Códigos - Causales de Rechazo

Transcripción

1 Códigos - Causales de Rechazo CAUSALES DE RECHAZO (CÓDIGOS 300) RECETA YA PROCESADA Se debitan todas aquellas recetas rechazadas (códigos 300) que ingresan nuevamente al sistema FACTURA VENCIDA Se debitan todas aquellas recetas cuya fecha de venta supera los sesenta 60) días de vigencia (dos periodos de facturación) y las recetas observadas que se facturan con más de sesenta (60) días desde la fecha de devolución a la farmacia SOBREFACTURACIÓN EN EL IMPORTE A CARGO DEL AFILIADO Se debitan todas aquellas recetas en las que se observen diferencias negativas en el importe a abonar por el afiliado FECHA DE EMISIÓN > FECHA DE VENTA Se aplica a todas las recetas cuya fecha de prescripción es posterior a la fecha de dispensación FECHA DE VENTA > FECHA DE EMISIÓN en mas de 30 DÍAS Se debitan las recetas que superan los 30 días corridos entre la fecha de emisión y la fecha de venta FALTA FIRMA DEL AFILIADO Este código será aplicable cuando efectivamente falte a firma de conformidad y también cuando aparezca la mera transcripción del nombre y apellido del afiliado, efectuada por el farmacéutico, en el casillero correspondiente a la firma RECETA FIRMADA EN BLANCO Se debitan las recetas, firmadas de conformidad por el afiliado, cuyos importes a abonar se encuentran en blanco AGREGADO NO SALVADO POR EL PROFESIONAL Se aplica a todos los agregados a la prescripción que alteren lo recetado inicialmente y no se encuentren salvados por el médico DISTINTA TINTA Y/O LETRA DEL PROFESIONAL Se debitan las recetas con cambios de tinta y/o letra entre la prescripción y la firma del médico como así también entre esta última y la fecha de emisión FALTA FIRMA DEL MEDICO file:///c /Documents%20and%20Settings/Fernando%...l)/CODIGOS-CAUSALES%20DE%20RECHAZO-PAMI_AMB.htm (1 of 5)11/11/ :56:52

2 317.- RECETA RECHAZADA POR INSPECCIÓN Se aplica a todas las recetas observadas oportunamente por la inspección de farmacias por carecer de algún dato relevante de las mismas (firma del afiliado, firma del médico, fechas totales o por encontrarse en blanco). Dichas recetas serán retenidas por LA ADMINISTRADORA DEL CONVENIO RECETA ESCRITA EN LÁPIZ RECETA NO ORIGINAL O DUPLICADA Se aplicará este código cuando se trate de recetarios no oficiales o pertenecientes a otra obra social y también cuando no se refieran al programa de medicamentos ambulatorios del INSSJP RECETARIO NO VIGENTE Procede este débito cuando la prescripción y dispensa se efectúan en un recetario no oficial para el programa ambulatorio (recetarios sin vigencia, EPO u otros) FALTA IMPRESIÓN DIGITAL Se aplica cuando el farmacéutico aclara que el afiliado no sabe ni puede firmar, y no coloca la impresión digital correspondiente RECETA OBSERVADA CON ERROR REITERADO Se aplicará este código para debitar en forma definitiva las recetas observadas (códigos 200) que reingresan al sistema sin estar salvado el error que motivó la observación RECETA NO PRESENTADA A INSPECCIÓN Se aplica a todas las recetas expendidas hasta el día anterior al de la inspección de farmacias y que no hayan sido exhibidas al/los Inspectores autorizados; dichas recetas serán retenidas por LA ADMINISTRADORA DEL CONVENIO RECETA SUJETA A AUDITORIA POSTERIOR Procede este débito cuando se detecten recetas con irregularidades graves que puedan dar lugar a auditoría posterior y eventualmente intervención judicial. Dichas recetas serán retenidas por LA ADMINISTRADORA DEL CONVENIO. Causales: - Firmas de afiliados/médicos no coincidentes con las originales en el salvado de enmiendas en un porcentaje significativo de una misma facturación mensual. - Adulteración de troqueles (fotocopiados, perforados, anulados por auditoría o exclusivos para venta a Instituciones). - Refacturación de recetas rechazadas. file:///c /Documents%20and%20Settings/Fernando%...l)/CODIGOS-CAUSALES%20DE%20RECHAZO-PAMI_AMB.htm (2 of 5)11/11/ :56:52

