de los casos estudiados ((2358 de 3794). La distribución de casos positivos en menores de 2 años fue de 78,63% para VSR, 12,17% n=482), seguido por Parainfluenza (n=74) y 8,16% por Adenovirus (n=50). Durante las primeras 14 semanas de 2014, 21 de las 24 provincias han reportado casos estudiados para virus respiratorios, a excepción de La Rioja, Misiones y Santa Cruz. La provincia que registró mayor número de muestras positivas fue Tucumán con 519 casos, de los cuales 485 corresponden a de VSR, y registra el porcentaje de positividad más elevado de todas las jurisdicciones, con un total acumulado de 68,28% de positivos sobre muestras estudiadas.

17 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 17 de 103 II.2.b. Vigilancia Clínica Enfermedad tipo Influenza (ETI) Como una forma de superar el atraso en la notificación y poder aproximarse a la situación actual para ETI se han implementado desde el área de vigilancia diferentes métodos que permitan estimar el escenario correspondiente a la semana analizada. El resultado de la aplicación de estos modelos para el total país se muestra a continuación (incluyendo las curvas de los Límites de Confianza Superior (LCS) e inferior (LCI) 4 : De acuerdo a las notificaciones al módulo C2 y a las estimaciones realizadas, en las primeras semanas de 2014, la curva de ETI se presenta en zona éxito respecto a lo ocurrido durante el último quinquenio hasta la SE 16, sin considerar el año La información provista por la vigilancia clínica sin estimaciones, considerando un atraso promedio en la notificación de 4 semanas, muestra que la tasa de casos de ETI acumulados hasta la SE 11 de 2014 es 37% menos que la registrada entre las SE 1 a 11 de Todas las jurisdicciones presentan tasas de notificación 10% más bajas que el año previo, excepto San Juan, La Rioja y Chubut. Así mismo, Chaco, Formosa, Misiones, Catamarca, La Rioja y La Pampa registran tasas que duplican la tasa acumulada de ETI del país (172,42 casos cada habitantes) Tasa de Enfermedad tipo Influenza por hab. según provincia. SE 11 de Argentina. En las tablas siguientes, se presentan los casos y tasas acumuladas por provincia para el período analizado en los años 2012, 2013 y 2014, se encuentran representadas en orden decreciente por barras coloreadas. 4 Nota para los lectores: En caso de querer interiorizarse acerca de la metodología utilizada para realizar las estimaciones, rogamos comunicarse a través de nuestro correo electrónico Gracias!

18 Notificaciones Tasas Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 18 de 103 Enfermedad Tipo Influenza (ETI) Casos y Tasas Acumulados por habitantes. Hasta la 11ª semana epidemiológica. PAIS por Provincia Años Diferencia tasas PROVINCIA Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas 2013/2014 No residentes Residentes , , ,26-7% Total CABA Region Sanitaria I , , ,73-35% Region Sanitaria II , , ,27-36% Region Sanitaria III , , ,57-22% Region Sanitaria IV , , ,08-12% Region Sanitaria V , , ,08-35% Region Sanitaria VI , , ,31-36% Region Sanitaria VII , , ,70-32% Region Sanitaria VIII , , ,54-38% Region Sanitaria IX , , ,34-33% Region Sanitaria X , , ,41-51% Region Sanitaria XI , , ,10-36% Region Sanitaria XII , , ,98-46% Total PROV. BUENOS AIRES , , ,59-35% Córdoba , , ,10-54% Entre Ríos , , ,12-47% Santa Fe , , ,33-56% Centro , , ,06-41% Mendoza , , ,71-24% San Juan , , ,68 9% San Luis , , ,63-57% Cuyo , , ,23-15% Corrientes , , ,39-48% Chaco , , ,37-20% Formosa , , ,77-50% Misiones , , ,70-26% NEA , , ,40-35% Catamarca , , ,46-40% Jujuy , , ,17-32% La Rioja , , ,81 21% Salta , , ,32-46% Santiago del Estero , , ,89-54% Tucumán , , ,07-14% NOA , , ,74-35% Chubut , , ,97-4% La Pampa , , ,11-23% Neuquén , , ,37-38% Río Negro , , ,36-43% Santa Cruz , , ,00-18% Tierra del Fuego , , ,71-49% Sur , , ,70-29% Total PAIS ARGENTINA , , ,96-37% Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud - SNVS - Módulo C Notificaciones y Tasas de ETI (x hab) por grupo de edad. SE 11 de Argentina. 0a4 5a9 10a14 15a24 25a34 35a44 45a64 65 y + s. esp Grupo de edad Notificaciones La tasa de notificación de ETI es mayor en los menores de 5 años con 900 casos por habitantes, duplicando las tasas para los restantes grupos de edad. Tasas

19 Casos Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 19 de 103 Neumonía La curva de notificación de neumonía estaría en zona de éxito entre las SE 1 a 16 de 2014, considerando el límite superior del intervalo de confianza resultante de las estimaciones realizadas. Corredor endémico semanal de Neumonía Total País. Históricos 5 años: 2009 a Fuente: C2-SNVS SE Exito Seguridad Alerta IC Sup IC Inf Casos estimados Casos Nuevos La información provista por la vigilancia clínica sin estimaciones, considerando un atraso en la notificación de 4 semanas, muestra que hasta la SE 11 la tasa de notificación de neumonía fue un 39% menor que la registrada en el mismo período del año No obstante, la provincia del Chaco, La Rioja, Tucumán y Tierra del Fuego presentan tasas superiores a las del año anterior. Así mismo, jurisdicciones como Mendoza, Chaco, Salta, Santa Cruz y Tierra del Fuego presentan tasas de notificación que duplican o triplican la tasa acumulada de neumonía del país superiores para el 2014 (41,22 casos de neumonía cada habitantes). Tasa de Neumonía por hab. según provincia. SE 11 de Argentina.

20 Notificaciones Tasas Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 20 de 103 Neumonía Casos y Tasas Acumulados por habitantes. Hasta la 11ª semana epidemiológica. PAIS ARGENTINA por Provincia Años Diferencia tasas PROVINCIA Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas 2012/2013 No residentes Residentes , , ,79-44% Total CABA Region Sanitaria I , , ,61-36% Region Sanitaria II , , ,40-29% Region Sanitaria III , , ,95-58% Region Sanitaria IV , , ,63-55% Region Sanitaria V , , ,54-47% Region Sanitaria VI , , ,20-34% Region Sanitaria VII , , ,39-72% Region Sanitaria VIII , , ,68-40% Region Sanitaria IX , , ,81-23% Region Sanitaria X , , ,14-34% Region Sanitaria XI , , ,62-28% Region Sanitaria XII , , ,64-33% Total PROV. BUENOS AIRES , , ,90-45% Córdoba , , ,23-58% Entre Ríos , , ,55-42% Santa Fe , , ,92-54% Centro , , ,24-48% Mendoza , , ,98-19% San Juan , , ,49-30% San Luis , , ,75-62% Cuyo , , ,61-31% Corrientes , , ,66-57% Chaco , , ,82 13% Formosa , , ,53-51% Misiones , , ,29-16% NEA , , ,88-25% Catamarca , , ,65-24% Jujuy , , ,18-27% La Rioja , , ,44 75% Salta , , ,99-43% Santiago del Estero , , ,65-38% Tucumán , , ,73 7% NOA , , ,84-24% Chubut , , ,30-24% La Pampa , , ,14-51% Neuquén , , ,83-21% Río Negro , , ,27-44% Santa Cruz , , ,41-32% Tierra del Fuego , , ,26 10% Sur , , ,89-32% Total PAIS ARGENTINA , , ,22-39% Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud - SNVS - Módulo C Notificaciones y Tasas de Neumonía (x hab) por grupo de edad. SE 11 de Argentina. 0 0a4 5a9 10a14 15a24 25a34 35a44 45a64 65 y + s. esp Grupo de edad Notificaciones La tasa de notificación de neumonía es mayor en los menores de 4 años, duplicando la correspondiente al grupo de mayores de 65 años Tasas

21 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 21 de 103 Bronquiolitis en menores de 2 años En las primeras 16 semanas de 2014 y de acuerdo a las estimaciones, la curva de casos de bronquiolitis se encontraría en el límite entre zona de éxito y seguridad del canal endémico. Fuente: C2-SNVS La información proveniente de la vigilancia clínica sin estimaciones se presenta considerando un retraso en la notificación de casos de 4 semanas. En este contexto, la tasa acumulada hasta la SE 11 de 2014 de bronquiolitis para el total país resulta un 34% menor que la registrada en el mismo período del año Sin embargo, La Rioja y Tucumán presentan tasas superiores (42% y 69%, respectivamente) al mismo período del año anterior. Así mismo, Tucumán, San Juan, y Formosa registran tasas que duplican la tasa acumulada del país en este año (1484,57 casos de bronquiolitis cada habitantes)

