NÚMERO 190 Martes, 3 de octubre de 2017

Transcripción

1 70 ANEXO IV MODELO DE PROGRAMA DE INTERÉS GENERAL PARA EL QUE SE SOLICITA SUBVENCIÓN Número de para el que se solicita subvención // DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA ENTIDAD mbre de la Entidad Siglas entidad N.I.F DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PROGRAMA DE INTERÉS GENERAL PARA EL QUE SE SOLICITA SUBVENCIÓN y DEL RESPONSABLE TÉCNICO DEL MISMO. mbre del Fecha de inicio Coste total del Euros Fecha de finalización Cuantía subvención solicita a la Consejería de Sanidad y Políticas sociales Euros mbre y apellidos responsable técnico del Teléfono de contacto del responsable técnico del Dirección de correo electrónico del responsable técnico del TIPO DE PROGRAMA DE INTERÉS GENERAL PARA EL QUE SE SOLICITA SUBVENCIÓN CONFORME AL ANEXO I DEL DECRETO 8/07 Denominación del eje en el que se ubica el solicitado Denominación del tipo de en el que Código se ubica el solicitado Denominación de la prioridad del tipo de en el que se ubica el solicitado Código prioridad CONTINUIDAD DEL PROGRAMA PARA EL QUE SE SOLICITA SUBVENCIÓN El para el que se solicita subvención ha sido subvencionado al amparo de la Resolución de 8 mayo de 06, de la Secretaria de Estado de Servicios Sociales e Igualdad, por la que se convocan subvenciones estatales destinadas a la realización de s de interés general con cargo a la asignación tributaria del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas? En caso afirmativo responda los siguientes datos Denominación de la convocatoria Fecha de publicación de la convocatoria en el Boletín Oficial del Estado Coste total del Importe subvención concedida Si

2 7 5 DESCRIPCIÓN DEL CONTENIDO DEL PROGRAMA 6 COLECTIVO/S DESTINATARIOS DEL PROGRAMA 7 DIAGNÓSTICO SOCIAL Estudio de la necesidad social, estudio sociodemográfico de la población destinataria y análisis de la cobertura pública o privada de las necesidades sociales detectadas

3 7 8 OBJETIVOS Objetivos Generales Objetivos Específicos 9 METODOLOGÍA DEL PROGRAMA Describir la metodología que se utilizará para el desarrollo de las actividades del

4 7 0 ACTIVIDADES DEL PROGRAMA Denominación de la actividad Descripción de la actividad Número de beneficiarios previstos Perfil de los beneficiarios destinatarios Ámbito (relación de municipio/s en los que se desarrollará Fecha de desarrollo prevista

5 7 SUBCONTRATACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DEL PROGRAMA La entidad contempla la subcontratación de alguna o varias de las actividades del Si? En caso afirmativo especificar la actividad o actividades que se subcontratarán Observaciones sobre la subcontratación IMPACTO DEL PROGRAMA Potenciales destinatarios finales del, atendiendo a destinatarios directos, claramente identificables en la evaluación del Qué criterios seguirá la entidad para seleccionar a los beneficiaros del? Los beneficiaros del realizarán alguna aportación económica al? Si En el supuesto de que se haya respondido de manera afirmativa en la pregunta anterior, deberá especificarse los criterios que seguirá la entidad para determinar la aportación económica de los beneficiarios al Desglose de potenciales beneficiarios por sexo y tramo de edad Intervalos de edad Hombres Mujeres TOTAL De 0 a 8 años De 9 a 65 años Mayores de 65 años TOTAL

