Prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal en el HNERM Resultados preliminares

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1 SOCIEDAD PERUAA DE UROLOGÍA ARTÍCULOS ORIGIALES Alva A, Heredia C, Toyohama V, Sueldo E, REVISTA Velarde PERUAA A, Almoguer DE E, UROLOGÍA Anicama J, Garcia S. Vol XIV, (86-90) enero - junio 2004 Prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal en el HERM Resultados preliminares A. ALVA 1, C. HEREDIA, V. TOYOHAMA, E. SUELDO, A. VELARDE, E. ALMOGUER, J. AICAMA, S. GARCIA Hospital acional Edgardo Rebagliati Martins / Clínica Tezza RESUME La prostatectomía radical (PR) retrópúbica es la técnica quirúrgica estándar del tratamiento oncológico más adecuado del adenocarcinoma localizado de próstata. Sin embargo, desde 1998 el abordaje laparoscópico está siendo aplicado con éxito y viene desplazando rápidamente al acceso convencional retropúbico. La mayoría de los centros laparoscópicos inicialmente desarrolló la vía transperitoneal para realizar la prostatectomía radical laparoscópica (PRL), pero el acceso puramente extraperitoneal parece ofrecer innumerables ventajas. Son presentados los resultados preliminares en el tratamiento del cáncer localizado de próstata por vía laparoscópica. Material y Métodos: Entre marzo del 2003 y abril 2004 se realizaron 10 PRL, un caso con abordaje transperitoneal y 9 con acceso extraperitoneal. La edad media fue 68,2 años. o fueron operados pacientes con PSA inferior a 4 y el score de Gleason más frecuente observado fue 6. Todos los pacientes tenían un tumor en estadio clínico localizado, a excepción de uno. Las variables perioperatorias fueron recolectadas en una ficha e ingresadas a una base de datos, los resultados descritos fueron tabulados. El seguimiento es aún corto de 1 a 12 meses. Resultados: o hubo muerte perioperatoria, conversiones a cirugía convencional, reoperaciones ni complicaciones mayores intraoperatorias. La hemorragia intraoperatoria media fue 750 ml; 4 pacientes fueron transfundidos y el tiempo operatorio medio fue 3 horas con 40 minutos y la estancia hospitalaria postoperatoria, 5,7 días. El dren tubular fue retirado a los 4,2 días. o se observó retención urinaria posterior al retiro de la sonda uretral. La mayoría de los pacientes presentaron una incontinencia urinaria de esfuerzo leve, y 2 de 3 pacientes conservaron su capacidad eréctil. Un subestadiaje global en el 50% de los pacientes fue observado. 2 pacientes presentaron bordes positivos. Conclusiones: La PRL es una técnica reproducible en nuestro medio, que provee resultados funcionales y oncológicos similares a su contraparte convencional conservando las ventajas de una cirugía mínimamente invasiva. Sin embargo, un reclutamiento mayor y un seguimiento a largo plazo son necesarios. Palabras clave: Adenocarcinoma; Prostatectomía radical; Laparoscopia. ABSTRACT Introduction: Radical prostatectomy is the most suitable oncological treatment for localized prostate adenocarcinoma. Retropubic radical prostatectomy is still considered as the standard surgical technique. However, from 1998 the laparoscopic approach is being performed successfully in clinical practice worldwide, replacing rapidly the retropubic conventional access. Initially, most laparoscopic centers developed the Correspondencia: Servicio de Urología. Hospital acional Edgardo Rebagliati Martins. Av. Rebagliati s/n, Jesús María, Lima, Perú. Teléfonos: , anexo transperitoneal approach to perform laparoscopic radical prostatectomy (LRP), however the purely extraperitoneal access seems to offer uncountable advantages. We learned from this last experience and in this paper we show our initial results in the treatment of localized prostate cancer using the laparoscopic approach. Material and Methods: Between March 2003 and April 2004 we performed 10 LRP, one case by transperitoneal and 9 by extraperitoneal approach. The middle age was 68.2 years-old. o patients with PSA lesser than 4 were operated. The most frequently Score Gleason observed was 6. A exception of one, all patients had a localized clinical stage. The extraperitoneal approach is preferred in our center and consists in the completely retrieval of the prostatic gland using an 53