22 Notificaciones Tasas Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 22 de 103 Bronquiolitis en menores de 2 años Casos y Tasas Acumulados por habitantes. Hasta la 11ª semana epidemiológica. PAIS ARGENTINA por Provincia Años Diferencia tasas PROVINCIA Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas 2013/2014 No residentes Residentes , , ,86-33% Total CABA Region Sanitaria I , , ,78-26% Region Sanitaria II , , ,69-20% Region Sanitaria III , , ,17-59% Region Sanitaria IV , , ,98-34% Region Sanitaria V , , ,15-51% Region Sanitaria VI , , ,83-35% Region Sanitaria VII , , ,24-46% Region Sanitaria VIII , , ,15-14% Region Sanitaria IX , , ,01-16% Region Sanitaria X , , ,62-68% Region Sanitaria XI , , ,94-43% Region Sanitaria XII , , ,94-20% Total PROV. BUENOS , , ,54-40% Córdoba , , ,74-51% Entre Ríos , , ,90-57% Santa Fe , , ,64-49% Centro , , ,23-42% Mendoza , , ,68-26% San Juan , , ,06-9% San Luis , , ,97-1% Cuyo , , ,21-16% Corrientes , , ,28-75% Chaco , , ,57-31% Formosa , , ,16-49% Misiones , , ,61-36% NEA , , ,49-46% Catamarca , , ,23-32% Jujuy , , ,85-11% La Rioja , , ,72 42% Salta , , ,92-11% Santiago del Estero , , ,76-45% Tucumán , , ,44 69% NOA , , ,01-8% Chubut , , ,05-14% La Pampa , , ,64-21% Neuquén , , ,53-30% Río Negro , , ,01-18% Santa Cruz , , ,12-2% Tierra del Fuego , , ,04-18% Sur , , ,38-19% Total PAIS ARGENTINA , , ,57-34% Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud - SNVS - Módulo C2 Notificaciones y Tasas de Bronquiolitis (x hab) por grupo de edad. SE 11 de Argentina <1 1 Notificaciones Tasas 1914,32 971,10 Grupo de edad En relación con los dos grupos de edad existentes para este evento, los menores de un año son los que presentan mayor tasa de notificación de bronquiolitis

23 Casos Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 23 de 103 IRAG (IRA internada) La estimación de casos de IRAG hasta la SE 13 de 2014 muestra que la curva de notificación se mantiene entre zona de alerta y brote durante todo el período, en relación a los años 2010 a En términos absolutos, y considerando un atraso de 4 semanas en la notificación, la tasa acumulada para el total del país es un 15% mayor que la notificada en el mismo período del año previo. Asimismo, jurisdicciones como Buenos Aires, Santa Fe, Mendoza, San Luis, Chaco, Formosa, Santiago del Estero, Tucumán, Chubut, La Pampa, San Luis, Santa Cruz, Tierra del Fuego presentan tasas superiores al año anterior; y en el caso de las últimas tres provincias, la tasa acumulada se duplica respecto al 2013 entre las SE 1 a 11. Las jurisdicciones de Salta, Santiago del Estero, Chaco, Misiones, Chubut y Formosa registran tasas varias veces mayores que la correspondiente al total del país Corredor endémico semanal de IRAG Total País. Históricos 4 años: 2010 a Fuente: C2-SNVS SE Éxito Seguridad Alerta IC Inf IC Sup Casos estimados Casos nuevos Tasa de IRAG por hab. Según provincia. SE 11 de Argentina

24 Notificaciones Tasas Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 24 de 103 IRAG (IRA internada) Casos y Tasas Acumulados por habitantes. Hasta la 11º semana epidemiológica. PAIS ARGENTINA por Provincia Años Diferencia tasas PROVINCIA Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas 2013/2014 No residentes Residentes 124 4, , ,26-17% Total CABA Buenos Aires 644 4, , ,71 28% Córdoba , , ,46-50% Entre Ríos , , ,86-15% Santa Fe 26 0, , ,19 41% Centro , , ,14-10% Mendoza , , ,39 62% San Juan 2 0, , ,91-32% San Luis 57 13, , ,73 70% Cuyo , , ,88 57% Corrientes 90 9, , ,81-90% Chaco , , ,02 20% Formosa 75 14, , ,07 39% Misiones , , ,77-39% NEA , , ,86-21% Catamarca 67 18, , ,61-11% Jujuy 72 10, , ,86-4% La Rioja 97 29, , ,10-82% Salta 5 0, ,92 Santiago del Estero , , ,14 30% Tucumán , , ,65 25% NOA , , ,55 99% Chubut 94 18, , ,05 189% La Pampa 14 4, , ,25 125% Neuquén 40 7, , ,80-29% Río Negro 73 11, , ,73-62% Santa Cruz 6 2, , ,41 143% Tierra del Fuego 26 20,44 7 5, ,15 157% Sur , , ,06 27% Total ARGENTINA , , ,09 15% Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud - SNVS - Módulo C Notificaciones y Tasas de IRAG (x hab) por grupo de edad. SE 11 de Argentina. 0a4 5a9 10a14 15a24 25a34 35a44 45a64 65 y + s. esp Grupo de edad Notificaciones En relación a los grupos de edad, la tasa más elevada se encuentra en los menores de 5 años, con valores casi cuatro veces superiores al resto, seguido por los mayores de 65 y el grupo de 5 a 9 años. Tasas

25 Casos estudiados % muestras positivas Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 25 de 103 II.2.c. Vigilancia de virus respiratorios durante 2014 Muestras estudiadas y positividad Desde la SE 1 a 14 de 2014 fueron estudiados para virus respiratorios y notificados a la fecha, entre pacientes ambulatorios e internados, 3794 con 726 casos positivos. Hasta la SE 14, la tasa de positividad fue 19,14% de las muestras estudiadas. 450 Muestras analizadas por SE y porcentaje de positividad general. SE 1 a 14 de Muestras estudiadas= 3794 Fuente: SNVS-SIVILA. 100,00% ,00% ,00% ,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% ,00% 50 10,00% Semanas epidemiológicas En relación a los años 2010 a 2013 para el período de tiempo equivalente, el promedio estudiado hasta la SE 14 fue 7867, siendo un 52% menor el total de muestras analizadas durante el año ,00% Fuente: SNVS-SIVILA. Del total de muestras estudiadas durante 2014, 3563 corresponden a pacientes que requirieron hospitalización, con 696 resultados positivos y hallazgo de VSR en el 73,70%. En tanto, se analizaron 231 muestras de pacientes bajo tratamiento ambulatorio con 31 hallazgos positivos, el 58% de los cuales corresponden a VSR (n=18), y sólo casos al grupo de virus Influenza a expensas del tipo A.

26 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 26 de 103 Muestras estudiadas. SE 1 a 14 de Argentina Muestras Muestras Influenza analizadas positivas Total VSR Internados Ambulatorios Total Resumen de agentes virales identificados De las 726 muestras positivas para algún virus respiratorio notificadas hasta la SE 14, 531 correspondieron a Virus Sincicial Respiratorio (73,14%), y 105 a Parainfluenza (14,46%), 75 a Adenovirus, y se halló Metapneumovirus en 8 muestras. Durante el año 2014 se notificaron 7 casos del grupo de virus Influenza. Fuente: SNVS-SIVILA. Distribución temporal de casos positivos En cuanto a la notificación por semana epidemiológica de los casos positivos para virus respiratorios en 2014, si bien la proporción de Virus Sincicial Respiratorio mantuvo un aumento sostenido en el tiempo, ésta aumentó en forma evidente en las últimas tres semanas con un promedio de 64 casos semanales. Durante todas las SE de 2014 también se han obtenido muestras positivas para Parainfluenza (n=105, 14,46%) y Adenovirus (n=75; 10,33%), aunque en menor medida que para VSR.

27 Número de casos Número de Casos Porcentaje Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 27 de Distribución virus respiratorios en vigilancia por semana epidemiológica SE 1 a 14 de Distribución Argentina virus respiratorios n= 726 en vigilancia por semana epidemiológica. Argentina. SE 1 a 14 de % Fuente: SNVS-SIVILA. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Semana Epidemiológica Semana Epidemiológica VSR Parainfluenza Metapneumovirus Influenza B Influenza A H1N1 cepa 2009 Influenza A H3 Estacional Influenza A no subtipificado Adenovirus La cantidad de muestras totales analizadas hasta la SE 14 de 2014 es un 47% menor que en 2013 (n=3794 y 7922, respectivamente). No El porcentaje de positividad total para algún virus respiratorio fue mayor en 2014 (19,14% con N=726) que el registrado en 2013 (6,43% con N= 510). De igual forma y como puede verse en el gráfico a continuación, en términos absolutos las muestras positivas de virus respiratorios por SE (fundamentalmente de VSR) duplicaron los del año anterior. 120 Distribución de Virus Respiratorios por SE. SE 1 a 14 de 2013 y Argentina. Fuente: SNVS-SIVILA SE Metapneumovirus Adenovirus VSR Parainfluenza Influenza B Influenza A H3 Estacional Influenza A H1N1 cepa 2009 Influenza A no subtipificado

