CRIOPRESERVACIÓN DE OOCITOS PROPIOS DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO

Transcripción

1 CRIOPRESERVACIÓN DE OOCITOS PROPIOS DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO Modelo 13 SOCIEDADE ESPAÑOLA DE FERTILIDADE D.ª, maior de idade, con DNI/pasaporte nº, estado civil e con domicilio na cidade de na rúa nº CP país Declaro: 1) Ter plena capacidade de obrar. 2) Que no meu caso a indicación para a realización deste procedementos é: a) Médica: Anterior a tratamentos con risco de toxicidade ovárica. Trastornos xenéticos que levan consigo unha deterioración da reserva ovárica. Outra: b) Electiva Aprazamento da maternidade 3) Neste acto, de maneira libre, consciente e expresa, presto o meu consentimento escrito á criopreservación dos meus oocitos, co obxecto de que poidan ser utilizados máis adiante para tentar xerar embrións que me poidan ser transferidos. 4) Que, anteriormente a este acto, me deron información verbal e escrita, esta última a través do Documento informativo sobre conxelación de oocitos, que lin, comprendín e subscribín. En consecuencia, recibín información sobre as seguintes cuestións: Sinatura dos interesados Páxina 1 de 6

2 a. Información e asesoramento sobre a desconxelación e utilización de oocitos previamente criopreservados, nos seus aspectos biolóxicos, xurídicos e éticos. b. A indicación, procedemento, probabilidades de éxito, riscos, contraindicacións e complicacións do tratamento proposto. c. A disposición do persoal sanitario para ampliar calquera aspecto da información que non quedase suficientemente aclarado. d. A obriga de renovar ou modificar periodicamente o meu consentimento respecto dos oocitos/tecido ovárico criopreservados, así como de lle comunicar ao centro calquera cambio de domicilio ou circunstancia persoal que poida afectar o seu destino. e. Os posibles riscos que se poden derivar da maternidade a unha idade clinicamente inadecuada, tanto para a muller durante o tratamento e o embarazo, como para a descendencia. f. Información relativa ás condicións económicas do tratamento. 5) Coñecer que en calquera momento anterior á punción folicular, podo pedir que se suspenda a técnica, e que esta petición deberá atenderse. 6) O equipo médico informoume tamén dos seguintes riscos relacionados coas miñas circunstancias persoais: 7) Que de non utilizalos no futuro, o destino que desexaría para os oocitos conxelados sería: (marcar o que proceda) doazón con fins reprodutivos (se a muller non superaba os 35 anos cando se conxelaron). doazón con fins de investigación (con base nun proxecto debidamente presentado e autorizado polas autoridades sanitarias competentes, despois dun informe favorable previo do órgano competente e do consentimento escrito da parella ou da muller). cesamento da súa conservación sen outra utilización ao rematar o prazo máximo de conservación (cando a receptora non reúna os requisitos clinicamente adecuados para realizar a técnica de reprodución asistida). Sinatura dos interesados Páxina 2 de 6

3 O custo económico do mantemento do material criopreservado (oocitos, espermatozoides ou embrións) deberá ser asumido polos pacientes, sexa cal for a decisión sobre o destino deles e durante o tempo que estes estean depositados no centro. 8) Comprendín toda a información, que considero adecuada e suficiente, por parte do Dr./Dra 9) Do mesmo xeito, afirmo: a. Que a información dada é veraz sen que omitira ningún dato de tipo médico coñecido e/ou legal. b. O meu compromiso de lle notificar ao centro os cambios de domicilio que impedisen ou dificultasen a necesaria comunicación mentres existan oocitos conxelados restantes. E unha vez debidamente informada, Sinatura dos interesados Páxina 3 de 6

4 AUTORIZO: A aplicación dos procedementos de tratamento e control necesarios para o tratamento de conxelación de oocitos O contido deste documento reflicte o estado actual do coñecemento, e polo tanto, é susceptible de modificación en caso de que así o aconsellen novos achados ou adiantos científicos. Segundo o establecido na Lei orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter persoal e sanitario, os seus datos de carácter persoal e sanitario quedarán rexistrados nun ficheiro propiedade do centro e poderán ser utilizados e cedidos única e exclusivamente para os efectos da actuación encargada, gozando dos dereitos de acceso, rectificación, cancelación e oposición. Todos os datos que se derivan do proceso quedarán reflectidos na correspondente historia clínica, que será custodiada nas instalacións da entidade para garantir a súa correcta conservación e recuperación. NOTA: A clínica fará todo o posible para manter o almacenamento das células/tecidos en condicións óptimas, pero non se fará responsable da perda de viabilidade destas debido a desastres naturais ou outras emerxencias que estean fóra do control da clínica. Debe saber que os seus embrións poderían ser trasladados a unha localización alternativa en caso dunha situación de emerxencia (inundacións, disturbios, incendio, situacións violentas armas-, ameazas/ataques terroristas, explosións de gas ou doutro tipo, terremotos, etc.), de de Asdo.: O/A médico/a Col. Nº: Sinatura paciente DNI: Sinatura dos interesados Páxina 4 de 6

5 ANEXO para a VARIACIÓN do destino dos oocitos criopreservados D.ª, maior de idade, provista de DNI/pasaporte nº, e con domicilio na rúa/praza de neste acto solicito a modificación do destino dos meus oocitos criopreservados e consinto en que o novo destino sexa: Utilización pola propia muller Doazón con fins reprodutivos (se a muller non superaba os 35 anos cando se conxelaron) Doazón con fins de investigación ((con base nun proxecto debidamente presentado e autorizado polas autoridades sanitarias competentes, despois dun informe favorable previo do órgano competente e do consentimento escrito da parella ou da muller). Cesamento da súa conservación sen outra utilización ao rematar o prazo máximo de conservación (cando a receptora non reúna os requisitos clinicamente adecuados para realizar a técnica de reprodución asistida). O custo económico do mantemento do material criopreservado (oocitos, espermatozoides ou embrións) deberá ser asumido polos pacientes, sexa cal for a decisión sobre o destino deles e durante o tempo que estes estean depositados no centro., de de Asdo. Asdo. Sinatura do médico D.ª D. Sinatura dos interesados Páxina 5 de 6

6 ANEXO para a REVOGACIÓN deste consentimento D.ª maior de idade, provista de DNI/pasaporte nº e domicilio na rúa/praza de neste acto solicito a REVOGACIÓN da aplicación da técnica de reprodución asistida á que me estou a someter., de de Asdo.: D.ª Sinatura do médico Sinatura dos interesados Páxina 6 de 6