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1 NeedyMeds Encuentre ayuda con el costo de medicina Gracias por descargar este documento de asistencia al paciente de NeedyMeds. Esperamos que este programa le ayude a obtener la medicina que necesita. RECUERDE - Enviar solicitud completa a la dirección en el formulario, NO a NeedyMeds. Sabía usted que NeedyMeds tiene miles de otros recursos gratuitos? Aquí veamos más formas en las que podemos ayudarle a ahorrar dinero en medicinas y los costos de atención de salud. Cada uno puede encontrarse bajo la pestaña ahorros al paciente en nuestro sitio web: Asistencia Basada en Diagnóstico NeedyMeds lista miles de programas de asistencia para casi cualquier condición de salud. Si usted está pasando por tratamiento de quimioterapia para el cáncer, hay programas que pueden ayudar con los costos de peluca y productos de enfriamiento del cuero cabelludo. También contamos con recursos para pruebas gratuitas para el diabetes, apoyo para el alojamiento del cuidador y mucho más. Clínicas Gratuitas, de Bajo Costo y de Escala Móvil Esta colección popular contiene información sobre más de 16,000 clínicas médicas y dentales gratuitas, de bajo costo y de escala móvil en todo Estados Unidos. Es un gran recurso si usted necesita un tratamiento médico asequible y no sabe a dónde ir. Cupones, Rebajas & Más Puede usar el sitio web de NeedyMeds para encontrar cerca de 2,000 oportunidades de ahorro de costos tanto para medicamentos recetados como para medicinas de venta libre y suministros médicos. Transporte Médico Necesita ayuda para llegar al consultorio médico o al centro médico? Usted puede ser elegible para recibir ayuda financiera si cumple con ciertos requisitos. Por último, quiero hablarles de la Tarjeta de Descuento de Medicamentos NeedyMeds. Miles de personas utilizan esta herramienta gratuita, anónima y fácil de usar para obtener un mejor precio en sus medicamentos. Hasta la fecha, nuestra tarjeta de descuento para medicamentos le ha ahorrado a los pacientes más de $244, Consulte la página siguiente para obtener más información. No dude en llamar a nuestra línea de ayuda gratuita si usted tiene alguna pregunta. Usted puede comunicarse con nosotros al de Lunes a Viernes, 9am-5pm Hora Este. Gracias por usar NeedyMeds! Por favor, déjenos saber si podemos hacer algo más para ayudar a pagar los costos de su atención médica. Rich Sagall, MD President, NeedyMeds NeedyMeds.org P.O. Box 219 Gloucester, MA Teléfono: Correo electrónico: info@needymeds.org

2 Recorte la tarjeta y ahorre NeedyMeds NeedyMeds.org Tarjeta de Descuento de Medicamentos BIN: RX PCN: NMeds RX GRP: DRUGCARD ID: NMSP Este es un programa de descuento al medicamento, no es un plan de segura médica. Tarjeta de Descuentos en Medicamentos de NeedyMeds Paciente: Simplemente presente esta tarjeta a una farmacia participante para recibir un descuento en su receta. Pacientes que tienen Medicare, incluyendo la Parte D, Medicaid o cualquier seguro de prescripción estatal o federal sólo puede usar esta tarjeta si eligen no usar su plan de medicamentos patrocinados por el gobierno para su compra. La tarjeta no es valida en combinación con esos programas. Para preguntas acerca de la tarjeta, llame al o visite Farmacéutico: La tarjeta debe presentarse para recibir los beneficios del programa. Limpie el sistema de la información del titular de la tarjeta previa asociado con este ID de titular universal. Para preguntas de procesamiento, llame a DST Pharmacy Solutions Systems al Puede ahorrarle haste 80% en medicamentos recetados Use en mas de 65,000 farmacias de todo el país incluyendo las cadenas principales Gratis, sin cuotas o registración El medicamento no lo cubre su seguro Su seguro no tiene cobertura de medicamentos Si tiene un deducible alto de medicinas La tarjeta ofrece un precio mejor que su copago Comparta la tarjeta con familiares y amigos Use la tarjeta tan seguido como sea necesario Nunca expira Qué pasa si tengo seguro? Cualquier persona puede usar la tarjeta, pero no puede ser combinada con el seguro. Usted puede usar la tarjeta en lugar del seguro si: Alcanzó el límite del presupuesto de medicamentos Si usted esta en el periodo sin cobertura de Medicare Parte D Qué medicamentos cubre? La tarjeta es buena para los medicamentos recetados, medicamentos sin receta y suministros médicos si está escrita en una receta médica y medicamentos recetados para mascotas si se compra en una farmacia. Usted ahorrará en la mayoría, pero no en todas, las prescripciones. Para obtener una tarjeta de descuento de medicamentos de plástico, mande un sobre con su dirección y estampilla a: NeedyMeds PO Box 219 Gloucester, MA La tarjeta no es válida en combinación con otros planes de seguro, incluyendo Medicare, Medicaid o cualquier seguro de prescripciones estatal o federal. La tarjeta puede ser usada solo si decide no utilizar su plan de medicamentos patrocinado por el gobierno para sus compra.

