SOLICITUD DE FINANCIACIÓN DE PLAZAS EN CAMPAMENTO DE VERANO 2016 PARA ASOCIACIONES JUVENILES

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1 Plaza Mariano Timón s/n PALENCIA (Palencia) Tel: Correo-e: Web: PA01E B SOLICITUD DE FINANCIACIÓN DE PLAZAS EN CAMPAMENTO DE VERANO 2016 PARA ASOCIACIONES JUVENILES D./Dña. con DNI/NIE como representante de la Asociación Juvenil e inscrita en el Registro Municipal de Asociaciones con el nº:, y número de teléfono de contacto. EXPONE Que siendo conocedor de la Convocatoria del Excmo. Ayuntamiento de Palencia, a través de su Concejalía de, relativa a la concertación de plazas con asociaciones juveniles para la asistencia a Campamentos de Verano de SOLICITA Sea aceptada la presente solicitud por considerar que se cumplen todos los requisitos dispuestos en las bases de la convocatoria, adjuntando los siguientes documentos: DOCUMENTACIÓN QUE DEBE ACOMPAÑAR A ESTA SOLICITUD 1. Anexo I Declaración jurada o responsable, debidamente cumplimentada. 2. Anexo II Datos de la Entidad solicitante 3. Anexo III, Certificado del Secretario de la Entidad, que acredite la representación que ostenta el solicitante 4. Presupuesto con estimación de ingresos y gastos, y porcentaje de aportación propia. 5. Proyecto de campamento para Relación detallada del material que se pretende adquirir con cargo a la subvención, con estimación de su precio en el mercado. 7. Certificado de inscripción en la asociación en el Registro de Asociaciones de la Junta de Castilla y León, acreditativo de su inscripción como asociación juvenil. 8. Copia de los estatutos de la asociación, en cuyo articulado ha de figurar con claridad su naturaleza de asociación juvenil. 9. Breve memoria del último campamento o albergue realizado por la asociación (si la hubiera), que indique el número de nuevos socios que se han incorporado a la asociación a partir del 1 de julio de 2015 y hasta la fecha de solicitud de subvención en la actual convocatoria. (Firma) De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) se le informa que los datos de carácter personal facilitados a través del presente formulario, así como la documentación aportada, serán incluidos en el fichero SUBVENCIONES Y AYUDAS con la finalidad de tramitar y gestionar su solicitud de subvención ante el Ayuntamiento de Palencia. Así mismo serán incluidos en el fichero TERCEROS, cuya finalidad es disponer de un registro único de las personas físicas o representantes de entidades jurídicas que se relacionan con el Ayuntamiento. La titularidad de estos ficheros corresponde al Ayuntamiento de Palencia, estando inscritos en el Registro General de Protección de Datos. Puede obtener información más detallada sobre el tratamiento de sus datos personales consultando el Centro de Privacidad a través de la página web del Ayuntamiento de Palencia: o mediante su dispositivo móvil a través del código QR indicado en el presente texto legal. Los datos serán tratados de manera confidencial y sólo serán cedidos a otras entidades cuando se cumplan las exigencias establecidas en la legislación vigente de Protección de Datos. Página 1 de 6

2 PA01E B ANEXO I: DECLARACIÓN RESPONSABLE D./Dña. con DNI/NIE como 1 de la entidad 2 declara responsablemente: Que ni la entidad, ni sus miembros en los casos legalmente establecidos, se encuentran incursos en ninguna de las prohibiciones reguladas en el art. 13 de la Ley 38/2003 General de Subvenciones, para obtener la condición de beneficiario de subvenciones procedentes de las Administraciones Públicas, y cuyo texto íntegro se añade como anexo al modelo de declaración. Que el / los firmantes autorizan expresamente a que el órgano competente del Excmo. Ayuntamiento de Palencia pueda obtener, directamente y/o por medios telemáticos, la información de carácter tributario, la relativa a la Seguridad Social o de cualquier otra índole que corresponda a su caso. Que adquiere el compromiso de cumplir las condiciones de la subvención que pudiese concederse. Que actualmente se encuentra al corriente de sus obligaciones tributarias y de la Seguridad Social. Que adquiere el compromiso de comunicar al Ayuntamiento de Palencia las subvenciones que se obtengan en el futuro para la misma finalidad. Que actualmente tiene concedidas las siguientes subvenciones para la misma finalidad 3 : Así mismo, informa que en el caso de que se le conceda la subvención solicitada, el importe se podrá transferir a la siguiente cuenta corriente (20 dígitos): (1) Cargo que acupa en la entidad. (2) Entidad que solicita la subvención (3) Señalar las que ya se han obtenido; en caso de no haber obtenido ninguna, el espacio, se dejará en blanco (Firma y sello de la entidad) De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) se le informa que los datos de carácter personal facilitados a través del presente formulario, así como la documentación aportada, serán incluidos en el fichero SUBVENCIONES Y AYUDAS con la finalidad de tramitar y gestionar su solicitud de subvención ante el Ayuntamiento de Palencia. Así mismo serán incluidos en el fichero TERCEROS, cuya finalidad es disponer de un registro único de las personas físicas o representantes de entidades jurídicas que se relacionan con el Ayuntamiento. La titularidad de estos ficheros corresponde al Ayuntamiento de Palencia, estando inscritos en el Registro General de Protección de Datos. Puede obtener información más detallada sobre el tratamiento de sus datos personales consultando el Centro de Privacidad a través de la página web del Ayuntamiento de Palencia: o mediante su dispositivo móvil a través del código QR indicado en el presente texto legal. Los datos serán tratados de manera confidencial y sólo serán cedidos a otras entidades cuando se cumplan las exigencias establecidas en la legislación vigente de Protección de Datos. Página 2 de 6

