Lista de Medicamentos Cubiertos

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1 2014 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al: , TTY 711 de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana O visite Infórmese más sobre su plan, las 24 horas del día, los 7 días de la semana O O Connecting Medicare Medicaid , 10 H2531_140217_105929_SP Última actualización: 1 de marzo de 2014

2 UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio Lista de Medicamentos Cubiertos 2014 (Formulario) Ésta es una lista de los medicamentos que los miembros pueden obtener en UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene un contrato tanto con Medicare como con Ohio Medicaid para proporcionar los beneficios de ambos programas a sus afiliados. Es posible que los beneficios, la Lista de Medicamentos Cubiertos, las redes de farmacias y de proveedores y los copagos se modifiquen de vez en cuando durante el año y el 1 de enero de cada año. Usted siempre puede consultar la Lista de Medicamentos Cubiertos más actualizada de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio por internet en Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio o lea el Manual para Miembros de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. Los copagos por medicamentos recetados pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted reciba. Para conocer más detalles, comuníquese con el plan. Puede solicitar esta información en otros formatos, como en braille o en letras grandes. Llame al , TTY 711. Las llamadas son gratuitas. Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al , TTY 711. La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call , TTY 711. The call is free. Si tiene preguntas, también puede llamar a la línea directa para consumidores de Ohio Medicaid al de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m. y los sábados de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., hora del Este. También puede consultar el sitio web en Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite 2

3 Preguntas frecuentes Encuentre aquí respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de Medicamentos Cubiertos. Para obtener más información, puede leer todas las preguntas frecuentes o buscar una pregunta y su respuesta. 1 Qué medicamentos recetados están en la Lista de Medicamentos Cubiertos? (De manera abreviada, la denominamos Lista de Medicamentos ). Los medicamentos de la Lista de Medicamentos Cubiertos que comienza en la página 10 son los medicamentos cubiertos por UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está dentro de nuestra red si tenemos un convenio con la farmacia para trabajar con nosotros y prestarle servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red..unitedhealthcare Connected for MyCare Ohio cubrirá todos los medicamentos médicamente necesarios de la Lista de Medicamentos si: su médico u otro profesional que receta de la red le dice que los necesita para mejorar o mantenerse en buen estado de salud y usted surte la receta en una farmacia de la red de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. Es posible que UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio tenga pasos adicionales para obtener ciertos medicamentos (consulte la pregunta n.º 5 más abajo). También puede consultar una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web o llamar al Departamento de Servicio al Cliente al , TTY La Lista de Medicamentos cambia alguna vez? Sí. UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio puede agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos durante el año. Por lo general, la Lista de Medicamentos sólo cambiará si: aparece un medicamento más barato que tiene la misma eficacia que un medicamento de la Lista de Medicamentos actual o nos enteramos de que un medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir exigir o no exigir aprobación previa para un medicamento. (Aprobación previa es el permiso de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio antes de que usted pueda obtener medicamentos.) Agregar o cambiar la cantidad que usted puede obtener de un medicamento ( límites de cantidad ). Agregar o cambiar las restricciones de terapia escalonada de un medicamento. (Terapia escalonada significa que usted debe probar un medicamento antes de que cubramos otro). Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite 3

4 (Para obtener más información sobre estas reglas de medicamentos, consulte la páginas 4, 5 y 10). Le avisaremos cuando quitemos de la Lista de Medicamentos un medicamento que usted esté tomando. También le informaremos cuando cambiemos nuestras reglas de cobertura de un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 de abajo tienen más información sobre lo que ocurre cuando cambia la Lista de Medicamentos. Usted siempre puede consultar la Lista de Medicamentos más actualizada de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio por internet en communityplan. Para consultar la lista de medicamentos actual, también puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente al , TTY Qué ocurre cuando aparece un medicamento más barato que tiene la misma eficacia que un medicamento de la Lista de Medicamentos actual? Si usted está tomando un medicamento que se elimina de la lista porque aparece un medicamento más barato que tiene la misma eficacia, le avisaremos al menos 60 días antes de que lo quitemos de la Lista de Medicamentos o cuando usted pida un resurtido. Luego, podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio en la Lista de Medicamentos. Recibirá una carta que le informará del cambio. Comuníquese con su médico u otro profesional que receta para asegurarse de que ese medicamento más barato sea adecuado para usted. 4 Qué sucede cuando nos enteramos de que un medicamento no es seguro? Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) dice que un medicamento que usted está tomando no es seguro, lo sacaremos inmediatamente de la Lista de Medicamentos. También le enviaremos una carta para avisarle. Comuníquese con su médico u otro profesional que receta y pregúntele qué otras opciones tiene usted. 5 Hay alguna restricción o límite en la cobertura de medicamentos? O es necesario que haga algo para poder obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, usted debe hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico u otro profesional que receta debe obtener la aprobación de UnitedHealthcare Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite 4

5 Connected for MyCare Ohio antes de surtir su receta. Si no obtiene aprobación, es posible que UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio no cubra el medicamento. Límites de cantidad: A veces, UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio limita la cantidad que usted puede obtener de un medicamento. Terapia escalonada: Otras veces, UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio requiere que usted haga la terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar otros medicamentos en un cierto orden para su condición de salud. Tal vez tenga que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico cree que el primer medicamento no es adecuado para usted, cubriremos el segundo. Para averiguar si su medicamento tiene límites o requisitos adicionales, busque en las tablas de las páginas También puede visitar nuestro sitio web communityplan para obtener más información. También puede solicitar una excepción a estos límites. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si usted está en un asilo de convalecencia o en otra instalación de cuidado a largo plazo y necesita un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos, o si no puede obtener fácilmente el medicamento que necesita, podemos ayudar. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que usted necesite (a menos que la receta indique menos días), sin importar que sea o no un miembro nuevo de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta, quien puede ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si debería solicitar una excepción. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 6 Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si debe hacer algo para obtener el medicamento? En la páginas de la "Lista de Medicamentos Cubiertos" hay una columna titulada. 7 Qué sucede si cambiamos nuestras reglas de cobertura de algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos el requisito de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un medicamento. Si agregamos el requisito de autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un medicamento, le avisaremos al menos 60 días antes de agregar la restricción o cuando usted pida un resurtido. Luego podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio en la Lista de Medicamentos. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta sobre qué debe hacer después. Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite 5

6 8 Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de Medicamentos? Hay dos formas de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el medicamento) o Puede buscar por condición de salud. Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección Índice de medicamentos cubiertos en la página 121. Encuentre el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento figura el número de página donde se encuentra. Para buscar por condición de salud, encuentre la sección Lista de medicamentos cubiertos en la páginas Luego busque su condición de salud. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debe buscar en esa categoría. Allí es donde encontrará los medicamentos que tratan las condiciones cardíacas. 9 Qué debe hacer si el medicamento que quiere tomar no está en la Lista de Medicamentos? Si no ve su medicamento en la Lista de Medicamentos, llame al Departamento de Servicio al Cliente al , TTY 711 y pregunte por el medicamento. Si le dicen que UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio no cubre el medicamento, usted puede hacer algo de lo siguiente: Pedir al Departamento de Servicio al Cliente una lista de los medicamentos como el que usted quiere tomar. Luego, muéstrele la lista a su médico u otro profesional que receta para que pueda recetarle un medicamento de la Lista de Medicamentos que sea como el que usted quiere tomar. O Puede solicitar al plan de salud que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 10 Qué debe hacer si es un miembro nuevo de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio y no puede encontrar su medicamento en la Lista de Medicamentos o si tiene un problema para conseguir su medicamento? Podemos ayudar. Podemos cubrir un suministro temporal de 30 días de su medicamento durante los primeros 90 días de que sea miembro de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta, quien puede ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si debería solicitar una excepción. Cubriremos un suministro de 30 días de su medicamento si: Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite 6

7 usted está tomando un medicamento que no se encuentra en la Lista de Medicamentos o las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad que le indicó el profesional que receta o el medicamento requiere la aprobación previa de parte de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio, o usted está tomando un medicamento que forma parte de una restricción de terapia escalonada. Si vive en un asilo de convalecencia o en otra instalación de cuidado a largo plazo, puede resurtir su receta durante 91 y quizás hasta 98 días. Puede resurtir el medicamento varias veces durante los 91 y quizás hasta 98 días. Esto le dará tiempo al profesional que receta para cambiar sus medicamentos por otros de la Lista de Medicamentos o solicitar una excepción. Es posible que tenga una transición imprevista, como un alta del hospital o un cambio en su nivel de cuidado, después de los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si esto sucede y su médico le receta un medicamento que no está en la lista de medicamentos, o si le resulta difícil obtener sus medicamentos, deberá usar el proceso de excepción de su plan. Usted puede pedir un suministro de emergencia por única vez de hasta 30 días, que le dará tiempo para hablar con su médico de otras opciones de tratamiento o intentar obtener una excepción al formulario. 11 Puede solicitar una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Puede solicitar a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio que haga una excepción y cubra un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos. También puede pedirnos que cambiemos las reglas de su medicamento. Por ejemplo, UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio puede limitar la cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, puede pedirnos que cambiemos el límite y cubramos más cantidad. Otros ejemplos: Puede pedirnos que no apliquemos las restricciones de terapia escalonada o los requisitos de aprobación previa. 12 Cuánto tiempo lleva obtener una excepción? Primero, debemos recibir una declaración del profesional que receta que respalde su solicitud de excepción. Después de que recibamos la declaración, le informaremos la decisión sobre la solicitud de excepción dentro de las 72 horas. Si usted o el profesional que receta cree que su salud podría deteriorarse por tener que esperar 72 horas para recibir una decisión, puede solicitar una excepción rápida. Si el profesional que receta respalda su solicitud, le comunicaremos una decisión dentro de las 24 horas de recibir la declaración de respaldo del profesional. Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite 7

8 13 Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, llame al Departamento de Servicio al Cliente. Un representante del Departamento de Servicio al Cliente trabajará con usted y con su proveedor para ayudarles a solicitar una excepción. 14 Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están compuestos de los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen nombres muy conocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio cubre medicamentos genéricos y de marca. 15 Qué son los medicamentos sin receta? Los medicamentos sin receta (OTC, por sus siglas en inglés) son medicamentos de venta libre que se pueden comprar sin una receta. UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio cubre algunos medicamentos sin receta. Para averiguar qué medicamentos sin receta están cubiertos, puede leer la Lista de Medicamentos de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. 16 UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio cubre productos sin receta que no sean medicamentos? UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio cubre algunos productos sin receta que no son medicamentos. Para averiguar qué productos sin receta que no son medicamentos están cubiertos, puede leer la Lista de Medicamentos del plan. Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite 8

9 17 Cuál es su copago? Para saber cuál es el copago de cada medicamento, puede leer la Lista de Medicamentos de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. Los miembros de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio que viven en asilos de convalecencia o en otras instalaciones de cuidado a largo plazo no tendrán ningún copago. Algunos miembros que reciben cuidado a largo plazo en la comunidad tampoco tendrán ningún copago. Los copagos están organizados por niveles. Los niveles son grupos de medicamentos que tienen el mismo copago. Los medicamentos del nivel 1 tienen el copago más bajo. Son medicamentos genéricos. El copago será de $1.20 a $2.55, según su nivel de elegibilidad para Medicaid. Los medicamentos del nivel 2 tienen un copago medio. Son medicamentos de marca. El copago será de $3.60 a $6.35, según su nivel de elegibilidad para Medicaid. Los medicamentos del nivel 3 tienen un copago $0. Son medicamentos sin receta/ medicamentos que no son de la Parte D. Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite 9

10 For Track Refered Purpose Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página siguiente le brinda información sobre los medicamentos cubiertos por UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, vuelva al Índice alfabético que comienza en la página 121. La primera columna del cuadro detalla el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (p. ej., CRESTOR) y los medicamentos genéricos están en minúscula y cursiva (p. ej., simvastatin). La información que se encuentra en la columna límites de uso le indica si UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio tiene alguna regla para cubrir su medicamento. PA QL ST B/D LA Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico u otro profesional que receta debe obtener la aprobación de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio antes de surtir su receta. Si no obtiene aprobación, es posible que UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio no cubra el medicamento. Límites de cantidad: A veces, UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio limita la cantidad que usted puede obtener de un medicamento. Terapia escalonada: Otras veces, UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio requiere que usted haga la terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar otros medicamentos en un cierto orden para su condición de salud. Tal vez tenga que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico cree que el primer medicamento no es adecuado para usted, cubriremos el segundo. Parte B o Parte D de Medicare: Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio) o la Parte D de Medicare (medicamentos recetados). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se utilizará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento esté correctamente cubierto por Medicare. Acceso limitado: Si la FDA establece que el medicamento solamente puede ser suministrado en ciertas instalaciones o por ciertos médicos, el medicamento se considera de acceso limitado. Este tipo de medicamentos puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o educación del paciente que no se puede realizar en una farmacia de la red. Nota: un asterisco (*) junto a un medicamento significa que no es un medicamento de la Parte D. Estos medicamentos también tienen diferentes reglas para las apelaciones. Una apelación es un modo formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura si usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un medicamento que usted quiere no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare o Medicaid para usted. Si usted o su médico no está de acuerdo con nuestra decisión, puede apelarla. Para solicitar instrucciones sobre cómo apelar, llame al Departamento de Servicio al Cliente al , TTY 711. También puede leer el Manual para Miembros para saber cómo apelar una decisión. 10

11 Acephen Acetaminophen Acetaminophen Childrens Bufferin Low Dose Butalbital/Acetaminophen/Caffeine Childrens Acetaminophen Childrens Mapap Rapid Tabs For Track Refered Purpose 1 Analgésicos: medicamentos para tratar el dolor, la inflamación y las condiciones musculares y articulares Analgésicos: analgésicos varios Hour Pain Relief 8 hour pain relief* $0 (nivel 3) QL Hour Pain Reliever 8 hour pain reliever* $0 (nivel 3) QL acephen* $0 (nivel 3) QL acetaminophen (160mg/5ml solución oral, supositorio, tableta)* $0 (nivel 3) QL acetaminophen childrens* $0 (nivel 3) QL Acetaminophen Extra Strength acetaminophen extra strength (tableta)* $0 (nivel 3) QL Apap 500 APAP 500* $0 (nivel 3) Arthritis Pain Relief arthritis pain relief* $0 (nivel 3) QL Arthritis Pain Reliever arthritis pain reliever* $0 (nivel 3) QL BUFFERIN LOW DOSE* $0 (nivel 3) butalbital/acetaminophen/caffeine (325mg; 50mg; 40mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) QL childrens acetaminophen (160mg/5ml suspensión, 325mg/10.15ml suspensión, 650mg/20.3ml $0 (nivel 3) QL suspensión)* childrens mapap rapid tabs* $0 (nivel 3) Childrens Non-Aspirin childrens non-aspirin (tableta dispersable)* $0 (nivel 3) Childrens Pain Reliever childrens pain reliever (tableta dispersable)* $0 (nivel 3) Childrens Silapap childrens silapap* $0 (nivel 3) QL Childrens Tactinal childrens tactinal* $0 (nivel 3) QL ED-Apap ed-apap* $0 (nivel 3) QL Extra Strength Pain Relief extra strength pain relief* $0 (nivel 3) QL Feverall feverall (325mg supositorio, 650mg supositorio)* $0 (nivel 3) QL Gnp 8 Hour Pain Reliever gnp 8 hour pain reliever* $0 (nivel 3) QL Gnp Acetaminophen Extra Strength gnp acetaminophen extra strength* $0 (nivel 3) QL EN MAYÚSCULA = medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare PA = autorización previa ST = terapia escalonada en minúscula y cursiva = medicamento genérico LA = medicamento de acceso limitado QL = límites de cantidad * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 11

12 Gnp Childrens Easy-Melts 2 Gnp Arthritis Pain Relief gnp arthritis pain relief (tableta de liberación prolongada)* $0 (nivel 3) QL gnp childrens easy-melts* $0 (nivel 3) Gnp Childrens Pain Relief gnp childrens pain relief* $0 (nivel 3) QL Gnp Extended Pain Relief gnp extended pain relief* $0 (nivel 3) QL Gnp Infants Pain Relief gnp infants pain relief* $0 (nivel 3) QL Gnp Infants Pain/Fever gnp infants pain/fever* $0 (nivel 3) QL Gnp Pain Relief gnp pain relief* $0 (nivel 3) QL Gnp Pain Relief Extra Strength gnp pain relief extra strength* $0 (nivel 3) QL Gnp Pain Relief Infants gnp pain relief infants* $0 (nivel 3) QL Gnp Pain Reliever Childrens gnp pain reliever childrens* $0 (nivel 3) QL Gnp Pain Reliever Extra Strength gnp pain reliever extra strength* $0 (nivel 3) QL Gnp Pre-Menstrual Relief Maximum Strength gnp pre-menstrual relief maximum strength* $0 (nivel 3) Hm Arthritis Pain Relief hm arthritis pain relief* $0 (nivel 3) QL Hm Pain & Fever Childrens hm pain & fever childrens* $0 (nivel 3) QL Hm Pain & Fever Infants hm pain & fever infants* $0 (nivel 3) QL Hm Pain Relief Childrens hm pain relief childrens* $0 (nivel 3) QL Hm Pain Relief Extra Strength hm pain relief extra strength* $0 (nivel 3) QL Hm Pain Reliever hm pain reliever* $0 (nivel 3) QL Infants Pain Relief infants pain relief (80mg/0.8ml suspensión)* $0 (nivel 3) QL Infants Silapap infants silapap* $0 (nivel 3) QL Junior Mapap junior mapap* $0 (nivel 3) Mapap mapap* $0 (nivel 3) QL Mapap Arthritis Pain mapap arthritis pain* $0 (nivel 3) QL Mapap Childrens mapap childrens (suspensión)* $0 (nivel 3) QL Mapap Childrens mapap childrens (tableta dispersable)* $0 (nivel 3) Mapap Extra Strength mapap extra strength* $0 (nivel 3) QL Mapap Infants mapap infants* $0 (nivel 3) QL Mapap PM mapap pm* $0 (nivel 3) Menstrual Relief Maximum Strength menstrual relief maximum strength* $0 (nivel 3) Non-Aspirinon-aspirin (tableta)* $0 (nivel 3) QL Non-Aspirin 8 Hour non-aspirin 8 hour* $0 (nivel 3) QL Non-Aspirin Childrens non-aspirin childrens (líquido, suspensión)* $0 (nivel 3) QL Non-Aspirin Extra Strength non-aspirin extra strength (cápsula, tableta)* $0 (nivel 3) QL Non-Aspirin Infant non-aspirin infant* $0 (nivel 3) QL Non-Aspirin Junior Strength non-aspirin junior strength (tableta dispersable)* $0 (nivel 3) 12

13 Pain & Fever Infants Pain Relief Pain Relief 8 Hour 3 Non-Aspirin Pain Relief non-aspirin pain relief* $0 (nivel 3) QL Non-Aspirin Pain Relief Childrens non-aspirin pain relief childrens* $0 (nivel 3) QL Non-Aspirin Pain Relief Extra Strength non-aspirin pain relief extra strength* $0 (nivel 3) QL Nortemp nortemp* $0 (nivel 3) QL Nortemp Infants nortemp infants* $0 (nivel 3) QL Pain & Fever pain & fever* $0 (nivel 3) QL Pain & Fever Childrens pain & fever childrens* $0 (nivel 3) QL Pain & Fever Extra Strength pain & fever extra strength* $0 (nivel 3) QL pain & fever infants* $0 (nivel 3) QL pain relief (325mg tableta, 500mg tableta, tableta de liberación prolongada)* $0 (nivel 3) QL pain relief 8 hour* $0 (nivel 3) QL Pain Relief Childrens pain relief childrens* $0 (nivel 3) QL Pain Relief Extra Strength pain relief extra strength* $0 (nivel 3) QL Pain Reliever Extra Strength pain reliever extra strength (500mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Pain Reliever PM Extra Strength pain reliever pm extra strength* $0 (nivel 3) Pharbetol pharbetol* $0 (nivel 3) QL Pharbetol Extra Strength pharbetol extra strength* $0 (nivel 3) QL Q-Pap q-pap* $0 (nivel 3) QL Q-Pap Childrens q-pap childrens* $0 (nivel 3) QL Q-Pap Extra Strength q-pap extra strength* $0 (nivel 3) QL Q-Pap Infants q-pap infants* $0 (nivel 3) QL Qc Arthritis Pain Relief qc arthritis pain relief* $0 (nivel 3) QL Qc Infants Drops qc infants drops* $0 (nivel 3) QL Qc Infants Non-Aspirin Drops qc infants non-aspirin drops* $0 (nivel 3) QL Qc Non-Aspirin 8 Hour qc non-aspirin 8 hour* $0 (nivel 3) QL Qc Non-Aspirin Childrens qc non-aspirin childrens* $0 (nivel 3) QL Qc Non-Aspirin Extra Strength qc non-aspirin extra strength* $0 (nivel 3) QL Qc Non-Aspirin Jr Strength qc non-aspirin jr strength* $0 (nivel 3) Qc Non-Aspirin PM qc non-aspirin pm* $0 (nivel 3) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 13

14 Tactinal Extra Strength Triaminic Fever Reducer Pain Reliever Childrens Triaminic Fever Reducer Pain Reliever Infants Triaminic Infants Aspirin Aspirin Aspirin Adult Low Strength 4 Sb Non-Aspirin sb non-aspirin (tableta, 80mg tableta masticable)* $0 (nivel 3) QL Sb Non-Aspirin Extra Strength sb non-aspirin extra strength* $0 (nivel 3) QL Sb Pain Reliever Childrens sb pain reliever childrens* $0 (nivel 3) QL Sm 8 Hour Pain Relief sm 8 hour pain relief* $0 (nivel 3) QL Sm Arthritis Pain Relief sm arthritis pain relief* $0 (nivel 3) QL Sm Pain Reliever sm pain reliever* $0 (nivel 3) QL Sm Pain Reliever Childrens sm pain reliever childrens* $0 (nivel 3) QL Sm Pain Reliever Extra Strength sm pain reliever extra strength (tableta)* $0 (nivel 3) QL Tactinal tactinal* $0 (nivel 3) QL tactinal extra strength* $0 (nivel 3) QL TRIAMINIC FEVER REDUCER PAIN RELIEVER CHILDRENS* $0 (nivel 3) TRIAMINIC FEVER REDUCER PAIN RELIEVER INFANTS* $0 (nivel 3) triaminic infants* $0 (nivel 3) QL Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos: analgésicos y antiinflamatorios Adult Aspirin EC Low Strength adult aspirin ec low strength* $0 (nivel 3) QL Advil Junior Strength advil junior strength* $0 (nivel 3) QL All Day Pain Relief all day pain relief* $0 (nivel 3) QL All Day Relief all day relief* $0 (nivel 3) QL Aspir-81 aspir-81* $0 (nivel 3) QL Aspir-Low aspir-low* $0 (nivel 3) QL aspirin (300mg supositorio, 600mg supositorio)* $0 (nivel 3) aspirin (325mg tableta, tableta masticable, 325mg tableta de liberación retardada, 81mg tableta de $0 (nivel 3) QL liberación retardada)* aspirin adult low strength* $0 (nivel 3) QL Aspirin Childrens aspirin childrens* $0 (nivel 3) QL Aspirin Clear aspirin clear* $0 (nivel 3) QL Aspirin EC aspirin ec* $0 (nivel 3) QL Aspirin EC Lo-Dose aspirin ec lo-dose* $0 (nivel 3) QL Aspirin EC Low Dose aspirin ec low dose* $0 (nivel 3) QL Aspirin Enteric Coated Adult Low Strength aspirin enteric coated adult low strength* $0 (nivel 3) QL Aspirin Low Dose aspirin low dose (tableta masticable)* $0 (nivel 3) QL Aspirin Low Strength aspirin low strength* $0 (nivel 3) QL Bufferin Extra Strength BUFFERIN EXTRA STRENGTH* $0 (nivel 3) 14

15 Gnp All Day Pain Relief Gnp Arthritis Pain Relief Gnp Aspirin Gnp Aspirin Low Dose 5 Childrens Aspirin childrens aspirin* $0 (nivel 3) QL Childrens Aspirin Low Strength childrens aspirin low strength* $0 (nivel 3) QL Childrens Ibuprofen childrens ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Childs Ibuprofen childs ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Diclofenac Potassium diclofenac potassium $1.20-$2.55 (nivel 1) Diclofenac Sodium DR diclofenac sodium dr $1.20-$2.55 (nivel 1) Diclofenac Sodium ER diclofenac sodium er $1.20-$2.55 (nivel 1) Diflunisal diflunisal $1.20-$2.55 (nivel 1) Doans Extra Strength doans extra strength* $0 (nivel 3) Ecpirin ecpirin* $0 (nivel 3) QL Effervescent Pain Relief effervescent pain relief* $0 (nivel 3) Enteric Coated Aspirin enteric coated aspirin* $0 (nivel 3) QL Eq Aspirin EC eq aspirin ec* $0 (nivel 3) QL Etodolac etodolac (cápsula, tableta de liberación inmediata) $1.20-$2.55 (nivel 1) Flurbiprofen flurbiprofen $1.20-$2.55 (nivel 1) Gnp Adult Aspirin Low Strength gnp adult aspirin low strength* $0 (nivel 3) QL gnp all day pain relief* $0 (nivel 3) QL gnp arthritis pain relief (tableta de liberación prolongada)* $0 (nivel 3) QL gnp aspirin (tableta, 325mg tableta de liberación retardada)* $0 (nivel 3) QL gnp aspirin low dose* $0 (nivel 3) QL Gnp Childrens Ibuprofen gnp childrens ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Gnp Headache Relief Added Strength gnp headache relief added strength* $0 (nivel 3) Gnp Ibuprofen gnp ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Gnp Ibuprofen Infants gnp ibuprofen infants* $0 (nivel 3) QL Gnp Ibuprofen Junior Strength gnp ibuprofen junior strength* $0 (nivel 3) QL Gnp Naproxen Sodium gnp naproxen sodium (cápsula)* $0 (nivel 3) Gnp Naproxen Sodium gnp naproxen sodium (tableta)* $0 (nivel 3) QL Gnp Safety Coated Aspirin gnp safety coated aspirin* $0 (nivel 3) QL EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 15

16 Ibu-Profen Cold/Sinus Ibuprofen Ibuprofen Ketoprofen Ketorolac Tromethamine Mefenamic Acid 6 Headache Formula Added Strength headache formula added strength* $0 (nivel 3) Hm Aspirin hm aspirin* $0 (nivel 3) QL Hm Aspirin EC hm aspirin ec* $0 (nivel 3) QL Hm Aspirin EC Low Dose hm aspirin ec low dose* $0 (nivel 3) QL Hm Ibuprofen hm ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Hm Ibuprofen Childrens hm ibuprofen childrens* $0 (nivel 3) QL Hm Ibuprofen Infants hm ibuprofen infants* $0 (nivel 3) QL Hm Naproxen Sodium hm naproxen sodium (cápsula)* $0 (nivel 3) Hm Naproxen Sodium hm naproxen sodium (tableta)* $0 (nivel 3) QL Ibu-200 ibu-200* $0 (nivel 3) QL Ibu-Drops ibu-drops* $0 (nivel 3) QL Ibu-Drops Infants ibu-drops infants* $0 (nivel 3) QL ibu-profen cold/sinus* $0 (nivel 3) ibuprofen (suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) ibuprofen (cápsula, 200mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Ibuprofen Childrens ibuprofen childrens* $0 (nivel 3) QL Ibuprofen Junior Strength ibuprofen junior strength* $0 (nivel 3) QL Infants Ibuprofen infants ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Infants' Ibuprofen infants' ibuprofen* $0 (nivel 3) QL ketoprofen (50mg cápsula, 75mg cápsula) $1.20-$2.55 (nivel 1) ketorolac tromethamine (15mg/ml inyección, 30mg/ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) PA mefenamic acid $1.20-$2.55 (nivel 1) Meloxicameloxicam $1.20-$2.55 (nivel 1) Migraine Formula migraine formula* $0 (nivel 3) Miniprin Low Dose miniprin low dose* $0 (nivel 3) QL Naproxenaproxen $1.20-$2.55 (nivel 1) Naproxen DR naproxen dr $1.20-$2.55 (nivel 1) Naproxen Sodium naproxen sodium (275mg tableta, 550mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Naproxen Sodium naproxen sodium (cápsula)* $0 (nivel 3) Naproxen Sodium naproxen sodium (220mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Oxycodone/Ibuprofen oxycodone/ibuprofen $1.20-$2.55 (nivel 1) Provil provil* $0 (nivel 3) QL Qc Aspirin qc aspirin* $0 (nivel 3) QL Qc Aspirin Low Dose qc aspirin low dose* $0 (nivel 3) QL 16