28 % de positividad Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 28 de 103 Virus respiratorios según grupos de edad De las 3794 muestras analizadas durante el año 2014, 3447 cuentan con el registro de la edad del caso correspondiente. De estas últimas, sólo 711 resultaron positivas para alguno de los virus bajo vigilancia. La mayoría de los hallazgos se presentan en el grupo de menores de 2 años, con 613 casos de 2358 estudiados (el 70% de los rescates). Los mismos correspondieron a VSR (N=482), seguido por Parainfluenza (n=74) y por Adenovirus (n=50). En tanto que para el grupo de riesgo correspondiente a los mayores de 65 años, se han estudiado 32 muestras, de las cuales sólo una resultó positiva (Metapneumovirus). Los 3 hallazgos de Influenza se observaron entre los 25 a 64 años. 600 Casos de virus respiratorios por grupos de edad. SE 1 a 14 de Argentina. n = % Porcentaje de virus respiratorios por grupos de edad. SE 1 a 14 de Argentina. n=711 90% % 70% Casos % 50% 40% 30% 20% 10% 0% <1 1 año 2 a 4 5 a 9 10 a a a a a S/E Grupos de edad (años) Influenza A no subtipificado Metapneumovirus Adenovirus VSR Parainfluenza Influenza B Fuente: SNVS-SIVILA. 0 <1 1 año 2 a 4 5 a 9 10 a a a a a S/E Grupos de edad (años) Influenza A no subtipificado Metapneumovirus Adenovirus VSR Parainfluenza Influenza B Influenza A H3 Estacional Influenza A H1N1 Cepa 2009 Porcentaje de positivos según tipo de virus respiratorios en menores de 2 años. Argentina SE 1 a 14 de 2014 n= 613, Muestras estudiadas= Fuente: SNVS-SIVILA. Adenovirus; 50; 8,16% Metapneumovirus; 6; 0,98% Influenza A H1N1 Cepa 2009; 0; 0,00% Porcentaje de positivos según tipo de virus respiratorios 2 a 64 años. Argentina SE 1 a 14 de n= 97. Muestras estudiadas= Fuente: SNVS-SIVILA. 21; 21,65% 1; 1,03% 2; 2,06% 2; 2,06% Parainfluenza ; 74; 12,07% VSR; 482; 78,63% 46; 47,42% 25; 25,77% Influenza A no subtipificado Influenza A H1N1 Cepa 2009 Influenza A H3 Estacional Influenza B Parainfluenza VSR Adenovirus Metapneumovirus Influenza A no subtipificado Influenza A H1N1 Cepa 2009 Influenza A H3 Estacional Influenza B Parainfluenza VSR Adenovirus Metapneumovirus

29 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 29 de 103 Notificación de virus respiratorios por provincia en 2014 Durante las primeras 14 semanas de 2014, 21 de las 24 provincias han reportado casos estudiados para virus respiratorios. La provincia que registró mayor número de muestras positivas fue Tucumán con 519 casos, de los cuales 485 corresponden a hallazgo de VSR, y registra el porcentaje de positividad más elevado de todas las jurisdicciones, con un total acumulado de 68,28% de positivos sobre muestras estudiadas. En segundo lugar, la Provincia de Buenos Aires registró 79 casos de un total de 858 estudiados, con predominio de Parainfluenza y Adenovirus. Asimismo, desde la SE 3, se han notificado 7 casos de Influenza: 3 casos de Influenza A H1N1 en C.A.B.A., 2 casos de Influenza tipo B en Santa Fe, un caso de influenza A no subtipificado en San Juan y un caso de Influenza A H1N1 en San Luis. Provincia Distribución de virus Influenza y tasa de ETI (x100000h). SE 1 a 14 de 2014.Argentina Influenza Total Muestras positivas totales Tasas de ETI (x habitantes) CABA ,26 Santa Fe ,33 Chaco ,37 San Juan ,68 Bs. As ,59 Catamarca ,46 Chubut ,97 Cordoba ,10 Corrientes ,39 Entre Rios ,12 Formosa ,77 Jujuy ,17 La Pampa ,11 La Rioja ,81 Mendoza ,71 Misiones ,70 Neuquen ,37 Rio Negro ,36 Salta ,32 San Luis ,63 Santa Cruz ,00 Sgo. Del Estero ,89 T. del Fuego ,71 Tucuman ,07 Total país ,96

30 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 30 de 103 Notificaciones de virus respiratorios por provincia. SE 1 a 14 de Provincia Virus Sincicial Respiratorio Parainfluenza Adenovirus Metapneumovirus Influenza A sin subtipificar Influenza A H3 TUCUMAN ,29% 0,00 BUENOS AIRES ,21% 0,00 CAPITAL FEDERAL ,66% 0,10 MENDOZA ,21% 0,00 SALTA ,29% 0,00 SANTA FE ,79% 0,23 JUJUY ,31% 0,00 SGO. DEL ESTERO ,94% 0,00 NEUQUEN ,74% 0,00 CORRIENTES ,45% 0,00 LA PAMPA ,00% 0,00 CHUBUT ,77% 0,00 ENTRE RIOS ,53% 0,00 SAN JUAN ,46% 0,14 CATAMARCA ,23% 0,00 CHACO ,00% 0,10 CORDOBA ,35% 0,00 FORMOSA ,17% 0,00 LA RIOJA ,00 MISIONES ,00 RIO NEGRO ,00% 0,00 SAN LUIS ,00% 0,00 SANTA CRUZ ,00 TIERRA DEL FUEGO ,00% 0,00 Total país ,14% 0,02 Influenza A H1N1pdm Influenza B Total de notificaciones de Influenza Muestras positivas totales Total estudiados Porcentaje de Positividad Tasa de Influenza por Hab.

31 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 31 de 103 Laboratorios que aportaron notificaciones nominales y agrupadas/ numéricas durante el año BUENOS AIRES 13 JUJUY 2 HOSP INTERZONAL ESP AGUDOS SOR MARIA LUDOVICA HOSPITAL DR.OSCAR ORIAS HOSP INTERZONAL GRAL AGUDOS DR PEDRO FIORITO LABORATORIO CENTRAL DE SALUD PUBLICA HOSP INTERZONAL GRAL AGUDOS EVA PERON (EX CASTEX) LA PAMPA 2 HOSP INTERZONAL GRAL DR PENNA ESTAB ASIST GOBERNADOR CENTENO HOSP ZONAL ESP PEDIATRIA ARGENTINA DIEGO HOSPITAL DR LUCIO MOLAS HOSP ZONAL GRAL AGUDOS DESCENTRALIZ EVITA PUEBLO MENDOZA 3 HOSP ZONAL GRAL AGUDOS LUCIO MELENDEZ HOSP ZONAL GRAL AGUDOS PETRONA V. DE CORDERO HOSP ANTONIO SCARAVELLI HOSP HUMBERTO NOTTI HOSP ZONAL GRAL AGUDOS SAN ROQUE HOSP TEODORO SCHESTAKOW HOSP ZONAL GRAL VICENTE LOPEZ Y PLANES NEUQUEN 2 HOSPITAL COMUNAL DE TIGRE HOSPITAL DR. HORACIO HELLER (NEUQUEN) HOSPITAL MUNICIPAL HECTOR CURA LABORATORIO CENTRAL - NEUQUEN IACA LABORATORIOS RIO NEGRO 3 CAPITAL FEDERAL 8 HOSP CATRIEL CENTRALAB S.A. HOSP DR RAMON CARRILLO HOSP DE INFECCIOSAS F. MUÑIZ HOSP LOS MENUCOS HOSP GENERAL DE AGUDOS DR C. DURAND SALTA 2 HOSP GENERAL DE AGUDOS DR T. ALVAREZ - CAPITAL HOSP DEL MILAGRO HOSP GENERAL DE AGUDOS P. PIÑERO HOSP DR ARTURO OÑATIVIA HOSP GENERAL DE NIÑOS RICARDO GUTIERREZ SAN JUAN 1 SOC ITALIANA DE BENEF -HOSP ITALIANO HOSP DR GUILLERMO RAWSON MANLAB - LAB BIOQUIMICO Y GENOMICO SAN LUIS 1 CHACO 1 POLICLIN. REGIONAL JUAN D. PERON HOSP 4 DE JUNIO DR RAMON CARRILLO SANTA CRUZ 1 CHUBUT 3 HOSPITAL PUERTO SAN JULIAN HOSP REGIONAL COMODORO RIVADAVIA DR SANGUINETTI SANTA FE 3 HOSP ZONAL TRELEW DR ADOLFO MARGARA LABORATORIO DIBAC S.A. M - CENTRO ESPECIALIDADES MEDICAS AMBULATORIAS ROSARIO P - HOSP. PROV. DEL CENTENARIO CORDOBA 1 P - HOSP. PROVINCIAL DIVISION LABORATORIO CENTRAL SGO. DEL ESTERO 1 CORRIENTES 1 CENTRO ESPECIALIZADO DE ANALISIS MOLECULARES Y METABOLICOS LABORATORIO CENTRAL TUCUMAN 1 ENTRE RIOS 2 HOSP. DE CLINICAS PRESIDENTE DR. NICOLAS AVELLANEDA HOSP FERMIN SALABERRY NACIONALES 3 HOSP MATERNO INFANTIL SAN ROQUE FORMOSA 1 INEI - ANLIS HOSP ALTA COMPLEJIDAD J. D. PERÓN HOSP NACIONAL PROF DR A. POSADAS INER CONI - ANLIS Total general 55