3 CÓMO INSCRIBIRSE Complete este formulario en su totalidad con su paciente. Se usará como una receta y para inscripción en VELTASSA K + onnect. 1. Asegúrese de completar toda la información del paciente, del profesional que receta, del seguro y la dosis recetada (incluida la autorización para la prueba gratis para nuevos pacientes del Programa de Inicio de VELTASSA [VELTASSA Start Program]). 2. Complete la totalidad de la sección de la receta y de forma precisa para evitar demoras. 3. El médico que receta debe firmar y fechar la declaración del profesional que receta. 4. El paciente o su representante legal debe firmar el Aviso de privacidad y la Autorización del paciente. También pueden visitar para proporcionar su autorización de manera electrónica. Tenga en cuenta que el nombre en letra de imprenta y la firma en la página 2 deben coincidir para procesar el formulario. 5. Los pacientes que soliciten asistencia financiera deben completar la sección Programa de Asistencia al Paciente (Patient Assistance Program) en la página 2 y proporcionar toda la documentación requerida tal como se describe. 6. Recuerde incluir una copia legible del anverso y reverso de la tarjeta de seguro del paciente. 7. Asegúrese de que el formulario esté completo en su totalidad y envíe por fax todas las páginas al El formulario no puede procesarse sin una firma y fecha original del profesional que receta. Las firmas impresas no pueden aceptarse. TIENE PREGUNTAS? Llame al , de lunes a viernes de 9 a. m. a 8 p. m., hora del este El formulario inicial para recetas también está disponible en línea en

4 FORMULARIO INICIAL PARA RECETAS 1. COMPLETE CADA SECCIÓN EN AMBAS PÁGINAS 2. FIRME: El profesional que receta firma la página 1 El paciente o el representante legal del paciente firma la página 2 3. Envíe por FAX las dos páginas al Incluya copias de ambos lados de la tarjeta de seguro TIENE PREGUNTAS? Llame al , de lunes a viernes de 9 a. m. a 8 p. m., hora del este. 1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE (Proporcione la dirección física, no una casilla de correo) Nombre del paciente (Nombre, Apellido) Dirección Idioma de preferencia del paciente Nombre del representante legal del paciente Ciudad Estado Código postal (Si corresponde) Fecha de nacimiento / / Hombre Mujer Teléfono del representante legal del paciente ( ) - Teléfono principal ( ) - Mejor horario para Relación con el paciente llamar Teléfono secundario ( ) - Si el paciente o el representante legal del paciente no se encuentra disponible para firmar este formulario, solicite a VELTASSA K + onnect que envíe el formulario al paciente inmediatamente para que lo complete. (Los pacientes también pueden visitar para proporcionar su autorización de manera electrónica). 2. INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL QUE RECETA Nombre del profesional que receta Dirección Ciudad Estado Código postal Teléfono ( ) - Fax ( ) - N.º de licencia del estado 4. RECETA DE VELTASSA (patiromer) PARA SUSPENSIÓN ORAL PROGRAMA DE INICIO DE VELTASSA*: Una vez que el profesional que receta realice una evaluación médica sobre la necesidad del paciente, Relypsa les proporcionará a los nuevos pacientes que sean elegibles una oferta para una prueba gratis de hasta 30 días de VELTASSA. Sí, proporcionar al paciente un suministro gratis de VELTASSA. Dosis de 8.4 g una vez al día y entregar hasta un suministro por 30 días como se indica a continuación. Enviar a la dirección del paciente Enviar al consultorio del médico Otra dirección (Indíquela a continuación) Nombre del contacto Teléfono ( ) - Dirección Ciudad Estado Código postal Disuelva el contenido de un (1) paquete en 1/3 de taza de agua y beba la cantidad completa una vez al día. Tómelo como se indica. 