17 Sulindac Tri-Buffered Aspirin 7 Qc Childrens Aspirin qc childrens aspirin* $0 (nivel 3) QL Qc Childrens Ibuprofen qc childrens ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Qc Headache Relief qc headache relief* $0 (nivel 3) Qc Ibuprofen qc ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Qc Ibuprofen Ib qc ibuprofen ib* $0 (nivel 3) QL Qc Naproxen Sodium qc naproxen sodium* $0 (nivel 3) QL Sb Aspirin sb aspirin* $0 (nivel 3) QL Sb Aspirin EC sb aspirin ec* $0 (nivel 3) QL Sb Childrens Aspirin sb childrens aspirin* $0 (nivel 3) QL Sb Ibuprofen sb ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Sb Low Dose Asa EC sb low dose asa ec* $0 (nivel 3) QL Sb Naproxen Sodium sb naproxen sodium* $0 (nivel 3) QL Sm All Day Pain Relief sm all day pain relief* $0 (nivel 3) QL Sm Aspirin sm aspirin* $0 (nivel 3) QL Sm Aspirin Adult Low Strength sm aspirin adult low strength* $0 (nivel 3) QL Sm Aspirin EC Low Strength sm aspirin ec low strength* $0 (nivel 3) QL Sm Aspirin Enteric Coated sm aspirin enteric coated* $0 (nivel 3) QL Sm Childrens Aspirin sm childrens aspirin* $0 (nivel 3) QL Sm Childrens Ibuprofen sm childrens ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Sm Ibuprofen sm ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Sm Ibuprofen Ib sm ibuprofen ib* $0 (nivel 3) QL Sm Infants Ibuprofen sm infants ibuprofen* $0 (nivel 3) QL sulindac $1.20-$2.55 (nivel 1) tri-buffered aspirin (325mg; 158mg; 34mg; 63mg tableta)* $0 (nivel 3) Analgésicos opiáceos, acción prolongada: calmantes opiáceos Astramorph astramorph $1.20-$2.55 (nivel 1) Duramorph duramorph $1.20-$2.55 (nivel 1) Fentanyl fentanyl (parche) $1.20-$2.55 (nivel 1) QL EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 17

18 Levorphanol Tartrate Methadone HCl Methadone HCl Morphine Sulfate Morphine Sulfate ER Nucynta ER Codeine Sulfate Exalgo Fentanyl Citrate Oral Transmucosal 8 Kadian KADIAN (100MG CÁPSULA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 200MG CÁPSULA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 60MG CÁPSULA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 80MG CÁPSULA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS) $3.60-$6.35 (nivel 2) QL levorphanol tartrate $1.20-$2.55 (nivel 1) methadone hcl (concentrado, solución oral, 10mg tableta, 5mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) METHADONE HCL (INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) morphine sulfate (solución oral, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) morphine sulfate er (100mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 50mg cápsula de liberación $1.20-$2.55 (nivel 1) QL prolongada 24 horas, 60mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 80mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, tableta de liberación prolongada) NUCYNTA ER $3.60-$6.35 (nivel 2) Analgésicos opiáceos, acción corta: calmantes opiáceos Abstral ABSTRAL $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Acetaminophen/Codeine acetaminophen/codeine $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Butorphanol Tartrate butorphanol tartrate $1.20-$2.55 (nivel 1) Co-Gesico-gesic $1.20-$2.55 (nivel 1) QL codeine sulfate (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) EXALGO (12MG TABLETA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, DISUASIVO DEL ABUSO DE SUSTANCIAS,16MG TABLETA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, DISUASIVO DEL ABUSO $3.60-$6.35 (nivel 2) QL DE SUSTANCIAS,8MG TABLETA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, DISUASIVO DEL ABUSO DE SUSTANCIAS) fentanyl citrate oral transmucosal $1.20-$2.55 (nivel 1) PA, QL 18

19 Hydrocodone/Ibuprofen Hydromorphone HCl Lazanda Stagesic Subsys Tramadol HCl 9 Hydrocodone/Acetaminophen hydrocodone/acetaminophen (solución oral, 300mg; 10mg tableta, 300mg; 5mg tableta, 300mg; 7.5mg tableta, 325mg; 10mg tableta, 325mg; 5mg tableta, 325mg; 7.5mg tableta, 500mg; 10mg tableta, 500mg; 2.5mg tableta, 500mg; 5mg tableta, 500mg; 7.5mg tableta, 650mg; 10mg tableta, 650mg; 7.5mg tableta, 660mg; 10mg tableta, 750mg; 10mg tableta, 750mg; 7.5mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) QL hydrocodone/ibuprofen (7.5mg; 200mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) QL hydromorphone hcl (500mg/50ml inyección, tableta de liberación inmediata) $1.20-$2.55 (nivel 1) LAZANDA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Nalbuphine HCl nalbuphine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Onsolis ONSOLIS $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Oxycodone HCl oxycodone hcl (cápsula, concentrado, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Oxycodone/Acetaminophen oxycodone/acetaminophen $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Oxycodone/Aspirin oxycodone/aspirin $1.20-$2.55 (nivel 1) stagesic $1.20-$2.55 (nivel 1) QL SUBSYS (100MCG LÍQUIDO, 1200MCG LÍQUIDO, 200MCG LÍQUIDO, 400MCG LÍQUIDO, 800MCG $3.60-$6.35 (nivel 2) PA LÍQUIDO) tramadol hcl (50mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Tramadol HCl/Acetaminophen tramadol hcl/acetaminophen $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Vicodin vicodin $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Vicodin ES vicodin es $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Vicodin HP vicodin hp $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Anestésicos: medicamentos para adormecer Anestésicos locales Lidocaine lidocaine (ungüento) $1.20-$2.55 (nivel 1) Lidocaine 2% Viscous Solution lidocaine 2% viscous solution $1.20-$2.55 (nivel 1) Lidocaine HCl lidocaine hcl (solución externa) $1.20-$2.55 (nivel 1) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 19

20 10 Lidocaine HCl lidocaine hcl (0.5% inyección, 1% inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Lidocaine HCl lidocaine hcl (gel) $1.20-$2.55 (nivel 1) Lidocaine/Prilocaine lidocaine/prilocaine (crema) $1.20-$2.55 (nivel 1) Lidocream lidocream* $0 (nivel 3) Lidoderm LIDODERM $3.60-$6.35 (nivel 2) QL Qc Azo qc azo* $0 (nivel 3) Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias: medicamentos para sobredosis o disuasivos Ansiolíticos/disuasivos del alcohol: antídotos/disuasivos/protectores Disulfiram disulfiram $1.20-$2.55 (nivel 1) Naltrexone HCl naltrexone hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Vivitrol VIVITROL $3.60-$6.35 (nivel 2) Antagonistas de opiáceos: antídotos/disuasivos/protectores Buprenorphine HCl buprenorphine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Buprenorphine HCl/Naloxone HCl buprenorphine hcl/naloxone hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Naloxone HCl naloxone hcl (1mg/ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Suboxone SUBOXONE $3.60-$6.35 (nivel 2) Agentes para dejar de fumar: disuasivos Buproban buproban $1.20-$2.55 (nivel 1) Chantix CHANTIX $3.60-$6.35 (nivel 2) Chantix Starting Month Pak CHANTIX STARTING MONTH PAK $3.60-$6.35 (nivel 2) Gnp Nicotine Polacrilex gnp nicotine polacrilex* $0 (nivel 3) QL Hm Nicotine Polacrilex hm nicotine polacrilex* $0 (nivel 3) QL Hm Nicotine Transdermal System hm nicotine transdermal system* $0 (nivel 3) QL Nicorelief nicorelief* $0 (nivel 3) QL Nicotine nicotine* $0 (nivel 3) QL Nicotine Polacrilex nicotine polacrilex* $0 (nivel 3) QL Nicotine Transdermal System NICOTINE TRANSDERMAL SYSTEM (PAQUETE)* $0 (nivel 3) Nicotine Transdermal System nicotine transdermal system (parche 24 horas)* $0 (nivel 3) QL Nicotrol Inhaler NICOTROL INHALER $3.60-$6.35 (nivel 2) Nicotrol NS NICOTROL NS $3.60-$6.35 (nivel 2) Sm Nicotine sm nicotine* $0 (nivel 3) QL Sm Nicotine Polacrilex sm nicotine polacrilex* $0 (nivel 3) QL Thrive thrive* $0 (nivel 3) QL 20

21 Gentak Gentamicin Sulfate Gentamicin Sulfate/NaCl Gentamicin Sulfate/NaCl Isotonic Gentamicin Neomycin Sulfate TOBI Podhaler Tobramycin Sulfate Tobramycin Sulfate/NaCl Bacitracin Bacitracin 11 Antibacterianos: medicamentos para tratar las infecciones bacterianas Aminoglucósidos: antibióticos Amikacin Sulfate amikacin sulfate (1gm/4ml inyección, 50mg/ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) gentak $1.20-$2.55 (nivel 1) gentamicin sulfate (crema, inyección, 0.1% ungüento, solución oftálmica) $1.20-$2.55 (nivel 1) gentamicin sulfate/nacl (1.6mg/ml; 0.9% inyección, 1mg/ml; 0.9% inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) GENTAMICIN SULFATE/NACL (0.9MG/ML; 0.9% INYECCIÓN, 1.4MG/ML; 0.9% INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) isotonic gentamicin (0.8mg/ml; 0.9% inyección, 1.2mg/ ml; 0.9% inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) neomycin sulfate (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Neomycin/Polymyxin B Sulfates neomycin/polymyxin b sulfates $1.20-$2.55 (nivel 1) Paromomycin Sulfate paromomycin sulfate $1.20-$2.55 (nivel 1) Streptomycin Sulfate STREPTOMYCIN SULFATE $3.60-$6.35 (nivel 2) TOBI $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D TOBI PODHALER $3.60-$6.35 (nivel 2) tobramycin sulfate (10mg/ml inyección, 80mg/2ml inyección, solución oftálmica) $1.20-$2.55 (nivel 1) TOBRAMYCIN SULFATE/NACL $3.60-$6.35 (nivel 2) Tobrex TOBREX (UNGÜENTO) $3.60-$6.35 (nivel 2) Antibacterianos, otros: antibióticos Alcohol Preps ALCOHOL PREPS (ALMOHADILLA) $3.60-$6.35 (nivel 2) BACiiM baciim $1.20-$2.55 (nivel 1) bacitracin (injection, 500 unidades/gm ungüento) $1.20-$2.55 (nivel 1) bacitracin (500 unidades/gm ungüento, 500 unidades/ gm ungüento, 500 unidades/gm ungüento, 500 $0 (nivel 3) unidades/gm ungüento, 500 unidades/gm ungüento)* EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 21

22 12 Bacitracin Zinc bacitracin zinc* $0 (nivel 3) Bacitracin/Neomycin/Polymyxin bacitracin/neomycin/polymyxin* $0 (nivel 3) Bacitracin/Polymyxin B bacitracin/polymyxin b $1.20-$2.55 (nivel 1) Betadine BETADINE (AEROSOL SOLUTION)* $0 (nivel 3) Betadine Surgical Scrub BETADINE SURGICAL SCRUB* $0 (nivel 3) Chloramphenicol Sodium Succinate chloramphenicol sodium succinate $1.20-$2.55 (nivel 1) Clindamycin HCl clindamycin hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Clindamycin Phosphate clindamycin phosphate (crema) $1.20-$2.55 (nivel 1) Clindamycin Phosphate clindamycin phosphate (150mg/ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Clindamycin Phosphate D5W clindamycin phosphate in d5w $1.20-$2.55 (nivel 1) Colistimethate Sodium colistimethate sodium $1.20-$2.55 (nivel 1) Coly-Mycin M COLY-MYCIN M $3.60-$6.35 (nivel 2) Cubicin CUBICIN $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Double Antibiotic double antibiotic* $0 (nivel 3) Flagyl ER FLAGYL ER $3.60-$6.35 (nivel 2) Gnp Bacitracin Zinc gnp bacitracin zinc* $0 (nivel 3) Gnp Povidone-Iodine gnp povidone-iodine* $0 (nivel 3) Gnp Triple Antibiotic gnp triple antibiotic* $0 (nivel 3) Gnp Triple Antibiotic Plus gnp triple antibiotic plus* $0 (nivel 3) Hm Bacitracin hm bacitracin* $0 (nivel 3) Hm Double Antibiotic hm double antibiotic* $0 (nivel 3) Hm Povidone-Iodine hm povidone-iodine* $0 (nivel 3) Lincocin LINCOCIN $3.60-$6.35 (nivel 2) Mafenide Acetate mafenide acetate $1.20-$2.55 (nivel 1) Methenamine Hippurate methenamine hippurate $1.20-$2.55 (nivel 1) Metronidazole metronidazole (crema, 0.75% gel, loción, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Metronidazole in NaCl 0.79% metronidazole in nacl 0.79% $1.20-$2.55 (nivel 1) Metronidazole Vaginal metronidazole vaginal $1.20-$2.55 (nivel 1) Mupirocin mupirocin (ungüento) $1.20-$2.55 (nivel 1) Neomycin/Bacitracin/Polymyxin neomycin/bacitracin/polymyxin $1.20-$2.55 (nivel 1) Neomycin/Polymyxin/Gramicidin neomycin/polymyxin/gramicidin $1.20-$2.55 (nivel 1) Nitrofurantoinitrofurantoin $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Nitrofurantoin Macrocrystals nitrofurantoin macrocrystals (50mg cápsula) $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Nitrofurantoin Monohydrate nitrofurantoin monohydrate $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Polymyxin B Sulfate polymyxin b sulfate $1.20-$2.55 (nivel 1) Povidone-Iodine povidone-iodine (solución externa, ungüento)* $0 (nivel 3) 22

23 Trimethoprim Sulfate/Polymyxin B Sulfate Triple Antibiotic Triple Antibiotic Plus Tygacil Vancomycin HCl Vancomycin HCl Vandazole 13 Primsol PRIMSOL $3.60-$6.35 (nivel 2) Qc Bacitracin qc bacitracin* $0 (nivel 3) Qc Hydrogen Peroxide QC HYDROGEN PEROXIDE* $0 (nivel 3) Qc Isopropyl Rubbing Alcohol qc isopropyl rubbing alcohol* $0 (nivel 3) Qc Povidone Iodine qc povidone iodine* $0 (nivel 3) Silver Sulfadiazine silver sulfadiazine $1.20-$2.55 (nivel 1) Sm Double Antibiotic sm double antibiotic* $0 (nivel 3) Sm First Aid Antibiotic sm first aid antibiotic* $0 (nivel 3) Sm Isopropyl Alcohol SM ISOPROPYL ALCOHOL* $0 (nivel 3) Sm Povidone-Iodine sm povidone-iodine* $0 (nivel 3) Sm Triple Antibiotic sm triple antibiotic* $0 (nivel 3) SSD ssd $1.20-$2.55 (nivel 1) Synercid SYNERCID $3.60-$6.35 (nivel 2) Trimethoprim trimethoprim $1.20-$2.55 (nivel 1) trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate $1.20-$2.55 (nivel 1) triple antibiotic (400 unidades/gm; 3.5mg/gm; 5000 unidades/gm ungüento, 400 unidades/gm; 5mg/gm; $0 (nivel 3) 5000 unidades/gm ungüento)* triple antibiotic plus (500 unidades/gm; 3.5mg/gm; unidades/gm; 10mg/gm ungüento)* $0 (nivel 3) TYGACIL $3.60-$6.35 (nivel 2) Vancocin HCl VANCOCIN HCL $3.60-$6.35 (nivel 2) PA vancomycin hcl (cápsula) $1.20-$2.55 (nivel 1) PA vancomycin hcl (1000mg inyección, 10gm inyección, 500mg inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D vandazole $1.20-$2.55 (nivel 1) Vibativ VIBATIV (250MG INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Xifaxan XIFAXAN $3.60-$6.35 (nivel 2) Zyvox ZYVOX $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Beta-lactámicos, cefalosporinas: antibióticos EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 23

24 Cefadroxil Cefazolin Sodium Cefdinir Cefotaxime Sodium Cefoxitin Sodium Cefoxitin Sodium Cefpodoxime Proxetil Cefprozil Ceftazidime Ceftazidime/Dextrose Cefuroxime Axetil Cefuroxime Sodium Cephalexin Claforan Fortaz Suprax 14 Cedax CEDAX (CÁPSULA) $3.60-$6.35 (nivel 2) Cefaclor cefaclor (cápsula) $1.20-$2.55 (nivel 1) Cefaclor ER cefaclor er $1.20-$2.55 (nivel 1) cefadroxil $1.20-$2.55 (nivel 1) cefazolin sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 1gm; 5% inyección, 500mg inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) cefdinir $1.20-$2.55 (nivel 1) Cefepime cefepime (1gm inyección, 2gm inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) cefotaxime sodium (10gm inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) cefoxitin sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) CEFOXITIN SODIUM (1GM; 4% INYECCIÓN, 2GM; 2.2% INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) cefpodoxime proxetil $1.20-$2.55 (nivel 1) cefprozil $1.20-$2.55 (nivel 1) ceftazidime (1gm inyección, 2gm inyección, 6gm inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) ceftazidime/dextrose $1.20-$2.55 (nivel 1) Ceftriaxone Sodium ceftriaxone sodium $1.20-$2.55 (nivel 1) cefuroxime axetil (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) cefuroxime sodium (1.5gm inyección, 7.5gm inyección, 750mg inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) cephalexin (250mg cápsula, 500mg cápsula, suspensió n reconstituida, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) CLAFORAN (1GM INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) FORTAZ (1GM/50ML; 5% INYECCIÓN, 2GM/50ML; 5% INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) SUPRAX $3.60-$6.35 (nivel 2) Beta-lactámicos, otros: antibióticos Azactam in Iso-Osmotic Dextrose AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE $3.60-$6.35 (nivel 2) Aztreonam aztreonam (1gm inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Cayston CAYSTON $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, LA Cefotetan CEFOTETAN $3.60-$6.35 (nivel 2) Doribax DORIBAX (500MG INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Imipenem/Cilastatin imipenem/cilastatin $1.20-$2.55 (nivel 1) Invanz INVANZ $3.60-$6.35 (nivel 2) Meropenemeropenem (500mg inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) 24

25 Ampicillin Ampicillin Sodium Ampicillin/Sulbactam Bactocill in Dextrose Penicillin G Potassium Penicillin G Potassium in Iso-Osmotic Dextrose Penicillin G Procaine Penicillin V Potassium Piperacillin Sodium/Tazobactam Sodium Timentin Zosyn 15 Beta-lactámicos, penicilinas: antibióticos Amoxicillin amoxicillin $1.20-$2.55 (nivel 1) Amoxicillin/Potassium Clavulanate amoxicillin/potassium clavulanate $1.20-$2.55 (nivel 1) Amoxicillin/Potassium Clavulanate ER amoxicillin/potassium clavulanate er $1.20-$2.55 (nivel 1) ampicillin $1.20-$2.55 (nivel 1) ampicillin sodium (10gm inyección, 125mg inyección, 1gm inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) ampicillin/sulbactam (10gm; 5gm inyección, 2gm; 1gm inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) BACTOCILL IN DEXTROSE $3.60-$6.35 (nivel 2) Bicillin C-R BICILLIN C-R $3.60-$6.35 (nivel 2) Bicillin L-A BICILLIN L-A $3.60-$6.35 (nivel 2) Dicloxacillin Sodium dicloxacillin sodium $1.20-$2.55 (nivel 1) Nafcillin Sodium nafcillin sodium (10gm inyección, 1gm inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Nallpen/Dextrose NALLPEN/DEXTROSE $3.60-$6.35 (nivel 2) Oxacillin Sodium oxacillin sodium (10gm inyección, 1gm inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) penicillin g potassium (5mu inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) PENICILLIN G POTASSIUM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE (INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) penicillin g procaine $1.20-$2.55 (nivel 1) Penicillin G Sodium penicillin g sodium $1.20-$2.55 (nivel 1) penicillin v potassium $1.20-$2.55 (nivel 1) piperacillin sodium/tazobactam sodium (3gm; 0.375gm inyección, 4gm; 0.5gm inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) TIMENTIN (0.1GM; 3GM INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) ZOSYN (5%; 2GM/50ML; 0.25GM/50ML INYECCIÓN, 5%; 3GM/50ML; 0.375GM/50ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Macrólidos: antibióticos Azithromycin azithromycin (500mg inyección, suspensión reconstituida, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 25

26 16 Clarithromycin clarithromycin $1.20-$2.55 (nivel 1) Clarithromycin ER clarithromycin er $1.20-$2.55 (nivel 1) Dificid DIFICID $3.60-$6.35 (nivel 2) PA 400 E.E.S. 400 $3.60-$6.35 (nivel 2) Granules E.E.S. GRANULES $3.60-$6.35 (nivel 2) Ery Pad 2% ery pad 2% $1.20-$2.55 (nivel 1) Ery-Tab ERY-TAB $3.60-$6.35 (nivel 2) EryPed ERYPED $3.60-$6.35 (nivel 2) Erythrocin Lactobionate ERYTHROCIN LACTOBIONATE (500MG INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Erythrocin Stearate ERYTHROCIN STEARATE $3.60-$6.35 (nivel 2) Erythromycin erythromycin (solución externa, gel, ungüento) $1.20-$2.55 (nivel 1) Erythromycin Base erythromycin base $1.20-$2.55 (nivel 1) Erythromycin Ethylsuccinate erythromycin ethylsuccinate $1.20-$2.55 (nivel 1) Ketek KETEK $3.60-$6.35 (nivel 2) PA PCE $3.60-$6.35 (nivel 2) Zmax ZMAX $3.60-$6.35 (nivel 2) Quinolonas: antibióticos Avelox AVELOX $3.60-$6.35 (nivel 2) Avelox ABC Pack AVELOX ABC PACK $3.60-$6.35 (nivel 2) Cipro CIPRO (SUSPENSIÓN ORAL) $3.60-$6.35 (nivel 2) Ciprofloxacin ciprofloxacin (400mg/40ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Ciprofloxacin ER ciprofloxacin er $1.20-$2.55 (nivel 1) Ciprofloxacin HCl ciprofloxacin hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Ciprofloxacin I.V. in D5W ciprofloxacin i.v. in d5w (200mg/100ml; 5% inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Levofloxacin levofloxacin $1.20-$2.55 (nivel 1) Levofloxacin D5W levofloxacin in d5w (5%; 500mg/100ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Moxeza MOXEZA $3.60-$6.35 (nivel 2) Noroxin NOROXIN $3.60-$6.35 (nivel 2) Ofloxacin ofloxacin $1.20-$2.55 (nivel 1) Sulfonamidas: antibióticos Sulfacetamide Sodium sulfacetamide sodium (ungüento, solución oftálmica) $1.20-$2.55 (nivel 1) Sulfadiazine sulfadiazine $1.20-$2.55 (nivel 1) Sulfamethoxazole/Trimethoprim sulfamethoxazole/trimethoprim $1.20-$2.55 (nivel 1) Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS sulfamethoxazole/trimethoprim ds $1.20-$2.55 (nivel 1) Tetraciclinas: antibióticos 26

27 Doxycycline Hyclate DR Doxycycline Monohydrate Minocycline HCl Levetiracetam ER 17 Demeclocycline HCl demeclocycline hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Doxycycline doxycycline (75mg cápsula, suspensión reconstituida) $1.20-$2.55 (nivel 1) Doxycycline Hyclate doxycycline hyclate (cápsula, inyección, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) doxycycline hyclate dr $1.20-$2.55 (nivel 1) doxycycline monohydrate (150mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) minocycline hcl (cápsula) $1.20-$2.55 (nivel 1) Minocycline HCl ER minocycline hcl er $1.20-$2.55 (nivel 1) Vibramycin VIBRAMYCIN (JARABE) $3.60-$6.35 (nivel 2) Antiepiléticos: medicamentos para tratar convulsiones Antiepiléticos, otros: medicamentos para controlar convulsiones Levetiracetam levetiracetam (500mg/5ml inyección, solución oral, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) levetiracetam er $1.20-$2.55 (nivel 1) Phenobarbital phenobarbital (tónico, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Potiga POTIGA $3.60-$6.35 (nivel 2) Modificadores del canal de calcio: medicamentos para controlar convulsiones Celontin CELONTIN $3.60-$6.35 (nivel 2) Ethosuximidethosuximide $1.20-$2.55 (nivel 1) Lyrica LYRICA $3.60-$6.35 (nivel 2) QL Zonisamide zonisamide $1.20-$2.55 (nivel 1) Intensificadores del ácido gamma-aminobutírico (GABA): medicamentos para controlar convulsiones Clonazepam clonazepam $1.20-$2.55 (nivel 1) Clonazepam ODT clonazepam odt $1.20-$2.55 (nivel 1) Clorazepate Dipotassium clorazepate dipotassium $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Diazepam diazepam (gel) $1.20-$2.55 (nivel 1) Divalproex Sodium divalproex sodium $1.20-$2.55 (nivel 1) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 27

28 Lamictal Starter Kit Lamotrigine Topiramate Phenytoin Sodium Extended Tegretol-XR 18 Divalproex Sodium DR divalproex sodium dr $1.20-$2.55 (nivel 1) Divalproex Sodium ER divalproex sodium er $1.20-$2.55 (nivel 1) Gabapentin gabapentin $1.20-$2.55 (nivel 1) Gabitril GABITRIL (12MG TABLETA, 16MG TABLETA) $3.60-$6.35 (nivel 2) Onfi ONFI (TABLETA) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Primidone primidone $1.20-$2.55 (nivel 1) Sabril SABRIL $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, LA Tiagabine HCl tiagabine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Valproate Sodium valproate sodium (100mg/ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Valproic Acid valproic acid $1.20-$2.55 (nivel 1) Reductores del glutamato: medicamentos para controlar convulsiones Felbamate felbamate $1.20-$2.55 (nivel 1) Felbatol FELBATOL $3.60-$6.35 (nivel 2) Lamictal ODT LAMICTAL ODT (TABLETA DISPERSABLE) $3.60-$6.35 (nivel 2) LAMICTAL STARTER KIT $3.60-$6.35 (nivel 2) lamotrigine (tableta masticable, tableta de liberación inmediata) $1.20-$2.55 (nivel 1) topiramate $1.20-$2.55 (nivel 1) Agentes del canal de sodio: medicamentos para controlar convulsiones Banzel BANZEL $3.60-$6.35 (nivel 2) Carbamazepine carbamazepine $1.20-$2.55 (nivel 1) Carbamazepine ER carbamazepine er $1.20-$2.55 (nivel 1) Dilantin DILANTIN $3.60-$6.35 (nivel 2) Dilantin Infatabs DILANTIN INFATABS $3.60-$6.35 (nivel 2) Epitol epitol $1.20-$2.55 (nivel 1) Equetro EQUETRO $3.60-$6.35 (nivel 2) Fosphenytoin Sodium fosphenytoin sodium (100mg pe/2ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Oxcarbazepine oxcarbazepine $1.20-$2.55 (nivel 1) Peganone PEGANONE $3.60-$6.35 (nivel 2) Phenytek PHENYTEK $3.60-$6.35 (nivel 2) Phenytoin phenytoin $1.20-$2.55 (nivel 1) Phenytoin Sodium phenytoin sodium (inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) phenytoin sodium extended (cápsula) $1.20-$2.55 (nivel 1) TEGRETOL-XR (100MG TABLETA DE LIBERACIÓN $3.60-$6.35 (nivel 2) PROLONGADA 12 HORAS) 28