32 Casos Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 32 de 103 II.3. Situación epidemiológica de las bronquiolitis agudas y circulación de Virus Sincicial Respiratorio en Argentina La infección respiratoria aguda es la causa más importante de morbimortalidad en niños menores de 5 años. La bronquiolitis (BQL) constituye la principal causa de infección respiratoria aguda baja (IRAB) en menores de 2 años, y la causa de internación más frecuente en esa edad. En presente informe tiene como finalidad presentar la situación actualizada de las bronquiolitis a través del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) en sus módulos C2 y SIVILA durante las primeras semanas epidemiológicas del año Asimismo, se describe la situación epidemiológica en la provincia de Tucumán a la luz del mayor número de casos notificados y estudiados en el marco de la vigilancia habitual- II.3.a. Corredor Endémico Semanal de bronquiolitis Total país Como se ha mencionado en los apartados anteriores, durante las primeras 16 semanas de 2014 y de acuerdo a las estimaciones, la curva de casos de bronquiolitis para el total del país se encontraría en el límite entre zona de éxito y seguridad del canal endémico Corredor endémico semanal de Bronquiolitis en menores de 2 años Total País. Históricos 5 años: 2009 a Fuente: C2-SNVS SE Exito Seguridad Alerta IC Sup IC Inf Casos estimados Casos nuevos II.3.a. Situación regional y provincial de bronquiolitis agudas La información provista por la vigilancia clínica, considerando un atraso promedio en la notificación de cuatro semanas, muestra que la tasa de casos de bronquiolitis aguda acumulados hasta la SE 11 presenta una disminución de 34% para el total del país respecto a la tasa observada durante las SE 1 a 11 de A nivel regional, la Región NOA registra 2731,01 casos por habitantes, siendo Tucumán la provincia con tasa más elevada de esta región y a nivel país, con 3491,44 casos cada habitantes hasta la SE 11 DE En tanto, para las restantes regiones, las tasas de notificación son menores y se asemejan a las tasas para el total país (1484,57 casos cada habitantes).

33 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 33 de 103 Como se ha mencionado, las jurisdicciones de Tucumán y La Rioja presentaron tasa de notificación de bronquiolitis aguda superiores a la observada durante el año 2013; siendo un 69% y 42% mayor, respectivamente. Sólo tres jurisdicciones presentaron una tasa hasta 10% menor que la del año 2013, en tanto que el resto de las provincias registró tasas entre un 11 y hasta 75% menores que las correspondientes al mismo período de Esto no necesariamente implica una disminución real del número de casos absolutos, sino que podría estar asociado a otros factores particulares de cada región, y al retraso promedio en la notificación de 4 semanas en la mayoría de las provincias. Así mismo, Tucumán, San Juan, y Formosa registran tasas que duplican la acumulada del país en este año (1484,57 casos de bronquiolitis cada habitantes). La segunda tasa más elevada corresponde a la provincia de Santiago del Estero con 3042,76 casos por habitantes; no obstante la misma es un 45% menor que durante 2013.

34 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 34 de 103 Bronquiolitis en menores de 2 años Casos y Tasas Acumulados por habitantes. Hasta la 11ª semana epidemiológica. PAIS ARGENTINA por Provincia Años Diferencia tasas PROVINCIA Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas 2013/2014 No residentes Residentes , , ,86-33% Total CABA Region Sanitaria I , , ,78-26% Region Sanitaria II , , ,69-20% Region Sanitaria III , , ,17-59% Region Sanitaria IV , , ,98-34% Region Sanitaria V , , ,15-51% Region Sanitaria VI , , ,83-35% Region Sanitaria VII , , ,24-46% Region Sanitaria VIII , , ,15-14% Region Sanitaria IX , , ,01-16% Region Sanitaria X , , ,62-68% Region Sanitaria XI , , ,94-43% Region Sanitaria XII , , ,94-20% Total PROV. BUENOS , , ,54-40% Córdoba , , ,74-51% Entre Ríos , , ,90-57% Santa Fe , , ,64-49% Centro , , ,23-42% Mendoza , , ,68-26% San Juan , , ,06-9% San Luis , , ,97-1% Cuyo , , ,21-16% Corrientes , , ,28-75% Chaco , , ,57-31% Formosa , , ,16-49% Misiones , , ,61-36% NEA , , ,49-46% Catamarca , , ,23-32% Jujuy , , ,85-11% La Rioja , , ,72 42% Salta , , ,92-11% Santiago del Estero , , ,76-45% Tucumán , , ,44 69% NOA , , ,01-8% Chubut , , ,05-14% La Pampa , , ,64-21% Neuquén , , ,53-30% Río Negro , , ,01-18% Santa Cruz , , ,12-2% Tierra del Fuego , , ,04-18% Sur , , ,38-19% Total PAIS ARGENTINA , , ,57-34% Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud - SNVS - Módulo C2 II.3.a. Vigilancia epidemiológica de Bronquiolitis en la provincia de Tucumán. SE 1 a 16 de Según las notificaciones a través del SNVS, desde las primeras semanas de 2014 se ha registrado un número elevado de casos de bronquiolitis en la provincia de Tucumán, teniendo en cuenta los casos durante período 2008 a Si bien la curva se sitúa en zona de brote entre las SE 1 a 16 y el mayor número de casos por semana fue de 500 durante la SE 13, lo que pudiera considerarse como adelanto del pico estacional, esto equivale a la mitad del límite superior de la zona de alerta (correspondientes a 800 casos, registrados en SE 25 y 26 del año 2012).

35 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 35 de 103 Fuente: SNVS-c2. II.3.a. Vigilancia por Laboratorio de Virus Sincicial Respiratorio en la provincia de Tucumán. SE 1 a 15 de En esta sección se pretende describir los hallazgos para virus respiratorios en la provincia de Tucumán notificados durante el año 2014 a través del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud - módulo SIVILA, y fundamentalmente de VSR, teniendo en consideración que los mismos han representado hasta la fecha una proporción importante del total de muestras positivas entre las SE 1 a 14 en el país y con el propósito de contribuir a la comprensión de la situación epidemiológica integrando el análisis al de la vigilancia clínica Como ya se ha mencionado en el apartado correspondiente a la Vigilancia de Virus Respiratorios, entre las SE 1 y 14 para el total del país se han estudiado 3794 muestras con 726 casos positivos, 73,14% de los cuales correspondió a VSR. Si bien la provincia de Tucumán registró un número semejante de estudiados (n=760) que otras jurisdicciones como la Provincia de Buenos Aires (n=858) o C.A.B.A (n=813), resulta

36 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 36 de 103 notable su porcentaje de positividad de 68,29%, elevado en comparación con aquellas (9,21% y 5,66%, respectivamente). En términos de la notificación, la provincia de Tucumán presentó una tasa correspondiente a 50,28 por hab., en tanto que otras con un número similar de casos estudiados como C.A.B.A. y Buenos Aires registraron tasas de 26,58 y 5,60 por habitantes. Tasas de notificación de virus respiratorios por Provincia. Argentina. SE 1 a 14 de Provincia Muestras positivas totales Total estudiados Porcentaje de Positividad Tasa de Notificación por Hab. TUCUMAN ,29% 50,28 NEUQUEN ,74% 30,97 MENDOZA ,21% 28,97 CAPITAL FEDERAL ,66% 26,58 SANTA FE ,79% 21,50 SAN JUAN ,46% 19,16 JUJUY ,31% 19,04 LA PAMPA ,00% 16,88 SALTA ,29% 13,91 CORRIENTES ,45% 13,61 SGO. DEL ESTERO ,94% 6,26 BUENOS AIRES ,21% 5,60 TIERRA DEL FUEGO 0 7 0,00% 5,24 CORDOBA ,35% 4,14 FORMOSA ,17% 3,44 RIO NEGRO ,00% 3,40 SAN LUIS ,00% 2,85 CATAMARCA ,23% 1,76 CHUBUT ,77% 1,56 ENTRE RIOS ,53% 1,48 CHACO ,00% 0,97 LA RIOJA 0 0-0,00 MISIONES 0 0-0,00 SANTA CRUZ 0 0-0,00 Total país ,14% 9,36 De las 519 muestras con hallazgo positivo en la provincia de Tucumán, el 93% correspondió a VSR (n=485), seguido por Parainfluenza con 4% (n=19) y Adenovirus con 3% (n=13), no registrándose casos de Influenza hasta la SE14. Fuente: SNVS-SIVILA.

37 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 37 de 103 En cuanto a la notificación por semana epidemiológica de los casos positivos para VSR, se observa un aumento sostenido desde las primeras semanas de A continuación puede apreciarse en el corredor endémico 5 construido a partir de los datos reportados al SIVILA de casos de VSR de 2009 a 2014 para el total del país y para la provincia de Tucumán, que desde la SE 1 los casos se encuentran por encima de lo esperado en comparación con lo observado en los años previos para el mismo período. Esto podría interpretarse como un adelanto del pico estacional a nivel provincial, considerando además que, a diferencia de lo sucedido el corriente año, entre las SE 1 a 14 de 2013 se estudiaron 554 muestras, sin hallazgos positivos para VSR en la Provincia de Tucumán. Fuente: SNVS-SIVILA. Fuente: SNVS-SIVILA. En el gráfico que sigue a continuación se observa que entre 2008 y 2013 la provincia ha cursado con brotes estacionales de bronquiolitis por VSR, todos de diversa magnitud. Los brotes más importantes se presentaron entre las SE 21 a 26 de 2012, con un pico de 160 casos en la SE 24; y durante las SE 16 a 22 de 2011, con un pico 160 casos (en la SE 18). Si 5 Se utiliza en este caso el corredor endémico como herramienta para verificar la frecuencia comparada de detección de Virus Sincicial Respiratorio y no para indicar incidencia de la enfermedad.