8.4 g una vez al día 16.8 g una vez al día Entrega: Suministro por 30 días Otro Resurtir veces 25.2 g una vez al día Otro Suministro por 90 días DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE/CÓDIGO(S) CIE-10 Hiperpotasemia E87.5 Otro Se pueden adjuntar los registros médicos para lo siguiente: Nivel de potasio sérico Alergias Medicamentos actuales Nombre del centro que brinda el tratamiento Especialidad Nombre del contacto del consultorio Identificación de proveedor nacional (National Provider Identifier, NPI) del profesional que receta NPI del grupo 3. INFORMACIÓN DEL SEGURO (Adjunte una copia de las tarjetas de seguro médico y para medicamentos recetados [ambos lados]) El paciente no está asegurado SEGURO MÉDICO PRIMARIO Nombre del seguro médico primario (Primary insurance, PI) COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS Nombre del seguro para medicamentos recetados N.º de identificación de miembro del seguro para medicamentos recetados N.º de póliza del PI Teléfono del seguro para medicamentos recetados ( ) - N.º de grupo del PI Teléfono del PI ( ) - Red de cuidados primarios (Primary Care Network, PCN) Número de identificación de beneficios (Benefit Identification Number, BIN) N.º de grupo del seguro para medicamentos recetados Nombre del titular de la póliza Nombre del titular de la póliza de medicamentos recetados DECLARACIÓN DEL PROFESIONAL QUE RECETA Certifico que la información del paciente y del médico contenida en este formulario de inscripción es completa y precisa a mi leal saber y entender. He recetado VELTASSA en función de mi opinión de necesidad médica y supervisaré el tratamiento del paciente. Antes de transmitir la información de salud a Relypsa y a las partes que trabajan con Relypsa, he recibido la autorización necesaria para llevar a cabo una evaluación preliminar de verificación del seguro y determinar la elegibilidad del paciente para el programa del producto de Relypsa. Autorizo el reenvío de esta receta a una farmacia de entrega especializada en mi nombre y en nombre del paciente. Comprendo que ni yo ni el paciente podemos solicitar un reembolso por los productos gratis recibidos en virtud de este programa. Firma del profesional que receta Fecha Firma del profesional que receta Fecha (No se aceptan sellos) (Entregar según lo escrito) (No se aceptan sellos) (Sustitución permitida) *El Programa de Inicio de VELTASSA no está supeditado a la compra. No se garantiza que el plan de salud del paciente aprobará VELTASSA. Página 1 de 2 Complete el formulario, fírmelo y envíe todas las páginas por fax al

5 PARA QUE COMPLETE EL PACIENTE PARA SU INSCRIPCIÓN EN VELTASSA K + onnect AVISO DE PRIVACIDAD Y AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE Al firmar esta Autorización, autorizo a Relypsa y a las compañías y las partes que trabajan con Relypsa (en conjunto, Relypsa ), a utilizar y/o divulgar mi información de salud sobre mi afección médica, los registros, el tratamiento y el plan de salud para los propósitos que se establecen a continuación. También autorizo a mis proveedores de atención médica, planes de salud y farmacias a divulgar mi información de salud a Relypsa para los propósitos que se establecen a continuación. Comprendo que esta Autorización es voluntaria, pero sin ella Relypsa no puede proporcionarme servicios ni información. VELTASSA K + onnect es un programa patrocinado por Relypsa que brinda apoyo al paciente y ayuda a que los pacientes elegibles accedan al tratamiento, y puedan pagarlo, reciban información sobre él y lo cumplan según lo prescrito.* Una vez que mi información de salud se haya divulgado, comprendo que es posible que las leyes de privacidad ya no protejan la información. Sin embargo, Relypsa acepta proteger mi información de salud, divulgándola y utilizándola únicamente para los propósitos que se autorizan en la presente Autorización o según las leyes lo exijan. Comprendo que ciertas partes, tales como mi proveedor de farmacia, podrían recibir una remuneración por parte de Relypsa en relación con las actividades descritas en esta Autorización. Autorizo la utilización y/o la divulgación de mi información de salud para los siguientes propósitos: (1) para mi inscripción, la determinación de mi elegibilidad y mi participación en VELTASSA K + onnect y para la administración del programa; (2) para ayudar a que mi plan de salud, mi proveedor o mi