29 Exelon Mirtazapine Mirtazapine ODT Nefazodone HCl 19 Vimpat VIMPAT (INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Vimpat VIMPAT (SOLUCIÓN ORAL, TABLETA) $3.60-$6.35 (nivel 2) QL Antidemenciales: medicamentos para tratar la enfermedad de Alzheimer y la demencia Inhibidores de la colinesterasa: medicamentos para la enfermedad de Alzheimer y la demencia Donepezil HCl donepezil hcl (10mg tableta dispersable, 5mg tableta dispersable, 10mg tableta, 5mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) EXELON (SOLUCIÓN ORAL) $3.60-$6.35 (nivel 2) Exelon EXELON (PARCHE 24 HORAS) $3.60-$6.35 (nivel 2) ST Rivastigmine Tartrate rivastigmine tartrate $1.20-$2.55 (nivel 1) Antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA): medicamentos para la enfermedad de Alzheimer y la demencia Namenda NAMENDA (SOLUCIÓN ORAL, TABLETA) $3.60-$6.35 (nivel 2) Namenda Titration Pak NAMENDA TITRATION PAK (TABLETA) $3.60-$6.35 (nivel 2) Antidepresivos: medicamentos para tratar la depresión Antidepresivos, otros: antidepresivos Budeprion SR budeprion sr $1.20-$2.55 (nivel 1) Bupropion HCl bupropion hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Bupropion HCl SR bupropion hcl sr $1.20-$2.55 (nivel 1) Bupropion HCl XL bupropion hcl xl $1.20-$2.55 (nivel 1) Maprotiline HCl maprotiline hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) mirtazapine $1.20-$2.55 (nivel 1) mirtazapine odt (30mg tableta dispersable, 45mg $1.20-$2.55 (nivel 1) tableta dispersable) nefazodone hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Trazodone HCl trazodone hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Inhibidores de la monoaminooxidasa: antidepresivos Emsam EMSAM $3.60-$6.35 (nivel 2) ST EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 29

30 Venlafaxine HCl Venlafaxine HCl ER Viibryd 20 Marplan MARPLAN $3.60-$6.35 (nivel 2) Phenelzine Sulfate phenelzine sulfate $1.20-$2.55 (nivel 1) Tranylcypromine Sulfate tranylcypromine sulfate $1.20-$2.55 (nivel 1) Inhibidores para la reabsorción de la serotonina/noradrenalina: antidepresivos Citalopram Hydrobromide citalopram hydrobromide $1.20-$2.55 (nivel 1) Cymbalta CYMBALTA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, QL Escitalopram Oxalate escitalopram oxalate $1.20-$2.55 (nivel 1) Fluoxetine DR fluoxetine dr $1.20-$2.55 (nivel 1) Fluoxetine HCl fluoxetine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Fluvoxamine Maleate fluvoxamine maleate (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Paroxetine HCl paroxetine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Paroxetine HCl ER paroxetine hcl er $1.20-$2.55 (nivel 1) Paxil PAXIL (SUSPENSIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Pristiq PRISTIQ $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, QL Sertraline HCl sertraline hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) venlafaxine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) ST venlafaxine hcl er (cápsula de liberación prolongada 24 horas) $1.20-$2.55 (nivel 1) VIIBRYD $3.60-$6.35 (nivel 2) Tricíclicos: antidepresivos Amitriptyline HCl amitriptyline hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Amoxapine amoxapine (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Amoxapine AMOXAPINE (150MG TABLETA) $3.60-$6.35 (nivel 2) Clomipramine HCl clomipramine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Desipramine HCl desipramine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Doxepin HCl doxepin hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Imipramine HCl imipramine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Imipramine Pamoate imipramine pamoate $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Nortriptyline HCl nortriptyline hcl (cápsula) $1.20-$2.55 (nivel 1) Perphenazine/Amitriptyline perphenazine/amitriptyline $1.20-$2.55 (nivel 1) Protriptyline HCl protriptyline hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Trimipramine Maleate trimipramine maleate $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Antieméticos: medicamentos para tratar las náuseas y los vómitos Antieméticos, otros: medicamentos para las náuseas y los vómitos 30

31 21 Cyclivert CYCLIVERT* $0 (nivel 3) Dimenhydrinate dimenhydrinate (tableta)* $0 (nivel 3) Gnp Motion Sickness Relief gnp motion sickness relief (25mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Hm Motion Relief hm motion relief* $0 (nivel 3) QL Meclizine HCl meclizine hcl (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Sm Motion Sickness sm motion sickness* $0 (nivel 3) QL Transderm-Scop TRANSDERM-SCOP $3.60-$6.35 (nivel 2) Travel Sickness travel sickness* $0 (nivel 3) Adyuvantes para terapia emetogénica: medicamentos para las náuseas y los vómitos Aloxi ALOXI $3.60-$6.35 (nivel 2) Anzemet ANZEMET (TABLETA) $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Cesamet CESAMET $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D, PA Dronabinol dronabinol $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D, PA Emend EMEND (CÁPSULA) $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D, PA Granisetron HCl granisetron hcl (0.1mg/ml inyección, 1mg/ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Granisetron HCl granisetron hcl (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Granisol granisol $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Ondansetron HCl ondansetron hcl (40mg/20ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Ondansetron HCl ondansetron hcl (solución oral, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Ondansetron ODT ondansetron odt $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Sancuso SANCUSO $3.60-$6.35 (nivel 2) Antimicóticos: medicamentos para tratar las infecciones fúngicas Antimicóticos: medicamentos para infecciones fúngicas Abelcet ABELCET $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D AmBisome AMBISOME $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Amphotericin B amphotericin b $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Ancobon ANCOBON $3.60-$6.35 (nivel 2) Anti-Fungal Powder anti-fungal powder* $0 (nivel 3) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 31

32 Fluconazole Fluconazole in Dextrose Flucytosine 22 Antifungal antifungal* $0 (nivel 3) Athletes Foot AF Cream athletes foot af cream* $0 (nivel 3) Baza Antifungal baza antifungal* $0 (nivel 3) Cancidas CANCIDAS $3.60-$6.35 (nivel 2) Carrington Antifungal carrington antifungal* $0 (nivel 3) Ciclopirox ciclopirox $1.20-$2.55 (nivel 1) Ciclopirox Nail Lacquer ciclopirox nail lacquer $1.20-$2.55 (nivel 1) Ciclopirox Olamine ciclopirox olamine $1.20-$2.55 (nivel 1) Clotrimazole clotrimazole (1% crema, solución externa, troche) $1.20-$2.55 (nivel 1) Clotrimazole clotrimazole (1% crema, 1% crema, 1% crema)* $0 (nivel 3) Clotrimazole 3 Day clotrimazole 3 day* $0 (nivel 3) Clotrimazole Anti-Fungal clotrimazole anti-fungal* $0 (nivel 3) Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate clotrimazole/betamethasone dipropionate $1.20-$2.55 (nivel 1) Critic-Aid Clear AF critic-aid clear af* $0 (nivel 3) Desenex desenex* $0 (nivel 3) Desenex Shake Powder desenex shake powder* $0 (nivel 3) Desenex Spray Liquid desenex spray liquid* $0 (nivel 3) Econazole Nitrate econazole nitrate $1.20-$2.55 (nivel 1) Eraxis ERAXIS (100MG INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) fluconazole $1.20-$2.55 (nivel 1) fluconazole in dextrose (56mg/ml; 400mg/200ml $1.20-$2.55 (nivel 1) inyección) flucytosine $1.20-$2.55 (nivel 1) Fungoid Tincture FUNGOID TINCTURE* $0 (nivel 3) Gnp 3 Day Vaginal gnp 3 day vaginal* $0 (nivel 3) Gnp Athletes Foot gnp athletes foot* $0 (nivel 3) Gnp Clotrimazole gnp clotrimazole* $0 (nivel 3) Gnp Clotrimazole 3 gnp clotrimazole 3* $0 (nivel 3) Gnp Miconazole 1 gnp miconazole 1* $0 (nivel 3) Gnp Miconazole 3 gnp miconazole 3* $0 (nivel 3) Gnp Miconazole 3 Combination Pack gnp miconazole 3 combination pack* $0 (nivel 3) Gnp Miconazole 7 gnp miconazole 7* $0 (nivel 3) Gnp Terbinafine Hydrochloride gnp terbinafine hydrochloride* $0 (nivel 3) Gnp Tioconazole 1 gnp tioconazole 1* $0 (nivel 3) Gnp Tolnaftate gnp tolnaftate* $0 (nivel 3) Griseofulvin Microsize griseofulvin microsize $1.20-$2.55 (nivel 1) 32

33 Nystatin/Triamcinolone 23 Griseofulvin Ultramicrosize griseofulvin ultramicrosize $1.20-$2.55 (nivel 1) Itraconazole itraconazole $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Jock Itch Spray jock itch spray* $0 (nivel 3) Ketoconazole ketoconazole (crema, espuma, champú, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Lamisil LAMISIL (PAQUETE) $3.60-$6.35 (nivel 2) Lamisil Advanced LAMISIL ADVANCED* $0 (nivel 3) Lamisil AF Defense lamisil af defense* $0 (nivel 3) Lamisil At Spray LAMISIL AT SPRAY* $0 (nivel 3) Lotrimin Ultra LOTRIMIN ULTRA* $0 (nivel 3) Miconazole miconazole* $0 (nivel 3) Miconazole 1 miconazole 1* $0 (nivel 3) Miconazole 3 miconazole 3 $1.20-$2.55 (nivel 1) Miconazole 3 Combination Pack miconazole 3 combination pack* $0 (nivel 3) Miconazole 3 Combo Pack miconazole 3 combo pack* $0 (nivel 3) Miconazole 7 miconazole 7* $0 (nivel 3) Miconazole Nitrate miconazole nitrate (crema, supositorio)* $0 (nivel 3) Micro Guard micro guard (polvo)* $0 (nivel 3) Mitrazol mitrazol* $0 (nivel 3) Mycamine MYCAMINE $3.60-$6.35 (nivel 2) Natacyn NATACYN $3.60-$6.35 (nivel 2) Noxafil NOXAFIL (SUSPENSIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Nyamyc nyamyc $1.20-$2.55 (nivel 1) Nystatinystatin (crema, ungüento, unidades/gm polvo, suspensión, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) nystatin/triamcinolone $1.20-$2.55 (nivel 1) Nystop nystop $1.20-$2.55 (nivel 1) ONMEL $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Pedi-Dri pedi-dri $1.20-$2.55 (nivel 1) Qc 3 Day Vaginal Cream qc 3 day vaginal cream* $0 (nivel 3) Qc Clotrimazole qc clotrimazole* $0 (nivel 3) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 33

34 24 Qc Tolnaftate qc tolnaftate* $0 (nivel 3) Remedy Antifungal remedy antifungal* $0 (nivel 3) Sm 3-Day Vaginal sm 3-day vaginal* $0 (nivel 3) Sm Antifungal Clotrimazole sm antifungal clotrimazole* $0 (nivel 3) Sm Antifungal Miconazole sm antifungal miconazole* $0 (nivel 3) Sm Antifungal Tolnaftate sm antifungal tolnaftate* $0 (nivel 3) Sm Athletes Foot sm athletes foot* $0 (nivel 3) Sm Clotrimazole Vaginal sm clotrimazole vaginal* $0 (nivel 3) Sm Miconazole 3 sm miconazole 3* $0 (nivel 3) Sm Miconazole 7 sm miconazole 7* $0 (nivel 3) Sm Tioconazole-1 sm tioconazole-1* $0 (nivel 3) Soothe & Cool Inzo Antifungal Cream soothe & cool inzo antifungal cream* $0 (nivel 3) Sporanox SPORANOX $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Terbinafine HCl terbinafine hcl (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Terbinafine HCl terbinafine hcl (crema)* $0 (nivel 3) Terconazole terconazole $1.20-$2.55 (nivel 1) Tioconazole 1 tioconazole 1* $0 (nivel 3) Tioconazole-1 tioconazole-1* $0 (nivel 3) Tolnaftate tolnaftate (crema, solución externa, 1% polvo)* $0 (nivel 3) Vagistat-3 vagistat-3* $0 (nivel 3) Vfend VFEND (SUSPENSIÓN RECONSTITUIDA) $3.60-$6.35 (nivel 2) Vfend VFEND (TABLETA) $3.60-$6.35 (nivel 2) ST Voriconazole voriconazole (inyección, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Zazole zazole (crema) $1.20-$2.55 (nivel 1) Zeasorb-AF zeasorb-af (polvo)* $0 (nivel 3) Antigotosos: medicamentos para tratar la gota Antigotosos: medicamentos para la gota Allopurinol allopurinol (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Allopurinol Sodium allopurinol sodium (inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Colcrys COLCRYS $3.60-$6.35 (nivel 2) Probenecid probenecid $1.20-$2.55 (nivel 1) Probenecid/Colchicine probenecid/colchicine $1.20-$2.55 (nivel 1) Uloric ULORIC $3.60-$6.35 (nivel 2) ST Antimigrañosos: medicamentos para tratar la migraña 34

35 25 Alcaloides de ergotamina: medicamentos para la migraña Dihydroergotamine Mesylate dihydroergotamine mesylate (inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Migergot migergot $1.20-$2.55 (nivel 1) Agonistas de los receptores de serotonina (5-HT) 1b/1d: medicamentos para la migraña Naratriptan HCl naratriptan hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Rizatriptan Benzoate rizatriptan benzoate $1.20-$2.55 (nivel 1) Rizatriptan Benzoate ODT rizatriptan benzoate odt $1.20-$2.55 (nivel 1) Sumatriptan Succinate sumatriptan succinate (6mg/0.5ml inyección, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Sumavel DosePro SUMAVEL DOSEPRO $3.60-$6.35 (nivel 2) Antimiasténicos: medicamentos para tratar la miastenia grave Parasimpaticomiméticos: medicamentos para la miastenia grave Guanidine HCl GUANIDINE HCL $3.60-$6.35 (nivel 2) Mestinon MESTINON (JARABE) $3.60-$6.35 (nivel 2) Mestinon Timespan MESTINON TIMESPAN $3.60-$6.35 (nivel 2) Pyridostigmine Bromide pyridostigmine bromide $1.20-$2.55 (nivel 1) Regonol regonol $1.20-$2.55 (nivel 1) Antimicobacterianos: medicamentos para tratar infecciones Antimicobacterianos, otros: antiinfecciosos varios Dapsone DAPSONE $3.60-$6.35 (nivel 2) Mycobutin MYCOBUTIN $3.60-$6.35 (nivel 2) Antituberculosos: medicamentos para la tuberculosis Capastat Sulfate CAPASTAT SULFATE $3.60-$6.35 (nivel 2) Ethambutol HCl ethambutol hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Isoniazid isoniazid $1.20-$2.55 (nivel 1) Paser PASER $3.60-$6.35 (nivel 2) Priftin PRIFTIN $3.60-$6.35 (nivel 2) Pyrazinamide pyrazinamide $1.20-$2.55 (nivel 1) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 35

36 Caprelsa Revlimid Thalomid 26 Rifampin rifampin $1.20-$2.55 (nivel 1) Rifater RIFATER $3.60-$6.35 (nivel 2) Seromycin SEROMYCIN $3.60-$6.35 (nivel 2) Sirturo SIRTURO $3.60-$6.35 (nivel 2) Trecator TRECATOR $3.60-$6.35 (nivel 2) Antineoplásicos: medicamentos para tratar el cáncer Alquilantes: medicamentos para quimioterapia BiCNU BICNU $3.60-$6.35 (nivel 2) Busulfex BUSULFEX $3.60-$6.35 (nivel 2) CeeNU CEENU $3.60-$6.35 (nivel 2) Cyclophosphamide cyclophosphamide (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Dacarbazine dacarbazine (200mg inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Hexalen HEXALEN $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Ifosfamide ifosfamide (1gm inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Leukeran LEUKERAN $3.60-$6.35 (nivel 2) Matulane MATULANE $3.60-$6.35 (nivel 2) Melphalan HCl melphalan hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Mustargen MUSTARGEN $3.60-$6.35 (nivel 2) Thiotepa thiotepa $1.20-$2.55 (nivel 1) Treanda TREANDA (100MG INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Zanosar ZANOSAR $3.60-$6.35 (nivel 2) Antiangiogénicos: medicamentos para quimioterapia CAPRELSA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, LA REVLIMID (10MG CÁPSULA, 15MG CÁPSULA, 25MG CÁPSULA, 5MG CÁPSULA) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, LA THALOMID $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Antiestrógenos/modificadores: medicamentos para quimioterapia Emcyt EMCYT $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Fareston FARESTON $3.60-$6.35 (nivel 2) Faslodex FASLODEX $3.60-$6.35 (nivel 2) Soltamox SOLTAMOX $3.60-$6.35 (nivel 2) Tamoxifen Citrate tamoxifen citrate $1.20-$2.55 (nivel 1) Antimetabólicos: medicamentos para quimioterapia Cladribine cladribine $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D 36

37 27 Clolar CLOLAR $3.60-$6.35 (nivel 2) Cytarabine cytarabine (500mg inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Cytarabine Aqueous cytarabine aqueous $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Droxia DROXIA $3.60-$6.35 (nivel 2) Elitek ELITEK (1.5MG INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Fluorouracil fluorouracil (2.5gm/50ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Folotyn FOLOTYN (40MG/2ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Gemcitabine HCl gemcitabine hcl (1gm inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Gemzar GEMZAR (1GM INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Hydroxyurea hydroxyurea $1.20-$2.55 (nivel 1) Mercaptopurine mercaptopurine $1.20-$2.55 (nivel 1) Pentostatin pentostatin $1.20-$2.55 (nivel 1) Tabloid TABLOID $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Antineoplásicos: medicamentos para quimioterapia Tafinlar TAFINLAR $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Antineoplásicos, otros: medicamentos para quimioterapia Abraxane ABRAXANE $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Adriamycin adriamycin (2mg/ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Alimta ALIMTA (500MG INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Amifostine amifostine $1.20-$2.55 (nivel 1) Arranon ARRANON $3.60-$6.35 (nivel 2) Bleomycin Sulfate bleomycin sulfate (30 unidades inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Carboplatin carboplatin (150mg/15ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Cisplatin cisplatin (100mg/100ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Cometriq COMETRIQ $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Cosmegen COSMEGEN $3.60-$6.35 (nivel 2) Dacogen DACOGEN $3.60-$6.35 (nivel 2) Daunorubicin HCl daunorubicin hcl (5mg/ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Dexrazoxane dexrazoxane (500mg inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) PA EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 37

38 Jevtana Leucovorin Calcium Mekinist 28 Docefrez DOCEFREZ $3.60-$6.35 (nivel 2) Docetaxel docetaxel (80mg/4ml inyección, 80mg/8ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Doxil DOXIL $3.60-$6.35 (nivel 2) Doxorubicin HCl doxorubicin hcl (2mg/ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Elspar ELSPAR $3.60-$6.35 (nivel 2) Epirubicin HCl epirubicin hcl (50mg/25ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Erivedge ERIVEDGE $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Fludarabine Phosphate fludarabine phosphate (50mg inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Fusilev FUSILEV $3.60-$6.35 (nivel 2) Halaven HALAVEN $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Iclusig ICLUSIG $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Idarubicin HCl idarubicin hcl (10mg/10ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Irinotecan irinotecan (100mg/5ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Istodax ISTODAX $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Ixempra Kit IXEMPRA KIT (45MG INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Jakafi JAKAFI $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, LA JEVTANA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA leucovorin calcium (100mg inyección, 350mg inyección, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) MEKINIST $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Menest MENEST $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Mesna mesna $1.20-$2.55 (nivel 1) Mesnex MESNEX (TABLETA) $3.60-$6.35 (nivel 2) Mitomycin mitomycin (20mg inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Mitoxantrone HCl mitoxantrone hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Ontak ONTAK $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Oxaliplatin oxaliplatin (100mg/20ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Paclitaxel paclitaxel (300mg/50ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Picato PICATO $3.60-$6.35 (nivel 2) Pomalyst POMALYST $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Proleukin PROLEUKIN $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Sylatron SYLATRON $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Synribo SYNRIBO $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Taxotere TAXOTERE (80MG/4ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Trisenox TRISENOX $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Velcade VELCADE $3.60-$6.35 (nivel 2) PA 38

39 29 Vidaza VIDAZA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Vinblastine Sulfate vinblastine sulfate (10mg inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Vincasar PFS vincasar pfs $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Vincristine Sulfate vincristine sulfate $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Vinorelbine Tartrate vinorelbine tartrate (50mg/5ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Zaltrap ZALTRAP (100MG/4ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Zolinza ZOLINZA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Zytiga ZYTIGA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Inhibidores de la aromatasa, 3.ª generación: medicamentos para quimioterapia Anastrozole anastrozole $1.20-$2.55 (nivel 1) Exemestanexemestane $1.20-$2.55 (nivel 1) Letrozole letrozole $1.20-$2.55 (nivel 1) Inhibidores de enzimas: medicamentos para quimioterapia Etopophos ETOPOPHOS $3.60-$6.35 (nivel 2) Etoposidetoposide (500mg/25ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Hycamtin HYCAMTIN (INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Toposar toposar (1gm/50ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Topotecan HCl topotecan hcl (4mg inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Inhibidores de la diana molecular: medicamentos para quimioterapia Afinitor AFINITOR $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Bosulif BOSULIF $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Gleevec GLEEVEC $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Inlyta INLYTA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Nexavar NEXAVAR $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Sprycel SPRYCEL $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Stivarga STIVARGA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Sutent SUTENT $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Tarceva TARCEVA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 39

40 30 Tasigna TASIGNA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Tykerb TYKERB $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Votrient VOTRIENT $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Xalkori XALKORI $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, LA Zelboraf ZELBORAF $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Anticuerpos monoclonales: medicamentos para quimioterapia Arzerra ARZERRA (100MG/5ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Avastin AVASTIN (100MG/4ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Erbitux ERBITUX (100MG/50ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Herceptin HERCEPTIN $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Kadcyla KADCYLA (100MG INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Perjeta PERJETA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Rituxan RITUXAN $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Vectibix VECTIBIX (100MG/5ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Yervoy YERVOY (50MG/10ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Retinoides: medicamentos para quimioterapia Panretin PANRETIN $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Targretin TARGRETIN $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Tretinoin tretinoin (cápsula) $1.20-$2.55 (nivel 1) Antiparasitarios: medicamentos para tratar infecciones por parásitos Antihelmínticos: medicamentos para parasitosis Albenza ALBENZA $3.60-$6.35 (nivel 2) Biltricide BILTRICIDE $3.60-$6.35 (nivel 2) Stromectol STROMECTOL $3.60-$6.35 (nivel 2) Antiprotozoarios: medicamentos para infecciones protozoarias Alinia ALINIA $3.60-$6.35 (nivel 2) Atovaquone/Proguanil HCl atovaquone/proguanil hcl (250mg; 100mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Chloroquine Phosphate chloroquine phosphate $1.20-$2.55 (nivel 1) Daraprim DARAPRIM $3.60-$6.35 (nivel 2) Hydroxychloroquine Sulfate hydroxychloroquine sulfate $1.20-$2.55 (nivel 1) Mefloquine HCl mefloquine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Mepron MEPRON $3.60-$6.35 (nivel 2) Nebupent NEBUPENT $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Pentam 300 PENTAM 300 $3.60-$6.35 (nivel 2) 40

41 31 Primaquine Phosphate primaquine phosphate $1.20-$2.55 (nivel 1) Quinine Sulfate quinine sulfate $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Tinidazole tinidazole $1.20-$2.55 (nivel 1) Pediculicidas/escabicidas: medicamentos para sarna y piojos Complete Lice Treatment Kit complete lice treatment kit* $0 (nivel 3) Gnp Lice Solution Kit gnp lice solution kit* $0 (nivel 3) Gnp Lice Treatment gnp lice treatment (líquido, 4%; 0.33% champú)* $0 (nivel 3) Hm Lice Killing Maximum Strength hm lice killing maximum strength* $0 (nivel 3) Hm Lice Treatment hm lice treatment* $0 (nivel 3) Lice Killing Maximum Strength lice killing maximum strength* $0 (nivel 3) Lice Treatment Creme Rinse lice treatment creme rinse* $0 (nivel 3) Lindane lindane $1.20-$2.55 (nivel 1) Malathion malathion $1.20-$2.55 (nivel 1) Permethrin permethrin (crema) $1.20-$2.55 (nivel 1) Permethrin permethrin (loción)* $0 (nivel 3) Permethrin Lice Treatment permethrin lice treatment* $0 (nivel 3) Sb Lice Killing Shampoo Maximum Strength sb lice killing shampoo maximum strength* $0 (nivel 3) Sm Lice Killing Maximum Strength sm lice killing maximum strength* $0 (nivel 3) Sm Lice Treatment sm lice treatment* $0 (nivel 3) Antiparkinsonianos: medicamentos para tratar la enfermedad de Parkinson Anticolinérgicos: medicamentos para la enfermedad de Parkinson Benztropine Mesylate benztropine mesylate $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Trihexyphenidyl HCl trihexyphenidyl hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Antiparkinsonianos, otros: medicamentos para la enfermedad de Parkinson Entacaponentacapone $1.20-$2.55 (nivel 1) Tasmar TASMAR $3.60-$6.35 (nivel 2) Agonistas dopaminérgicos: medicamentos para la enfermedad de Parkinson EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 41