3 PA01E B ANEXO II: DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE FINANCIACIÓN PLAZAS CAMPAMENTO DE VERANO TOTAL DE PLAZAS SOLICITADAS NOMBRE DE LA ASOCIACIÓN JUVENIL SOLICITANTE CANTIDAD SOLICITADA PARA GASTOS GENERALES COSTE TOTAL DE LA PLAZA DE CAMPAMENTO LUGAR DEL CAMPAMENTO Localidad: CUOTA DE INSCRIPCIÓN PARA LAS PLAZAS CONCERTADAS Provincia: Nombre de la finca o paraje: FECHAS DE REALIZACIÓN Del de al de de 2016 NÚMERO DE NIÑOS/AS ASISTENTES AL CAMPAMENTO EDAD DE LOS ASISTENTES AL CAMPAMENTO De a años (ambos incluidos) BREVE DESCRIPCIÓN DE LA INSTALACIÓN Número de coordinadores titulados asistentes al campamento TIPO DE INSTALACIÓN (Señalar lo que proceda) Campamento Albergue Otros (especificar): Número de monitores titulados asistentes al campamento Número de monitores y coordinadores en prácticas asistentes Otros responsables (especificar) Otro personal voluntario TOTAL OBSERVACIONES Página 3 de 6

4 PA01E B ANEXO III: CERTIFICADO D./Dña. con DNI/NIE como Secretario de la Asociación Juvenil, de Palencia, con domicilio en C/: Nº: Piso: Letra: Código Postal: y CIF (el de la Asociación), CERTIFICA Que D./Dña. con DNI/NIE desempeña en la actualidad el cargo de de esta entidad, y como tal ostenta la representación de la misma, y esta autorizado/a para solicitar la subvención al Excmo. Ayuntamiento de Palencia, en la convocatoria de Financiación de Plazas Concertadas con Asociaciones Juveniles para la Asistencia a Campamentos de Verano de (Firma y sello de la entidad) De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) se le informa que los datos de carácter personal facilitados a través del presente formulario, así como la documentación aportada, serán incluidos en el fichero SUBVENCIONES Y AYUDAS con la finalidad de tramitar y gestionar su solicitud de subvención ante el Ayuntamiento de Palencia. Así mismo serán incluidos en el fichero TERCEROS, cuya finalidad es disponer de un registro único de las personas físicas o representantes de entidades jurídicas que se relacionan con el Ayuntamiento. La titularidad de estos ficheros corresponde al Ayuntamiento de Palencia, estando inscritos en el Registro General de Protección de Datos. Puede obtener información más detallada sobre el tratamiento de sus datos personales consultando el Centro de Privacidad a través de la página web del Ayuntamiento de Palencia: o mediante su dispositivo móvil a través del código QR indicado en el presente texto legal. Los datos serán tratados de manera confidencial y sólo serán cedidos a otras entidades cuando se cumplan las exigencias establecidas en la legislación vigente de Protección de Datos. Página 4 de 6