2 Prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal en el HERM antegrade dissection conserving the bladder neck. The followup is still short, from 1 to 12 months. Results: There was no perioperative death, no conversions to open surgery, no reoperations neither major intraoperative complications. Middle intraoperative bleeding was 750 ml, 4 patients were transfused and middle surgical time was 3 hours 40 minutes. The postoperative hospital stay was 5.7 days and the tubular drainage withdrawal was 4.2 days. There was no urinary retention after urethral catheter withdrawal. Most of patients presented slight stress urinary incontinence, 2 patients from 3 conserved their sexual potency. A global understaging of 50% of patients was observed. 2 patients presented positive margins. Conclusions: Laparoscopic radical prostatectomy is a reproducible technique in our environment. Laparoscopic radical prostatectomy offers functional and oncological results similar to its conventional counterpart conserving the advantages of a minimally invasive surgery. However, a major recruiting and a follow-up are needed. Key words: Adenocarcinoma, radical prostatectomy, laparoscopy Tabla 1. Características de los pacientes operados de prostatectomía radical laparoscópica. Hospital acional Edgardo Rebagliati Martins; marzo 2003-abril 2004 Características Pacientes tratados 10 Edad años (media: 68,2 años) PSA 7,09-53,8 ng/ml - 4 a 10 ng/ml 5 - > 10 ng/ml 5 Score de Gleason ITRODUCCIÓ La prostatectomía radical es el tratamiento oncológico más adecuado del adenocarcinoma localizado de próstata y la prostatectomía radical retropúbica convencional es considerada como la técnica estándar para el tratamiento de esta patología. A pesar de la experiencia reportada por Schuessler en 1997, el abordaje laparoscópico está siendo aplicado con éxito en la práctica clínica en el mundo y viene desplazando rápidamente al acceso convencional retropúbico tratando de posicionarse como el estándar de tratamiento para esta patología. La mayoría de los centros laparoscópicos inicialmente desarrolló la vía transperitoneal para realizar la prostatectomía radical laparoscópica (PRL) bajo el concepto de que el acceso precoz a las vesículas seminales era el paso clave para el desarrollo de esta técnica. Sin embargo, el acceso puramente extraperitoneal parece ofrecer innumerables ventajas. osotros aprendimos de esta última experiencia y presentamos nuestros resultados preliminares en el tratamiento del cáncer localizado de próstata por vía laparoscópica. MATERIAL Y MÉTODOS Entre marzo 2003 y abril 2004, se realizó 10 prostatectomías radicales laparoscópicas. El material laparoscópico utilizado consistió básicamente en pincería y trócares reusables (marca Gimmi, Ethicon y Oympus), una torre laparoscópica completa (monitor Sony 21 pulgadas, videocámara Storz, insuflador de CO2 y fuente de luz de xenón Gimmi). Los pacientes fueron diagnosticados de un adenocarcinoma prostático siguiendo el protocolo de biopsias transrectales por sextantes (5 de ellos utilizando guía ecográfica y los 5 restantes bajo guía digital), 3 pacientes requirieron una segunda sesión de 12 biopsias, previamente una preparación intestinal mecánica (dieta blanda sin residuos y enema evacuante) y antibiótica fueron indicadas (ciprofloxacina, metronidazol, por vía oral). La edad media fue 68,2 años (rango, años). Cinco casos con PSA total entre 4 y 10 ng/ml y 5 casos con PSA mayor a 10 ng/ml (rango, 7,09-53,8 ng/ml). El score de Gleason más frecuente fue 6 (7 casos) (Tabla 1). Todos los pacientes operados tenían un estadio clínico localizado (ct2 ó menos), a excepción de uno, quien fue operado con un estadio clínico T3b (Tabla 2). Solo 3 pacientes referían no sufrir de disfunción eréctil previa a la cirugía. Técnica La prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal es la técnica preferida para el manejo quirúrgico del cáncer prostático localizado en nuestra institución, 1 caso fue operado utilizando el abordaje transperitoneal y 9 casos utilizando un abordaje extraperitoneal. La colocación de los trócares fue realizada en W, el espacio extraperitoneal fue creado bajo disección digital y los pasos utilizados en la prostatectomía radical retropúbica anterógrada fueron adaptados al ambiente laparoscópico. 5 pacientes (PSA > 10 ng/ml) requirieron una linfadenectomía obturatriz bilateral previa a la disección de la próstata. Dos pacientes fueron beneficiados con la conserva- 54