farmacia se comuniquen conmigo acerca del estado de mi atención médica y de mi seguro; (3) para verificar la información de mi seguro; (4) para brindar educación y apoyo continuo para mi tratamiento, según lo prescrito; (5) para que me remitan a un programa para pacientes de un tercero alternativo; (6) para proporcionarme información acerca de los productos de Relypsa, temas de salud y programas, y para que me pidan opinión; (7) para propósitos de evaluación comercial; y (8) para cumplir con la ley. Esto podría incluir la recepción e intercambio de información ocasional con Relypsa para propósitos de comercialización, y tengo la opción de autoexcluirme a continuación. Comprendo y acepto que Relypsa puede comunicarse conmigo por correo postal, correo electrónico, teléfono y/o mensajes de texto. Relypsa generalmente dejará mensajes de voz con información básica. Autorizo a Relypsa a dejarme mensajes de voz con información más detallada acerca del motivo de la llamada, que puede contener más información de salud. Comprendo que puedo negarme a firmar esta Autorización y elegir no recibir información o servicios de Relypsa. Comprendo que mi tratamiento (incluido con un producto de Relypsa), el pago de mi tratamiento, la inscripción al seguro o la elegibilidad para los beneficios del seguro no están sujetos a mi aceptación de firmar esta Autorización. Puedo cancelar o modificar esta Autorización en cualquier momento escribiendo a Relypsa a la siguiente dirección: Relypsa, PO Box 43848, Louisville, KY, La cancelación de esta Autorización finalizará mi consentimiento con posterioridad a la fecha en la que Relypsa reciba mi carta, pero no afectará la información divulgada con anterioridad en virtud de esta Autorización. Nombre del paciente o del representante legal del paciente Firma del paciente o del representante legal del paciente Fecha (en letra de imprenta) Describa la relación del representante con el paciente Esta Autorización estará vigente por cinco (5) años a partir de la fecha de mi firma, a menos que la ley exija un período menor o que sea cancelada por escrito. Puedo recibir una copia de esta Autorización si la solicito. Certifico que toda la información proporcionada a Relypsa es completa y precisa a mi leal saber y entender. Otras comunicaciones: La firma que aparece anteriormente otorga mi consentimiento para recibir información adicional sobre enfermedades y productos, y para que se comuniquen conmigo para conocer mis opiniones como parte de las comunicaciones de comercialización de Relypsa, que están separadas de VELTASSA K + onnect. Puedo autoexcluirme de este tipo de utilización y/o divulgación de mi información de salud marcando la casilla que aparece a continuación o comunicándome con Relypsa. No me proporcionen información adicional ni me pregunten mi opinión como parte de las comunicaciones de comercialización de Relypsa. *Los productos gratis proporcionados en virtud de este programa no pueden ser presentados para su reembolso y deben ser utilizados según lo prescrito. PROGRAMA DE ASISTENCIA AL PACIENTE (PAP) DE VELTASSA K + onnect SOLO PARA SOLICITANTES QUE NO ESTÁN ASEGURADOS Y QUE TIENEN UN SEGURO INSUFICIENTE Ingresos familiares anuales antes de impuestos: Cantidad de miembros de la familia que viven en el hogar: Los solicitantes del Programa de Asistencia al Paciente (Patient Assistance Program, PAP) no asegurados y que tengan un seguro insuficiente deben presentar comprobantes de todas las fuentes de ingresos familiares al momento de la solicitud, incluida una copia de uno (1) de los siguientes documentos: declaración de impuestos federales más reciente, recibo de sueldo, declaración W-2, estado de cuenta u otra verificación de su fuente de ingresos. Esta información solo será utilizada para determinar su elegibilidad para el PAP. Si no tiene una de las fuentes mencionadas anteriormente, llame al para obtener más información. Avise rápidamente a Relypsa acerca de cualquier cambio en su estado de seguro o financiero en virtud del PAP. 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