38 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 38 de 103 bien el mayor número de casos durante este año no supera el promedio de 80 por semana, denota importancia por su presentación anticipada. Fuente: SNVS-SIVILA.

39 N de casos % de confirmación Número de casos % de confirmación Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 39 de 103 II.1. Vigilancia de Coqueluche II.1.a. Análisis de la situación actual Coqueluche continúa siendo un gran problema de Salud Pública aún en países con altas coberturas de vacunación. En Argentina durante los años 2011 y 2012 se observó un incremento de la notificación de coqueluche y de los casos confirmados. En el año 2013 se mantuvo la tendencia en ascenso de las notificaciones, con una menor incidencia de casos confirmados. Durante el año 2014 entre la Semana Epidemiológica (SE) 1 y 14 se registraron 403 casos en el módulo C2, de los cuales 77 fueron clasificados como confirmados. (Ver figura 1) Figura 1: Notificación y casos confirmados por C2 SE 1 a 14 de Argentina ,0 90, , ,0 60,0 50,0 40, , ,0 10, Semanas Epidemiológicas ,0 % Confirmación Confirmados C2 Sospechosos C2 Fuente: C2-SNVS, datos parciales, actualización al 14 de Abril de Mientras tanto, el módulo SIVILA registró 550 notificaciones, con 90 resultados positivos para B. pertussis. En ambos módulos de notificación los mayores porcentajes de confirmación o positividad se observan en primavera-verano, tal como es esperable de acuerdo al comportamiento de la enfermedad. (Ver figura 2) Figura 2: SIVILA: notificación y resultados positivos B. pertussis, SE 1 a 14 año Argentina ,0 90, , ,0 60, ,0 40, , ,0 10, ,0 % Confirmación Casos confimados Casos sospechosos Fuente: SIVILA-SNVS, datos parciales, actualización al 14 de Abril de La comparación de los periodos comprendidos entre las SE 1 y 14 de los años 2013 y 2014 muestra un descenso de los casos sospechosos y de los casos confirmados en ambos

40 N de casos Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 40 de 103 módulos de notificación. Se observa un porcentaje de confirmación similar con respecto a la misma época del año anterior. (Tabla 1 y figura 3). Tabla 1: Casos confirmados y resultados positivos B. pertussis, SE 1 a SE Periodo SE 1-14 Año 2013 Año 2014 C2 Casos confirmados SIVILA Muestras positivas SIVILA % Positivos 18,5 16,3 Fuente: SIVILA-SNVS, datos parciales, actualización al 14 de Abril de Figura 3: Casos sospechosos y casos confirmados años 2013 y 2014 (SE 52). Argentina Semanas Epidemiológicas 2013 casos sospechosos 2013 casos confirmados 2014 casos sospechosos 2014 casos confirmados Fuente: C2-SNVS, datos parciales, actualización al 14 de Abril de La tasa de incidencia de casos confirmados de coqueluche a través del módulo SIVILA entre la SE 1 y 14 fue de 0,22/ habitantes. Las provincias de Mendoza, Salta, Tucumán y Buenos Aires se destacan hasta la fecha con las mayores tasas de coqueluche del país. Mientras tanto, la tasa de incidencia obtenida a través del módulo C2 fue de 0,19/ habitantes, mostrando la mayor incidencia las provincias de La Rioja, Mendoza, Salta, Tucumán y Formosa. (Ver Figuras 4 y 5)

41 N de casos confirmados de Coqueluche Tasa de Coqueluche por habitantes Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 41 de 103 Figura 4: Tasas de casos confirmados de coqueluche por habitantes. SIVILA. SE Argentina. 45 1, ,26 1,44 Tasa de Coqueluche País: 0,22/ habitantes Casos confirmados: 90 1,40 1, , ,66 0,62 0,80 0, ,14 0,00 0,00 0,00 0,06 0,20 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,40 0,20 0,00 Casos Confirmados SIVILA Tasa Coqueluche Fuente: SIVILA-SNVS, datos parciales, actualización al 14 de Abril de Figura 5: Tasas de casos confirmados de coqueluche por habitantes. C2. SE Argentina. 30 2, ,16 2,10 Tasa de Coqueluche País: 0,19/ habitantes Casos confirmados: 77 2, , ,86 1, ,58 0,48 5 0,14 0,30 0,38 0,30 0,50 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,03 0,00 0,00 0,00 Casos Confirmados C2 Tasa Coqueluche Fuente: C2-SNVS, datos parciales, actualización al 14 de Abril de Hasta la SE 14 las Provincias de Catamarca, San Juan y Santa Cruz no registran casos sospechosos en ninguno de los dos módulos de notificación. Indicadores a nivel país Al igual que lo sucedido en los años 2012 y 2013 se continúa registrando una diferencia a favor de la notificación a través del Módulo de Vigilancia Laboratorial (SIVILA) con respecto a C2. Sin embargo hay 7 jurisdicciones que a la fecha no registran notificación por este módulo. Por el contrario se notificaron casos sospechosos a través del módulo C2 en 21 jurisdicciones del país.

42 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 42 de 103 Tabla 2: Resumen de indicadores Coqueluche SE 1 a 14. Argentina. Año Indicador Valor Período Proporción de provincias notificadoras (C2) 87,5 % SE 1 a 14 Proporción de provincias notificadoras (SIVILA) 70,8% SE 1 a 14 Proporción de notificación SIVILA / C2 1,5 SE 1 a 14 Proporción de casos notificados con clasificación final 52,8% SE 1 a 14 Fuente: SNVS C2-SIVILA, datos parciales, actualización 14 de Abril de Se enfatiza la importancia y la necesidad de cargar ambos componente del SNVS, debido que es la suma de la información de los componentes clínico y laboratorial lo que logra un adecuado cierre de los casos notificados y genera información epidemiológica de calidad. Indicadores a nivel provincial Entre la SE 1 y 14 de 2014 se notificaron casos sospechosos en 21 jurisdicciones. La relación de notificación entre el módulo SIVILA y C2, muestra una mayor fortaleza del módulo SIVILA, especialmente en la región Centro. (Tabla 3) Tabla 3: Proporción de notificación SIVILA / C2, de acuerdo a provincia de residencia. PROVINCIA Casos sospechosos notificados SIVILA Casos sospechosos notificados C2 Proporción de notificación SIVILA/C2 Ciudad de Buenos Aires ,1 Buenos Aires ,0 Córdoba ,5 Entre Ríos 0 2 0,0 Santa Fe ,5 Centro ,4 Mendoza ,1 San Juan 0 0 * San Luis 2 3 0,7 Cuyo ,1 Corrientes 9 5 1,8 Chaco 3 5 0,6 Formosa 1 6 0,2 Misiones 9 4 2,3 NEA ,1 Catamarca 0 0 * Jujuy ,8 La Rioja 0 8 0,0 Salta ,5 Santiago del Estero 0 0 * Tucumán ,7 NOA ,9 Chubut 0 1 0,0 La Pampa 1 1 1,0 Neuquén 2 5 0,4 Río Negro 2 1 2,0 Santa Cruz 0 0 * Tierra del Fuego 5 5 1,0 Sur ,8 Total país ARGENTINA ,5 Fuente: SNVS C2-SIVILA, datos parciales. Actualización de 14 de Abril de Nota 1: Para la realización de la tabla anterior se utiliza la información de cada provincia consulta online SNVS en el día de la fecha referida. No se toman los registros de casos notificados con residencia desconocida.

43 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 43 de 103 II.2. Vigilancia de las Enfermedades febriles exantemáticas (EFE) II.2.a. Situación actual de sarampión y rubéola en la Región de las Américas En la Región de las Américas el último caso de sarampión endémico se registró en el año 2002 y el último caso de rubéola en El último caso de sarampión endémico en Argentina ocurrió en el año 2000 y de rubéola en En los países que están libres de circulación de los virus de sarampión y rubéola, como Argentina, la ocurrencia de un solo caso se considera brote. Para sostener la eliminación de la circulación endémica de los virus del sarampión y la rubéola, es necesario mantener altas coberturas de vacunación y un sistema de vigilancia epidemiológica sensible y capaz de detectar oportunamente las importaciones. Si bien existen varios genotipos de virus de sarampión y rubéola circulantes, la vacuna es efectiva para todos ellos. Hasta SE 11 del corriente año no se han notificado casos de rubéola en la Región de las Américas. Brasil Brasil no presenta circulación endémica del virus del sarampión desde el año Desde el año 2001 al 2013 se han confirmado varios casos importados. En 2010 fueron confirmados 68 casos (3 en Estados de Pará, 8 en Rio Grande do Sul y 57 en Paraíba). En 2011 se confirmaron 43 casos (1 en Piauí, 1 en Bahía, 1 en Distrito Federal, 1 en Minas Gerais, 1 en Mato Grosso do Sul, 4 en Rio de Janeiro, 7 en Rio Grande do Sul y 27 en Sao Paulo). En 2012 fueron confirmados casos en Pernambuco y Sao Paulo. En 2013 se notificaron 621 casos sospechosos y 201 fueron confirmados, siendo este número 5 veces mayor que en La mayoría de los casos de 2013 ocurrieron en el estado de Pernambuco. Según el Ministerio de Salud, el brote de Pernambuco parece todavía no haber sido controlado y ya comprometió a 20 municipios. El caso índice no fue identificado y no se conoce cómo fue introducido el virus en esta región. Figura 1: Casos de Sarampión en Brasil Fuente: Boletín epidemiológico de Ceará. 28/3/2014 Entre el 25/12/13 y el 22/3/14 se notificaron 351 casos sospechosos de sarampión en el estado de Ceará, Brasil, de los cuales 125 (35.6%) fueron confirmados, 200 descartados (57%) y 26 (7.4%) continúan en estudio. En todos los casos el genotipo detectado fue D8. Se confirmaron casos en 8 municipios de los 31 que notificaron casos sospechosos. 106 de los 125 casos de sarampión ocurrieron en el municipio de Fortaleza. El 43.2% de los casos confirmados fueron menores de un año por lo que no estaban vacunados. Como respuesta al brote el 1/2/14 se inició una campaña de vacunación en Fortaleza y los municipios de la región metropolitana, observándose una disminución en el número de notificaciones y confirmaciones, constatando que la campaña de vacunación es un método eficaz para