3 Alva A, Heredia C, Toyohama V, Sueldo E, Velarde A, Almoguer E, Anicama J, Garcia S. Tabla 2. Distribución por estadio clínico. Hospital acional Edgardo Rebagliati Martins; marzo 2003-abril 2004 Estadio clínico T1c 1 T2a 1 T2b 3 T2c 3 T3b 1 Total 10 ción de las bandeletas neurovasculares. El cuello vesical fue conservado en 9 pacientes y uno requirió la confección de una raqueta anterior durante la anastomosis uretrovesical. Fueron utilizadas 3 técnicas para la reconstrucción vesicouretral; a puntos separados (4 pacientes), dos hemisuturas continuas anterior y posterior (5 pacientes) y sutura continua según técnica de van Velthoven (1 paciente) (Tabla 3). Un dren tubular a succión continua fue colocado sobre la anastomosis uretrovesical. La pieza operatoria fue enviada a examen anatomopatológico y en ningún caso se esperó los resultados de biopsia por congelación. Tabla 3. Técnica utilizada durante la prostatectomía radical laparoscópica. Hospital acional Edgardo Rebagliati Martins; marzo 2003-abril 2004 Características Abordaje - Extraperitoneal 9 - Transperitoneal 1 Linfadenectomía 5 Cuello vesical - Conservado 9 - Raqueta anterior 1 Preservación de bandeletas 2 Anastomosis uretrovesical - Puntos separados 4 - Hemisurget anterior-posterior 5 - Surget técnica Van Velthoven 1 Pacientes tratados 10 RESULTADOS En ningún caso fue necesario realizar una conversión a prostatectomía radical retropúbica convencional, ningún paciente fue reoperado y no hubo muertes perioperatorias. La hemorragia intraoperatoria media durante los procedimientos fue de 750 ml (rango, ml). Cuatro pacientes requirieron transfusión de componentes sanguíneos. El tiempo operatorio medio fue de 3 horas con 40 minutos (rango, 3-4 horas). o hubo complicaciones intraoperatorias mayores como lesión de vasos iliacos, hemorragia masiva a partir del complejo venoso dorsal de Santorini, perforación rectal. El dolor postoperatorio fue leve en el primer día y fue manejado con 1 g de acetoaminofeno, cada 6 horas, por vía oral, y reforzado en algunos casos con analgesia inyectable. El dren tubular fue retirado en una media de 4,2 días (rango, 3-8 días). Un paciente mantuvo volúmenes elevados mayores a 100ml hasta el quinto día postoperatorio. La estancia hospitalaria fue de 5,7 días (rango, 3-11 días). La sonda Foley fue retirada en el domicilio después de los 15 días y no se observó retención aguda de orina en ningún paciente. Seis pacientes presentaron un estadio patológico localmente avanzado (Tabla 4), y se reportó un subestadiaje global de 50%. Un paciente presentó infiltración neoplásica en los ganglios obtenidos durante la linfadenectomía y 2, bordes positivos (ambos, apex y base prostáticas). o se observó fístula vesicocutánea ni linfocele. Retirada la sonda uretral, 1 paciente presentó incontinencia diurna severa; 5, incontinencia de esfuerzo leve; y 8, incontinencia nocturna. De los 3 pacientes sin disfunción eréctil antes de la cirugía, 2 mantuvieron sus erecciones. Tabla 4. Distribución por Estadío Patológico. Hospital acional Edgardo Rebagliati Martins. Marzo 2003 Abril 2004 ESTADIO PATOLOGICO PACIETES T1c 1 T2b 3 T3a 1 T3b 3 T3c 1 T4 1 TOTAL 10 55

4 Prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal en el HERM DISCUSIÓ El adenocarcinoma de próstata representa un problema de salud pública en nuestros días. En el servicio de Urología del HERM son realizadas un promedio de 75 prostatectomías radicales retropúbicas por año, con buenos resultados oncológicos y funcionales. Ante la evidencia documentada en diversas publicaciones de que la PRL mantiene los mismos resultados oncológicos y funcionales con las ventajas de una cirugía mínimamente invasiva 8,10, se decidió cambiar el abordaje convencional por el laparoscópico y especialmente extraperitoneal, que en la actualidad es el preferido para el tratamiento del cáncer localizado de próstata en el servicio de Urología del HERM. Posterior a la pionera experiencia de Schuessler y col. 1, el desarrollo inicial de la PRL estuvo basada en el acceso laparoscópico transperitoneal de la próstata, pues era supuesto que el paso clave era el acceso precoz a las vesículas seminales. Desde 1998, la PRL transperitoneal fue introducida exitosamente en la práctica clínica en Francia (Gastón y Piechaud, en Burdeos; Guillonneau y Vallancien, en París; Abbou, en Creteil), posteriormente el acceso extraperitoneal fue desarrollado en Bélgica (Raboy) 11 y Alemania (Rassweiller, en Heilbronn; Stolzenburg 12, en Leipzig). Las ventajas potenciales del acceso extraperitoneal respecto al acceso transperitoneal son el mínimo dolor y el bajo riesgo de íleo postoperatorio. La última permite la obtención más rápida de una dieta completa (13), como fue observado en nuestra experiencia. uestro primer y único caso de PRL fue realizado utilizando el abordaje transperitoneal, el tiempo quirúrgico fue de 4 horas y el sangrado intraoperatorio mínimo; cursó con íleo reflejo prolongado en el postoperatorio que requirió una estancia postoperatoria de 6 días, la que aumentó el consumo de endovenosos (antibióticos y analgésicos). Decidimos continuar nuestra experiencia utilizando el abordaje extraperitoneal porque no presenta el riesgo de peritonitis urinosa, causa menos dolor, ha demostrado una disminución del tiempo operatorio, es más fácil de reproducir y requiere una curva de aprendizaje menor (13,14), a pesar de que algunos estudios comparativos han demostrado que ambas técnicas tienen similares resultados 15. La hemorragia intraoperatoria aún es relativamente alta (media de 750 ml) y fue necesario transfundir componentes sanguíneos a 4 pacientes. Sin embargo, en los últimos casos el volumen ha descendido notablemente a menos de 500 ml. El tiempo operatorio de 3 horas con 40 minutos es bastante aceptable y muy similar a lo observado en nuestra serie de prostatectomía radical convencional (rango, 1,5-6 h). Un paciente estadiado clínicamente como T2c presentó un débito elevado superior a 100 ml por el dren tubular durante 5 días, el cuello vesical no pudo ser conservado pues durante la cirugía una infiltración tumoral en la base de la próstata fue descubierta, la anastomosis uretrovesical fue realizada con 2 hemisuturas anterior y posterior y fue necesaria una raqueta anterior. El resultado anatomopatológico demostró un tumor en estadio T3c. Centros con mayor experiencia recomiendan el retiro de la sonda uretral antes de los 7 días 4,16,17 ; sin embargo, se ha reportado un 10% de retención urinaria aguda. o observamos esta complicación pues la sonda es retirada a domicilio entre los 15 y 21 días después de la intervención. El paciente inicial de nuestra serie operado por PRL transperitoneal presentó incontinencia urinaria severa, la que fue resuelta con reeducación funcional perineal a los 7 meses de operado. La mayoría de los pacientes presenta una incontinencia urinaria de esfuerzo leve al retiro de la sonda uretral, la que requiere de mayor observación en el tiempo para evaluar su comportamiento. De los 3 pacientes que presentaban una buena función eréctil previa a la cirugía, en 2 fue posible la conservación de las bandeletas neurovasculares y mantuvieron la potencia sexual. Los resultados oncológicos preliminares son alentadores. Un solo paciente presentó infiltración neoplásica en los ganglios regionales, y de los 5 pacientes a quienes se les practicó una linfadenectomía obturatriz bilateral ninguno hizo un linfocele. Dos pacientes estudiados clínicamente como T2c presentaron bordes positivos en el apex y la base prostáticos, y tuvieron resultados patológicos finales clasificados como pt4 y pt3c, lo que explicaría el resultado a nivel de los márgenes. Por otro lado, se observó un subestadiaje global en el 50% de los pacientes, factor que definitivamente debe ser mejorado durante el diagnóstico y estadiaje clínico de los pacientes. Un paciente de 58 años en estadio clínico T3b que venía recibiendo hormonoterapia por vía oral, con ciproterona, 100 mg diarios, fue operado, pero los criterios de su inclusión para prostatectomía radical no son tema de este artículo y no serán discutidos, a pesar que el resultado obtenido fue bueno, no hubo márgenes quirúrgicos positivos y el estadio patológico fue el mismo. 56