3 - Adulteración de recetas/ firmas del afiliado o del 3ro. interviniente. - Reiterados casos de sobrefacturación en el importe a/cargo del afiliado - Otros supuestos no contemplados en los ítems anteriores que trasunten la existencia de desvíos o incumplimientos graves de las normas y que justifiquen una auditoría posterior IRREGULARIDADES NO SUJETAS A AUDITORIA POSTERIOR Se aplica a toda, las recetas que contengan irregularidades y/o desvíos de escasa significación económica y/o jurídica. Causa/es - Firmas de afiliados/médicos cuyos rasgos caligráficos en el salvado de enmiendas no coincidan con las originales en porcentajes no significativos de una misma facturación mensual. - Causales leves de error que habiliten la aplicación de débito no refacturable y que no estén contempladas por las normas operativas AFILIADO PERTENECIENTE A OTRA OBRA SOCIAL Procede en recetas expendidas a afiliados del Profe u otra Obra Social. CAUSALES DE OBSERVACIÓN (CÓDIGOS 200) FALTA FECHA DE VENTA FALTA FECHA DE EMISIÓN CÓDIGO DE FARMACIA INEXISTENTE Se aplica este débito a todas las recetas de las farmacias que no figuran en el Padrón de Farmacias autorizadas a expender medicamentos con cobertura PAMI dentro del convenio vigente RECETA ADELANTADA Procede este débito cuando se presentan recetas con fecha de venta posterior al mes en liquidación ENMIENDA NO SALVADA POR EL MEDICO Procede este débito para todas las enmiendas obrantes en la prescripción del médico y/o fecha de emisión que no se encuentren salvadas por el prestador ENMIENDA NO SALVADA POR LA FARMACIA Procede este débito para todas las enmiendas obrantes en los precios unitarios, importes a abonar y/o fecha de venta. Cuando se trate de enmiendas en esta última, deberá salvarse por la farmacia - con sello y firma del farmacéutico- y el afiliado FALTA SELLO DE LA FARMACIA Y FIRMA DEL FARMACÉUTICO No será aceptado el sello personal del farmacéutico. file:///c /Documents%20and%20Settings/Fernando%...l)/CODIGOS-CAUSALES%20DE%20RECHAZO-PAMI_AMB.htm (3 of 5)11/11/ :56:52

4 209.- CAMBIO DE TINTA y/o LETRA EN LA FARMACIA Cuando se verifique cambio de letra y/o tinta en la fecha de venta y/o en el importe a cargo del afiliado, deberá salvarse por la farmacia con sello y firma del farmacéutico- y el afiliado FALTAN DATOS DE TERCEROS Procede este débito cuando esté señalado el casillero tercero interviniente y no figure ningún dato aclaratorio (nombre y apellido y/o documento de identidad) FALTA NOMBRE y/o MATRICULA DEL MEDICO Este débito también se aplica cuando figura el sello del i pero no está legible ENMIENDA EN EL IMPORTE A CARGO DEL AFILIADO Procede este débito cuando la enmienda en el importe a cargo del afiliado no se encuentra debidamente salvada y aceptada con su firma por el afiliado FALTA NOMBRE DEL AFILIADO FALTA SELLO DEL 100 Procede este débito para las recetas pediátricas autorizadas en recetarios comunes cuando no contengan el sello de la Sucursal o Agencia que las identifica como tales (3, receta pediátrica - 4, receta de embarazada) NO CUMPLE NORMAS DE FACTURACIÓN Se aplica a todas las recetas o que no se ajusten a la normativa vigente en lo que respecta a su presentación y facturación AFILIADO INEXISTENTE Procede este código de error cuando la receta se expendió a un afiliado que no figura en el padrón general de beneficiarios del INSSJyP. Previo al débito de esta receta se constatará que el farmacéutico no haya salvado el número de afiliado al frente o dorso de la receta según los datos de la OPP, ticket, comprobante de pago o credencial o que no haya adjuntado documentación válida que acredite la afiliación a PAMI (Ver Normas de Dispensación: comprobantes válidos de afiliación). CAUSALES DE AJUSTE (CÓDIGOS 100) PRODUCTO EXCLUIDO EN RP PRODUCTO EXCLUIDO EN RP2 Se refiere a medicamentos que no figuran en el Padrón de Especialidades Médicas autorizadas por la Industria Farmacéutica para FALTA ROTULO DEL MEDICAMENTO DEL RP1 file:///c /Documents%20and%20Settings/Fernando%...l)/CODIGOS-CAUSALES%20DE%20RECHAZO-PAMI_AMB.htm (4 of 5)11/11/ :56:52

5 126.- FALTA ROTULO DEL MEDICAMENTO DEL RP2 Se aplica cuando el farmacéutico omite adherir el/los rótulo/s que ha/n sido facturados TROQUEL NO COINCIDE CON PRESCRIPCIÓN EN RP TROQUEL NO COINCIDE CON PRESCRIPCIÓN EN RP2 Se aplica cuando el farmacéutico expende medicamento/s distinto/s del/los prescripto/s por el médico CANT. ENTREGADA NO CONCUERDA CON CANT. PRESCRIPTA EN RP CANT. ENTREGADA NO CONCUERDA CON CANT. PRESCRIPTA EN RP2 Se aplica cuando el farmacéutico dispensa cantidades que no coinciden con las originalmente prescriptas por el médico CANT. ENTREGADA > A LA PERMITIDA EN RP CANT. ENTREGADA > A LA PERMITIDA EN RP2 Se aplica cuando el farmacéutico dispensa cantidades mayores a las autorizadas por las normas de dispensación (más de dos productos por RP y/o más de cuatro antibióticos monodosis y/o más de seis medicamentos por receta) TOTAL RECETA MAYOR AL CALCULADO: Se refiere a ajustes en el ítem total receta facturado por el farmacéutico TOTAL A CARGO DEL AFILIADO MAYOR AL CALCULADO: Es solo indicativo ya que figura en el detalle de ajustes (programa de liquidación LIQUIDA 1) pero no genera ningún descuento TOTAL A CARGO DE LA OBRA SOCIAL MAYOR AL CALCULADO Se refiere a todos los ajustes aplicados sobre el ítem total a cargo Obra Social facturado por la farmacia en cada receta. file:///c /Documents%20and%20Settings/Fernando%...l)/CODIGOS-CAUSALES%20DE%20RECHAZO-PAMI_AMB.htm (5 of 5)11/11/ :56:52