La ecografía Doppler en el diagnóstico de la isquemia crónica de MMII.

Transcripción

1 La ecografía Doppler en el diagnóstico de la isquemia crónica de MMII. Salvador Selfa Moreno. Hospital Lluís Alcanyís. Xàtiva. El diagnóstico de isquemia periférica debe basarse obviamente en una anamnesis y exploración clínica adecuadas y en unas pruebas indirectas no invasivas, la más importante de las cuales es la oscilometría calculando el Indice de presión tobillo/brazo (ITB). Sólo en pacientes considerados potencialmente candidatos a tratamiento de revascularización quirúrgico o endovascular se deben realizar pruebas de imagen directas. La arteriografía ha sido durante años la técnica de elección. Posteriormente se han desarrollado técnicas directas no invasivas (angio-rm y angio-tc) como alternativas eficaces con una alta sensibilidad y especificidad respecto a ésta. Actualmente la resolución de los nuevos equipos de ecografía Doppler (ED) permite obtener también imágenes anatómicas muy precisas incluso de los vasos distales. También ha mejorado la sensibilidad del color y del el angio o power Doppler y se consiguen imágenes excelentes de la luz y de la pared tanto de las arterias proximales como de las tibiales y peroneas (Figs. 1 y 2). Figura 1. Power Doppler de la arteria tibial posterior normal. Figura 2. Estenosis de la arteria femoral superficial. La ED tiene las ventajas propias de la ecografía de ser la menos invasiva, la más inocua y confortable para el paciente, así como la más económica. Además es la única técnica anatómica y funcional. Permite en tiempo real valorar tanto la anatomía del vaso como las características del flujo en cuanto a velocidad y morfología de la curva espectral permitiendo, a diferencia de las técnicas angiográficas, conocer la repercusión hemodinámica de las lesiones (Figs. 3 y 4). También las limitaciones son las propias de los ultrasonidos (obesidad y gas en segmento aorto ilíaco), es más operador dependiente y las imágenes angiográficas aportan una visión de conjunto del todo árbol vascular más anatómica.

2 Figura 3. Flujo normal, trifásico, en tibial anterior. Figura 4. Flujo tardus-parvus en tibial anterior por oclusión de arteria proximal. Dentro de las indicaciones de la ecografía en la patología vascular de los miembros inferiores, se acepta como de elección la ecografía Doppler para el estudio venoso tanto de la trombosis como de la insuficiencia venosa crónica. Sin embargo el papel del Doppler en la patología arterial es una cuestión más controvertida. Las indicaciones clásicas suelen ser la valoración de pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas y para el seguimiento del tratamiento de revascularización. Sin embargo se discute su verdadera utilidad en la isquemia crónica o aguda que son las patologías más frecuentes. Los pseudoaneurismas se diagnostican con facilidad y rapidez con su típica imagen de flujo turbulento o en yin-yan en su interior y su característico flujo de entrada y salida o to and fro en el cuello (Figs. 5 y 6). Es indiscutible que la ecografía es la técnica de elección para su diagnóstico incluso para guiar su tratamiento percutáneo. Figura 5. Típica imagen de pseudoaneurisma postpunción en arteria femoral. Figura 6. Flujo de entrada y salida en cuello de un pseudoaneurisma.