5 Alva A, Heredia C, Toyohama V, Sueldo E, Velarde A, Almoguer E, Anicama J, Garcia S. COCLUSIOES La prostatectomía radical laparoscópica es una realidad en nuestro medio y es una técnica reproducible en centros con una capacidad logística adecuada. Los resultados perioperatorios obtenidos en nuestra experiencia inicial son adecuados y tienden a mejorar con la adquisición de mayor experiencia y capacitación. La prostatectomía radical laparoscópica provee resultados funcionales y oncológicos similares a su contraparte convencional, y conserva las ventajas de una cirugía mínimamente invasiva. Sin embargo, un reclutamiento mayor con un mejor estadiaje clínico y un seguimiento a largo plazo son necesarios para determinar con precisión el mérito de la prostatectomía radical laparoscópica en nuestro servicio. REFERECIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience. Urology 1997;50: Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris technique. J Urol 2000; 163: Abbou CC, Salomon L, Hoznek A, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: preliminary results. Urology 2000; 55: Rassweiler J, Sentker L, Seemann O, et al. Heilbronn Laparoscopic Radical Prostatectomy. Technique and results after 100 cases. Eur Urol 2001; 40: Cathelineau X, Arroyo C, Rozet F, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: the new gold standard? Curr Urol Rep 2004; 5(2): Kavoussi LR, Schuessler WW, Vancaillie TG, et al. Laparoscopic approach to the seminal vesicles. J Urol 1993; 150: Van Velthoven RF, Ahlering TE, Peltier A, et al. Technique for laparoscopic running urethrovesical anastomosis: the single knot method. Urology 2003; 61: Brown JA, Garlitz C, Gomella LG, et al. Perioperative morbidity of laparoscopic radical prostatectomy compared with open radical retropubic prostatectomy. Urol Oncol 2004; 22(2): Rassweiler J, Schulze M, Tebe D, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: functional and oncological outcomes. Curr Opin Urol 2004; 14(2): Stolzenburg JU, Truss MC, Bekos A, et al. Does the extraperitoneal laparoscopic approach improve the outcome of radical prostatectomy? Curr Urol Rep 2004; 5(2): Raboy A, Albert P, Ferzli G. Early experience with extraperitoneal endoscopic radical retropubic prostatectomy. Surg Endosc 1998; 12: Stolzenburg JU, Do M, Pfeiffer H, et al. The endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy (EERPE): technique and initial experience. World J Urol 2002; 20: Hoznek A, Antiphon P, Borkowski T, et al. Assessment of surgical technique and perioperative morbidity associated with extraperitoneal versus transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy. Urology 2003; 61: Abreu SC, Gill IS, Kaouk JH, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: comparison of transperitoneal versus extraperitoneal approach. J Urol 2002; 167: Cathelineau X, Cahill D, Widmer H, et al, Transperitoneal or extraperitoneal approach for laparoscopic radical prostatectomy: a false debate over a real challenge. J Urol 2004; 171: Menon M, Hemal AK, Tewari A, et al. The technique of apical dissection of the prostate and urethrovesical anastomosis in robotic radical prostatectomy. BJU Int 2004; 93(6): Stolzenburg JU, Truss MC, Rabenalt R, et al. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy. Results after 300 procedures. Urologe / 13. Menon M, Hemal AK, Tewari A, Shrivastava A, Sayad P, Ferzli G. The extraperitoneal approach and its utility. Surg Endosc 1999; 13: Hoznek A, Salomon L, Olsson LE, et al. Laparoscopic radical prostatectomy. The Creteil experience. Eur Urol 2001; 40: Hoznek A, Salomon L, Rabii R, et al. Vesicourethral anastomosis during laparoscopic radical prostatectomy: the running suture method. J Endourol 2000; 14: Bollens R, van den Bossche M, Roumeguere T, et al. Extraperitoneal Laparoscopic Radical Prostatectomy. Results after 50 cases. Eur Urol 2001; 40: Guillonneau B., Rozet, F., Cathelineau, X. et al.: Perioperative complications of laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris 3-year experience. J Urol, 167: 51, adu, A., Salomon, L., Hoznek, A. et al.: Early removal of the catheter after laparoscopic radical prostatectomy. J Urol, 166: 1662, Rassweiler, J., Sentker, L., Seemann, O. et al.: Laparoscopic radical prostatectomy with the heilbronn technique: an analysis of the first 180 cases. J Urol, 166: 2101, Clavien, P. A., Sanabria, J. R., and Strasberg, S. M.: Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery, 111: 518, Stolzenburg JU, Truss MC, Do M, et al. Evolution of endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy (EERPE)-technical improvements and development of a nerve-sparing, potency-preserving approach. World J Urol 2003; 21: Bollens R, Roumeguere T, van den Bossche M, et al. Comparison of laparoscopic radical prostatectomy techniques. Curr Urol Rep 2002; 3: Schulam PG, Link RE. Laparoscopic radical prostatectomy. World J Urol 2000; 18: