ANEXO 1 SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA LA COFINANCIACIÓN DE PROYECTOS DE DESARROLLO

Transcripción

1 ANEXO 1 Nº (A rellenar por la Administración) SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA LA COFINANCIACIÓN DE PROYECTOS DE DESARROLLO 1. Datos de la entidad solicitante NIF Nombre / Razón social Siglas Dirección Localidad Provincia País C.P. Página web 2. Datos de la entidad ejecutora (en caso de ser una entidad jurídica y organizativa diferente a la solicitante) NIF/otros Siglas Nombre / Razón social Dirección Localidad Provincia País C.P. Página web

2 3. Datos del representante legal de la entidad solicitante (según bastanteo o poder notarial) NIF/NIE Apellidos Nombre 4. Datos del responsable del proyecto (interlocutor válido y permanente con al ayuntamiento de Alcobendas) NIF/NIE Apellidos Nombre

3 5. Datos del proyecto Título Breve descripción del proyecto País donde se desarrolla el proyecto Región / Localidad objeto del proyecto

4 Objetivos de Actuación acorde a los Objetivos del Milenio Nº beneficiarios directos Nº beneficiarios indirectos Coste total del proyecto 6. Documentación requerida acorde a las bases de la convocatoria Tipo de documento (Marcar con una (X) si se aporta en la casilla correspondiente) 1 Solicitud oficial de subvención cumplimentada 2 Formulario A de información del proyecto cumplimentado 3 Formulario B de información de la entidad solicitante cumplimentado Formulario C de información de la entidad ejecutora cumplimentado (en caso de ser diferente a la entidad solicitante). Estatutos de la entidad, tanto de la entidad solicitante como de la entidad ejecutora, en caso de ser diferentes. Tarjeta de identificación fiscal o similar, tanto de la entidad solicitante como de la entidad ejecutora, en caso de ser diferentes. Inscripción en el Registro que proceda de acuerdo a su naturaleza jurídica y ámbito de actividad, tanto de la entidad solicitante como de la entidad ejecutora, en caso de ser diferentes. 8 Acreditación del representante legal Documento acreditativo de la capacidad de representación de la persona firmante de la solicitud, bien sea poder notarial o poder bastanteado, tanto de la entidad solicitante como de la entidad ejecutora, en caso de ser diferentes. Declaración responsable del representante legal de la entidad de no estar incurso en los supuestos establecidos en el artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones, que inhabilitan para obtener la condición de beneficiario, así como de encontrarse la entidad al corriente en el cumplimiento de sus obligaciones tributarias y frente a la Seguridad Social y sin débitos pendientes con la Administración Pública. Esta documentación deberá presentarse según modelo establecido en el ANEXO 5.

5 11 Memoria de actividades del último ejercicio, tanto de la entidad solicitante como de la entidad ejecutora, en caso de ser diferentes Balance y cuenta de resultados del último ejercicio donde aparezcan con claridad fuentes de financiación y destino de fondos, tanto de la entidad solicitante como de la entidad ejecutora, en caso de ser diferente. Auditoría financiera independiente del último ejercicio, tanto de la entidad solicitante como de la entidad ejecutora, en caso de ser diferentes.( En el caso de entidades ejecutoras puede admitirse una formula común en el país receptor que garantice la transparencia contable y financiera de la organización.) 14 En su caso, documentación que acredite estar inscrito en el Registro de Asociaciones locales (de cooperación) de Alcobendas. 15 Compromiso de llevar a cabo la actividad correspondiente a la difusión y sensibilización del proyecto al que se hace referencia en el artículo de la convocatoria. Esta actividad será una exposición por parte de algún miembro responsable de la entidad solicitante o persona previamente acordada. En el anexo 6 se podrán proponer otras formulas de sensibilización adicionales. 7. Subvención solicitada SUBVENCIÓN SOLICITADA EN EUROS El abajo firmante manifiesta que conoce las bases de la convocatoria de subvenciones a proyectos de cooperación al desarrollo 2013, DECLARA que la entidad que representa y que hace la solicitud cumple los requisitos establecidos y SE COMPROMETE a cumplir con todos y cada uno de ellos. En..., a de de 2013 FIRMA REPRESENTANTE LEGAL En caso de que la representación de la entidad corresponda a dos o más personas de forma mancomunada, deberán figurar los datos personales relativos a cada uno de ellas. Asimismo, la instancia deberá ir firmada por todos ellos