42 Bromocriptine Mesylate Pramipexole Dihydrochloride Ropinirole HCl Haloperidol Lactate Loxapine Succinate Loxapine Succinate Apokyn APOKYN $3.60-$6.35 (nivel 2) PA bromocriptine mesylate $1.20-$2.55 (nivel 1) pramipexole dihydrochloride (tableta de liberación inmediata) $1.20-$2.55 (nivel 1) ropinirole hcl (tableta de liberación inmediata) $1.20-$2.55 (nivel 1) Precursores de la dopamina/inhibidores de la decarboxilasa de L-aminoácidos: medicamentos para la enfermedad de Parkinson Carbidopa/Levodopa carbidopa/levodopa $1.20-$2.55 (nivel 1) Carbidopa/Levodopa ER carbidopa/levodopa er $1.20-$2.55 (nivel 1) Carbidopa/Levodopa ODT carbidopa/levodopa odt $1.20-$2.55 (nivel 1) Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B): medicamentos para la enfermedad de Parkinson Azilect AZILECT $3.60-$6.35 (nivel 2) Selegiline HCl selegiline hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Antipsicóticos: medicamentos para tratar los trastornos del estado de ánimo Medicamentos para los trastornos del estado de ánimo: 1.ª generación/típicos Chlorpromazine HCl chlorpromazine hcl (inyección, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Compro compro $1.20-$2.55 (nivel 1) Fluphenazine Decanoate fluphenazine decanoate $1.20-$2.55 (nivel 1) Fluphenazine HCl fluphenazine hcl (inyección, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Fluphenazine HCl FLUPHENAZINE HCL (CONCENTRADO, TÓNICO) $3.60-$6.35 (nivel 2) Haloperidol haloperidol $1.20-$2.55 (nivel 1) Haloperidol Decanoate haloperidol decanoate (inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) haloperidol lactate (inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) loxapine succinate (10mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula) $1.20-$2.55 (nivel 1) loxapine succinate (5mg cápsula) $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Orap ORAP $3.60-$6.35 (nivel 2) Perphenazine perphenazine $1.20-$2.55 (nivel 1) Prochlorperazine prochlorperazine $1.20-$2.55 (nivel 1) Prochlorperazine Edisylate prochlorperazine edisylate (inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Prochlorperazine Maleate prochlorperazine maleate $1.20-$2.55 (nivel 1) Thioridazine HCl thioridazine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Thiothixene thiothixene $1.20-$2.55 (nivel 1) Trifluoperazine HCl trifluoperazine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1)

43 Invega Sustenna Latuda Olanzapine Clozapine Fazaclo Fazaclo 33 Medicamentos para los trastornos del estado de ánimo: 2.ª generación/atípicos Abilify ABILIFY (9.75MG/1.3ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Abilify ABILIFY (SOLUCIÓN ORAL, TABLETA) $3.60-$6.35 (nivel 2) QL Abilify Discmelt ABILIFY DISCMELT $3.60-$6.35 (nivel 2) QL Abilify Maintena ABILIFY MAINTENA (300MG INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Fanapt FANAPT $3.60-$6.35 (nivel 2) QL, ST Fanapt Titration Pack FANAPT TITRATION PACK $3.60-$6.35 (nivel 2) ST Geodon GEODON (INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Invega INVEGA $3.60-$6.35 (nivel 2) QL INVEGA SUSTENNA $3.60-$6.35 (nivel 2) LATUDA (120MG TABLETA, 20MG TABLETA, 40MG TABLETA, 80MG TABLETA) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, QL olanzapine (inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Olanzapine olanzapine (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Olanzapine ODT olanzapine odt $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Quetiapine Fumarate quetiapine fumarate $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Risperdal Consta RISPERDAL CONSTA $3.60-$6.35 (nivel 2) Risperidone risperidone $1.20-$2.55 (nivel 1) Risperidone ODT risperidone odt $1.20-$2.55 (nivel 1) Saphris SAPHRIS (10MG TABLETA SUBLINGUAL) $3.60-$6.35 (nivel 2) Saphris SAPHRIS (5MG TABLETA SUBLINGUAL) $3.60-$6.35 (nivel 2) QL Seroquel XR SEROQUEL XR $3.60-$6.35 (nivel 2) QL Ziprasidone HCl ziprasidone hcl (cápsula) $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Medicamentos para los trastornos del estado de ánimo: resistentes al tratamiento clozapine $1.20-$2.55 (nivel 1) FAZACLO (100MG TABLETA DISPERSABLE, 150MG TABLETA DISPERSABLE, 200MG TABLETA $3.60-$6.35 (nivel 2) DISPERSABLE, 25MG TABLETA DISPERSABLE) FAZACLO (12.5MG TABLETA DISPERSABLE) $3.60-$6.35 (nivel 2) QL EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 43

44 Dantrolene Sodium Gablofen Lioresal Intrathecal Tizanidine HCl 34 Antiespasmódicos: medicamentos para tratar los espasmos Antiespasmódicos: medicamentos para espasmos musculares Baclofen baclofen $1.20-$2.55 (nivel 1) dantrolene sodium (cápsula) $1.20-$2.55 (nivel 1) GABLOFEN (10000MCG/20ML INYECCIÓN, 40000MCG/20ML INYECCIÓN, 50MCG/ML $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D, PA INYECCIÓN) LIORESAL INTRATHECAL (0.05MG/ML INYECCIÓN, 10MG/20ML INYECCIÓN, 10MG/5ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D, PA tizanidine hcl (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Antivirales: medicamentos para tratar las infecciones virales Anticitomegalovirus (CMV): medicamentos antivirales varios Cidofovir cidofovir $1.20-$2.55 (nivel 1) Foscarnet Sodium foscarnet sodium $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Ganciclovir ganciclovir $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Valcyte VALCYTE $3.60-$6.35 (nivel 2) Vistide VISTIDE $3.60-$6.35 (nivel 2) Zirgan ZIRGAN $3.60-$6.35 (nivel 2) Antirretrovirales, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa: medicamentos para el VIH Atripla ATRIPLA $3.60-$6.35 (nivel 2) Complera COMPLERA $3.60-$6.35 (nivel 2) Edurant EDURANT $3.60-$6.35 (nivel 2) Intelence INTELENCE (100MG TABLETA, 200MG TABLETA) $3.60-$6.35 (nivel 2) Nevirapine nevirapine (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Rescriptor RESCRIPTOR $3.60-$6.35 (nivel 2) Stribild STRIBILD $3.60-$6.35 (nivel 2) Sustiva SUSTIVA $3.60-$6.35 (nivel 2) Viramune VIRAMUNE (SUSPENSIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Viramune XR VIRAMUNE XR $3.60-$6.35 (nivel 2) Antirretrovirales, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa reversa: medicamentos para el VIH Abacavir abacavir $1.20-$2.55 (nivel 1) Combivir COMBIVIR $3.60-$6.35 (nivel 2) 44

45 35 Didanosine didanosine $1.20-$2.55 (nivel 1) Emtriva EMTRIVA $3.60-$6.35 (nivel 2) Epivir EPIVIR (SOLUCIÓN ORAL) $3.60-$6.35 (nivel 2) Epivir HBV EPIVIR HBV $3.60-$6.35 (nivel 2) Epzicom EPZICOM $3.60-$6.35 (nivel 2) Lamivudine lamivudine (150mg tableta, 300mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Lamivudine/Zidovudine lamivudine/zidovudine $1.20-$2.55 (nivel 1) Retrovir IV Infusion RETROVIR IV INFUSION $3.60-$6.35 (nivel 2) Stavudine stavudine $1.20-$2.55 (nivel 1) Trizivir TRIZIVIR $3.60-$6.35 (nivel 2) Truvada TRUVADA $3.60-$6.35 (nivel 2) Videx Pediatric VIDEX PEDIATRIC (2GM SOLUCIÓN ORAL) $3.60-$6.35 (nivel 2) Viread VIREAD $3.60-$6.35 (nivel 2) Ziagen ZIAGEN (SOLUCIÓN ORAL) $3.60-$6.35 (nivel 2) Zidovudine zidovudine $1.20-$2.55 (nivel 1) Antirretrovirales, otros: medicamentos para el VIH Fuzeon FUZEON $3.60-$6.35 (nivel 2) Isentress ISENTRESS $3.60-$6.35 (nivel 2) Selzentry SELZENTRY $3.60-$6.35 (nivel 2) Antirretrovirales, inhibidores de la proteinasa: medicamentos para el VIH Aptivus APTIVUS $3.60-$6.35 (nivel 2) Crixivan CRIXIVAN $3.60-$6.35 (nivel 2) Invirase INVIRASE $3.60-$6.35 (nivel 2) Kaletra KALETRA $3.60-$6.35 (nivel 2) Lexiva LEXIVA $3.60-$6.35 (nivel 2) Norvir NORVIR $3.60-$6.35 (nivel 2) Prezista PREZISTA $3.60-$6.35 (nivel 2) Reyataz REYATAZ $3.60-$6.35 (nivel 2) Viracept VIRACEPT $3.60-$6.35 (nivel 2) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 45

46 36 Antigripales: medicamentos para la gripe Amantadine HCl amantadine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Relenza Diskhaler RELENZA DISKHALER $3.60-$6.35 (nivel 2) Rimantadine HCl rimantadine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Tamiflu TAMIFLU $3.60-$6.35 (nivel 2) Antihepatitis: medicamentos para la hepatitis Baraclude BARACLUDE $3.60-$6.35 (nivel 2) Hepsera HEPSERA $3.60-$6.35 (nivel 2) Incivek INCIVEK $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Infergen INFERGEN (15MCG/0.5ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Intron-A INTRON-A ( UNIDADES/ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Intron-A W/Diluent INTRON-A W/DILUENT (10MU INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Peg-Intron PEG-INTRON (50MCG/0.5ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Peg-Intron Redipen PEG-INTRON REDIPEN $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Pegasys PEGASYS $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Pegasys ProClick PEGASYS PROCLICK (135MCG/0.5ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Rebetol REBETOL $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Ribapak ribapak (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Ribasphere ribasphere $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Ribavirin ribavirin $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Tyzeka TYZEKA $3.60-$6.35 (nivel 2) Victrelis VICTRELIS $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Virazole VIRAZOLE $3.60-$6.35 (nivel 2) Antiherpéticos: medicamentos para herpes Abreva ABREVA* $0 (nivel 3) Acyclovir acyclovir $1.20-$2.55 (nivel 1) Acyclovir Sodium acyclovir sodium (500mg inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Famciclovir famciclovir $1.20-$2.55 (nivel 1) Trifluridine trifluridine $1.20-$2.55 (nivel 1) Valacyclovir HCl valacyclovir hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Ansiolíticos: medicamentos para tratar la ansiedad Ansiolíticos, otros: medicamentos para la ansiedad Alprazolam alprazolam (tableta de liberación inmediata) $1.20-$2.55 (nivel 1) Buspirone HCl buspirone hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) 46

47 Metformin HCl Metformin HCl ER 500mg, 750mg Tablet Extended Release 24 Hour Nateglinide 37 Chlordiazepoxide HCl chlordiazepoxide hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Chlordiazepoxide/Amitriptyline chlordiazepoxide/amitriptyline $1.20-$2.55 (nivel 1) Diazepam diazepam (solución oral, tableta) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Diazepam Intensol DIAZEPAM INTENSOL (SOLUCIÓN ORAL) $3.60-$6.35 (nivel 2) Lorazepam lorazepam (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Lorazepam Intensol lorazepam intensol (solución oral) $1.20-$2.55 (nivel 1) Bipolares: medicamentos para tratar los trastornos del estado de ánimo Estabilizadores del estado de ánimo: medicamentos para los trastornos del estado de ánimo Lithium Carbonate lithium carbonate $1.20-$2.55 (nivel 1) Lithium Carbonate ER lithium carbonate er $1.20-$2.55 (nivel 1) Lithium Citrate lithium citrate $1.20-$2.55 (nivel 1) Reguladores de la glucemia: medicamentos para regular la glucosa en sangre Antidiabéticos: medicamentos para la diabetes Acarbose acarbose $1.20-$2.55 (nivel 1) Avandamet AVANDAMET $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, LA Avandaryl AVANDARYL $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, LA Avandia AVANDIA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, LA Byetta BYETTA $3.60-$6.35 (nivel 2) Cycloset CYCLOSET $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Glimepiride glimepiride $1.20-$2.55 (nivel 1) Glipizide glipizide (tableta de liberación inmediata) $1.20-$2.55 (nivel 1) Glipizide ER glipizide er $1.20-$2.55 (nivel 1) Glipizide/Metformin HCl glipizide/metformin hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) metformin hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) metformin hcl er 500mg, 750mg tableta de liberación prolongada 24 horas (generic glucophage xr) $1.20-$2.55 (nivel 1) nateglinide $1.20-$2.55 (nivel 1) Onglyza ONGLYZA $3.60-$6.35 (nivel 2) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 47

48 38 Pioglitazone HCl pioglitazone hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Pioglitazone HCl/Glimepiride pioglitazone hcl/glimepiride $1.20-$2.55 (nivel 1) Pioglitazone HCl/Metformin HCl pioglitazone hcl/metformin hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) PrandiMet PRANDIMET $3.60-$6.35 (nivel 2) Prandin PRANDIN $3.60-$6.35 (nivel 2) Riomet RIOMET $3.60-$6.35 (nivel 2) SymlinPen 120 SYMLINPEN 120 $3.60-$6.35 (nivel 2) PA SymlinPen 60 SYMLINPEN 60 $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Tradjenta TRADJENTA $3.60-$6.35 (nivel 2) Victoza VICTOZA $3.60-$6.35 (nivel 2) Glucemia: medicamentos para la diabetes Clinimix 4.25%/Dextrose 20% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20% $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Clinimix 5%/Dextrose 15% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Clinimix 5%/Dextrose 20% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Clinimix E 2.75%/Dextrose 10% CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10% $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Clinimix E 2.75%/Dextrose 5% CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 5% $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Clinimix E 4.25%/Dextrose 25% CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25% $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Clinimix E 4.25%/Dextrose 5% CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 5% $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Clinimix E 5%/Dextrose 15% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15% $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Clinimix E 5%/Dextrose 25% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25% $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Dextrose 10% Flex Container dextrose 10% flex container $1.20-$2.55 (nivel 1) Dextrose 10%/NaCl 0.2% dextrose 10%/nacl 0.2% $1.20-$2.55 (nivel 1) Dextrose 10%/NaCl 0.45% dextrose 10%/nacl 0.45% $1.20-$2.55 (nivel 1) Dextrose 2.5%/NaCl 0.45% dextrose 2.5%/nacl 0.45% $1.20-$2.55 (nivel 1) Dextrose 5% dextrose 5% $1.20-$2.55 (nivel 1) Dextrose 5%/NaCl 0.2% dextrose 5%/nacl 0.2% $1.20-$2.55 (nivel 1) Dextrose 5%/NaCl 0.225% dextrose 5%/nacl 0.225% $1.20-$2.55 (nivel 1) Dextrose 5%/NaCl 0.33% dextrose 5%/nacl 0.33% $1.20-$2.55 (nivel 1) Dextrose 5%/NaCl 0.45% dextrose 5%/nacl 0.45% $1.20-$2.55 (nivel 1) Dextrose 5%/NaCl 0.9% dextrose 5%/nacl 0.9% $1.20-$2.55 (nivel 1) Glucagen HypoKit GLUCAGEN HYPOKIT $3.60-$6.35 (nivel 2) Glucagon Emergency Kit GLUCAGON EMERGENCY KIT $3.60-$6.35 (nivel 2) Glucose glucose (gel)* $0 (nivel 3) Glucose GLUCOSE (TABLETA MASTICABLE)* $0 (nivel 3) Glutose 15 glutose 15* $0 (nivel 3) Insta-Glucose insta-glucose* $0 (nivel 3) 48

49 Arixtra 39 Ionosol-B/Dextrose 5% IONOSOL-B/DEXTROSE 5% $3.60-$6.35 (nivel 2) Ionosol-MB/Dextrose 5% IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% $3.60-$6.35 (nivel 2) KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45% kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% $1.20-$2.55 (nivel 1) KCl 0.15%/D5W/LR kcl 0.15%/d5w/lr $1.20-$2.55 (nivel 1) KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% $1.20-$2.55 (nivel 1) KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.225% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225% $1.20-$2.55 (nivel 1) KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% $1.20-$2.55 (nivel 1) KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45% kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% $1.20-$2.55 (nivel 1) KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9% kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9% $1.20-$2.55 (nivel 1) Normosol-R in D5W NORMOSOL-R IN D5W $3.60-$6.35 (nivel 2) Potassium Chloride 0.15%/D5W/NaCl 0.33% potassium chloride 0.15%/d5w/nacl 0.33% $1.20-$2.55 (nivel 1) Potassium Chloride 0.15%/D5W/NaCl 0.45% Viaflex potassium chloride 0.15%/d5w/nacl 0.45% viaflex $1.20-$2.55 (nivel 1) Potassium Chloride 0.22%/D5W/NaCl 0.45% potassium chloride 0.22%/d5w/nacl 0.45% $1.20-$2.55 (nivel 1) Proglycem PROGLYCEM $3.60-$6.35 (nivel 2) Sm Glucose SM GLUCOSE* $0 (nivel 3) Insulina: medicamentos para la diabetes Levemir LEVEMIR (AMPOLLETA) $3.60-$6.35 (nivel 2) Novolin NOVOLIN (AMPOLLETA) $3.60-$6.35 (nivel 2) Novolog NOVOLOG (AMPOLLETA) $3.60-$6.35 (nivel 2) Hemoderivados, modificadores/expansores de volumen de sangre: medicamentos para tratar trastornos sanguíneos Anticoagulantes Argatroban argatroban (100mg/ml inyección, 125mg/125ml; 0.9% inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) ARIXTRA $3.60-$6.35 (nivel 2) Coumadin COUMADIN (TABLETA) $3.60-$6.35 (nivel 2) Eliquis ELIQUIS $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Enoxaparin Sodium enoxaparin sodium $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Fondaparinux Sodium fondaparinux sodium $1.20-$2.55 (nivel 1) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 49

50 Fragmin Heparin Sodium Heparin Sodium/D5W Heparin Sodium/NaCl Heparin Sodium/NaCl 0.9% Premix Anagrelide HCl Aranesp Albumin Free Epogen Neumega Neupogen Procrit FRAGMIN $3.60-$6.35 (nivel 2) heparin sodium (10000 unidades/ml inyección, 1000 unidades/ml inyección, unidades/ml inyección, $1.20-$2.55 (nivel 1) 5000 unidades/ml inyección) heparin sodium/d5w (5%; 40 unidades/ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) heparin sodium/nacl (100 unidades/ml; 0.45% inyección, 50 unidades/ml; 0.45% inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) heparin sodium/nacl 0.9% premix $1.20-$2.55 (nivel 1) Jantoven jantoven $1.20-$2.55 (nivel 1) Pradaxa PRADAXA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, QL Warfarin Sodium warfarin sodium $1.20-$2.55 (nivel 1) Xarelto XARELTO $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Modificadores hematopoyéticos: medicamentos para la formación de la sangre anagrelide hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) ARANESP ALBUMIN FREE (100MCG/0.5ML INYECCIÓN, 100MCG/ML INYECCIÓN, 150MCG/ 0.3ML INYECCIÓN, 200MCG/0.4ML INYECCIÓN, 200MCG/ML INYECCIÓN, 25MCG/0.42ML INYECCIÓN, 25MCG/ML INYECCIÓN, 300MCG/0.6ML $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D, PA INYECCIÓN, 300MCG/ML INYECCIÓN, 40MCG/0.4ML INYECCIÓN, 40MCG/ML INYECCIÓN, 500MCG/ML INYECCIÓN, 60MCG/0.3ML INYECCIÓN, 60MCG/ML INYECCIÓN) EPOGEN $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D, PA Leukine LEUKINE $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Mozobil MOZOBIL $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Neulasta NEULASTA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA NEUMEGA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA NEUPOGEN (300MCG/0.5ML INYECCIÓN, 480MCG/ 0.8ML INYECCIÓN, 480MCG/1.6ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA PROCRIT $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D, PA Promacta PROMACTA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Hemoderivados, modificadores/expansores del volumen de la sangre Cinryze CINRYZE $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Coagulantes: medicamentos coagulantes Brilinta BRILINTA $3.60-$6.35 (nivel 2) Tranexamic Acid tranexamic acid (inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1)

51 41 Modificadores de plaquetas: medicamentos para modificar las plaquetas Aggrenox AGGRENOX $3.60-$6.35 (nivel 2) Cilostazol cilostazol $1.20-$2.55 (nivel 1) Clopidogrel clopidogrel $1.20-$2.55 (nivel 1) Effient EFFIENT $3.60-$6.35 (nivel 2) Agentes cardiovasculares: medicamentos para tratar condiciones del corazón y la circulación Agonistas alfa adrenérgicos: medicamentos para la presión arterial Clonidine HCl clonidine hcl (parche semanal, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Methyldopa methyldopa (250mg tableta, 500mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Methyldopate HCl methyldopate hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Midodrine HCl midodrine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Bloqueantes alfa adrenérgicos: medicamentos para la presión arterial Dibenzyline DIBENZYLINE $3.60-$6.35 (nivel 2) Prazosin HCl prazosin hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Antagonistas de los receptores de la angiotensina II: medicamentos para la presión arterial Benicar BENICAR $3.60-$6.35 (nivel 2) Benicar HCT BENICAR HCT $3.60-$6.35 (nivel 2) Irbesartan irbesartan $1.20-$2.55 (nivel 1) Irbesartan/Hydrochlorothiazide irbesartan/hydrochlorothiazide $1.20-$2.55 (nivel 1) Losartan Potassium losartan potassium $1.20-$2.55 (nivel 1) Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide losartan potassium/hydrochlorothiazide $1.20-$2.55 (nivel 1) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA): medicamentos para la presión arterial Benazepril HCl benazepril hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide benazepril hcl/hydrochlorothiazide $1.20-$2.55 (nivel 1) Captopril captopril $1.20-$2.55 (nivel 1) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 51

52 Flecainide Acetate Sorine Sotalol HCl Sotalol HCl Bystolic Carvedilol Labetalol HCl 42 Captopril/Hydrochlorothiazide captopril/hydrochlorothiazide $1.20-$2.55 (nivel 1) Enalapril Maleate enalapril maleate $1.20-$2.55 (nivel 1) Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide enalapril maleate/hydrochlorothiazide $1.20-$2.55 (nivel 1) Lisinopril lisinopril $1.20-$2.55 (nivel 1) Lisinopril/Hydrochlorothiazide lisinopril/hydrochlorothiazide $1.20-$2.55 (nivel 1) Antiarrítmicos: medicamentos para regular el corazón Amiodarone HCl amiodarone hcl (50mg/ml inyección, 200mg tableta, $1.20-$2.55 (nivel 1) 400mg tableta) flecainide acetate $1.20-$2.55 (nivel 1) Mexiletine HCl mexiletine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Multaq MULTAQ $3.60-$6.35 (nivel 2) Pacerone pacerone (200mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Pacerone PACERONE (100MG TABLETA) $3.60-$6.35 (nivel 2) Procainamide HCl procainamide hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Propafenone HCl propafenone hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Propafenone HCl ER propafenone hcl er $1.20-$2.55 (nivel 1) Quinidine Gluconate QUINIDINE GLUCONATE $3.60-$6.35 (nivel 2) Quinidine Gluconate CR quinidine gluconate cr $1.20-$2.55 (nivel 1) Quinidine Sulfate quinidine sulfate $1.20-$2.55 (nivel 1) Quinidine Sulfate ER QUINIDINE SULFATE ER $3.60-$6.35 (nivel 2) sorine $1.20-$2.55 (nivel 1) sotalol hcl (inyección, 160mg tableta, 240mg tableta, $1.20-$2.55 (nivel 1) 80mg tableta) sotalol hcl (af) (120mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Tikosyn TIKOSYN $3.60-$6.35 (nivel 2) Bloqueantes beta adrenérgicos: medicamentos para la presión arterial Atenolol atenolol $1.20-$2.55 (nivel 1) Atenolol/Chlorthalidone atenolol/chlorthalidone $1.20-$2.55 (nivel 1) Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide $1.20-$2.55 (nivel 1) BYSTOLIC $3.60-$6.35 (nivel 2) carvedilol (12.5mg tableta, 25mg tableta, 3.125mg $1.20-$2.55 (nivel 1) tableta, 6.25mg tableta) labetalol hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Metoprolol Succinate ER metoprolol succinate er $1.20-$2.55 (nivel 1) Metoprolol Tartrate metoprolol tartrate $1.20-$2.55 (nivel 1) Metoprolol/Hydrochlorothiazide metoprolol/hydrochlorothiazide $1.20-$2.55 (nivel 1) 52

53 Cartia XT Dilt-CD Dilt-XR Diltiazem CD Diltiazem HCl Nicardipine HCl Nimodipine Nisoldipine Nisoldipine ER 43 Nadolol nadolol (20mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Pindolol pindolol $1.20-$2.55 (nivel 1) Propranolol HCl propranolol hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Propranolol HCl ER propranolol hcl er $1.20-$2.55 (nivel 1) Propranolol/Hydrochlorothiazide propranolol/hydrochlorothiazide $1.20-$2.55 (nivel 1) Timolol Maleate timolol maleate (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Bloqueantes del canal de calcio: medicamentos para la presión arterial Amlodipine Besylate amlodipine besylate (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) cartia xt $1.20-$2.55 (nivel 1) dilt-cd (120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 $1.20-$2.55 (nivel 1) horas) dilt-xr (180mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula de liberación prolongada 24 $1.20-$2.55 (nivel 1) horas) diltiazem cd (120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula de liberación prolongada 24 $1.20-$2.55 (nivel 1) horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) diltiazem hcl (100mg inyección, 50mg/10ml inyección, $1.20-$2.55 (nivel 1) tableta) nicardipine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) nimodipine $1.20-$2.55 (nivel 1) nisoldipine (17mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 34mg tableta de liberación prolongada 24 horas, $1.20-$2.55 (nivel 1) 8.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas) nisoldipine er $1.20-$2.55 (nivel 1) Verapamil HCl verapamil hcl (tableta, inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Verapamil HCl ER verapamil hcl er (tableta de liberación prolongada) $1.20-$2.55 (nivel 1) Agentes cardiovasculares, otros: medicamentos cardíacos varios Demser DEMSER $3.60-$6.35 (nivel 2) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 53

54 Spironolactone/Hydrochlorothiazide Triamterene/Hydrochlorothiazide Digoxin digoxin (inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Digoxin digoxin (solución oral, 0.125mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Digoxin digoxin (0.25mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Lanoxin LANOXIN (0.125MG TABLETA) $3.60-$6.35 (nivel 2) QL Lanoxin LANOXIN (0.25MG TABLETA) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Pentoxifylline ER pentoxifylline er $1.20-$2.55 (nivel 1) Ranexa RANEXA $3.60-$6.35 (nivel 2) ST Vecamyl VECAMYL $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Diuréticos, inhibidores de carbonato deshidratasa: medicamentos cardíacos Acetazolamide Sodium acetazolamide sodium (inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Diuréticos de asa: medicamentos cardíacos Bumetanide bumetanide $1.20-$2.55 (nivel 1) Furosemide furosemide $1.20-$2.55 (nivel 1) Torsemide torsemide (20mg/2ml inyección, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Diuréticos ahorradores de potasio: medicamentos cardíacos Amiloride HCl amiloride hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Amiloride/Hydrochlorothiazide amiloride/hydrochlorothiazide $1.20-$2.55 (nivel 1) Eplerenoneplerenone $1.20-$2.55 (nivel 1) Spironolactone spironolactone $1.20-$2.55 (nivel 1) spironolactone/hydrochlorothiazide $1.20-$2.55 (nivel 1) triamterene/hydrochlorothiazide (25mg; 37.5mg cápsula, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Diuréticos tiazidas: medicamentos cardíacos Chlorothiazide chlorothiazide $1.20-$2.55 (nivel 1) Chlorothiazide Sodium chlorothiazide sodium (inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Chlorthalidone chlorthalidone (25mg tableta, 50mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Diuril DIURIL $3.60-$6.35 (nivel 2) Hydrochlorothiazide hydrochlorothiazide $1.20-$2.55 (nivel 1) Indapamide indapamide $1.20-$2.55 (nivel 1) Methyclothiazide methyclothiazide $1.20-$2.55 (nivel 1) Metolazone metolazone $1.20-$2.55 (nivel 1) Dislipidémicos, derivados del ácido fíbrico: medicamentos para el control del colesterol Antara ANTARA (130MG CÁPSULA, 43MG CÁPSULA) $3.60-$6.35 (nivel 2) Fenofibrate fenofibrate (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1)

55 45 Fenofibrate Micronized fenofibrate micronized $1.20-$2.55 (nivel 1) Gemfibrozil gemfibrozil $1.20-$2.55 (nivel 1) Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasa: medicamentos para el control del colesterol Atorvastatin Calcium atorvastatin calcium $1.20-$2.55 (nivel 1) Crestor CRESTOR $3.60-$6.35 (nivel 2) Lovastatin lovastatin $1.20-$2.55 (nivel 1) Pravastatin Sodium pravastatin sodium $1.20-$2.55 (nivel 1) Simvastatin simvastatin $1.20-$2.55 (nivel 1) Dislipidémicos, otros: medicamentos para el control del colesterol Cholestyramine Light cholestyramine light (paquete) $1.20-$2.55 (nivel 1) Colestipol HCl colestipol hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Juxtapid JUXTAPID $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Kynamro KYNAMRO $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Lovaza LOVAZA $3.60-$6.35 (nivel 2) Niaciniacin (500mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Niaspan NIASPAN $3.60-$6.35 (nivel 2) Prevalite prevalite (polvo) $1.20-$2.55 (nivel 1) Vascepa VASCEPA $3.60-$6.35 (nivel 2) Welchol WELCHOL $3.60-$6.35 (nivel 2) Zetia ZETIA $3.60-$6.35 (nivel 2) Vasodilatadores arteriales de acción directa: medicamentos para el dolor de pecho Hydralazine HCl hydralazine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Minoxidil minoxidil (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Vasodilatadores arteriales/venosos de acción directa: medicamentos para el dolor de pecho Isosorbide Dinitrate isosorbide dinitrate $1.20-$2.55 (nivel 1) Isosorbide Dinitrate ER isosorbide dinitrate er $1.20-$2.55 (nivel 1) Isosorbide Mononitrate isosorbide mononitrate $1.20-$2.55 (nivel 1) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 55

56 Methylphenidate HCl Methylphenidate HCl ER Strattera 46 Isosorbide Mononitrate ER isosorbide mononitrate er $1.20-$2.55 (nivel 1) Minitran minitran $1.20-$2.55 (nivel 1) Nitro-Bid NITRO-BID $3.60-$6.35 (nivel 2) Nitroglycerinitroglycerin (inyección, parche) $1.20-$2.55 (nivel 1) Nitrostat NITROSTAT $3.60-$6.35 (nivel 2) Agentes del sistema nervioso central: medicamentos para tratar las condiciones nerviosas Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, anfetaminas: medicamentos para el ADHD Amphetamine/Dextroamphetamine amphetamine/dextroamphetamine $1.20-$2.55 (nivel 1) Dextroamphetamine Sulfate dextroamphetamine sulfate (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) ProCentra PROCENTRA $3.60-$6.35 (nivel 2) Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, no anfetaminas: medicamentos para el ADHD Dexmethylphenidate HCl dexmethylphenidate hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Intuniv INTUNIV $3.60-$6.35 (nivel 2) PA methylphenidate hcl (solución oral, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) methylphenidate hcl er (cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg tableta de liberación $1.20-$2.55 (nivel 1) prolongada) STRATTERA $3.60-$6.35 (nivel 2) ST Agentes del sistema nervioso central, otros: medicamentos varios para el sistema nervioso central Butalbital/Aspirin/Caffeine butalbital/aspirin/caffeine (cápsula) $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Nuedexta NUEDEXTA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Rilutek RILUTEK $3.60-$6.35 (nivel 2) Riluzole riluzole $1.20-$2.55 (nivel 1) Xenazine XENAZINE $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, LA Agentes para la esclerosis múltiple: medicamentos para la esclerosis múltiple Ampyra AMPYRA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Aubagio AUBAGIO $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Copaxone COPAXONE $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Gilenya GILENYA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Agentes dentales y bucales: medicamentos para tratar condiciones de la boca y la garganta Agentes dentales y bucales 56

57 Aloe Vesta Protective Aluminum Acetate Astringent Ammonium Lactate 47 Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse chlorhexidine gluconate oral rinse $1.20-$2.55 (nivel 1) Kepivance KEPIVANCE $3.60-$6.35 (nivel 2) Periogard periogard $1.20-$2.55 (nivel 1) Phos-Flur Ortho Defense PHOS-FLUR ORTHO DEFENSE* $0 (nivel 3) Pilocarpine HCl pilocarpine hcl (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Triamcinolone in Orabase triamcinolone in orabase $1.20-$2.55 (nivel 1) Agentes dermatológicos: medicamentos para tratar las condiciones de la piel Agentes dermatológicos: medicamentos para la piel 8-MOP $3.60-$6.35 (nivel 2) Absorbase ABSORBASE* $0 (nivel 3) Absorica ABSORICA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Acne Medication ACNE MEDICATION* $0 (nivel 3) Acne Medication 10 acne medication 10* $0 (nivel 3) Acne Medication 5 acne medication 5 (gel)* $0 (nivel 3) Acne Medication 5 ACNE MEDICATION 5 (LOCIÓN)* $0 (nivel 3) Adapalene adapalene $1.20-$2.55 (nivel 1) ALOE VESTA PROTECTIVE* $0 (nivel 3) aluminum acetate astringent (1191mg; 839mg paquete)* $0 (nivel 3) ammonium lactate $1.20-$2.55 (nivel 1) Amnesteem amnesteem $1.20-$2.55 (nivel 1) Anti-Itch Maximum Strength anti-itch maximum strength (solución externa)* $0 (nivel 3) Aquabase AQUABASE* $0 (nivel 3) Avitavita $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Baza Clear baza clear* $0 (nivel 3) Baza Protect baza protect* $0 (nivel 3) Benzoyl Peroxide benzoyl peroxide (10% gel, 5% gel)* $0 (nivel 3) Benzoyl Peroxide BENZOYL PEROXIDE (2.5% GEL)* $0 (nivel 3) Benzoyl Peroxide Cleanser benzoyl peroxide cleanser* $0 (nivel 3) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 57

58 Claravis Clindamycin Phosphate Clindamycin/Benzoyl Peroxide Hemorrhoid Hemorrhoidal Hemorrhoidal 48 Benzoyl Peroxide Wash benzoyl peroxide wash* $0 (nivel 3) Betasept Surgical Scrub betasept surgical scrub* $0 (nivel 3) Calcipotriene calcipotriene $1.20-$2.55 (nivel 1) Caldyphen caldyphen* $0 (nivel 3) Carac CARAC $3.60-$6.35 (nivel 2) claravis $1.20-$2.55 (nivel 1) clindamycin phosphate (solución externa, espuma, gel, loción, hisopo) $1.20-$2.55 (nivel 1) clindamycin/benzoyl peroxide (1%-5% gel) $1.20-$2.55 (nivel 1) Dermabase Oil in Water DERMABASE OIL IN WATER* $0 (nivel 3) Dermamedermamed* $0 (nivel 3) Dermaphor dermaphor* $0 (nivel 3) Dermasarra Anti-Itch dermasarra anti-itch* $0 (nivel 3) Diaper Rash diaper rash (ungüento)* $0 (nivel 3) Dibucaine dibucaine* $0 (nivel 3) Diphenhydramine HCl/Zinc Acetate diphenhydramine hcl/zinc acetate* $0 (nivel 3) Smiths Diaper DR SMITHS DIAPER* $0 (nivel 3) Elidel ELIDEL $3.60-$6.35 (nivel 2) ST Erythromycin/Benzoyl Peroxide erythromycin/benzoyl peroxide $1.20-$2.55 (nivel 1) Finacea FINACEA $3.60-$6.35 (nivel 2) Fluorouracil fluorouracil (crema, solución externa) $1.20-$2.55 (nivel 1) Gnp Acne Treatment Maximum Strength gnp acne treatment maximum strength* $0 (nivel 3) Gnp Hemorrhoidal gnp hemorrhoidal* $0 (nivel 3) Gnp Miconazorb AF gnp miconazorb af* $0 (nivel 3) Gnp Soothing Bath Treatment gnp soothing bath treatment* $0 (nivel 3) Hem-Prep hem-prep* $0 (nivel 3) hemorrhoid* $0 (nivel 3) hemorrhoidal (crema, 14%; 71.9%; 0.25%; 3% ungüento, 85.5%; 0.25%; 3% supositorio)* $0 (nivel 3) HEMORRHOIDAL (79.3%; 3% UNGÜENTO)* $0 (nivel 3) Hemorrhoidal Suppositories hemorrhoidal suppositories* $0 (nivel 3) Hm Hydrocortisone Plus hm hydrocortisone plus* $0 (nivel 3) Hm Hydrocortisone/Aloe Maximum Strength hm hydrocortisone/aloe maximum strength* $0 (nivel 3) Hm Triple Antibiotic hm triple antibiotic* $0 (nivel 3) Hydrocortisone Acetate HYDROCORTISONE ACETATE (UNGÜENTO)* $0 (nivel 3) Imiquimod imiquimod $1.20-$2.55 (nivel 1) 58

59 49 Itch-X ITCH-X (GEL)* $0 (nivel 3) LAC-Hydrin Five lac-hydrin five* $0 (nivel 3) Lan-O-Soothe lan-o-soothe* $0 (nivel 3) Mediplast mediplast (almohadilla)* $0 (nivel 3) Miconazorb AF miconazorb af* $0 (nivel 3) Minerin minerin (crema)* $0 (nivel 3) Moisturel MOISTUREL* $0 (nivel 3) Myorisan myorisan $1.20-$2.55 (nivel 1) Nail Scrub NAIL SCRUB* $0 (nivel 3) Nutraplus nutraplus (loción)* $0 (nivel 3) Oxsoralen OXSORALEN $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Oxsoralen Ultra OXSORALEN ULTRA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Pain Relieving Gel pain relieving gel* $0 (nivel 3) Panoxyl PANOXYL (BARRA)* $0 (nivel 3) Panoxyl-4 Creamy Wash PANOXYL-4 CREAMY WASH* $0 (nivel 3) Panoxyl-8 Creamy Wash PANOXYL-8 CREAMY WASH* $0 (nivel 3) Periguard periguard* $0 (nivel 3) Petrolatum PETROLATUM* $0 (nivel 3) Podofilox podofilox $1.20-$2.55 (nivel 1) Polybase POLYBASE* $0 (nivel 3) Pramoxine HCl pramoxine hcl (espuma)* $0 (nivel 3) Propylene Glycol PROPYLENE GLYCOL (SOLUCIÓN EXTERNA)* $0 (nivel 3) Protopic PROTOPIC $3.60-$6.35 (nivel 2) ST Prudoxin prudoxin $1.20-$2.55 (nivel 1) Qc Athletes Foot qc athletes foot* $0 (nivel 3) Qc Calamine QC CALAMINE* $0 (nivel 3) Qc Hemorrhoidal qc hemorrhoidal* $0 (nivel 3) Qc Witch Hazel QC WITCH HAZEL* $0 (nivel 3) Remedy Nutrashield REMEDY NUTRASHIELD* $0 (nivel 3) Remedy Skin Repair remedy skin repair* $0 (nivel 3) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 59

60 Velvachol Vitamin A & D Voltaren 50 Salactic Film salactic film* $0 (nivel 3) Santyl SANTYL $3.60-$6.35 (nivel 2) Selenium Sulfide selenium sulfide (loción) $1.20-$2.55 (nivel 1) Sensi-Care Protective Barrier SENSI-CARE PROTECTIVE BARRIER* $0 (nivel 3) Solaraze SOLARAZE $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Soothe & Cool Free Moisture Barrier SOOTHE & COOL FREE MOISTURE BARRIER* $0 (nivel 3) Soriatane SORIATANE $3.60-$6.35 (nivel 2) Stelara STELARA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Sulfacetamide Sodium sulfacetamide sodium (suspensión) $1.20-$2.55 (nivel 1) Suspendol-SUSPENDOL-S* $0 (nivel 3) Tazorac TAZORAC $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Thera-Gesic thera-gesic* $0 (nivel 3) Tretin-X TRETIN-X (PAQUETE) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Tretinoin tretinoin (crema, 0.01% gel, 0.025% gel) $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Trixaicin TRIXAICIN* $0 (nivel 3) Trixaicin HP trixaicin hp* $0 (nivel 3) Ureacin-10 ureacin-10* $0 (nivel 3) Ureacin-20 ureacin-20* $0 (nivel 3) Uvadex UVADEX $3.60-$6.35 (nivel 2) VELVACHOL* $0 (nivel 3) vitamin a & d (0; 0 ungüento, 15.5%; 53.4% ungüento, 93.5%; 0; 0 ungüento)* $0 (nivel 3) VOLTAREN (GEL) $3.60-$6.35 (nivel 2) White Petrolatum WHITE PETROLATUM (GEL)* $0 (nivel 3) White Petroleum Jelly white petroleum jelly* $0 (nivel 3) Ziks Arthritis Pain Relief ZIKS ARTHRITIS PAIN RELIEF* $0 (nivel 3) Zinc Oxide zinc oxide (20% ungüento)* $0 (nivel 3) Zyclara ZYCLARA $3.60-$6.35 (nivel 2) Reemplazos/modificadores de enzimas: medicamentos para tratar deficiencias enzimáticas Reemplazos/modificadores de enzimas: medicamentos para reemplazar/modificar enzimas Adagen ADAGEN $3.60-$6.35 (nivel 2) LA Aldurazyme ALDURAZYME $3.60-$6.35 (nivel 2) Buphenyl BUPHENYL $3.60-$6.35 (nivel 2) Carbaglu CARBAGLU $3.60-$6.35 (nivel 2) LA Cerezyme CEREZYME (200 UNIDADES INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA 60

61 Cuvposa 51 Creon CREON $3.60-$6.35 (nivel 2) Cystadane CYSTADANE $3.60-$6.35 (nivel 2) Cystagon CYSTAGON $3.60-$6.35 (nivel 2) Elaprase ELAPRASE $3.60-$6.35 (nivel 2) Elelyso ELELYSO $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Fabrazyme FABRAZYME (35MG INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Icaps icaps* $0 (nivel 3) Kuvan KUVAN $3.60-$6.35 (nivel 2) Lactrase LACTRASE* $0 (nivel 3) Lumizyme LUMIZYME $3.60-$6.35 (nivel 2) Myozyme MYOZYME $3.60-$6.35 (nivel 2) Naglazyme NAGLAZYME $3.60-$6.35 (nivel 2) Orfadin ORFADIN $3.60-$6.35 (nivel 2) LA RAVICTI $3.60-$6.35 (nivel 2) Sodium Phenylbutyrate sodium phenylbutyrate $1.20-$2.55 (nivel 1) Sucraid SUCRAID $3.60-$6.35 (nivel 2) VPRIVPRIV $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Zavesca ZAVESCA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, LA Zenpep ZENPEP $3.60-$6.35 (nivel 2) Agentes gastrointestinales: medicamentos para tratar condiciones gastrointestinales y estomacales Antiespasmódicos, gastrointestinales: medicamentos para el tratamiento intestinal Atropine Sulfate atropine sulfate (0.05mg/ml inyección, 0.1mg/ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) PA CUVPOSA $3.60-$6.35 (nivel 2) Dicyclomine HCl dicyclomine hcl (cápsula, solución oral, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Glycopyrrolate glycopyrrolate (4mg/20ml inyección, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Methscopolamine Bromide methscopolamine bromide $1.20-$2.55 (nivel 1) Propantheline Bromide propantheline bromide $1.20-$2.55 (nivel 1) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 61

62 Almacone Double Strength Aluminum Hydroxide Antacid Antacid 52 Agentes gastrointestinales, otros: medicamentos gastrointestinales varios II Acid Gone acid gone (suspensión)* $0 (nivel 3) Acidophilus/L-Sporogenes Extra Strength acidophilus/l-sporogenes extra strength* $0 (nivel 3) QL Align ALIGN* $0 (nivel 3) Almacone almacone (suspensión)* $0 (nivel 3) QL Almacone ALMACONE (TABLETA MASTICABLE)* $0 (nivel 3) almacone double strength* $0 (nivel 3) QL ALUMINUM HYDROXIDE (320MG/5ML SUSPENSIÓN)* $0 (nivel 3) antacid (200mg/5ml; 200mg/5ml; 20mg/5ml suspensión, 400mg/5ml; 400mg/5ml; 40mg/5ml $0 (nivel 3) QL suspensión)* antacid (500mg tableta masticable)* $0 (nivel 3) Antacid Anti-Gas Maximum Strength antacid anti-gas maximum strength* $0 (nivel 3) QL Antacid Calcium Regular Strength antacid calcium regular strength* $0 (nivel 3) Antacid Extra Strength antacid extra strength (750mg tableta masticable)* $0 (nivel 3) Antacid Fast Acting antacid fast acting* $0 (nivel 3) QL Antacid Fast Relief antacid fast relief* $0 (nivel 3) QL Antacid Maximum Strength antacid maximum strength* $0 (nivel 3) QL Antacid Plus Anti-Gas Fast Acting antacid plus anti-gas fast acting* $0 (nivel 3) QL Antacid Plus Anti-Gas Relief antacid plus anti-gas relief* $0 (nivel 3) QL Antacid Plus Anti-Gas Relief Maximum Strength antacid plus anti-gas relief maximum strength* $0 (nivel 3) QL Antacid/Simethicone antacid/simethicone ii* $0 (nivel 3) QL Anti-Diarrheal anti-diarrheal (tableta)* $0 (nivel 3) Anti-Gas Ultra Strength anti-gas ultra strength* $0 (nivel 3) Ascriptin ASCRIPTIN* $0 (nivel 3) Bisac-Evac bisac-evac (supositorio)* $0 (nivel 3) QL Bisacodyl bisacodyl* $0 (nivel 3) QL Bisacodyl EC bisacodyl ec* $0 (nivel 3) Bisacodyl Laxative bisacodyl laxative (supositorio)* $0 (nivel 3) QL Bisacodyl Laxative bisacodyl laxative (tableta de liberación retardada)* $0 (nivel 3) Biscolax biscolax* $0 (nivel 3) QL Bismatrol bismatrol* $0 (nivel 3) Bismatrol Maximum Strength bismatrol maximum strength* $0 (nivel 3) Cal-Gest Antacid cal-gest antacid* $0 (nivel 3) Calcium Antacid calcium antacid* $0 (nivel 3) 62

63 Docusate Sodium Docusate Sodium & Senna Stimulant Laxative/Stool Softener Docusil 53 Calcium Antacid Extra Strength calcium antacid extra strength* $0 (nivel 3) Calcium Antacid Ultra calcium antacid ultra* $0 (nivel 3) Calcium Antacid Ultra Maximum Strength calcium antacid ultra maximum strength* $0 (nivel 3) Calcium Antacid Ultra Strength calcium antacid ultra strength* $0 (nivel 3) Calcium Carbonate CALCIUM CARBONATE (648MG TABLETA)* $0 (nivel 3) Calcium Carbonate calcium carbonate (500mg tableta masticable)* $0 (nivel 3) Chenodal CHENODAL $3.60-$6.35 (nivel 2) Chewable Antacid chewable antacid* $0 (nivel 3) Childrens Pepto childrens pepto* $0 (nivel 3) Chocolated Laxative chocolated laxative* $0 (nivel 3) Colace COLACE (50MG CÁPSULA)* $0 (nivel 3) Cromolyn Sodium cromolyn sodium (concentrado) $1.20-$2.55 (nivel 1) Culturelle CULTURELLE (15B DE CÉLULAS, CÁPSULA)* $0 (nivel 3) Diocto diocto (50mg/5ml líquido, jarabe)* $0 (nivel 3) Diphenoxylate/Atropine diphenoxylate/atropine $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Disposable Enema disposable enema* $0 (nivel 3) Doc-Q-Lax doc-q-lax* $0 (nivel 3) Docqlace docqlace* $0 (nivel 3) QL Docu docu* $0 (nivel 3) Docusate Sodium docusate sodium (100mg cápsula)* $0 (nivel 3) QL docusate sodium (50mg/5ml líquido, tableta)* $0 (nivel 3) docusate sodium & senna stimulant laxative/stool softener* $0 (nivel 3) docusil* $0 (nivel 3) QL Docusol Mini docusol mini* $0 (nivel 3) Dok dok (cápsula)* $0 (nivel 3) QL Dok dok (tableta)* $0 (nivel 3) Dok Plus dok plus* $0 (nivel 3) Dual Action Complete dual action complete* $0 (nivel 3) Ducodyl ducodyl* $0 (nivel 3) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 63

64 Gattex Gaviscon Extra Strength Relief Formula Gentle Laxative 54 Enema Ready-To-Use enema ready-to-use* $0 (nivel 3) Enemeez Mini enemeez mini* $0 (nivel 3) Enemeez Plus enemeez plus* $0 (nivel 3) Ex-Lax Ultra ex-lax ultra* $0 (nivel 3) Fast Acting Antacid Plus Anti-Gas Maximum Strength fast acting antacid plus anti-gas maximum strength* $0 (nivel 3) QL Fiber Laxative fiber laxative (tableta)* $0 (nivel 3) Fiber Tabs fiber tabs* $0 (nivel 3) Fiber Therapy fiber therapy (58.6% polvo)* $0 (nivel 3) Fiber-Lax fiber-lax* $0 (nivel 3) Fleet Bisacodyl FLEET BISACODYL* $0 (nivel 3) Fleet Laxative fleet laxative* $0 (nivel 3) Fleet Liquid Glycerin Suppositories FLEET LIQUID GLYCERIN SUPPOSITORIES* $0 (nivel 3) Florastor Kids FLORASTOR KIDS* $0 (nivel 3) Gas Free Extra Strength gas free extra strength* $0 (nivel 3) Gas Relief gas relief* $0 (nivel 3) Gas Relief Extra Strength gas relief extra strength* $0 (nivel 3) Gas-X Extra Strength gas-x extra strength (cápsula)* $0 (nivel 3) Gastrocrom GASTROCROM $3.60-$6.35 (nivel 2) GATTEX $3.60-$6.35 (nivel 2) PA GAVISCON EXTRA STRENGTH RELIEF FORMULA (SUSPENSIÓN)* $0 (nivel 3) gentle laxative (tableta de liberación retardada)* $0 (nivel 3) Gentle Stool Softener gentle stool softener* $0 (nivel 3) QL Glycerin Adult glycerin adult (2.1gm supositorio, 3gm supositorio)* $0 (nivel 3) Glycerin Adult GLYCERIN ADULT (2GM SUPOSITORIO)* $0 (nivel 3) Glycerin Pediatric glycerin pediatric* $0 (nivel 3) Gnp Antacid Anti-Gas gnp antacid anti-gas* $0 (nivel 3) QL Gnp Antacid Extra Strength gnp antacid extra strength* $0 (nivel 3) Gnp Antacid Maximum Strength gnp antacid maximum strength* $0 (nivel 3) QL Gnp Anti-Diarrheal gnp anti-diarrheal* $0 (nivel 3) Gnp Bisa-Lax gnp bisa-lax* $0 (nivel 3) Gnp Dual Action Complete gnp dual action complete* $0 (nivel 3) Gnp Foaming Antacid gnp foaming antacid* $0 (nivel 3) Gnp Gas Relief gnp gas relief* $0 (nivel 3) Gnp Gas Relief Extra Strength gnp gas relief extra strength* $0 (nivel 3) Gnp Gas Relief Maximum Strength gnp gas relief maximum strength* $0 (nivel 3) 64

65 Gnp Masanti Regular Strength Gnp Natural Fiber Gnp Natural Vegetable 55 Gnp Infants Gas Relief gnp infants gas relief* $0 (nivel 3) Gnp K-Pec gnp k-pec* $0 (nivel 3) Gnp Laxative gnp laxative (supositorio)* $0 (nivel 3) QL Gnp Laxative gnp laxative (tableta de liberación retardada)* $0 (nivel 3) Gnp Masanti Maximum Strength gnp masanti maximum strength* $0 (nivel 3) QL gnp masanti regular strength* $0 (nivel 3) QL gnp natural fiber (28.3% polvo, 48.57% polvo, 58.6% polvo)* $0 (nivel 3) gnp natural vegetable* $0 (nivel 3) Gnp Pink Bismuth gnp pink bismuth (tableta, tableta masticable)* $0 (nivel 3) Gnp Senna-Lax gnp senna-lax* $0 (nivel 3) Gnp Stomach Relief gnp stomach relief (262mg/15ml suspensión)* $0 (nivel 3) Gnp Stomach Relief Maximum Strength gnp stomach relief maximum strength* $0 (nivel 3) Gnp Stool Softener gnp stool softener (cápsula)* $0 (nivel 3) QL Gnp Stool Softener gnp stool softener (líquido, jarabe)* $0 (nivel 3) Gnp Stool Softener Extra Strength gnp stool softener extra strength* $0 (nivel 3) QL Gnp Womens Laxative gnp womens laxative* $0 (nivel 3) HalfLytely Bowel Prep/Flavor Packs HALFLYTELY BOWEL PREP/FLAVOR PACKS $3.60-$6.35 (nivel 2) Hemorrhoidal HEMORRHOIDAL (0; 3% UNGÜENTO)* $0 (nivel 3) Hm Advanced Antacid Maximum Strength hm advanced antacid maximum strength* $0 (nivel 3) QL Hm Antacid Anti-Gas Extrastrength hm antacid anti-gas extrastrength* $0 (nivel 3) QL Hm Antacid/Antigas hm antacid/antigas* $0 (nivel 3) QL Hm Anti-Diarrheal hm anti-diarrheal* $0 (nivel 3) Hm Calcium Antacid hm calcium antacid* $0 (nivel 3) Hm Calcium Antacid Extra Strength hm calcium antacid extra strength* $0 (nivel 3) Hm Fiber hm fiber (polvo)* $0 (nivel 3) Hm Gas Relief hm gas relief* $0 (nivel 3) Hm Gas Relief Infants Drops hm gas relief infants drops* $0 (nivel 3) Hm Laxative hm laxative* $0 (nivel 3) Hm Loperamide HCl hm loperamide hcl (cápsula)* $0 (nivel 3) QL EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 65

66 Magnesium Citrate Magnesium Oxide Metamucil Multihealth Fiber 56 Hm Loperamide HCl hm loperamide hcl (suspensión)* $0 (nivel 3) Hm Senna hm senna* $0 (nivel 3) Hm Senna-S hm senna-s* $0 (nivel 3) Hm Stomach Relief hm stomach relief* $0 (nivel 3) Hm Stomach Relief Maximumstrength hm stomach relief maximumstrength* $0 (nivel 3) Hm Stool Softener hm stool softener* $0 (nivel 3) QL Hm Stool Softener Maximum Strength hm stool softener maximum strength* $0 (nivel 3) QL Hm Stool Softener/Laxative hm stool softener/laxative* $0 (nivel 3) Infants Gas Relief infants gas relief* $0 (nivel 3) Infants Simethicone infants simethicone* $0 (nivel 3) Kao-Tin kao-tin* $0 (nivel 3) Konsyl konsyl (cápsula, 28.3% polvo, 30.9% polvo)* $0 (nivel 3) Konsyl KONSYL (PAQUETE, 60.3% POLVO, 71.67% POLVO)* $0 (nivel 3) Konsyl-D KONSYL-D* $0 (nivel 3) Laxative laxative (supositorio)* $0 (nivel 3) QL Laxative laxative (tableta, tableta de liberación retardada)* $0 (nivel 3) Laxative Feminine laxative feminine* $0 (nivel 3) Liquid Antacid liquid antacid* $0 (nivel 3) QL Liquid Antacid Extra Strength liquid antacid extra strength* $0 (nivel 3) Loperamide HCl loperamide hcl (cápsula) $1.20-$2.55 (nivel 1) Loperamide HCl loperamide hcl (líquido, suspensión)* $0 (nivel 3) Maalox Advanced maalox advanced* $0 (nivel 3) QL Maalox Advanced Maximum Strength maalox advanced maximum strength (suspensión)* $0 (nivel 3) QL Mag-Al MAG-AL* $0 (nivel 3) Mag-Al Plus mag-al plus* $0 (nivel 3) QL Mag-Al Plus Xs mag-al plus xs* $0 (nivel 3) QL Magnesiumagnesium (500mg tableta)* $0 (nivel 3) magnesium citrate (1.745gm/30ml solución oral)* $0 (nivel 3) magnesium oxide (241.3mg tableta, 400mg tableta, 420mg tableta)* $0 (nivel 3) metamucil multihealth fiber (58.6% polvo)* $0 (nivel 3) Metamucil Multihealth Fiber METAMUCIL MULTIHEALTH FIBER (63% POLVO)* $0 (nivel 3) Metamucil Original Texture metamucil original texture (30.9% polvo)* $0 (nivel 3) Metamucil Smooth Texture metamucil smooth texture (polvo)* $0 (nivel 3) Metamucil Smooth Texture Sugar Free metamucil smooth texture sugar free* $0 (nivel 3) Metoclopramide HCl metoclopramide hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) 66