5 PA01E B ANEXO IV: SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN CAMPAMENTOS CON ASOCIACIONES JUVENILES. VERANO 2016 D./Dña. con DNI/NIE con dirección en C/: Nº: Piso: Letra: Código Postal: Localidad: y teléfono 1, como 2 del niño, niña o joven que a continuación figura: 1 Muy importante indicar un número de teléfono de contacto 2 Padre / Madre / Tutor Legal NOMBRE APELLIDOS EDAD EXPONE Que siendo conocedor de la Convocatoria de PLAZAS DE CAMPAMENTOS DE VERANO EN ASOCIACIONES JUVENILES para el verano de 2016, SOLICITA Participar en el campamento que a continuación se indica: ASOCIACIÓN FECHAS EDADES LUGAR Nº DE PLAZAS SEÑALAR CON UNA X Así mismo, declara conocer y aceptar las condiciones de participación en el mismo: De la Convocatoria para la financiación de plazas concertadas con asociaciones juveniles para la asistencia a campamentos de verano de 2016 : La responsabilidad civil que pudiera derivarse de esta actividad corresponderá exclusivamente a la asociación juvenil subvencionada. Así mismo, las asociaciones solicitantes se comprometen a tramitar y cumplir escrupulosamente toda la normativa vigente en materia de actividades de aire libre y campamentos, tanto si este se celebra en los límites de Castilla y León, como fuera de ellos, así como cualquier otra normativa que afecte a la naturaleza de la actividad. Así mismo, todos los participantes en los campamentos deberán contar con cobertura médica adecuada, que correrá a cargo del interesado o de la entidad subvencionada. Las asociaciones subvencionadas, como organizadoras o promotoras de sus campamentos, y de todas las actividades de aire libre que realicen durante los mismos, deberán suscribir un seguro de responsabilidad civil que cubra los daños personales y materiales que pueda ocasionar en desarrollo de la actividad, de acuerdo con lo que obliga el art. 41 del Decreto 117/2003, por el que se regulan las líneas de promoción juvenil en Castilla y León. (Firma del padre, madre o tutor/a) De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) se le informa que los datos de carácter personal facilitados a través del presente formulario, así como la documentación aportada, serán incluidos en el fichero SUBVENCIONES Y AYUDAS con la finalidad de tramitar y gestionar su solicitud de subvención ante el Ayuntamiento de Palencia. Así mismo serán incluidos en el fichero TERCEROS, cuya finalidad es disponer de un registro único de las personas físicas o representantes de entidades jurídicas que se relacionan con el Ayuntamiento. La titularidad de estos ficheros corresponde al Ayuntamiento de Palencia, estando inscritos en el Registro General de Protección de Datos. Puede obtener información más detallada sobre el tratamiento de sus datos personales consultando el Centro de Privacidad a través de la página web del Ayuntamiento de Palencia: o mediante su dispositivo móvil a través del código QR indicado en el presente texto legal. Los datos serán tratados de manera confidencial y sólo serán cedidos a otras entidades cuando se cumplan las exigencias establecidas en la legislación vigente de Protección de Datos. Página 5 de 6

6 PA01E B ANEXO V D./Dña. con DNI/NIE como 1 de la entidad 2 1 El/la presidente/a de la asociación 2 Entidad que solicita la subvención COMUNICA Al Excmo. Ayuntamiento de Palencia la ACEPTACIÓN DE LA SUBVENCIÓN concedida a esta entidad, por resolución de la Convocatoria para la financiación de plazas concertadas en campamentos de asociaciones juveniles, correspondiente al año 2016, y SOLICITA EL PAGO DEL ANTICIPO DEL 50%, según bases. (Firma y sello de la entidad) De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) se le informa que los datos de carácter personal facilitados a través del presente formulario, así como la documentación aportada, serán incluidos en el fichero SUBVENCIONES Y AYUDAS con la finalidad de tramitar y gestionar su solicitud de subvención ante el Ayuntamiento de Palencia. Así mismo serán incluidos en el fichero TERCEROS, cuya finalidad es disponer de un registro único de las personas físicas o representantes de entidades jurídicas que se relacionan con el Ayuntamiento. La titularidad de estos ficheros corresponde al Ayuntamiento de Palencia, estando inscritos en el Registro General de Protección de Datos. Puede obtener información más detallada sobre el tratamiento de sus datos personales consultando el Centro de Privacidad a través de la página web del Ayuntamiento de Palencia: o mediante su dispositivo móvil a través del código QR indicado en el presente texto legal. Los datos serán tratados de manera confidencial y sólo serán cedidos a otras entidades cuando se cumplan las exigencias establecidas en la legislación vigente de Protección de Datos. Página 6 de 6

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