3 En las fístulas arterio venosas las imágenes del Doppler son a veces espectaculares, con el característico thrill o frémito de color, el flujo turbulento de alta velocidad y su repercusión sobre el flujo de la arteria proximal con baja resistencia y el flujo venoso pulsátil de alta velocidad post fístula. (Fig. 7). A veces incluso se ve la zona de la comunicación arteriovenosa. Figura 7. Doppler de Fístula AV. Artefacto de color por el frémito (izquierda). Flujo arterial de baja resistencia pre FAV (centro). Flujo venoso post fístula, de alta velocidad, turbulento y pulsátil (derecha). También se acepta como una técnica muy útil por su inocuidad en el control evolutivo de tratamientos quirúrgicos o endovasculares de revascularización, con buena sensibilidad para detectar oclusiones o estenosis tras angioplastias o prótesis vasculares. Todas estas aplicaciones del Doppler están aceptadas, además de por sus hallazgos ecográficos, probablemente por ser lesiones muy localizadas, rápidamente accesibles. Cual es su papel en la valoración de la isquemia crónica? En muchos textos encontramos algoritmos del manejo de la isquemia crónica en el que el Doppler se sitúa en el mismo plano que la exploración clínica y la oscilometría como una exploración a cargo del cirujano vascular. En el caso del paciente candidato a tratamiento de revascularización se solicita una prueba de diagnóstico por imagen para valorar la extensión de las lesiones. La introducción de la ecografía en modo B y posteriormente del Doppler color hizo de la ecografía Doppler una técnica de imagen. Por tanto es el ecografista experimentado el que mejor rendimiento puede obtener de la técnica y ser él mismo quien indique la necesidad de complementarla o no con otra técnica de imagen. Consideramos que el lugar en el que el Doppler es más útil es formando parte del conjunto de técnicas por imagen y que debe realizarse siempre como exploración inicial. En la mayoría de los casos aporta suficiente información para decidir la estrategia a seguir. En el caso frecuente en que se decida un tratamiento conservador, se ahorran muchas exploraciones angiográficas

4 innecesarias, reservando éstas técnicas para casos en que el Doppler no sea concluyente o cuando se decida intervenir. Incluso se ha demostrado que en muchos casos es posible intervenir sólo con los hallazgos del Doppler, aunque esto requiere experiencia y un estrecho y mantenido contacto con el cirujano, que prefiere tener un mapping prequirúrgico. Algoritmo de manejo del paciente con isquemia de MMII: Clínica Oscilometría Conservador Cirugía Intervencionista? STOP La ventaja de Doppler respecto a otras técnicas e imagen es que permite analizar las características del flujo. Cuantificar su velocidad según el cambio de frecuencia detectado o frecuencia Doppler y analizar la morfología de la curva espectral. Las arterias normales muestran una curva de alta resistencia, trifásica, con un primer componente sistólico debido a la sístole cardiaca, una breve inversión en la diástole precoz que depende de las resistencias periféricas y una pequeña onda positiva en arterias elásticas. Este tercer componente puede estar ausente con la edad al perder elasticidad la pared arterial, y la curva será bifásica (Fig. 8). Sístole cardíaca Elasticidad Resistencias periféricas Figura 8. Onda espectral trifásica normal de las arterias del miembro inferior.

5 Las lesiones significativas alteran la curva espectral tanto en la lesión como en segmentos proximales y distales dependiendo de la gravedad de la lesión y del estado de la circulación colateral. Proximal a la lesión se producen signos de freno o de aumento de resistencia, con disminución de velocidades sistólicas y diastólicas. En las estenosis significativas (> al 50% del diámetro) se producirá un aumento de la velocidad máxima sistólica proporcional a la reducción del diámetro y, obviamente, una ausencia de flujo en las oclusiones. El flujo distal pierde velocidad y pulsatilidad, disminuyendo la aceleración sistólica con una curva tardus- parvus o de flujo amortiguado (Fig. 9). Figura 9. Alteraciones de las lesiones arteriales sobre el espectro Doppler Para cuantificar las estenosis calculamos el cociente entre la velocidad sistólica máxima en la estenosis y la velocidad máxima en un segmento situado entre 2 y 4 cm proximal a la misma. Ratios superiores a 2 se corresponden con estenosis significativas, mayores del 50% (Fig. 10). 2-4 cm Ratio sistólico >2 = Estenosis > 50% Figura 10. Cálculo del cociente del pico sistólico para cuantificar una estenosis