67 Milantex Extra Strength Milk Of Magnesia Milk Of Magnesia Concentrate Mytab Gas Max Str Natural Fiber Laxative Natural Fiber Therapy Pink Bismuth Maximum Strength Pink Bismuth Regular Strength Qc Antacid 57 Mi-Acid mi-acid (suspensión)* $0 (nivel 3) QL Mi-Acid Gas Relief mi-acid gas relief* $0 (nivel 3) Mi-Acid Maximum Strength mi-acid maximum strength* $0 (nivel 3) QL Milantex milantex* $0 (nivel 3) QL milantex extra strength* $0 (nivel 3) QL milk of magnesia (1200mg/15ml suspensión, 400mg/ 5ml suspensión, 7.75% suspensión)* $0 (nivel 3) MILK OF MAGNESIA CONCENTRATE* $0 (nivel 3) Mineral Oil MINERAL OIL (0 ACEITE)* $0 (nivel 3) Mintox mintox* $0 (nivel 3) QL Mintox Maximum Strength mintox maximum strength* $0 (nivel 3) QL Mintox Plus mintox plus* $0 (nivel 3) Mytab Gas mytab gas* $0 (nivel 3) mytab gas max str* $0 (nivel 3) natural fiber laxative (28.3% polvo, 30.9% polvo, 58.6% polvo, 68% polvo)* $0 (nivel 3) natural fiber therapy (30.9% polvo, 48.57% polvo)* $0 (nivel 3) Pedia-Lax PEDIA-LAX (LÍQUIDO, 1GM SUPOSITORIO)* $0 (nivel 3) Peptic Relief peptic relief (suspensión, 262mg tableta masticable)* $0 (nivel 3) Phosphate Laxative phosphate laxative* $0 (nivel 3) Pink Bismuth pink bismuth* $0 (nivel 3) pink bismuth maximum strength* $0 (nivel 3) pink bismuth regular strength (262mg/15ml suspensión)* $0 (nivel 3) qc antacid* $0 (nivel 3) QL Qc Antacid Extra Strength qc antacid extra strength* $0 (nivel 3) Qc Antacid/Anti-Gas qc antacid/anti-gas* $0 (nivel 3) QL Qc Antacid/Anti-Gas Maximum Strength qc antacid/anti-gas maximum strength* $0 (nivel 3) QL Qc Anti-Diarrheal qc anti-diarrheal* $0 (nivel 3) Qc Anti-Gas Ultra Strength qc anti-gas ultra strength* $0 (nivel 3) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 67

68 Qc Stool Softener Reguloid Relistor Senna Lax Senna Plusenna 58 Qc Diarrhea Relief qc diarrhea relief* $0 (nivel 3) Qc Gas Relief qc gas relief* $0 (nivel 3) Qc Gas Relief Extra Strength qc gas relief extra strength* $0 (nivel 3) Qc Gentle Laxative qc gentle laxative (supositorio)* $0 (nivel 3) QL Qc Gentle Laxative qc gentle laxative (tableta de liberación retardada)* $0 (nivel 3) Qc Heartburn Antacid qc heartburn antacid* $0 (nivel 3) Qc Natural Vegetable qc natural vegetable* $0 (nivel 3) Qc Pink Bismuth qc pink bismuth* $0 (nivel 3) Qc Senna qc senna* $0 (nivel 3) qc stool softener* $0 (nivel 3) QL reguloid (cápsula, 28.3% polvo, 48.57% polvo, 58.6% polvo)* $0 (nivel 3) RELISTOR (12MG/0.6ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Rolaids Extra Strength ROLAIDS EXTRA STRENGTH* $0 (nivel 3) Rulox rulox* $0 (nivel 3) QL Sani-Supp Adult sani-supp adult* $0 (nivel 3) Sb Antacid sb antacid (suspensión)* $0 (nivel 3) QL Sb Antacid sb antacid (tableta masticable)* $0 (nivel 3) Sb Antacid Anti-Gas sb antacid anti-gas* $0 (nivel 3) QL Sb Antacid Anti-Gas Double Strength sb antacid anti-gas double strength* $0 (nivel 3) QL Sb Antacid Extra Strength sb antacid extra strength* $0 (nivel 3) Sb Antacid/Antigas sb antacid/antigas* $0 (nivel 3) QL Sb Anti-Diarrhea sb anti-diarrhea* $0 (nivel 3) Sb Bisacodyl Laxative EC sb bisacodyl laxative ec* $0 (nivel 3) Sb Bismuth sb bismuth* $0 (nivel 3) Sb Bismuth Maximum Strength sb bismuth maximum strength* $0 (nivel 3) Sb Docusate Sodium sb docusate sodium* $0 (nivel 3) QL Sb Fib Lax Orange sb fib lax orange (33% polvo)* $0 (nivel 3) Sb Senna-Lax sb senna-lax* $0 (nivel 3) Senexon senexon* $0 (nivel 3) Senna senna (8.8mg/5ml jarabe, 8.6mg tableta)* $0 (nivel 3) Senna SENNA (187MG TABLETA)* $0 (nivel 3) senna lax* $0 (nivel 3) plus* $0 (nivel 3) Senna Prompt SENNA PROMPT* $0 (nivel 3) Senna S senna s* $0 (nivel 3) 68

69 Silace Simethicone Sm Antacid Anti-Gas Sm Senna Laxative Sm Stomach Relief Sm Stomach Relief Maximumstrength 59 Senna Smooth senna smooth* $0 (nivel 3) Senna-Gen senna-gen* $0 (nivel 3) Senna-Tabsenna-tabs* $0 (nivel 3) Senna-Time senna-time* $0 (nivel 3) Sennalax-S sennalax-s* $0 (nivel 3) Senno senno* $0 (nivel 3) Senokot Xtra SENOKOT XTRA* $0 (nivel 3) silace* $0 (nivel 3) simethicone (cápsula, 40mg/0.6ml suspensión, tableta masticable)* $0 (nivel 3) sm antacid anti-gas* $0 (nivel 3) QL Sm Antacid Maximum Strength sm antacid maximum strength* $0 (nivel 3) QL Sm Antacid/Antigas sm antacid/antigas* $0 (nivel 3) QL Sm Anti-Diarrheal sm anti-diarrheal (cápsula)* $0 (nivel 3) QL Sm Anti-Diarrheal sm anti-diarrheal (tableta)* $0 (nivel 3) Sm Calcium Antacid sm calcium antacid* $0 (nivel 3) Sm Calcium Antacid Extra Strength sm calcium antacid extra strength* $0 (nivel 3) Sm Fiber sm fiber* $0 (nivel 3) Sm Gas Relief sm gas relief* $0 (nivel 3) Sm Gas Relief Extra Strength sm gas relief extra strength* $0 (nivel 3) Sm Gas Relief Infants Drops sm gas relief infants drops* $0 (nivel 3) Sm Gentle Laxative sm gentle laxative* $0 (nivel 3) Sm Loperamide HCl sm loperamide hcl* $0 (nivel 3) sm senna laxative* $0 (nivel 3) sm stomach relief (262mg/15ml suspensión, tableta, tableta masticable)* $0 (nivel 3) sm stomach relief maximumstrength* $0 (nivel 3) Sm Stool Softener sm stool softener* $0 (nivel 3) QL Sm Womans Laxative sm womans laxative* $0 (nivel 3) Smooth Antacid Extra Strength smooth antacid extra strength* $0 (nivel 3) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 69

70 Stimulant Laxative Stomach Relief Stomach Relief Maximum Strength Sodium Bicarbonate sodium bicarbonate (tableta)* $0 (nivel 3) Sof-Lax sof-lax* $0 (nivel 3) QL Soluble Fiber soluble fiber* $0 (nivel 3) stimulant laxative* $0 (nivel 3) stomach relief (262mg/15ml suspensión, 524mg/30ml suspensión, tableta masticable)* $0 (nivel 3) stomach relief maximum strength* $0 (nivel 3) Stool Softener stool softener (100mg cápsula)* $0 (nivel 3) QL Stool Softener Extra Strength stool softener extra strength* $0 (nivel 3) QL Stool Softener Laxative DC stool softener laxative dc* $0 (nivel 3) Ursodiol ursodiol $1.20-$2.55 (nivel 1) Womans Laxative womans laxative* $0 (nivel 3) Womans Stool Softener womans stool softener* $0 (nivel 3) QL Womens Laxative womens laxative* $0 (nivel 3) Antagonistas de los receptores de la histamina2 (H2): medicamentos para la úlcera y el ácido gástrico Acid Control Maximum Strength acid control maximum strength (150mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Acid Reducer acid reducer (10mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Acid Reducer acid reducer (75mg tableta)* $0 (nivel 3) Acid Reducer Maximum Strength acid reducer maximum strength* $0 (nivel 3) QL Cimetidine cimetidine $1.20-$2.55 (nivel 1) Cimetidine HCl cimetidine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Famotidine famotidine (inyección, 20mg tableta, 40mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Famotidine famotidine (10mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Famotidine Premixed famotidine premixed $1.20-$2.55 (nivel 1) Gnp Acid Control 150 Maximum Strength gnp acid control 150 maximum strength* $0 (nivel 3) QL Gnp Acid Control 75 gnp acid control 75* $0 (nivel 3) Gnp Acid Reducer gnp acid reducer* $0 (nivel 3) QL Gnp Acid Reducer Maximum Strength gnp acid reducer maximum strength* $0 (nivel 3) QL Gnp Heartburn Relief gnp heartburn relief* $0 (nivel 3) Heartburn Relief heartburn relief (10mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Heartburn Relief heartburn relief (200mg tableta)* $0 (nivel 3) Heartburn Relief 150 Maximum Strength heartburn relief 150 maximum strength* $0 (nivel 3) QL Heartburn Relief Maximum Strength heartburn relief maximum strength* $0 (nivel 3) QL Hm Acid Reducer hm acid reducer (150mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Hm Acid Reducer hm acid reducer (75mg tableta)* $0 (nivel 3)

71 Ranitidine 75 Ranitidine HCl Ranitidine HCl 61 Hm Famotidine hm famotidine* $0 (nivel 3) QL Nizatidine nizatidine $1.20-$2.55 (nivel 1) Qc Acid Controller qc acid controller* $0 (nivel 3) QL Qc Acid Controller Maximum Strength qc acid controller maximum strength* $0 (nivel 3) QL ranitidine 75* $0 (nivel 3) ranitidine hcl (cápsula, 150mg/6ml inyección, 150mg tableta, 300mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) ranitidine hcl (150mg tableta, 150mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Ranitidine HCl ranitidine hcl (75mg tableta)* $0 (nivel 3) Sm Acid Reducer sm acid reducer (10mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Sm Acid Reducer sm acid reducer (200mg tableta, 75mg tableta)* $0 (nivel 3) Sm Acid Reducer Maximum Strength sm acid reducer maximum strength* $0 (nivel 3) QL Agentes para el síndrome del colon irritable: medicamentos para el tratamiento intestinal Amitiza AMITIZA $3.60-$6.35 (nivel 2) QL Lotronex LOTRONEX $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Laxantes: medicamentos para el tratamiento intestinal Clearlax clearlax* $0 (nivel 3) QL Complete Ready-To-Use Enema complete ready-to-use enema* $0 (nivel 3) Constulose constulose $1.20-$2.55 (nivel 1) Docqlace docqlace* $0 (nivel 3) QL Docusate Sodium docusate sodium (100mg cápsula)* $0 (nivel 3) QL Enema enema (7gm/118ml; 19gm/118ml enema)* $0 (nivel 3) Enema Mineral Oil enema mineral oil* $0 (nivel 3) Enema Ready-To-Use enema ready-to-use* $0 (nivel 3) Enulosenulose $1.20-$2.55 (nivel 1) Fiber Laxative fiber laxative* $0 (nivel 3) Gavilax gavilax* $0 (nivel 3) QL GaviLyte-C gavilyte-c $1.20-$2.55 (nivel 1) GaviLyte-G gavilyte-g $1.20-$2.55 (nivel 1) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 71

72 Metamucil Smooth Texture Milk Of Magnesia Peg GaviLyte-N/Flavor Pack gavilyte-n/flavor pack $1.20-$2.55 (nivel 1) Generlac generlac $1.20-$2.55 (nivel 1) Glycolax glycolax* $0 (nivel 3) QL Gnp Clearlax gnp clearlax* $0 (nivel 3) QL Gnp Docusate Calcium gnp docusate calcium* $0 (nivel 3) Gnp Enema gnp enema* $0 (nivel 3) Gnp Fiber Therapy gnp fiber therapy* $0 (nivel 3) Gnp Fiber-Caps gnp fiber-caps* $0 (nivel 3) Gnp Magnesium Citrate gnp magnesium citrate* $0 (nivel 3) Gnp Milk Of Magnesia gnp milk of magnesia* $0 (nivel 3) Gnp Mineral Oil Heavy GNP MINERAL OIL HEAVY* $0 (nivel 3) Gnp Senna Plus gnp senna plus* $0 (nivel 3) Gnp Stool Softener/Stimulant Laxative gnp stool softener/stimulant laxative* $0 (nivel 3) Healthylax healthylax* $0 (nivel 3) QL Hm Clearlax hm clearlax* $0 (nivel 3) QL Hm Enema hm enema* $0 (nivel 3) Hm Enema Mineral Oil hm enema mineral oil* $0 (nivel 3) Hm Epsom Salt hm epsom salt* $0 (nivel 3) Hm Fiber hm fiber (cápsula, tableta)* $0 (nivel 3) Hm Milk Of Magnesia hm milk of magnesia* $0 (nivel 3) Lactulose lactulose $1.20-$2.55 (nivel 1) Magnesium Citrate magnesium citrate (1.745gm/30ml solución oral)* $0 (nivel 3) Metamucil metamucil (28.3% polvo)* $0 (nivel 3) Metamucil Smooth Texture METAMUCIL SMOOTH TEXTURE (PAQUETE)* $0 (nivel 3) metamucil smooth texture (58.6% polvo)* $0 (nivel 3) milk of magnesia (1200mg/15ml suspensión, 400mg/ 5ml suspensión, 7.75% suspensión)* $0 (nivel 3) peg 3350* $0 (nivel 3) QL Polyethylene Glycol 3350 polyethylene glycol 3350 (polvo) $1.20-$2.55 (nivel 1) Polyethylene Glycol 3350 polyethylene glycol 3350 (paquete)* $0 (nivel 3) QL Qc Docusate Calcium qc docusate calcium* $0 (nivel 3) Qc Enema qc enema* $0 (nivel 3) Qc Fiber Laxative qc fiber laxative* $0 (nivel 3) Qc Magnesium Citrate qc magnesium citrate* $0 (nivel 3) Qc Milk Of Magnesia qc milk of magnesia* $0 (nivel 3) Qc Senna-S qc senna-s* $0 (nivel 3) 72

73 Omeprazole Omeprazole 63 Qc Stool Softener Plus Laxative qc stool softener plus laxative* $0 (nivel 3) Sb Milk Of Magnesia sb milk of magnesia* $0 (nivel 3) Sb Polyethylene Glycol sb polyethylene glycol 3 350* $0 (nivel 3) QL Sm Clearlax sm clearlax* $0 (nivel 3) QL Sm Docusate Calcium sm docusate calcium* $0 (nivel 3) Sm Enema sm enema* $0 (nivel 3) Sm Fiber Laxative sm fiber laxative* $0 (nivel 3) Sm Magnesium Citrate sm magnesium citrate* $0 (nivel 3) Sm Milk Of Magnesia sm milk of magnesia (1200mg/15ml suspensión)* $0 (nivel 3) Sm Natural Laxative Plus Stool Softener sm natural laxative plus stool softener* $0 (nivel 3) Sm Stool Softener Plus Laxative sm stool softener plus laxative* $0 (nivel 3) Stool Softener Laxative stool softener laxative* $0 (nivel 3) Suprep Bowel Prep SUPREP BOWEL PREP $3.60-$6.35 (nivel 2) TriLyte trilyte $1.20-$2.55 (nivel 1) Protectores: medicamentos para la úlcera y el ácido gástrico Carafate CARAFATE (SUSPENSIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Misoprostol misoprostol $1.20-$2.55 (nivel 1) Sucralfate sucralfate (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Inhibidores de la bomba de protones: medicamentos para la úlcera y el ácido gástrico Gnp Lansoprazole gnp lansoprazole* $0 (nivel 3) QL Gnp Omeprazole GNP OMEPRAZOLE* $0 (nivel 3) QL Heartburn Relief 24 Hour heartburn relief 24 hour* $0 (nivel 3) QL Hm Lansoprazole hm lansoprazole* $0 (nivel 3) QL Lansoprazole lansoprazole $1.20-$2.55 (nivel 1) Nexium NEXIUM $3.60-$6.35 (nivel 2) Nexium I.V. NEXIUM I.V. $3.60-$6.35 (nivel 2) omeprazole (cápsula de liberación retardada) $1.20-$2.55 (nivel 1) OMEPRAZOLE (TABLETA DE LIBERACIÓN RETARDADA)* $0 (nivel 3) QL EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 73

74 Pantoprazole Sodium 64 Omeprazole/Sodium Bicarbonate omeprazole/sodium bicarbonate (20mg; 1100mg cápsula)* $0 (nivel 3) QL pantoprazole sodium (tableta de liberación retardada) $1.20-$2.55 (nivel 1) Prevacid 24hr PREVACID 24HR* $0 (nivel 3) QL Prilosec Otc PRILOSEC OTC* $0 (nivel 3) QL Sm Lansoprazole sm lansoprazole* $0 (nivel 3) QL Vimovo VIMOVO $3.60-$6.35 (nivel 2) Agentes genitourinarios: medicamentos para tratar condiciones vesicales, genitales y renales Antiespasmódicos, urinarios: medicamentos para la incontinencia urinaria Flavoxate HCl flavoxate hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Oxybutynin Chloride oxybutynin chloride $1.20-$2.55 (nivel 1) Oxybutynin Chloride ER oxybutynin chloride er $1.20-$2.55 (nivel 1) Toviaz TOVIAZ $3.60-$6.35 (nivel 2) Vesicare VESICARE $3.60-$6.35 (nivel 2) Agentes para la hipertrofia prostática benigna: medicamentos para el agrandamiento de la próstata Alfuzosin HCl ER alfuzosin hcl er $1.20-$2.55 (nivel 1) Doxazosin Mesylate doxazosin mesylate $1.20-$2.55 (nivel 1) Finasteride finasteride (5mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Rapaflo RAPAFLO $3.60-$6.35 (nivel 2) Tamsulosin HCl tamsulosin hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Terazosin HCl terazosin hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Agentes genitourinarios, otros: medicamentos varios para tratar condiciones vesicales, genitales y renales Bethanechol Chloride bethanechol chloride $1.20-$2.55 (nivel 1) Elmiron ELMIRON $3.60-$6.35 (nivel 2) Encarencare (gel)* $0 (nivel 3) Aglutinantes de fosfato Fosrenol FOSRENOL $3.60-$6.35 (nivel 2) Renagel RENAGEL $3.60-$6.35 (nivel 2) ST Renvela RENVELA $3.60-$6.35 (nivel 2) Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales): medicamentos para regular las hormonas 74

75 Betamethasone Valerate Clobetasol Propionate Clobetasol Propionate E Fludrocortisone Acetate Fluocinolone Acetonide Fluocinonide 65 Glucocorticoides/mineralocorticoides: medicamentos antiinflamatorios A-Hydrocort a-hydrocort $1.20-$2.55 (nivel 1) Ala-Cort ala-cort $1.20-$2.55 (nivel 1) Alclometasone Dipropionate alclometasone dipropionate $1.20-$2.55 (nivel 1) Amcinonide amcinonide $1.20-$2.55 (nivel 1) Anti-Itch Maximum Strength anti-itch maximum strength (1% crema)* $0 (nivel 3) Aquanil HC aquanil hc* $0 (nivel 3) Augmented Betamethasone Dipropionate augmented betamethasone dipropionate (gel, loción) $1.20-$2.55 (nivel 1) Betamethasone Dipropionate betamethasone dipropionate $1.20-$2.55 (nivel 1) betamethasone valerate (crema, loción, ungüento) $1.20-$2.55 (nivel 1) clobetasol propionate (solución externa, espuma, gel, $1.20-$2.55 (nivel 1) loción, ungüento, champú) clobetasol propionate e $1.20-$2.55 (nivel 1) Cortifoam CORTIFOAM $3.60-$6.35 (nivel 2) Cortisone Acetate cortisone acetate $1.20-$2.55 (nivel 1) Depo-Medrol DEPO-MEDROL (20MG/ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Desonide desonide $1.20-$2.55 (nivel 1) Desoximetasone desoximetasone (crema, gel, 0.25% ungüento) $1.20-$2.55 (nivel 1) Dexamethasone dexamethasone (tónico, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Dexamethasone Intensol dexamethasone intensol (solución oral) $1.20-$2.55 (nivel 1) Dexamethasone Sodium Phosphate dexamethasone sodium phosphate (4mg/ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Diflorasone Diacetate diflorasone diacetate $1.20-$2.55 (nivel 1) fludrocortisone acetate $1.20-$2.55 (nivel 1) fluocinolone acetonide (crema, solución, ungüento, $1.20-$2.55 (nivel 1) aceite ótico) fluocinonide (solución externa, gel, ungüento) $1.20-$2.55 (nivel 1) Fluocinonide-E fluocinonide-e $1.20-$2.55 (nivel 1) Fluticasone Propionate fluticasone propionate (crema, loción, ungüento) $1.20-$2.55 (nivel 1) Gnp Hydro-Lotion gnp hydro-lotion* $0 (nivel 3) Gnp Hydrocortisone gnp hydrocortisone* $0 (nivel 3) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 75

76 Hydro Skin Maximum Strength Hydrocortisone Hydrocortisone Hydrocortisone Butyrate Hydrocortisone Valerate Hydrocortisone/Aloe Hydrocortisone/Aloe Medi-Cortisone Methylprednisolone Methylprednisolone Acetate Methylprednisolone Dose Pack Methylprednisolone Sodium Succinate Mometasone Furoate 66 Gnp Hydrocortisone Acetate Maximum Strength gnp hydrocortisone acetate maximum strength* $0 (nivel 3) Gnp Hydrocortisone Maximum Strength gnp hydrocortisone maximum strength* $0 (nivel 3) Gnp Hydrocortisone Plus gnp hydrocortisone plus* $0 (nivel 3) Gnp Hydrocortisone/Aloe gnp hydrocortisone/aloe* $0 (nivel 3) Halobetasol Propionate halobetasol propionate $1.20-$2.55 (nivel 1) hydro skin maximum strength* $0 (nivel 3) hydrocortisone (1% crema, 2.5% crema, 2.5% loción, 1% ungüento, 2.5% ungüento, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) hydrocortisone (0.5% crema, 1% loción, 0.5% ungüento)* $0 (nivel 3) hydrocortisone butyrate $1.20-$2.55 (nivel 1) Hydrocortisone Intensive Healing hydrocortisone intensive healing* $0 (nivel 3) Hydrocortisone Maximum Strength hydrocortisone maximum strength* $0 (nivel 3) Hydrocortisone Maximum Strength Plus 12 Moisturizers hydrocortisone maximum strength plus 12 moisturizers* $0 (nivel 3) Hydrocortisone Plus hydrocortisone plus* $0 (nivel 3) hydrocortisone valerate $1.20-$2.55 (nivel 1) HYDROCORTISONE/ALOE (0; 0.5% CREMA, UNGÜENTO)* $0 (nivel 3) hydrocortisone/aloe (0; 1% crema)* $0 (nivel 3) Hydroskin hydroskin* $0 (nivel 3) Itch-X itch-x (loción)* $0 (nivel 3) LoKara lokara $1.20-$2.55 (nivel 1) medi-cortisone* $0 (nivel 3) methylprednisolone (16mg tableta, 32mg tableta, 8mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) methylprednisolone acetate (inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) methylprednisolone dose pack $1.20-$2.55 (nivel 1) methylprednisolone sodium succinate (125mg inyección, 40mg inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) mometasone furoate (crema, loción, ungüento) $1.20-$2.55 (nivel 1) Prednicarbate prednicarbate $1.20-$2.55 (nivel 1) Prednisolone Sodium Phosphate prednisolone sodium phosphate (solución oral) $1.20-$2.55 (nivel 1) Prednisone prednisone $1.20-$2.55 (nivel 1) Prednisone Intensol prednisone intensol (solución oral) $1.20-$2.55 (nivel 1) Preparation H Hydrocortisone preparation h hydrocortisone* $0 (nivel 3) Procto-Pak procto-pak $1.20-$2.55 (nivel 1) ProctoCream HC proctocream hc $1.20-$2.55 (nivel 1) 76

77 Sm Hydrocortisone/Aloe Maximum Strength Solu-Cortef Solu-Medrol 67 Proctozone-HC proctozone-hc $1.20-$2.55 (nivel 1) Qc Hydrocortisone qc hydrocortisone* $0 (nivel 3) Qc Hydrocortisone Maximumstrength qc hydrocortisone maximumstrength* $0 (nivel 3) Rayos RAYOS $3.60-$6.35 (nivel 2) Sm Hydrocortisone sm hydrocortisone (1% crema)* $0 (nivel 3) Sm Hydrocortisone Maximum Strength sm hydrocortisone maximum strength* $0 (nivel 3) Sm Hydrocortisone Plus sm hydrocortisone plus* $0 (nivel 3) sm hydrocortisone/aloe maximum strength* $0 (nivel 3) SOLU-CORTEF (100MG INYECCIÓN, 250MG $3.60-$6.35 (nivel 2) INYECCIÓN) SOLU-MEDROL (2GM INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Triamcinolone Acetonide triamcinolone acetonide (crema, loción, ungüento) $1.20-$2.55 (nivel 1) Triderm triderm $1.20-$2.55 (nivel 1) U-Cort u-cort $1.20-$2.55 (nivel 1) Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria): medicamentos para regular las hormonas Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria): medicamentos para reemplazo/modificación hormonal Acthar HP ACTHAR HP $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Chorionic Gonadotropin chorionic gonadotropin $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Desmopressin Acetate desmopressin acetate $1.20-$2.55 (nivel 1) Genotropin GENOTROPIN (12MG INYECCIÓN, 5MG INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Genotropin Miniquick GENOTROPIN MINIQUICK $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Humatrope HUMATROPE $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Increlex INCRELEX $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Norditropin FlexPro NORDITROPIN FLEXPRO $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Norditropin NordiFlex Pen NORDITROPIN NORDIFLEX PEN $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Novarel novarel $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Nutropin NUTROPIN $3.60-$6.35 (nivel 2) PA EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 77