6 75 CONTEXTO, ÁMBITO DE ACTUACIÓN y COLABORACIÓN DE ADMINISTRACIONES PÚBLICAS Señale el ámbito de actuación del Municipal Comarcal Provincial Autonómico Relación de municipio/s de la Comunidad Autónoma de Extremadura en los que se desarrolla el Denominación del municipio Dirección de la sede en la que se desarrolla 5 A juicio de la entidad, En el municipio o municipios en los que se va a desarrollar el no cuenta con recurso público o privado subvencionado de similares características al Si para el que se solicita subvención o aún contando con tal recurso existe la necesidad de desarrollar el para dar cobertura a la población destinataria? Justificar la respuesta dada en la pregunta anterior El cuenta, en su ejecución, con la colaboración de alguna administración pública? (En caso afirmativo aportar convenio, resolución, certificado, informe o cualquier otro documento Si que acredite dicha colaboración, y cumplimentar la siguiente información) Denominación de la administración Forma de colaboración pública

7 76 RECURSOS HUMANOS PARA EL DESARROLLO DEL PROGRAMA (incluido el personal contratado y el personal voluntario) RECURSOS HUMANOS QUE LA ENTIDAD APORTA PARA EL DESARROLLO DEL PROGRAMA CON INDEPENDENCIA DE QUE SU COSTE LABORAL SE IMPUTE O NO A LA SUBVENCIÓN QUE EN SU CASO SE CONCEDA (personal contratado por la entidad a la fecha de publicación de la convocatoria) 5 mbre y Apellidos NIF Categoría profesional Denominación del puesto de trabajo Período de dedicación al Tipo de personal () RECURSOS HUMANOS A CONTRATAR PARA EL DESARROLLO DEL PROGRAMA (personal NO contratado por la entidad a la fecha de publicación de la convocatoria pero que se contratará para su desarrollo) 5 Categoría profesional Denominación del puesto de trabajo Período de dedicación al Tipo de personal (). PERSONAL VOLUNTARIO EN EL DESARROLLO DEL PROGRAMA Número de voluntarios que participarán en el desarrollo del Cualificación/experiencia del personal voluntario Funciones en el desarrollo del Período de dedicación al Observaciones respecto a los recursos humanos para el desarrollo del ()Señalar si se trata de personal de administración y/o gestión; o personal de atención directa encargado de la ejecución de actividades/ atención a los beneficiarios.

8 77 5 PRESUPUESTO DEL PROGRAMA Concepto Gastos de personal Cuantía solicitada a la Consejería de Sanidad y Políticas sociales Cuantía otras subvenciones (cofinanciación) Cuantía Financiación de la propia entidad (corresponsabilidad) Presupuesto coste total Gastos de dietas y desplazamientos Gastos del personal voluntario Gastos de actividades Gastos indirectos (gastos de gestión y administración) Gastos de autoría (cuando la entidad opte por justificación dela modalidad B Cuenta justificativa con informe de auditor) TOTALES El para el que solicita subvención cuenta con otras fuentes de financiación pública provenientes de la Unión Europea o de cualquier Administración Pública, o financiación privada? Si En caso afirmativo, cumplimentar la siguiente información Denominación de la administración pública o entidad privada que financia Fecha de la resolución, acto administrativo o documento de concesión Cuantía concedida 6 MECANISMOS DE EVALUACIÓN DEL PROGRAMA Objetivo establecido Indicador que se utilizará para evaluar Resultados esperados

9 78 7 OBSERVACIONES u OTROS DATOS DE INTERÉS RESPECTO AL PROGRAMA PARA EL QUE SE SOLICITA SUBVENCIÓN Como representante legal de la entidad y en nombre de ella DECLARO la veracidad de los datos consignados en este y en el resto de documentación que se acompaña, responsabilizándome de la misma, conforme establece el Decreto 8/07, de 5 de septiembre, por el que se establecen las bases reguladoras de las subvenciones a conceder por la Junta de Extremadura destinadas a la realización de actividades de interés general con cargo a la asignación tributaria del 0,7% del Impuesto de la Renta de las Personas Físicas, y me COMPROMETO, en caso de ser concedida la subvención a ejecutar el de interés general para el que se solicita subvención en los términos recogidos en este documento. En, a de de0-- Firmado y sellado: D/Dª