44 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 44 de 103 controlar el brote de sarampión. Sólo el 25% de los confirmados (32/125) ocurrieron posterior al 1/2/14, fecha de inicio de la campaña. Figura 2: Casos de sarampión por clasificación final y semana epidemiológica. Análisis día a día posterior al inicio de campaña de vacunación. Ceará 2014 Canadá Desde que se declaró el 8/3 el brote de sarampión, al 24/3 se confirmaron 228 casos en la región este del Valle de Fraser, en la provincia de British Columbia. Los casos ocurrieron en una población con baja coberturas de vacunación en algunas escuelas y comunidades religiosas. El brote comenzó en una escuela en Chilliwack extendiéndose luego a la población general y mediante un estudiante al campus de Burnabay del Instituto de Tecnología de British Columbia (BCIT), cerca de Vancouver, donde no hubo casos secundarios. En la región del Valle de Fraser se está vacunando cientos de personas no inmunizadas. Este año también se han reportado casos de sarampión en otras provincias como Alberta, Saskatchewan, Manitoba y Ontario. El año pasado, Canadá registró 83 casos de sarampión, de los cuales cerca de la mitad estuvo vinculado con una comunidad del sur de Alberta. El año anterior, hubo 10 casos en todo el país Estados Unidos Al 28/3/14 el Departamento de Salud Pública de California reportó 49 casos confirmados de sarampión en residentes de California. A la misma fecha de 2013 sólo se habían notificado 4

45 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 45 de 103 casos de sarampión. Los casos ocurrieron en los condados de Alameda (1), Contra Costa (4), Los Ángeles (10), Orange (21). Riverside (5), San Diego (4), San Mateo (3) y Santa Clara (1). Once de los 59 ocurrieron en personas que habían viajado fuera de América, donde existen brotes o circulación endémica de sarampión (Filipinas, India y Vietnam); 30 habían tenido contacto con casos de sarampión; 3 tuvieron contacto con personas que viajaron al extranjero y 5 están en investigación para determinar la fuente. El Departamento de Salud de la ciudad de Nueva York reportó al 1/4/14, 25 casos de sarampión en la zona norte de Manhattan y el Bronx. Se identificaron 13 casos en adultos y 12pediátricos. II.2.b. Situación actual de la rubéola y el sarampión en Europa Durante el año 2013 se han reportado casos de sarampión al Sistema de Vigilancia Europeo (TESSY). Los países que notificaron más casos fueron Alemania (17%), Italia (22%), Países Bajos (24%), Rumania (10%) y el Reino Unido (18%). Ocho casos se complicaron con encefalitis aguda y hubo 3 fallecidos. De los 9708 casos en los que se conocía el estado de vacunación, 88% no estaban vacunados, 8% habían recibido una dosis, 0.1% dos o más dosis y 4% número de dosis desconocido. La proporción de casos no vacunados fue alta en todos los grupos etarios. En el grupo de 1-4 años, que es grupo objetivo para la vacunación, 80% no estaban vacunados. Si bien el número de casos observados en Europa durante 2013 es menor que en 2010 y 2011, continúa siendo inaceptablemente elevado, considerando que los países miembros de la UE tienen el objetivo de eliminar el sarampión y la rubéola para el año Figura 3: Número de casos de sarampión por país, enero a diciembre 2013, N=10271 y coberturas de vacunación en países de EU/EEA (dos dosis, , OMS). Fuente: Surveillance report. Measles and rubella monitoring. ECDC. Febrero Respecto a la rubéola, durante el período de enero a diciembre de 2013, se notificaron casos. Menos del 1% de los casos fueron confirmados por laboratorio. El 99% de los casos de rubéola notificados ocurrieron en Polonia (38585 casos). En ninguno de estos casos

46 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 46 de 103 se realizaron estudios de confirmación por laboratorio. El 88% de los casos no estaba vacunado o se desconocía su estado vacunal. II.2.c. Situación actual en Argentina: Casos notificados En la tabla 1 se presentan los casos notificados en 2013 y 2014 según SE y jurisdicción. Para los casos notificados durante el corriente año se agrega la clasificación de los mismos. J urisdicción Tabla 1. Casos notificados de EFE según provincia. SE 1 a 14 años 2013 y Total país. C asos en estudio C asos sosp. no conclusivos 2014 hasta S E hasta S E 14 C asos C onfirmado C onfirmado Descartados S arampión R ubéola C asos Totales Tasas 2014 C asos totales Buenos Aires , ,06 C ABA ,21 3 0,10 C órdoba , ,42 E ntre R íos ,00 1 0,08 S anta Fe ,19 8 0,25 Centro , ,14 La R ioja ,30 0 0,00 Mendoza ,52 2 0,12 S an J uan ,15 2 0,29 S an Luis ,46 5 1,16 Cuyo ,41 9 0,28 C orrientes ,00 4 0,40 C haco , ,27 Formosa ,00 0 0,00 Misiones ,18 2 0,18 NEA , ,82 C atamarca ,00 0 0,00 J ujuy ,15 2 0,30 S alta ,33 2 0,16 S go del E stero ,23 0 0,00 Tucumán ,35 1 0,07 NOA ,26 5 0,11 C hubut ,20 6 1,18 La Pampa ,31 1 0,31 Neuquén ,00 1 0,18 R ío Negro ,31 1 0,16 S anta Cruz ,00 0 0,00 Tierra del Fuego ,79 1 0,79 S ur , ,41 T otal Argentina , ,22 Tasas 2013 Fuente: SNVS-C2-SIVILA. ProNaCEI. Datos preliminares, sujetos a modificaciones. Para ficha de notificación, definiciones de casos, flujo de notificación y recomendaciones: Síndrome de rubéola congénita II.2.d. Situación actual Desde el año 2003, con la implementación de la vigilancia integrada sarampión/rubéola, se plateó la meta de la eliminación de la rubéola y del SRC. A partir de ese año, nuestro país adhiere a dicha meta y se inicia la notificación de casos sospechosos de SRC, en forma individualizada e inmediata, por ficha específica. Sin embargo a pesar de los esfuerzos realizados, no se alcanzó aún la tasa de notificación esperada. En la Región de las Américas el último caso de SRC confirmado en Brasil, fue un niño nacido el 26 de agosto de En Argentina en el período se identificaron 15

47 Número de casos Tasa de notificación Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 47 de 103 casos sospechosos de SRC, de los cuales 2 fueron Infección por Rubéola Congénita (IRC); de ellos 3 nacieron en 2008 y 12 en Según datos del seguimiento de los casos 3 de ellos fallecieron por las múltiples afectaciones orgánicas secundarias a la infección congénita. Gracias al esfuerzo realizado por cada una de las jurisdicciones y el trabajo conjunto con distintas áreas, en el año 2012 y 2013 a nivel país se ha alcanzado la tasa de notificación de 1 cada Nacidos Vivos (1,74 y 1, 63 respectivamente). Es indispensable que, en esta etapa en que nuestro país se encuentra certificando la eliminación de estas patologías, se cuente con un sistema de vigilancia que permita detectar en forma oportuna todos los casos sospechosos de SRC, para que de esta forma se puedan tomar las muestras correspondientes para los estudios diagnósticos necesarios. Debemos recordar que la rubéola aun circula en muchos países de otras regiones y que incluso países de nuestra región ya han presentado casos importados, tanto de rubéola como de SRC. Se deben notificar y estudiar todos los niños menores de un año que presenten alguna manifestación compatible con SRC o que se hubiera sospechado o confirmado rubéola durante el embarazo a la madre. II.2.e. Distribución de los casos sospechosos de SRC notificados De la SE 1 14 del corriente año 2014 se han notificado 21 casos sospechosos de SRC a nivel país, alcanzándose una tasa global de notificación de 0,20 por cada nacidos vivos. Figura 4: Tasa de notificación de SRC, por NV y número de casos de SRC notificados 4 7,49 8,00 7, Casos SRC TASA 4 6,00 5,00 4, ,37 1,13 1,41 3,00 2,00 1,00 0 0,00 Para ficha de notificación, definiciones de casos, flujo de notificación y recomendaciones:

