PROYECTOS IMPULSO Formulario de Solicitud

Transcripción

1 Datos del solicitante Nombre: Apellidos: DNI / NIE / Pasaporte: Dirección: Código postal: Provincia: Teléfono: Localidad: Datos de la entidad beneficiaria Indique la relación existente entre el solicitante y la entidad beneficiaria, marcando la casilla correspondiente con X: Persona que desempeña un cargo político-administrativo Empleado/a Asociado/a Beneficiario/a Voluntario/a Nombre de la entidad: CIF: Dirección: Código postal: Provincia: Teléfono: Localidad: Web: Nombre del representante legal: Cargo del representante legal: Denominación del Proyecto Impulso presentado: 1

2 Ficha resumen del proyecto Nombre del proyecto: Objeto social de la entidad beneficiaria: Número de empleados dedicados al proyecto: Fuentes de financiaciones generales: Entidades colaboradoras y financiadoras: Campo de actuación y grupo de beneficiarios: Descripción del proyecto y objetivos: Número de beneficiarios e impacto (datos cuantitativos): Principales actuaciones / Aspectos destacados (resultados): Coste total del proyecto ( ): Financiación solicitada Proyecto Impulso ( ) *: (*)El importe máximo de cada Proyecto Impulso por entidad beneficiaria será de un máximo de euros, no pudiendo suponer en ningún caso más del 75% del coste total del proyecto. 2

3 Datos de contacto del responsable del proyecto Nombre del responsable del proyecto: Cargo: Teléfono de contacto (fijo y móvil): Datos sobre la entidad beneficiaria Naturaleza de la entidad (asociación, fundación, federación, etc.): Fecha de registro: Organismo oficial: Nº de inscripción: Objeto social: Número de empleados Número de asociados: Número de voluntarios: Presupuesto anual: Indique si su entidad cuenta con algún control interno o auditoria externa: Sí No En caso afirmativo, especifique el tipo de control: Indique si su entidad está declarada de utilidad pública: Sí No En caso afirmativo, indique la fecha de la declaración: Indique si su entidad pertenece la entidad a asociaciones, federaciones y/o confederaciones de ámbito internacional, nacional, regional o local: Sí No 3

4 En caso afirmativo, indique las entidades: Premios y/o reconocimientos concedidos a la entidad por su labor. Por favor, mencione los 5 más recientes: Principales fuentes de financiación Pública Privada Particulares Indique organismos y entidades concretas: Principales actividades de la entidad Especifique las principales actividades de la entidad: 4

5 Descripción del proyecto Incluya una breve descripción del proyecto (máximo 20 líneas): Fecha de inicio y duración del proyecto: Especifique objetivos concretos del proyecto de manera cuantitativa (máximo 5 líneas): 5

6 Justifique la necesidad del proyecto y sus antecedentes (máximo 15 líneas): Actividades previstas y calendario Enumere las actividades previstas para el desarrollo del proyecto en este cuadro, según los meses en los que tendrá lugar. # Actividades Feb Mar Abr May Jun Jul Ag Sep Oct Nov Dic Ene Feb Localización del proyecto: 6

7 Experiencia en proyectos similares: Indique si su proyecto es continuación de un proyecto mayor, nuevo o repetición de otro previo: Explique los resultados esperados (máximo 10 líneas): 7

8 Seguimiento del proyecto Indique cómo se medirá el grado de cumplimiento de los objetivos del proyecto según indicadores: Indicador 1: Indicador 2: Indicador 3: Colaboración de otras entidades en el proyecto Por favor, especifique si está prevista la participación de entidades colaboradoras en la financiación del proyecto: Sí No En caso afirmativo, especifique la naturaleza de la entidad: ONG / entidad no lucrativa Empresa Administración pública Otras (especificar) Nombre de la/s entidad/es colaboradora/s: Presupuesto detallado del proyecto Incluya el desglose presupuestario, detallando cómo se llega al importe de cada una de las partidas presupuestadas. Concepto Financiación solicitada( ) Proyecto Impulso Financiación de entidades colaboradoras( ) Aportación de fondos propios( ) Coste total ( ) TOTAL (*)El importe máximo de cada Proyecto Impulso por entidad beneficiaria será de un máximo de euros, no pudiendo suponer en ningún caso más del 75% del coste total del proyecto. 8

9 Documentación que acompaña esta solicitud Respecto al solicitante de los Proyectos Impulso Formulario de solicitud Declaración firmada de aceptación de las Bases de Convocatoria Copia del DNI, NIE o pasaporte Carta de motivación explicando los motivos por los que solicita el Proyecto Impulso en nombre de la entidad beneficiaria donde se especifique qué relación le une a la entidad en cuestión. Respecto a la entidad beneficiaria de los Proyectos Impulso Certificado del representante legal de la entidad en el que conste la composición nominal de los miembros de la Junta Directiva u órgano de gobierno de la entidad solicitante. Copia de los estatutos debidamente legalizados. Copia de la inscripción de la entidad en el registro que le otorgó la personalidad jurídica. Declaración de utilidad pública por el Ministerio del Interior Memoria de actividades del último ejercicio de la entidad Balance y cuenta de resultados normalizados (adaptados al Plan General Contable) de los dos últimos ejercicios, ambos documentos firmados por el representante legal de la entidad. Copia de la resolución/resoluciones de aportación del resto de la financiación del proyecto, o copia de la solicitud en caso de estar pendiente la resolución. Certificado firmado por el representante de la entidad en que conste que ésta se compromete a aportar directamente, o mediante terceros, la diferencia entre el coste total del proyecto y el importe solicitado. Alta del Impuesto sobre Actividades Económicas o en su caso Alta Censal modelo 036. Certificado de la Tesorería de la Seguridad Social de que la entidad se encuentra al corriente de sus obligaciones laborales. Certificado de la Delegación de la Agencia Estatal de la Administración Tributaria de que la entidad se encuentra al corriente de sus obligaciones tributarias. Certificado en el que conste que todos los miembros de la Junta Directiva de la entidad solicitante están conformes con la realización del proyecto, firmado por todos ellos. Opcional Otros documentos informativos y publicaciones de la entidad solicitante. En, a de de 2014 Firmado El solicitante Firmado El representante de la entidad beneficiaria 9