78 68 Nutropin AQ NUTROPIN AQ $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Nutropin AQ Nuspin 20 NUTROPIN AQ NUSPIN 20* $0 (nivel 3) Omnitrope OMNITROPE $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Pregnyl W/Diluent Benzyl Alcohol/NaCl pregnyl w/diluent benzyl alcohol/nacl $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Saizen SAIZEN $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Serostim SEROSTIM $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Stimate STIMATE $3.60-$6.35 (nivel 2) Tev-Tropin TEV-TROPIN $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Zorbtive ZORBTIVE $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas): medicamentos para regular las hormonas Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas): medicamentos para reemplazo/modificación hormonal Korlym KORLYM $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (hormonas/modificadores sexuales): medicamentos para regular las hormonas Anabólicos esteroides: medicamentos para reemplazo/modificación hormonal Oxandrolone oxandrolone $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Andrógenos: medicamentos para reemplazo/modificación hormonal Androderm ANDRODERM $3.60-$6.35 (nivel 2) Androgel ANDROGEL (50MG/5GM GEL) $3.60-$6.35 (nivel 2) Androgel Pump ANDROGEL PUMP (1.62% GEL) $3.60-$6.35 (nivel 2) Androxy ANDROXY $3.60-$6.35 (nivel 2) Danazol danazol $1.20-$2.55 (nivel 1) Testosterone Cypionate testosterone cypionate $1.20-$2.55 (nivel 1) Testosterone Enanthate testosterone enanthate $1.20-$2.55 (nivel 1) Estrógenos: medicamentos para reemplazo/modificación hormonal Amethiamethia $1.20-$2.55 (nivel 1) Amethyst amethyst $1.20-$2.55 (nivel 1) Apri apri $1.20-$2.55 (nivel 1) Aranelle aranelle $1.20-$2.55 (nivel 1) Aviane aviane $1.20-$2.55 (nivel 1) Balziva balziva $1.20-$2.55 (nivel 1) Briellyn briellyn $1.20-$2.55 (nivel 1) 78

79 Estradiol Estradiol Valerate Gianvi Levonest Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol Levora 69 CombiPatch COMBIPATCH $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Cryselle cryselle $1.20-$2.55 (nivel 1) Cyclafem 1/35 cyclafem 1/35 $1.20-$2.55 (nivel 1) Cyclafem 7/7/7 cyclafem 7/7/7 $1.20-$2.55 (nivel 1) Drospirenone/Ethinyl Estradiol drospirenone/ethinyl estradiol $1.20-$2.55 (nivel 1) Emoquettemoquette $1.20-$2.55 (nivel 1) Enpressenpresse $1.20-$2.55 (nivel 1) estradiol (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) PA estradiol valerate (20mg/ml inyección, 40mg/ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) gianvi $1.20-$2.55 (nivel 1) Gildagia gildagia $1.20-$2.55 (nivel 1) Introvale introvale $1.20-$2.55 (nivel 1) Junel junel $1.20-$2.55 (nivel 1) Junel Fe junel fe $1.20-$2.55 (nivel 1) Kariva kariva $1.20-$2.55 (nivel 1) Kelnor kelnor $1.20-$2.55 (nivel 1) Leena leena $1.20-$2.55 (nivel 1) Lessina lessina $1.20-$2.55 (nivel 1) levonest $1.20-$2.55 (nivel 1) levonorgestrel/ethinyl estradiol (0.03mg; 0.15mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) levora $1.20-$2.55 (nivel 1) Loryna loryna $1.20-$2.55 (nivel 1) Low-Ogestrel low-ogestrel $1.20-$2.55 (nivel 1) Lutera lutera $1.20-$2.55 (nivel 1) Marlissa marlissa $1.20-$2.55 (nivel 1) Microgestin microgestin $1.20-$2.55 (nivel 1) Microgestin Fe microgestin fe $1.20-$2.55 (nivel 1) Minastrin 24 Fe MINASTRIN 24 FE $3.60-$6.35 (nivel 2) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 79

80 70 MonoNessa mononessa $1.20-$2.55 (nivel 1) Neconecon $1.20-$2.55 (nivel 1) Nortrel nortrel $1.20-$2.55 (nivel 1) Nortrel 1/35 nortrel 1/35 $1.20-$2.55 (nivel 1) NuvaRing NUVARING $3.60-$6.35 (nivel 2) Ocella ocella $1.20-$2.55 (nivel 1) Ogestrel ogestrel $1.20-$2.55 (nivel 1) Orsythia orsythia $1.20-$2.55 (nivel 1) Portia portia $1.20-$2.55 (nivel 1) Premarin PREMARIN (CREMA) $3.60-$6.35 (nivel 2) Previfem previfem $1.20-$2.55 (nivel 1) Quasense quasense $1.20-$2.55 (nivel 1) Reclipsen reclipsen $1.20-$2.55 (nivel 1) Sprintec sprintec $1.20-$2.55 (nivel 1) Sronyx sronyx $1.20-$2.55 (nivel 1) Tri-Legest Fe tri-legest fe $1.20-$2.55 (nivel 1) Tri-Previfem tri-previfem $1.20-$2.55 (nivel 1) Tri-Sprintec tri-sprintec $1.20-$2.55 (nivel 1) Trinessa trinessa $1.20-$2.55 (nivel 1) Trivora trivora $1.20-$2.55 (nivel 1) Velivet velivet $1.20-$2.55 (nivel 1) Zenchent Fe zenchent fe $1.20-$2.55 (nivel 1) Zovia zovia $1.20-$2.55 (nivel 1) Agonistas/antagonistas de la progesterona: medicamentos para reemplazo/modificación hormonal Ella ELLA $3.60-$6.35 (nivel 2) Progestinas: medicamentos para reemplazo/modificación hormonal Camila camila $1.20-$2.55 (nivel 1) Crinone CRINONE $3.60-$6.35 (nivel 2) Depo-Provera DEPO-PROVERA (400MG/ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Errin errin $1.20-$2.55 (nivel 1) Jolivette jolivette $1.20-$2.55 (nivel 1) Levonorgestrel levonorgestrel (0.75mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Medroxyprogesterone Acetate medroxyprogesterone acetate $1.20-$2.55 (nivel 1) Megace ES MEGACE ES $3.60-$6.35 (nivel 2) PA 80

81 Megestrol Acetate Thyrolar Unithroid 71 Megestrol Acetate megestrol acetate (suspensión, 20mg tableta, 40mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) PA megestrol acetate (40mg tableta)* $0 (nivel 3) Nora-BE nora-be $1.20-$2.55 (nivel 1) Norethindrone Acetate norethindrone acetate $1.20-$2.55 (nivel 1) Agentes modificadores del receptor de estrógenos selectivo: medicamentos para reemplazo/modificación hormonal Evista EVISTA $3.60-$6.35 (nivel 2) Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides): medicamentos para reemplazar las hormonas tiroideas Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides): medicamentos de reemplazo de la tiroides Levothroid LEVOTHROID $3.60-$6.35 (nivel 2) Levothyroxine Sodium levothyroxine sodium (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Levoxyl levoxyl $1.20-$2.55 (nivel 1) Liothyronine Sodium liothyronine sodium $1.20-$2.55 (nivel 1) Synthroid SYNTHROID $3.60-$6.35 (nivel 2) THYROLAR $3.60-$6.35 (nivel 2) unithroid (100mcg tableta, 112mcg tableta, 125mcg tableta, 150mcg tableta, 175mcg tableta, 200mcg $1.20-$2.55 (nivel 1) tableta, 25mcg tableta, 300mcg tableta, 50mcg tableta, 75mcg tableta, 88mcg tableta) Agentes hormonales, supresores (suprarrenales): medicamentos para regular las hormonas Agentes hormonales, supresores (suprarrenales): supresores hormonales Lysodren LYSODREN $3.60-$6.35 (nivel 2) Agentes hormonales, supresores (paratiroides): medicamentos para regular las hormonas Agentes hormonales, supresores (paratiroides): supresores hormonales Sensipar SENSIPAR $3.60-$6.35 (nivel 2) QL EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 81

82 Leuprolide Acetate Lupron Depot Lupron Depot-PED Lupron Depot-PED 72 Agentes hormonales, supresores (pituitaria): medicamentos para regular las hormonas Agentes hormonales, supresores (pituitaria): supresores hormonales Cabergoline cabergoline $1.20-$2.55 (nivel 1) Firmagon FIRMAGON $3.60-$6.35 (nivel 2) PA leuprolide acetate $1.20-$2.55 (nivel 1) PA LUPRON DEPOT (22.5MG INYECCIÓN, 3.75MG INYECCIÓN, 30MG INYECCIÓN, 45MG INYECCIÓN, $3.60-$6.35 (nivel 2) PA 7.5MG INYECCIÓN) LUPRON DEPOT-PED (11.25MG INYECCIÓN, 15MG INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA LUPRON DEPOT-PED (11.25MG INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Octreotide Acetate octreotide acetate $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Sandostatin LAR Depot SANDOSTATIN LAR DEPOT $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Signifor SIGNIFOR $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Somatuline Depot SOMATULINE DEPOT $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Somavert SOMAVERT $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Synarel SYNAREL $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Trelstar Depot TRELSTAR DEPOT $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Trelstar LA TRELSTAR LA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Trelstar Mixject TRELSTAR MIXJECT $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Agentes hormonales, supresores (hormonas/modificadores sexuales): medicamentos para regular las hormonas Antiandrógenos: supresores hormonales Bicalutamide bicalutamide $1.20-$2.55 (nivel 1) Flutamide flutamide $1.20-$2.55 (nivel 1) Nilandron NILANDRON $3.60-$6.35 (nivel 2) Xtandi XTANDI $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Agentes hormonales, supresores (tiroides): medicamentos para suprimir las hormonas tiroideas Agentes antitiroideos: medicamentos para suprimir la tiroides Methimazole methimazole $1.20-$2.55 (nivel 1) Propylthiouracil propylthiouracil $1.20-$2.55 (nivel 1) Agentes inmunológicos: medicamentos para estimular o suprimir el sistema inmunológico 82

83 Methotrexate Methotrexate Sodiumethotrexate 73 Supresores inmunológicos: medicamentos para el sistema inmunológico Azasan AZASAN $3.60-$6.35 (nivel 2) Azathioprine azathioprine $1.20-$2.55 (nivel 1) Azathioprine Sodium AZATHIOPRINE SODIUM (INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Benlysta BENLYSTA (120MG INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Cellcept CELLCEPT (SUSPENSIÓN RECONSTITUIDA) $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D, PA Cellcept Intravenous CELLCEPT INTRAVENOUS $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D, PA Cimzia CIMZIA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Cyclosporine cyclosporine (cápsula) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Cyclosporine cyclosporine (inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Cyclosporine Modified cyclosporine modified $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Enbrel ENBREL $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Gengraf gengraf $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Humira HUMIRA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Humira Starter Kit HUMIRA STARTER KIT $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Kineret KINERET $3.60-$6.35 (nivel 2) PA methotrexate (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) sodium (inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Mycophenolate Mofetil mycophenolate mofetil $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D, PA Myfortic MYFORTIC $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Nulojix NULOJIX $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D, PA Orencia ORENCIA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Prograf PROGRAF (INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D, PA Rapamune RAPAMUNE $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Remicade REMICADE $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Sandimmune SANDIMMUNE (CÁPSULA) $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Sandimmune SANDIMMUNE (SOLUCIÓN ORAL) $3.60-$6.35 (nivel 2) Simponi SIMPONI (50MG/0.5ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Tacrolimus tacrolimus $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D, PA EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 83

84 74 Torisel TORISEL $3.60-$6.35 (nivel 2) Trexall TREXALL $3.60-$6.35 (nivel 2) Zortress ZORTRESS $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D, PA Agentes de inmunización, pasivos: medicamentos para el sistema inmunológico Atgam ATGAM $3.60-$6.35 (nivel 2) Carimune Nanofiltered CARIMUNE NANOFILTERED (3GM INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D, PA Gamastan S/D GAMASTAN S/D $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Gammagard Liquid GAMMAGARD LIQUID $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D, PA Gammaplex GAMMAPLEX (10GM/200ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D, PA Gamunex-C GAMUNEX-C (1GM/10ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D, PA Privigen PRIVIGEN (20GM/200ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D, PA Thymoglobulin THYMOGLOBULIN $3.60-$6.35 (nivel 2) Inmunomoduladores: medicamentos para el sistema inmunológico Actemra ACTEMRA (200MG/10ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Actimmune ACTIMMUNE $3.60-$6.35 (nivel 2) Arcalyst ARCALYST $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, LA Avonex AVONEX $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Extavia EXTAVIA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Ilaris ILARIS $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Leflunomide leflunomide $1.20-$2.55 (nivel 1) Ridaura RIDAURA $3.60-$6.35 (nivel 2) Simulect SIMULECT (20MG INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Synagis SYNAGIS (50MG/0.5ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Tecfidera TECFIDERA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Tecfidera Starter Pack TECFIDERA STARTER PACK $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Tysabri TYSABRI $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Xeljanz XELJANZ $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Vacunas ActHIB ACTHIB $3.60-$6.35 (nivel 2) Adacel ADACEL $3.60-$6.35 (nivel 2) Boostrix BOOSTRIX $3.60-$6.35 (nivel 2) Cervarix CERVARIX $3.60-$6.35 (nivel 2) Comvax COMVAX $3.60-$6.35 (nivel 2) Daptacel DAPTACEL $3.60-$6.35 (nivel 2) Engerix-B ENGERIX-B $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D 84

85 Rabavert Recombivax HB RotaTeq 75 II Gardasil GARDASIL $3.60-$6.35 (nivel 2) Havrix HAVRIX $3.60-$6.35 (nivel 2) Imovax Rabies IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Infanrix INFANRIX $3.60-$6.35 (nivel 2) IPOL $3.60-$6.35 (nivel 2) Ixiaro IXIARO $3.60-$6.35 (nivel 2) M-M-R II $3.60-$6.35 (nivel 2) Menactra MENACTRA $3.60-$6.35 (nivel 2) Menomune-A/C/Y/W-135 MENOMUNE-A/C/Y/W-135 $3.60-$6.35 (nivel 2) Menveo MENVEO $3.60-$6.35 (nivel 2) Pedvax HIB PEDVAX HIB $3.60-$6.35 (nivel 2) ProQuad PROQUAD $3.60-$6.35 (nivel 2) RABAVERT $3.60-$6.35 (nivel 2) RECOMBIVAX HB (10MCG/ML INYECCIÓN, 40MCG/ ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D ROTATEQ $3.60-$6.35 (nivel 2) Tetanus Toxoid Adsorbed tetanus toxoid adsorbed $1.20-$2.55 (nivel 1) Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed adult $1.20-$2.55 (nivel 1) Twinrix TWINRIX $3.60-$6.35 (nivel 2) Typhim Vi TYPHIM VI $3.60-$6.35 (nivel 2) VAQTA (25 UNIDADES/0.5ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Varivax VARIVAX $3.60-$6.35 (nivel 2) YF-Vax YF-VAX $3.60-$6.35 (nivel 2) Zostavax ZOSTAVAX $3.60-$6.35 (nivel 2) Agentes para las enfermedades inflamatorias intestinales: medicamentos para tratar las enfermedades inflamatorias intestinales Aminosalicilatos: medicamentos para las enfermedades inflamatorias intestinales Apriso APRISO $3.60-$6.35 (nivel 2) Balsalazide Disodium balsalazide disodium $1.20-$2.55 (nivel 1) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 85

86 Colocort Binosto Miacalcin Pamidronate Disodium Pamidronate Disodium Canasa CANASA $3.60-$6.35 (nivel 2) Dipentum DIPENTUM $3.60-$6.35 (nivel 2) Giazo GIAZO $3.60-$6.35 (nivel 2) Lialda LIALDA $3.60-$6.35 (nivel 2) Mesalamine mesalamine (paquete) $1.20-$2.55 (nivel 1) sfrowasa SFROWASA $3.60-$6.35 (nivel 2) Glucocorticoides: medicamentos para las enfermedades inflamatorias intestinales Budesonide budesonide (cápsula de liberación prolongada 24 horas) $1.20-$2.55 (nivel 1) colocort $1.20-$2.55 (nivel 1) Entocort EC ENTOCORT EC $3.60-$6.35 (nivel 2) Hydrocortisone hydrocortisone (enema) $1.20-$2.55 (nivel 1) Methylprednisolone methylprednisolone (4mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Millipred MILLIPRED (TABLETA) $3.60-$6.35 (nivel 2) Uceris UCERIS $3.60-$6.35 (nivel 2) ST Sulfonamidas: medicamentos para las enfermedades inflamatorias intestinales Sulfasalazine sulfasalazine (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Sulfazine EC sulfazine ec $1.20-$2.55 (nivel 1) Agentes para la osteopatía metabólica: medicamentos para tratar las condiciones de los huesos Agentes para la osteopatía metabólica: medicamentos para la osteoporosis (pérdida de densidad ósea) Alendronate Sodium alendronate sodium (solución oral, 10mg tableta, 35mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta, 70mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) BINOSTO $3.60-$6.35 (nivel 2) Calcitonin-Salmon calcitonin-salmon $1.20-$2.55 (nivel 1) Calcitriol calcitriol (cápsula, inyección, solución oral) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Etidronate Disodium etidronate disodium $1.20-$2.55 (nivel 1) Forteo FORTEO $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D, PA Hectorol HECTOROL $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D MIACALCIN (INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D, PA pamidronate disodium (30mg/10ml inyección, 90mg/ 10ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D PAMIDRONATE DISODIUM (6MG/ML INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Prolia PROLIA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA

87 Botox Co Q 10 Co Q-10 Co Q-10 Plus Firazyr Fish Oil Fomepizole 77 Reclast RECLAST $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Xgeva XGEVA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Zemplar ZEMPLAR $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Zoledronic Acid zoledronic acid (4mg/5ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Zoledronic Acid zoledronic acid (5mg/100ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Zometa ZOMETA $3.60-$6.35 (nivel 2) Agentes terapéuticos varios Agentes terapéuticos varios Bacteriostatic Water For Injection/Benzyl Alcohol BACTERIOSTATIC WATER FOR INJECTION/BENZYL ALCOHOL* $0 (nivel 3) BOTOX (100 UNIDADES INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA co q 10 (100mg cápsula)* $0 (nivel 3) co q-10 (200mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula)* $0 (nivel 3) CO Q-10 PLUS* $0 (nivel 3) Cyto-Q Max CYTO-Q MAX* $0 (nivel 3) Ferriprox FERRIPROX $3.60-$6.35 (nivel 2) PA FIRAZYR $3.60-$6.35 (nivel 2) PA fish oil (0; 0; 1000mg; 300mg cápsula, 120mg; 180mg; 1000mg; 340mg; 1 unidad cápsula)* $0 (nivel 3) fomepizole $1.20-$2.55 (nivel 1) Gauze Pads GAUZE PADS $3.60-$6.35 (nivel 2) Glycerin GLYCERIN (0 LÍQUIDO)* $0 (nivel 3) Hydroxypropyl Methylcellulose HYDROXYPROPYL METHYLCELLULOSE* $0 (nivel 3) Insulin Syringes, Needles INSULIN SYRINGES, NEEDLES $3.60-$6.35 (nivel 2) Intralipid intralipid (2.25%; 20% inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Intralipid INTRALIPID (1.7%; 30% INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Lactated Ringers Irrigation lactated ringers irrigation $1.20-$2.55 (nivel 1) Levocarnitine levocarnitine $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 87

88 Melatonin Allergy Eye Drops Artificial Tears Bion Tears Liposyn III LIPOSYN III (2.5%; 10% INYECCIÓN, 2.5%; 20% INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D melatonin (3mg tableta)* $0 (nivel 3) Methylergonovine Maleate methylergonovine maleate (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Natural Coenzyme Q10 natural coenzyme q10* $0 (nivel 3) Onetouch Suresoft Lancing Device/18g ONETOUCH SURESOFT LANCING DEVICE/18G* $0 (nivel 3) Onetouch Suresoft Lancing Device/21g ONETOUCH SURESOFT LANCING DEVICE/21G* $0 (nivel 3) Ora-Sweet SF ORA-SWEET SF* $0 (nivel 3) Physiolyte PHYSIOLYTE $3.60-$6.35 (nivel 2) Physiosol Irrigation PHYSIOSOL IRRIGATION $3.60-$6.35 (nivel 2) Premium Condoms Lubricated PREMIUM CONDOMS LUBRICATED* $0 (nivel 3) QL Ringers Irrigation ringers irrigation $1.20-$2.55 (nivel 1) Sea-Omega 30 sea-omega 30* $0 (nivel 3) Sea-Omega 50 sea-omega 50* $0 (nivel 3) Sm Glucose SM GLUCOSE (6MG; 4GM TABLETA MASTICABLE)* $0 (nivel 3) Sodium Chloride 0.9% sodium chloride 0.9% (solución de irrigación) $1.20-$2.55 (nivel 1) Sterile Water For Injection sterile water for injection* $0 (nivel 3) Sterile Water Irrigation sterile water irrigation $1.20-$2.55 (nivel 1) Agentes oftálmicos: medicamentos para tratar las condiciones de los ojos Agentes oftálmicos, otros: medicamentos varios para la vista Akwa Tears akwa tears* $0 (nivel 3) Akwa Tears Renewed akwa tears renewed* $0 (nivel 3) allergy eye drops* $0 (nivel 3) QL artificial tears (15%; 83% ungüento, 0.4% solución oftálmica, 1.4% solución oftálmica)* $0 (nivel 3) bion tears* $0 (nivel 3) Cystaran CYSTARAN $3.60-$6.35 (nivel 2) Dry Eyes dry eyes* $0 (nivel 3) Eye Drops Allergy Relief eye drops allergy relief* $0 (nivel 3) QL Freshkote FRESHKOTE* $0 (nivel 3) Genteal GENTEAL* $0 (nivel 3) QL Genteal Mild GENTEAL MILD* $0 (nivel 3) QL Genteal Mild To Moderate GENTEAL MILD TO MODERATE* $0 (nivel 3) Genteal Severe GENTEAL SEVERE* $0 (nivel 3) QL Gnp Artificial Tears gnp artificial tears (0.5%; 0.6% solución oftálmica)* $0 (nivel 3) Gnp Lubricant Eye Drops gnp lubricant eye drops* $0 (nivel 3) QL

89 79 Hm Artificial Tears hm artificial tears* $0 (nivel 3) Hm Eye Itch Relief hm eye itch relief* $0 (nivel 3) QL Hypotears HYPOTEARS (SOLUCIÓN OFTÁLMICA)* $0 (nivel 3) QL Isopto Tears ISOPTO TEARS* $0 (nivel 3) Lacrisert LACRISERT $3.60-$6.35 (nivel 2) Liquitears liquitears* $0 (nivel 3) Lubricant Drops lubricant drops* $0 (nivel 3) Lubricant Eye Drops Dry Eye Therapy lubricant eye drops dry eye therapy* $0 (nivel 3) QL Lubrifresh P.M. lubrifresh p.m.* $0 (nivel 3) Muro 128 MURO 128 (2% SOLUCIÓN OFTÁLMICA)* $0 (nivel 3) Naphazoline HCl naphazoline hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Natural Balance Tears natural balance tears* $0 (nivel 3) Natures Tears natures tears (0.4% solución oftálmica)* $0 (nivel 3) Optics Mini Drops optics mini drops* $0 (nivel 3) Proparacaine HCl proparacaine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Puralube puralube* $0 (nivel 3) QL Refresh Celluvisc REFRESH CELLUVISC* $0 (nivel 3) Refresh Dry Eye Therapy REFRESH DRY EYE THERAPY* $0 (nivel 3) Refresh Liquigel REFRESH LIQUIGEL* $0 (nivel 3) Refresh Plus REFRESH PLUS* $0 (nivel 3) Refresh Tears REFRESH TEARS* $0 (nivel 3) Restasis RESTASIS $3.60-$6.35 (nivel 2) Sm Artificial Tears sm artificial tears* $0 (nivel 3) Sm Eye Itch Relief sm eye itch relief* $0 (nivel 3) QL Sodium Chloride sodium chloride (ungüento)* $0 (nivel 3) Sodium Chloride sodium chloride (solución oftálmica)* $0 (nivel 3) QL Systane SYSTANE* $0 (nivel 3) QL Systane Balance Restorative Formula SYSTANE BALANCE RESTORATIVE FORMULA* $0 (nivel 3) QL Systane Gel SYSTANE GEL* $0 (nivel 3) QL Systane Overnight Therapy Lubricant Eye SYSTANE OVERNIGHT THERAPY LUBRICANT EYE* $0 (nivel 3) QL EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 89

90 80 II Systane Ultra SYSTANE ULTRA* $0 (nivel 3) QL Tears Naturale tears naturale* $0 (nivel 3) Tears Naturale Forte tears naturale forte* $0 (nivel 3) Tears Naturale tears naturale ii* $0 (nivel 3) Tears Pure tears pure* $0 (nivel 3) Ultra Fresh ultra fresh* $0 (nivel 3) Agentes antialérgicos oftálmicos: medicamentos para alergias, infecciones e inflamaciones Azelastine HCl azelastine hcl (solución oftálmica) $1.20-$2.55 (nivel 1) Bepreve BEPREVE $3.60-$6.35 (nivel 2) Cromolyn Sodium cromolyn sodium (solución oftálmica) $1.20-$2.55 (nivel 1) Epinastine HCl epinastine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Lastacaft LASTACAFT $3.60-$6.35 (nivel 2) Pataday PATADAY $3.60-$6.35 (nivel 2) Patanol PATANOL $3.60-$6.35 (nivel 2) Antiinflamatorios oftálmicos: medicamentos para alergias, infecciones e inflamaciones Alrex ALREX $3.60-$6.35 (nivel 2) Blephamide BLEPHAMIDE $3.60-$6.35 (nivel 2) Blephamide S.O.P. BLEPHAMIDE S.O.P. $3.60-$6.35 (nivel 2) Bromday BROMDAY $3.60-$6.35 (nivel 2) Bromfenac bromfenac $1.20-$2.55 (nivel 1) Dexamethasone Sodium Phosphate dexamethasone sodium phosphate (solución oftálmica) $1.20-$2.55 (nivel 1) Diclofenac Sodium diclofenac sodium (solución oftálmica) $1.20-$2.55 (nivel 1) Durezol DUREZOL $3.60-$6.35 (nivel 2) Eye Itch Relief eye itch relief* $0 (nivel 3) QL Flurbiprofen Sodium flurbiprofen sodium $1.20-$2.55 (nivel 1) Gnp Eye Itch Relief gnp eye itch relief* $0 (nivel 3) QL Gnp Itchy Eye gnp itchy eye* $0 (nivel 3) QL Ilevro ILEVRO $3.60-$6.35 (nivel 2) Ketorolac Tromethamine ketorolac tromethamine (solución oftálmica) $1.20-$2.55 (nivel 1) Ketotifen Fumarate ketotifen fumarate* $0 (nivel 3) QL Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone $1.20-$2.55 (nivel 1) Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone neomycin/polymyxin/dexamethasone $1.20-$2.55 (nivel 1) Nevanac NEVANAC $3.60-$6.35 (nivel 2) Prednisolone Acetate prednisolone acetate $1.20-$2.55 (nivel 1) Prednisolone Sodium Phosphate prednisolone sodium phosphate (solución oftálmica) $1.20-$2.55 (nivel 1) 90