48 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 48 de 103 II.3. Poliomielitis: Vigilancia de las Parálisis Fláccida Aguda en Menores de 15 años II.3.a. Introducción El Programa Nacional para la Erradicación de la Poliomielitis y Contención del Poliovirus Salvaje de Argentina tiene como objetivo principal el de mantener la eliminación de la poliomielitis. Para ello se realiza la vigilancia de las parálisis fláccidas agudas, se investigan los casos de poliomielitis producida por virus salvaje, por virus vacunal o por virus derivados de la vacuna Sabin. En Argentina, desde 1984 no se han registrado casos de poliovirus salvaje, pero se han detectado tres casos de poliovirus Sabin derivado. La OMS certificó a la Región del sudeste de Asia libre de poliomielitis Esta Región comprende los 11 siguientes Estados Miembros: Bangladesh, Bhután, República Popular Democrática de Corea, India, Indonesia, Maldivas, Myanmar, Nepal, Sri Lanka, Tailandia y Timor. El 80 % de la población mundial se encuentra ahora en las regiones certificadas libres de poliomielitis Nueva Delhi, 27 de marzo: la OMS Región de Asia Sudoriental, el hogar de una cuarta parte de la población mundial, fue certificada libre de polio hoy por una comisión independiente bajo el proceso de certificación de la OMS. Esta es la cuarta de las seis regiones de la OMS que se certifica, siendo éste un paso importante hacia la erradicación mundial de la poliomielitis. Un panel independiente de 11 expertos en salud pública, epidemiología, virología, medicina clínica y especialidades afines, que constituyen la Comisión de Certificación de la región de Asia sudoriental de Erradicación de la Poliomielitis (SEA - RCCPE) se reunieron durante dos días para revisar la evidencia de los países antes de llegar a la decisión de que los 11 países de la Región ya están exentas de poliomielitis y han cumplido con los requisitos para la certificación.. Antes de que una región pueda ser certificada libre de poliomielitis, se deben cumplir con una serie de condiciones: Ausencia de casos confirmados por poliovirus salvaje autóctono por un mínimo de tres años Contar con un sistema excelente de vigilancia basada en el laboratorio; Demostrada capacidad para detectar, informar y responder frente a casos importados de poliomielitis Garantizar la adecuada contención de los poliovirus en los laboratorios (introducidas desde 2000) A través del esfuerzo para erradicar la poliomielitis, el personal de salud y trabajadores comunitarios han sido capacitados y provistos de equipos críticos para mejorar los servicios de vacunación y de salud para otras enfermedades de la infancia. Las redes globales de laboratorio y de comunicación que se han construido ya se están replicando para ser utilizadas en la vigilancia de otras enfermedades. Más recientemente, estas redes han desempeñado un papel fundamental en la respuesta a la gripe aviar. La Certificación de la región se presenta en el momento en que los países comienzan a

49 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 49 de 103 prepararse para la introducción de la vacuna antipoliomielítica inactivada (IPV) en los programas de inmunización de rutina como parte de la eliminación progresiva de la vacuna antipoliomielítica oral (OPV). Más de 120 países actualmente utilizan sólo OPV. Estos países introducirán una dosis de IPV a finales de 2015 como parte de su compromiso con el plan de juego final contra la poliomielitis global que tiene como objetivo garantizar un mundo libre de polio en El Director Regional de la OMS también advirtió acerca de la importancia de mantener una alta vigilancia contra la importación de la poliomielitis. "Hasta que se erradique la poliomielitis a nivel mundial, todos los países están en riesgo y el estado libre de la poliomielitis de la Región sigue siendo frágil. Las coberturas elevadas de vacunación pueden evitar que un virus importado encuentre una población susceptible. Un sistema de vigilancia sensible, es capaz de detectar e identificar rápidamente cualquier importación y guiar una respuesta programática. Fuente: Programa Nacional para la Erradicación de la Poliomielitis y Contención del Poliovirus Salvaje - Vigilancia de Parálisis Fláccidas Agudas (PFA) El Programa Nacional para la Erradicación de la Poliomielitis y Contención del Poliovirus Salvaje de Argentina tiene como objetivo principal el de mantener la eliminación de la poliomielitis. Para ello se realiza la vigilancia de las parálisis fláccidas agudas, se investigan los casos de poliomielitis producida por virus salvaje, por virus vacunal o por virus derivados de la vacuna Sabin. En Argentina, desde 1984 no se han registrado casos de poliovirus salvaje, pero se han detectado tres casos de poliovirus Sabin derivado. El Programa Nacional evalúa los siguientes indicadores propuestos por la OPS/OMS a todos los países: 1. Notificación de todos los casos de PFA en menores de 15 años: 1 caso/ menores de 15 años. 2. Porcentaje de investigación dentro de las 48 hs de notificación de todos los casos de PFA. 3. Porcentaje de casos con muestra adecuada de materia fecal. 4. Cobertura >= 95% con 3 dosis de vacuna Sabin. 5. Porcentaje de aislamiento viral. 6. Unidades que notifican semanalmente.

50 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 50 de 103 II.3.b. Situación mundial de la poliomielitis - Poliovirus Salvaje P aí s o territorio 3 T otal 01 ene - 25 feb 1 Fecha de T ipo Fecha de T ipo T otal Fecha de caso más reciente 1 más reciente más reciente Pakistán abr feb ene-14 Israel ND ND feb-14 Afghanistán abr ene jul-09 Somalia ND 20-dic-13 Siria ND 17-dic nov-13 Nigeria nov dic abr-13 Etiopía ND 05-nov-13 Camerún oct oct-13 Kenia ND 14-jul oct-13 Gaza y Cisjordania ND ND 3 20-ago-13 Egipto ND 03-may dic-12 Rep. del Níger ene nov-12 Chad mar jun-12 RD del Congo jun dic-11 CAR ago dic-11 China ND 09-oct-11 Rep. de Guinea ago nov-09 Costa de Marfil jul ago-09 Angola nov jul-11 Mali jun may-10 Rep. del Congo ND 22-ene-11 Gabón ND 15-ene-11 India oct ene nov-10 Uganda ND 15-nov-10 Federación Rusa ND 25-sep-10 Liberia ND 08-sep-10 Nepal oct ago jul-10 Kazajistán ND 12-ago-10 Tayikistán ND 04-jul-10 Turkmenistán ND 28-jun-10 Senegal ND 30-abr-10 Mauritania ND 28-abr-10 Sierra Leona ND 28-feb-10 Burkina Faso ND 25-oct-09 Burundi ND 12-sep-09 Sudán dic jul ene-09 Benín dic abr-09 Togo ND 28-mar-09 Total Total poliovirus Tipo Total poliovirus Tipo Total en países endémicos Total en países no-endémicos Número de países Número de países endémicos Fuente : Casos confirmados de poliovirus salvaje P oliovirus salvaje reportados por otras fuentes 2 Las estrategias más importantes para sostener la eliminación de la poliomielitis consisten en: a) vacunar en forma oportuna a todos los niños menores de 5 años y b) contar con un sistema de vigilancia epidemiológica que detecte rápidamente los casos de poliomielitis cuando aparece el laboratorio es un componente crítico para el funcionamiento de esta vigilancia.

51 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 51 de 103 II.4. Situación de indicadores según jurisdicción Casos y Tasas de Notificación de P.A.F. (Parálisis Aguda Fláccida) según jurisdicción. SE 1 a 13, año Argentina Provincias/Región Casos Tasas Población <15años Buenos Aires 21 0, CABA 2 0, Córdoba 4 0, Entre Ríos 0 0, Santa Fe 3 0, CENTRO 30 0, Mendoza 3 0, San Juan 0 0, San Luis 2 1, CUYO 5 0, Corrientes 1 0, Formosa 0 0, Chaco 1 0, Misiones 1 0, NEA 3 1, Catamarca 0 0, Jujuy 1 0, La Rioja 0 0, Salta 2 0, S del Estero 6 2, Tucumán 2 0, NOA 11 0, Chubut 0 0, La Pampa 1 1, Neuquén 1 0, Rio Negro 3 1, Santa Cruz 1 1, T del Fuego 0 0, SUR 6 0, TOTAL PAIS 55 0, Tabla 1: Datos provistos por las Direcciones de Epidemiología e Inmunizaciones de las Jurisdicciones. Datos sujetos a revisión y/o modificación. PRONACEI. La Tasa de Notificación Esperada es 1 caso / habitantes.