6 En caso de arterias irregulares, arrosariadas es difícil cuantificar las estenosis con técnicas arteriográficas. El Doppler en estos casos puede facilitar la localización de las estenosis más severas y valorar su repercusión hemodinámica detectando aquellas subsidiarias de angioplastia (Fig.11). Figura 11. Izquierda: varias estenosis en arteria femoral con angio-tc y arteriografía. Centro y derecha: aumento de velocidad sistólica con ratio sistólico > 2, en la estenosis más severa (flecha). Los signos de oclusión son la ausencia de flujo, presencia de flujo colateral, signos de freno en segmentos proximales y flujo amortiguado en los distales. Las oclusiones crónicas suelen mostrar arterias reducidas de calibre con placas de ateroma. La morfología de la curva espectral antes y distal a la oclusión varía según la presencia de buena o mala circulación colateral (Fig.12). La embolia es la causa más frecuente de oclusión aguda. Si se produce en vasos sin arteriopatía previa la ecografía en modo B muestra una arteria de calibre normal o aumentado, con material ecogénico homogéneo en su interior. La ausencia de circulación colateral produce marcados signos de freno en el espectro del segmento inmediatamente anterior, con sístoles de muy corta duración. El flujo distal será de muy baja velocidad y pulsatilidad (Fig.13). Es importante localizar el nivel y la extensión distal de la oclusión para plantear la embolectomía. Figura 12. Oclusión crónica. Arteria de pequeño calibre con placas de ateroma (centro). Signos de freno proximal (izquierda) y flujo distal monofásico (derecha), variables según la calidad de la circulación colateral.

7 Figura 13. Oclusión aguda por embolia. Arteria de calibre normal o aumentado con material homogéneo en la luz, sin placas de ateroma (centro). Freno proximal muy acentuado con sístole de muy corta duración (izquierda) y flujo distal monofásico de muy baja velocidad y pulsatilidad (derecha) por escasa circulación colateral. El análisis espectral sirve tanto para valorar la repercusión hemodinámica de las lesiones sobre el flujo distal como para dirigir y acortar la exploración con Doppler. Puesto que el segmento aortoilíaco a veces es difícil de explorar podemos comenzar la exploración en la femoral común. La presencia de una onda alterada indica con fiabilidad la presencia de lesión significativa en una arteria proximal (Fig. 14). Figura 14. Flujo amortiguado en la arteria femoral común (derecha) por una estenosis severa de la bifurcación aórtica en una enfermedad de Leriche. Las arterias del miembro inferior se pueden explorar con facilidad y rapidez si se tiene experiencia. El color facilita y acorta el estudio pero es importante valorar el espectro con Doppler pulsado para asegurarnos que no hay lesión significativa proximal o inmediatamente distal. Así se pueden obtener buenas imágenes y analizar el espectro de todo el árbol arterial en la mayoría de los pacientes (Fig. 15).

8 Fig 15. De arriba a abajo y de izquierda a derecha: Power Doppler de la bifurcación de la femoral común y Doppler color con espectro normal de la femoral superficial, poplítea y tibial posterior. Existe otro modo de realizar la exploración, muy práctica, sobre todo para aquellos que no tengan mucha experiencia y que ayuda a localizar con mayor rapidez las lesiones. Actualmente siempre comenzamos el estudio por las arterias distales. Exploramos a tres niveles: arterias tibiales anterior y posterior distales, poplítea y femoral común. Según la curva espectral detectada en cada segmento podemos inferir la localización las lesiones, acortando el tiempo de exploración, además de conocer la repercusión sobre el flujo de las mismas (Fig ).

9 Figura 14. Niveles de exploración arterial con sus ondas espectrales normales. Figura 15. Lesión aislada en tibial posterior en paciente diabético.

10 Figura 17. Patrones de flujo en oclusión de la arteria femoral superficial. Figura 18. Alteración del espectro de todas las arterias del miembro inferior por lesión en el segmento aortoilíaco.

11 Para el estudio de arterias distales el Doppler tiene algunas ventajas respecto a las demás técnicas de imagen. Actualmente es posible detectar vasos permeables con flujos de muy baja velocidad que muchas veces no se consiguen repleccionar con los medios de contraste (Fig. 19). Hay estudios que demuestran que hasta un 10% es capaz de demostrar vasos permeables no visibles con la arteriografía. También puede demostrar segmentos arteriales repermeabilizados por colaterales distales con flujo invertido, que no suelen verse con otras técnicas (Fig. 20). Figura 19. Flujo de muy baja velocidad en una tibial anterior permeable. Figura 20. Flujo invertido por repermeabilización distal en una tibial posterior. La morfología de la curva espectral del flujo nos informa de la calidad de la circulación colateral en arterias repermeabilizadas.(fig. 21 y 22). Curvas de alta resistencia con pulsatilidad conservada indican buena suplencia colateral y flujos distales más fisiológicos que aquellos muy amortiguados, y pueden considerarse funcionantes para decidir la intervención de revascularización de lesiones proximales. Figura 21. Flujo muy amortiguado por pobre circulación colateral. Figura 22. Tibial posterior repermeabilizada por buenas colaterales, con flujo prácticamente normal.