52 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 52 de 103 Debido a que en cuestión de horas una persona infectada puede llevar el virus de un país a otro, se alerta sobre la posibilidad de aparición de casos por virus importado, por lo que se enfatiza la necesidad de intensificar la vigilancia y notificación de todo caso de parálisis fláccida aguda, con toma adecuada de materia fecal para su estudio y seguimiento clínico. Asimismo, se deben efectuar acciones de bloqueo, a través de confirmar la vacunación con tres dosis de vacuna Sabin, completando esquemas de ser necesario. Manteniendo la cobertura con 3 dosis de Sabin por encima de 95% en cada departamento de cada provincia, se asegura la no diseminación de un virus importado, al no haber susceptibles que puedan contraer la enfermedad. El Programa Nacional para la Erradicación de la Poliomielitis y Contención del Poliovirus salvaje solicita a las jurisdicciones que intensifiquen la búsqueda de casos de parálisis agudas fláccidas. Para ficha de notificación, definiciones de casos, flujo de notificación y recomendaciones:

53 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 53 de 103 II.5. Vigilancia de Eventos supuestamente atribuibles a la vacunación e inmunización (ESAVI) II.5.a. Introducción La evaluación del riesgo beneficio en la aplicación de las vacunas, nos permite afirmar que las vacunas disponibles son seguras. Esta seguridad de las vacunas y de la vacunación abarca tanto las características de los productos como su forma de aplicación. Nuestro país cuenta con un sistema de vigilancia de ESAVI pasivo, mediante la notificación de todo caso de reacción post-vacunal. La notificación se realiza por una ficha específica, desde el efector local al provincial, el que, simultáneamente notifica al Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles (ProNaCEI) y a la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). Los casos graves, fatales, rumores o grupo de eventos asociados a un lote, se analizan por la CONASEVA (Comisión Nacional de Seguridad en vacunas) vigente por Resolución ministerial 259. Dicha comisión efectúa un análisis de causalidad para arribar a conclusiones sólidas que permitan implementar acciones oportunas y efectivas. La Comisión está conformada por integrantes de ProNaCEI, ANMAT, OPS, sociedades cientificas y laboratorios nacionales de referencia, así como expertos en diferentes temas, que la CONASEVA convoca para el análisis correcto de determinados casos específicos II.5.b. Preguntas frecuentes Qué es un ESAVI? Todo aquel cuadro clínico que aparece supuestamente atribuible a la vacunación o inmunización. Si bien denota una asociación temporal, no implica necesariamente una relación de causa - efecto. La causalidad entre el evento y la vacunación se determinará mediante la investigación del caso. Cómo se clasifica un ESAVI? La clasificación final de los ESAVI es la utilizada por la OPS/OMS, considerándose: - Reacción coincidente: definitivamente no relacionado a la vacuna (enfermedad producida por otra etiología). - Reacción relacionada a la vacuna: El EAVI está relacionado con una o más de las propiedades inherentes de las vacunas. Ejemplo: Inflamación (Edema) en extremidad luego de la vacunación con DPT. - Reacción relacionada con un error en la inmunización: El ESAVI es causado por una manipulación, prescripción o administración inapropiada de la vacuna y por lo tanto, es prevenible por naturaleza. - Reacción relacionada con la ansiedad por la inmunización: El ESAVI se produce debido a la ansiedad respecto al acto de vacunación en si. Ejemplo: Síncope vasovagal en adolescentes luego de la vacunación. - Reacción relacionada con un defecto en la calidad de la vacuna. El ESAVI está relacionado con uno o más de los defectos en la calidad del producto de vacuna incluyendo su dispositivo de administración tal y como fue provisto por el fabricante. Reacción no concluyente: la evidencia disponible no permite determinar la etiología. Esta clasificación ha sido publicada en el Boletín de Inmunización de la Organización Panamericana de la Salud (Vol. XXXIV, No. 4) accesible en el siguiente link: A su vez, pueden ser eventos leves, moderados o graves. Un ESAVI grave es todo aquel evento que resulte en hospitalización o fallecimiento, debiendo ser notificados obligatoriamente al sistema de vigilancia.

54 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 54 de 103 Qué ESAVI se investigan? ESAVI graves o Requieren hospitalización o Ponen en riesgo la vida de una persona o Producen desenlaces fatales Rumores Eventos que afecten a un grupo de personas (clusters) Eventos relacionados con el programa. Definición de caso de Anafilaxia. Síndrome clínico que se caracteriza por: aparición repentina progresión rápida de signos y síntomas Compromiso de múltiples sistemas orgánicos (>2), a medida que avanza (cutáneo, respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal) La sola presencia de alergia cutánea no es anafilaxia. Se estima que se presenta en un rango de 1-10 por cada millón de dosis distribuidas dependiendo de la vacuna estudiada. La recurrencia no es infrecuente pudiendo ocurrir en un período de 2 a 48 horas La intensidad del proceso suele relacionarse con la rapidez de la instauración de los síntomas (entre escasos minutos y dos horas). Se presenta con una amplia combinación de signos y síntomas. Criterios mayores: Cutáneo-mucosos urticaria generalizada o eritema generalizado angioedema, localizado o generalizado prurito generalizado con erupción cutánea Cardiovasculares Respiratorios hipotensión medida diagnóstico clínico de choque descompensado, indicado por la combinación de al menos 3 de los siguientes o taquicardia o tiempo de llenado capilar mayor a 3 segundos o volumen de pulso central reducido o nivel reducido de conciencia o falta de conciencia sibilancias estridor edema de las vías respiratorias superiores (labio,

55 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 55 de 103 lengua, garganta, úvula o laringe) insuficiencia respiratoria 2 o más de los siguientes: o taquipnea o tiraje o retracción costal o cianosis o quejido Criterios menores: Dermatológicos o mucosos Cardiovasculares Respiratorios Gastrointestinales prurito generalizado sin erupción cutánea sensación generalizada de picor urticaria localizada en el sitio de la inyección ojos rojos e irritados (que pican) circulación periférica reducida como lo indica la combinación de al menos 2 de estos o taquicardia o tiempo de llenado capilar > 3 s sin hipotensión o nivel reducido de conciencia tos seca persistente voz ronca dificultad para respirar sin sibilancia o estridor sensación de que se cierra la garganta estornudo, rinorrea diarrea dolor abdominal nauseas vómitos Las reacciones anafilácticas en general comienzan unos minutos después de la aplicación de la vacuna. El diagnóstico es clínico. El laboratorio no es muy útil. Es importante reconocerlas rápidamente, a fin de aplicar el tratamiento correspondiente. Si aparece enrojecimiento, edema facial, urticaria, picazón, edema de labios o glotis, sibilancias y/o dificultad respiratoria, el paciente debe ser acostado con los miembros inferiores elevados. Lo primero es asegurar el mantenimiento de la vía aérea y oxigenación, y gestionar el traslado a guardia o cuidados críticos. El tratamiento inicial es adrenalina al 1/1000 por vía subcutánea, a 0,01 ml/kg/dosis, hasta 0,5 ml, repetido cada 10/20 minutos hasta tres dosis.

56 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 56 de 103 Dentro de los diagnósticos diferenciales se encuentran: Reacción vagal o la lipotimia: Mientras que estas dos entidades presentan palidez y pérdida de conciencia en forma brusca, en la anafilaxia son más frecuentes las manifestaciones de las vías aéreas superiores y cutáneo- mucosas. Síndrome de hipotonía- hiporespuesta (SHH): Se puede presentar en las primeras 24 horas. Palidez, cianosis, hipotonía, fiebre, disminución del estado de conciencia, colapso, hipersonmia prolongada. Una diferencia importante con anafilaxia es que en SHH se mantienen los pulsos centrales (carotideo, etc.) II.5.c. Vigilancia ESAVI en Argentina a SE 14 En la tabla 1 y Figuras 2 y 3, se presenta el consolidado y clasificación de ESAVI a la semana epidemiológica 14 del Tabla 1: Notificaciones ESAVI por jurisdicción a SE 14, Argentina Localidad Femenin o Masculin o Tota l confirmado s descartado s error programático/ operativo trast de ansiedad en estudi o no concluyente s Bs.As Caba Catamarca Chaco Chubut Córdoba Corrientes Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquen Rio Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe S del Estero TDFuego Tucumán centro privados/laborator io Total Fuente: Area Vigilancia, (ProNaCEI). tota l

57 Boletín Integrado de Vigilancia N SE Página 57 de 103 Figura 2: Notificación de ESAVI por vacuna a SE 14, Argentina Fuente: ProNaCEI, Ministerio de Salud de Nación A la semana epidemiológica 14 del 2014 contamos con 120 eventos notificados, de los cuales la mayor parte de los reportes se asocian con vacuna DPT/dT y quíntuple celular. Figura 3: Clasificación de ESAVI a SE 14, Argentina. N = 120 coincidente (6) 4,2% 12,5% 13,3% 25% 5% 19,2% 20,8% Reacción relacionada con un error en la inmunización (23) Reacción relacionada a la vacuna leve (25) Reacción relacionada a la vacuna moderada (30) Reacción relacionada a la vacuna grave (16) Reacción relacionada con la ansiedad por la inmunización (5) no concluyente en estudio (15) Fuente: ProNaCEI, Ministerio de Salud de Nación De las 120 notificaciones de ESAVI, la mayoría corresponde a eventos moderados y leves relacionados a la vacunación o inmunización. Un 19% de las notificaciones son errores programáticos u operativos con administración de vacunas como OPV a convivientes de inmunosuprimidos, intervalos inadecuados interdosis y duplicación de dosis. No hubo eventos posteriores a estos errores y se tomaron en todos los casos las medidas correctivas en forma oportuna y adecuada. Cabe mencionar que se reportaron 16 eventos graves, de los cuales todos recuperaron ad integrum y no hubo fallecidos. II.5.d. Conclusiones y Recomendaciones La notificación de los casos de ESAVI graves, los clusters y los rumores, así como también el trabajo multidisciplinario, conforman la clave para poder realizar un análisis de causalidad y arribar a conclusiones sólidas, que permitan implementar acciones oportunas y efectivas, asi como evaluar las estrategias actuales. Esto nos permitirá poder sostener coberturas adecuadas de vacunación, en forma consistente, sin generar confusión en la