12 Conclusión: La ecografía Doppler es, tanto para el radiólogo como para el paciente, una herramienta útil, cómoda y rentable para el estudio inicial de la arteriopatía periférica. No sólo es una técnica alternativa o complementaria a las angiográficas. En muchos casos aporta información hemodinámica sobre el flujo arterial que puede ser de gran importancia diagnóstica de cara a un mejor tratamiento. Hay series en la literatura de cirujanos vasculares con experiencia en la técnica, que describen muy buenos resultados con series numerosas de intervenciones de revascularización arterial basada sólo en los hallazgos del Doppler. En nuestro medio esto parece en la actualidad una utopía. Incluso hay algunos trabajos recientes que describen mayor concordancia con los hallazgos intraoperatorios con Doppler que con angiorm. Además el Doppler es siempre una buena alternativa en pacientes en los que estén contraindicadas otras técnicas. Bibliografía: Katsamouris AN, Giannoukas AD, Tsetis D, Kostas T, Petinarakis I, Gourtsoyiannis N.Can ultrasound replace arteriography in the management of chronic arterial occlusive disease of the lower limb? Eur J Vasc Endovasc Surg Feb; 21(2): Shaalan WE, French-Sherry E, Castilla M, Lozanski L, Bassiouny HS. Reliability of common femoral artery hemodynamics in assessing the severity of aortoiliac inflow disease. J Vasc Surg May;37(5): Eiberg JP, Madycki G, Hansen MA, Christiansen S, Gronvall Rasmussen JB, Schroeder TV. Ultrasound imaging of infrainguinal arterial disease has a high interobserver agreement. Eur J Vasc Endovasc Surg Oct; 24(4): Soule B, Hingorani A, Ascher E, Kallakuri S, Yorkovich W, Markevich N, Costa T, Schutzer R. Comparison of Magnetic Resonance Angiography (MRA) and Duplex Ultrasound Arterial Mapping (DUAM) prior to infrainguinal arterial reconstruction.eur J Vasc Endovasc Surg Feb; 25(2):139-46

13 Koelemay MJ, Legemate DA, de Vos H, van Gurp AJ, Balm R, Reekers JA, Jacobs MJ. Duplex scanning allows selective use of contrast arteriography in the management of patients with severe lower leg arterial disease. J Vasc Surg 2001; 34(4): Bostrom A, Ljungman C, Hellberg A, Logason K, Barlin T, Ostholm G, Karacagil S. Duplex scanning as the sole preoperative method for infrainguinal arterial surgery. Eur J Vasc Endovsc Surg 2002; 23(2): Ascher E, Markevich N, Schutzer RW, Kallakuri S, Hou A, Nahata S, Yorkovich W, Jacob T, Hingorani AP.Duplex arteriography prior to femoral-popliteal reconstruction in claudicants: a proposal for a new shortened protocol. Ann Vasc Surg Sep; 18(5): Ascher E, Hingorani A, Markevich N, Costa T, Kallakuri S, Khanimoy Y. Lower extremity revascularization without preoperative contrast arteriography: experience with duplex ultrasound arterial mapping in 485 cases. Ann Vasc Surg 2002; 16(1): Avenarius JK, Breek JC, Lampmann LE, van Berge Henegouwen DP, Hamming JF.The additional value of angiography after colour-coded duplex on decision making in patients with critical limb ischaemia. A prospective study. Eur J Vasc Endovasc Surg May; 23(5): Ann Vasc Surg Jul;21(4): Epub 2007 Feb 26. Lowery AJ, Hynes N, Manning BJ, Mahendran M, Tawfik S, Sultan S. A prospective feasibility study of duplex ultrasound arterial mapping, digital-subtraction angiography, and magnetic resonance angiography in management of critical lower limb ischemia by endovascular revascularization. Ann Vasc Surg Jul; 21(4): Hingorani AP, Ascher E, Marks N. Duplex arteriography for lower extremity revascularization. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther Mar; 19(1):6-20.