91 Tobradex Tobradex STOBRADEX 81 Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate $1.20-$2.55 (nivel 1) TOBRADEX (UNGÜENTO) $3.60-$6.35 (nivel 2) ST (0.05%; 0.3% SUSPENSIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Tobramycin/Dexamethasone tobramycin/dexamethasone $1.20-$2.55 (nivel 1) Zylet ZYLET $3.60-$6.35 (nivel 2) Agentes antiglaucoma oftálmicos: medicamentos para el glaucoma Acetazolamide acetazolamide $1.20-$2.55 (nivel 1) Acetazolamide ER acetazolamide er $1.20-$2.55 (nivel 1) Alphagan P ALPHAGAN P (0.1% SOLUCIÓN OFTÁLMICA) $3.60-$6.35 (nivel 2) Apraclonidine apraclonidine $1.20-$2.55 (nivel 1) Betaxolol HCl betaxolol hcl (solución oftálmica) $1.20-$2.55 (nivel 1) Brimonidine Tartrate brimonidine tartrate $1.20-$2.55 (nivel 1) Carteolol HCl carteolol hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Combigan COMBIGAN $3.60-$6.35 (nivel 2) Dorzolamide HCl dorzolamide hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Dorzolamide HCl/Timolol Maleate dorzolamide hcl/timolol maleate $1.20-$2.55 (nivel 1) Iopidine IOPIDINE (1% SOLUCIÓN OFTÁLMICA) $3.60-$6.35 (nivel 2) Levobunolol HCl levobunolol hcl (0.5% solución oftálmica) $1.20-$2.55 (nivel 1) Methazolamide methazolamide $1.20-$2.55 (nivel 1) Metipranolol metipranolol $1.20-$2.55 (nivel 1) Phospholine Iodide PHOSPHOLINE IODIDE $3.60-$6.35 (nivel 2) Pilopine HS PILOPINE HS $3.60-$6.35 (nivel 2) Timolol Maleate timolol maleate (solución gelificante, solución oftálmica) $1.20-$2.55 (nivel 1) Análogos de la prostaglandina y prostamida oftálmica: medicamentos para el glaucoma Latanoprost latanoprost $1.20-$2.55 (nivel 1) Lumigan LUMIGAN $3.60-$6.35 (nivel 2) Travatan Z TRAVATAN Z $3.60-$6.35 (nivel 2) Travoprost travoprost $1.20-$2.55 (nivel 1) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 91

92 82 Agentes óticos: medicamentos para tratar las condiciones de los oídos Agentes óticos: medicamentos para el oído Acetic Acid acetic acid (solución ótica) $1.20-$2.55 (nivel 1) Ear Drops Earwax Removal Aid ear drops earwax removal aid* $0 (nivel 3) Ear Wax Removal Aid ear wax removal aid* $0 (nivel 3) Ear Wax Removal Drops ear wax removal drops* $0 (nivel 3) Ear Wax Removal Kit ear wax removal kit* $0 (nivel 3) Ear Wax Removal System ear wax removal system* $0 (nivel 3) Ear Wax Remover ear wax remover* $0 (nivel 3) Earwax Treatment Drops earwax treatment drops* $0 (nivel 3) Gnp Ear Drops gnp ear drops* $0 (nivel 3) Gnp Ear Systems gnp ear systems* $0 (nivel 3) Hm Earwax Removal Aid hm earwax removal aid* $0 (nivel 3) Hm Earwax Removal Kit hm earwax removal kit* $0 (nivel 3) Hydrocortisone/Acetic Acid hydrocortisone/acetic acid $1.20-$2.55 (nivel 1) Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone neomycin/polymyxin/hydrocortisone $1.20-$2.55 (nivel 1) Qc Ear Wax Removal Drops qc ear wax removal drops* $0 (nivel 3) Sb Ear Wax Remover sb ear wax remover* $0 (nivel 3) Agentes del tracto respiratorio: medicamentos para tratar alergias, tos, resfríos y condiciones pulmonares Antiinflamatorios, corticoesteroides inhalables: medicamentos para el asma/los pulmones Budesonide budesonide (solución para inhalar) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Flunisolide flunisolide $1.20-$2.55 (nivel 1) Fluticasone Propionate fluticasone propionate (suspensión) $1.20-$2.55 (nivel 1) Nasonex NASONEX $3.60-$6.35 (nivel 2) Pulmicort PULMICORT (1MG/2ML SUSPENSIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Pulmicort Flexhaler PULMICORT FLEXHALER $3.60-$6.35 (nivel 2) QVAR $3.60-$6.35 (nivel 2) Symbicort SYMBICORT $3.60-$6.35 (nivel 2) Triamcinolone Acetonide triamcinolone acetonide (inhalador) $1.20-$2.55 (nivel 1) Antihistamínicos: medicamentos para alergias Ahist AHIST (25MG TABLETA)* $0 (nivel 3) Ala-Hist Ir ALA-HIST IR* $0 (nivel 3) Alavert alavert (tableta dispersable)* $0 (nivel 3) QL 92

93 Allergy Childrens Allergy Relief Allergy Relief Child 83 Aldex An ALDEX AN* $0 (nivel 3) All Day Allergy all day allergy* $0 (nivel 3) QL All Day Allergy Childrens all day allergy childrens* $0 (nivel 3) QL All Day Allergy D all day allergy d* $0 (nivel 3) QL All Day Allergy D-12 all day allergy d-12* $0 (nivel 3) QL Aller-Chlor aller-chlor* $0 (nivel 3) QL Aller-Ease aller-ease* $0 (nivel 3) QL Allergy allergy* $0 (nivel 3) QL Allergy 4 Hour allergy 4 hour* $0 (nivel 3) QL allergy childrens* $0 (nivel 3) QL allergy relief (cápsula, 10mg tableta, 25mg tableta, tableta dispersable)* $0 (nivel 3) QL allergy relief child* $0 (nivel 3) QL Allergy Relief Childrens allergy relief childrens (líquido)* $0 (nivel 3) QL Allergy Relief D-24 allergy relief d-24* $0 (nivel 3) Allergy Relief/Nasal Decongestant allergy relief/nasal decongestant* $0 (nivel 3) Allergy/Congestion Relief allergy/congestion relief* $0 (nivel 3) Allerhist-1 allerhist-1* $0 (nivel 3) QL Astepro ASTEPRO $3.60-$6.35 (nivel 2) Azelastine HCl azelastine hcl (solución nasal) $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Banophen banophen (25mg cápsula, líquido, tableta)* $0 (nivel 3) QL Brotapp brotapp* $0 (nivel 3) Brovex Peb BROVEX PEB* $0 (nivel 3) Brovex Psb BROVEX PSB* $0 (nivel 3) Cardecardec* $0 (nivel 3) Cetirizine HCl cetirizine hcl (jarabe) $1.20-$2.55 (nivel 1) Cetirizine HCl cetirizine hcl (tableta, tableta masticable)* $0 (nivel 3) QL Cetirizine HCl Allergy Childrens cetirizine hcl allergy childrens* $0 (nivel 3) QL Cetirizine HCl Childrens cetirizine hcl childrens (5mg/5ml solución oral)* $0 (nivel 3) QL Cetirizine HCl Childrens Allergy cetirizine hcl childrens allergy* $0 (nivel 3) QL EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 93

94 ED A-Hist ED A-Hist Psed Cetirizine HCl/Pseudoephedrine HCl ER cetirizine hcl/pseudoephedrine hcl er* $0 (nivel 3) QL Childrens Allergy childrens allergy* $0 (nivel 3) QL Childrens Cold & Allergy childrens cold & allergy* $0 (nivel 3) Childrens Complete Allergy childrens complete allergy* $0 (nivel 3) QL Childrens Loratadine childrens loratadine* $0 (nivel 3) QL Chlorpheniramine Maleate chlorpheniramine maleate* $0 (nivel 3) QL Claritin CLARITIN (CÁPSULA, TABLETA MASTICABLE)* $0 (nivel 3) Claritin Reditabs CLARITIN REDITABS (5MG TABLETA DISPERSABLE)* $0 (nivel 3) Clemastine Fumarate clemastine fumarate (1.34mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Cold/Allergy Childrens cold/allergy childrens* $0 (nivel 3) Complete Allergy complete allergy* $0 (nivel 3) QL Complete Allergy Medicine complete allergy medicine (cápsula)* $0 (nivel 3) QL Cpm/Pse cpm/pse* $0 (nivel 3) Cyproheptadine HCl cyproheptadine hcl (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Dallergy DALLERGY* $0 (nivel 3) Dayhist Allergy 12 Hour Relief dayhist allergy 12 hour relief* $0 (nivel 3) QL Dimaphen Childrens dimaphen childrens* $0 (nivel 3) Diphenhist diphenhist* $0 (nivel 3) QL Diphenhydramine HCl diphenhydramine hcl (25mg cápsula, 25mg tableta)* $0 (nivel 3) QL A-Hist ED A-HIST (LÍQUIDO)* $0 (nivel 3) QL ed a-hist (tableta)* $0 (nivel 3) a-hist pse* $0 (nivel 3) Chlorped ED CHLORPED (LÍQUIDO)* $0 (nivel 3) Chlorped D ED CHLORPED D* $0 (nivel 3) ED Chlorped Jr chlorped jr* $0 (nivel 3) QL ED-Chlortan ed-chlortan* $0 (nivel 3) QL Fexofenadine HCl fexofenadine hcl* $0 (nivel 3) QL Gnp All Day Allergy gnp all day allergy* $0 (nivel 3) QL Gnp All Day Allergy Childrens gnp all day allergy childrens* $0 (nivel 3) QL Gnp All Day Allergy-D gnp all day allergy-d* $0 (nivel 3) QL Gnp Allergy gnp allergy* $0 (nivel 3) QL Gnp Allergy Relief gnp allergy relief* $0 (nivel 3) QL Gnp Allergy Relief For Kids gnp allergy relief for kids (tableta dispersable)* $0 (nivel 3) QL Gnp Childrens Allergy gnp childrens allergy* $0 (nivel 3) QL Gnp Cold & Allergy Childrens gnp cold & allergy childrens* $0 (nivel 3) Gnp Dayhist Allergy gnp dayhist allergy* $0 (nivel 3) QL

95 85 Gnp Diphedryl Allergy gnp diphedryl allergy* $0 (nivel 3) QL Gnp Loratadine gnp loratadine* $0 (nivel 3) QL Gnp Loratadine-D 24 Hour gnp loratadine-d 24 hour* $0 (nivel 3) Hm All Day Allergy hm all day allergy* $0 (nivel 3) QL Hm Allergy hm allergy* $0 (nivel 3) QL Hm Allergy Childrens hm allergy childrens* $0 (nivel 3) QL Hm Allergy Complete Childrens hm allergy complete childrens* $0 (nivel 3) QL Hm Allergy Relief hm allergy relief* $0 (nivel 3) QL Hm Allgery Multi Symptom hm allgery multi symptom* $0 (nivel 3) QL Hm Cetirizine HCl Childrens hm cetirizine hcl childrens* $0 (nivel 3) QL Hm Fexofenadine HCl hm fexofenadine hcl* $0 (nivel 3) QL Hm Loratadine Childrens hm loratadine childrens* $0 (nivel 3) QL Hydroxyzine HCl hydroxyzine hcl (inyección, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Hydroxyzine Pamoate hydroxyzine pamoate $1.20-$2.55 (nivel 1) PA J-Tan D Pd J-TAN D PD* $0 (nivel 3) J-Tan Pd J-TAN PD* $0 (nivel 3) Levocetirizine Dihydrochloride levocetirizine dihydrochloride (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Lodrane D LODRANE D* $0 (nivel 3) Lohist-D LOHIST-D* $0 (nivel 3) QL Lohist-Peb lohist-peb* $0 (nivel 3) Loratadine loratadine (tableta)* $0 (nivel 3) QL Loratadine Childrens loratadine childrens* $0 (nivel 3) QL Loratadine Hives Relief loratadine hives relief* $0 (nivel 3) QL Loratadine-D 12hr loratadine-d 12hr* $0 (nivel 3) Loratadine-D 24hr loratadine-d 24hr* $0 (nivel 3) Medi-Phedryl medi-phedryl (cápsula)* $0 (nivel 3) QL Multi-Symptom Allergy multi-symptom allergy* $0 (nivel 3) QL Nasohist nasohist* $0 (nivel 3) Night Time Sleep Aid night time sleep aid* $0 (nivel 3) QL Nighttime Sleep Aid nighttime sleep aid (50mg tableta)* $0 (nivel 3) QL EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 95

96 86 Nohist-Lq nohist-lq* $0 (nivel 3) QL Pharbedryl pharbedryl* $0 (nivel 3) QL Phenadoz phenadoz (12.5mg supositorio) $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Promethazine HCl promethazine hcl (inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Promethazine HCl promethazine hcl (supositorio, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Promethazine/Codeine promethazine/codeine* $0 (nivel 3) QL Promethegan promethegan (25mg supositorio, 50mg supositorio) $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Q-Dryl q-dryl* $0 (nivel 3) QL Q-Tapp q-tapp* $0 (nivel 3) Qc All Day Allergy qc all day allergy* $0 (nivel 3) QL Qc Allergy Relief qc allergy relief* $0 (nivel 3) QL Qc Allergy Relief Childrens qc allergy relief childrens* $0 (nivel 3) QL Qc Chlor-Pheniramine qc chlor-pheniramine* $0 (nivel 3) QL Qc Complete Allergy Medicine qc complete allergy medicine (tableta)* $0 (nivel 3) QL Qc Loratadine Allergy Relief qc loratadine allergy relief* $0 (nivel 3) QL Qc Loratadine-D qc loratadine-d* $0 (nivel 3) Qc Rest Simply qc rest simply* $0 (nivel 3) QL Quenalin quenalin* $0 (nivel 3) QL Restfully Sleep restfully sleep* $0 (nivel 3) QL Rymed RYMED* $0 (nivel 3) QL Rynex pe rynex pe* $0 (nivel 3) Rynex Pse rynex pse* $0 (nivel 3) Sb Allergy sb allergy (cápsula)* $0 (nivel 3) QL Sb Allergy Medicine sb allergy medicine* $0 (nivel 3) QL Sb Chlorpheniramine sb chlorpheniramine* $0 (nivel 3) QL Sb Loratadine sb loratadine* $0 (nivel 3) QL Sb Loratadine Allergy Relief sb loratadine allergy relief* $0 (nivel 3) QL Siladryl Allergy siladryl allergy* $0 (nivel 3) QL Silphen Cough silphen cough* $0 (nivel 3) QL Sm All Day Allergy sm all day allergy* $0 (nivel 3) QL Sm All Day Allergy Childrens sm all day allergy childrens (5mg/5ml solución oral)* $0 (nivel 3) QL Sm All Day Allergy-D sm all day allergy-d* $0 (nivel 3) QL Sm Allergy 4 Hour sm allergy 4 hour* $0 (nivel 3) QL Sm Allergy Relief sm allergy relief* $0 (nivel 3) QL Sm Allergy Relief Loratadine sm allergy relief loratadine* $0 (nivel 3) QL Sm Childrens Loratadine sm childrens loratadine* $0 (nivel 3) QL 96

97 Sm Fexofenadine HCl Montelukast Sodiumontelukast Atrovent HFATROVENT 87 Sm Cold & Allergy Childrens sm cold & allergy childrens (1mg/5ml; 2.5mg/5ml tónico)* $0 (nivel 3) sm fexofenadine hcl* $0 (nivel 3) QL Sm Lorata-Dine D sm lorata-dine d* $0 (nivel 3) Sm Loratadine sm loratadine (jarabe)* $0 (nivel 3) QL Sm Loratadine Allergy Relief sm loratadine allergy relief* $0 (nivel 3) QL Sm Sleep Aid sm sleep aid* $0 (nivel 3) Sudogest Sinus & Allergy sudogest sinus & allergy* $0 (nivel 3) QL Tl-Hist Pd tl-hist pd* $0 (nivel 3) Triaminic Childrens Allergy TRIAMINIC CHILDRENS ALLERGY* $0 (nivel 3) Triaminic Cough & Runny Nose TRIAMINIC COUGH & RUNNY NOSE* $0 (nivel 3) Triaminic Night Time Cold & Cough TRIAMINIC NIGHT TIME COLD & COUGH* $0 (nivel 3) Trigofen trigofen* $0 (nivel 3) Virdec virdec* $0 (nivel 3) Antileucotrienos: medicamentos para el asma/los pulmones sodium $1.20-$2.55 (nivel 1) Zafirlukast zafirlukast $1.20-$2.55 (nivel 1) Zyflo ZYFLO $3.60-$6.35 (nivel 2) ST Zyflo CR ZYFLO CR $3.60-$6.35 (nivel 2) ST Broncodilatadores, anticolinérgicos: medicamentos para el asma/los pulmones HFA $3.60-$6.35 (nivel 2) Combivent COMBIVENT $3.60-$6.35 (nivel 2) Combivent Respimat COMBIVENT RESPIMAT $3.60-$6.35 (nivel 2) Ipratropium Bromide ipratropium bromide (solución para inhalar) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Ipratropium Bromide ipratropium bromide (solución nasal) $1.20-$2.55 (nivel 1) Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate ipratropium bromide/albuterol sulfate $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Spiriva Handihaler SPIRIVA HANDIHALER $3.60-$6.35 (nivel 2) QL Broncodilatadores, inhibidores de la fosfodiesterasa (xantines): medicamentos para el asma/los pulmones EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 97

98 Aminophylline Theophylline ER Foradil Aerolizer Levalbuterol HCl Metaproterenol Sulfate aminophylline $1.20-$2.55 (nivel 1) theophylline er tableta de liberación prolongada 12 horas, tableta de liberación prolongada 24 horas) $1.20-$2.55 (nivel 1) Broncodilatadores, simpaticomiméticos: medicamentos para el asma/los pulmones Albuterol Sulfate albuterol sulfate (solución para nebulizador) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Albuterol Sulfate albuterol sulfate (jarabe, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Albuterol Sulfate ER albuterol sulfate er $1.20-$2.55 (nivel 1) Brovana BROVANA $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Ephedrine Sulfate EPHEDRINE SULFATE (CÁPSULA)* $0 (nivel 3) EpiPen EPIPEN $3.60-$6.35 (nivel 2) FORADIL AEROLIZER $3.60-$6.35 (nivel 2) levalbuterol hcl (0.31mg/3ml solución para nebulizador, 0.63mg/3ml solución para nebulizador, 1.25mg/ $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D, ST 0.5ml solución para nebulizador) metaproterenol sulfate $1.20-$2.55 (nivel 1) Perforomist PERFOROMIST $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Proair HFA PROAIR HFA $3.60-$6.35 (nivel 2) S2* $0 (nivel 3) Serevent Diskus SEREVENT DISKUS $3.60-$6.35 (nivel 2) QL Terbutaline Sulfate terbutaline sulfate $1.20-$2.55 (nivel 1) Estabilizadores de mastocitos: medicamentos para el asma/los pulmones Cromolyn Sodium cromolyn sodium (solución para nebulizador) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Cromolyn Sodium cromolyn sodium (solución en aerosol)* $0 (nivel 3) QL Antihipertensivos pulmonares: medicamentos para el asma/los pulmones Adcirca ADCIRCA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Letairis LETAIRIS $3.60-$6.35 (nivel 2) LA Remodulin REMODULIN $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D, PA, LA Revatio REVATIO $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Sildenafil Citrate sildenafil citrate $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Tracleer TRACLEER $3.60-$6.35 (nivel 2) Tyvaso TYVASO $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D, PA Ventavis VENTAVIS $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D, PA Agentes del tracto respiratorio, otros: medicamentos para el asma/los pulmones Hour Decongestant 12 hour decongestant* $0 (nivel 3) Hour Nasal Spray 12 hour nasal spray* $0 (nivel 3)

99 89 4-Way Fast Acting 4-way fast acting* $0 (nivel 3) Acetylcysteine acetylcysteine (solución para inhalar) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Ala-Hist pe ALA-HIST PE* $0 (nivel 3) Alahist Ac ALAHIST AC* $0 (nivel 3) Aldex-Ct ALDEX-CT* $0 (nivel 3) Allergy Multi-Symptom allergy multi-symptom* $0 (nivel 3) Allfen DM allfen dm* $0 (nivel 3) Ambi 40pse/400gfn/20dm ambi 40pse/400gfn/20dm* $0 (nivel 3) Aprodine aprodine* $0 (nivel 3) Aralast NP ARALAST NP (400MG INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, LA Ayr ayr (solución nasal)* $0 (nivel 3) Ayr Nasal Drops AYR NASAL DROPS* $0 (nivel 3) Ayr Saline Nasal AYR SALINE NASAL* $0 (nivel 3) Baby Ayr Saline baby ayr saline* $0 (nivel 3) Benzonatate benzonatate* $0 (nivel 3) QL Biclora BICLORA* $0 (nivel 3) Biclora-D BICLORA-D* $0 (nivel 3) Bromfed DM bromfed dm* $0 (nivel 3) QL Brompheniramine/Pseudoephedrine/DM brompheniramine/pseudoephedrine/dm* $0 (nivel 3) Brotapp DM brotapp dm* $0 (nivel 3) Brovex Peb DM BROVEX PEB DM* $0 (nivel 3) Capcof CAPCOF* $0 (nivel 3) Capmist DM CAPMIST DM (30MG; 400MG; 30MG TABLETA)* $0 (nivel 3) Cardec DM cardec dm* $0 (nivel 3) Cheratussin Ac cheratussin ac* $0 (nivel 3) QL Cheratussin Dac cheratussin dac* $0 (nivel 3) QL Chest Congestion Relief chest congestion relief* $0 (nivel 3) Chest Congestion Relief pe chest congestion relief pe* $0 (nivel 3) Childrens Mucus Relief Cough childrens mucus relief cough* $0 (nivel 3) Childrens Pain Relief Plus Multi-Symptom Cold childrens pain relief plus multi-symptom cold* $0 (nivel 3) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 99

100 Childrens Silfedrine Chlo Tuss Chlo Tuss Ex Corfen-DM Coricidin Hbp Nighttime Multi-Symptom Cold Cough & Sore Throat Day Time Delsym Childrens Night Time Cough/Cold Delsym Night Time Cough/Cold Delsym Night Time Multi-Symptom childrens silfedrine* $0 (nivel 3) QL CHLO TUSS (12.5MG/5ML; 1MG/5ML; 5MG/5ML LÍQUIDO)* $0 (nivel 3) CHLO TUSS EX* $0 (nivel 3) Codituss DM CODITUSS DM* $0 (nivel 3) Cold Head Congestion Daytime cold head congestion daytime* $0 (nivel 3) Cold Head Congestion Nighttime cold head congestion nighttime* $0 (nivel 3) Cold Head Congestion Severe Daytime cold head congestion severe daytime* $0 (nivel 3) Cold Multi-Symptom Daytime cold multi-symptom daytime* $0 (nivel 3) Cold Multi-Symptom Nighttime cold multi-symptom nighttime* $0 (nivel 3) Cold Multi-Symptom Severe Daytime cold multi-symptom severe daytime* $0 (nivel 3) Cold/Cough Childrens cold/cough childrens* $0 (nivel 3) Cold/Cough DM Childrens cold/cough dm childrens* $0 (nivel 3) Conex Cold/Allergy CONEX COLD/ALLERGY (TABLETA)* $0 (nivel 3) corfen-dm* $0 (nivel 3) QL coricidin hbp nighttime multi-symptom cold (325mg/ 15ml; 15mg/15ml; 6.25mg/15ml líquido)* $0 (nivel 3) cough & sore throat day time* $0 (nivel 3) Cough DM cough dm* $0 (nivel 3) Cough Syrup cough syrup* $0 (nivel 3) Daliresp DALIRESP $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Day Time Cold/Flu Relief day time cold/flu relief* $0 (nivel 3) Day Time Cough day time cough* $0 (nivel 3) De-Chlor DM de-chlor dm* $0 (nivel 3) Deconex DECONEX* $0 (nivel 3) Deconex DM DECONEX DM* $0 (nivel 3) Deconex Dmx DECONEX DMX* $0 (nivel 3) Deconex Ir DECONEX IR* $0 (nivel 3) Decongestant 12hour Maximum Strength decongestant 12hour maximum strength* $0 (nivel 3) Deep Sea Nasal Spray deep sea nasal spray* $0 (nivel 3) delsym childrens night time cough/cold* $0 (nivel 3) delsym night time cough/cold (500mg/15ml; 15mg/ 15ml; 6.25mg/15ml líquido)* $0 (nivel 3) delsym night time multi-symptom* $0 (nivel 3) Dex-Tuss DEX-TUSS* $0 (nivel 3) Dextromethorphan Polistirex dextromethorphan polistirex* $0 (nivel 3) Dextromethorphan/Guaifenesin dextromethorphan/guaifenesin* $0 (nivel 3) QL

101 Donatussin Dristan Coldristan Gnp Allergy Multi-Symptom Gnp Allergy Plus Severe Sinus Headache Maximum Strength Gnp Childrens Pain Relief Plus Cold 91 Diabetic Siltussin-DM diabetic siltussin-dm* $0 (nivel 3) QL Diabetic Siltussin-DM Maximum Strength diabetic siltussin-dm maximum strength* $0 (nivel 3) Diabetic Tussin diabetic tussin* $0 (nivel 3) Diabetic Tussin DM diabetic tussin dm* $0 (nivel 3) QL Diabetic Tussin For Children diabetic tussin for children* $0 (nivel 3) QL Diabetic Tussin Maximum Strength diabetic tussin maximum strength* $0 (nivel 3) Dimaphen DM Cold/Cough Childrens dimaphen dm cold/cough childrens* $0 (nivel 3) Dimetapp DM Cold & Cough DIMETAPP DM COLD & COUGH* $0 (nivel 3) Dimetapp Long Acting Cough Plus Cold DIMETAPP LONG ACTING COUGH PLUS COLD* $0 (nivel 3) Donatussin donatussin (líquido)* $0 (nivel 3) DONATUSSIN (JARABE)* $0 (nivel 3) cold* $0 (nivel 3) Duraflu DURAFLU* $0 (nivel 3) ED A-Hist DM ed a-hist dm* $0 (nivel 3) QL ED Bron Gp ed bron gp* $0 (nivel 3) Endacof-DM endacof-dm* $0 (nivel 3) Entre-Cough entre-cough* $0 (nivel 3) Entsol Nasal Gel ENTSOL NASAL GEL* $0 (nivel 3) Exefen Dmx exefen dmx* $0 (nivel 3) Exefen-Ir exefen-ir* $0 (nivel 3) Extra Action Cough extra action cough* $0 (nivel 3) QL Glassia GLASSIA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, LA Gnp 12 Hour Nasal Spray gnp 12 hour nasal spray* $0 (nivel 3) gnp allergy multi-symptom* $0 (nivel 3) gnp allergy plus severe sinus headache maximum strength* $0 (nivel 3) gnp childrens pain relief plus cold* $0 (nivel 3) Gnp Childrens Plus Multi-Symptom Cold gnp childrens plus multi-symptom cold* $0 (nivel 3) Gnp Cold & Allergy Maximum Strength gnp cold & allergy maximum strength* $0 (nivel 3) Gnp Cold & Cough Childrens gnp cold & cough childrens* $0 (nivel 3) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 101

102 92 Gnp Cold Head Congestion Night Time gnp cold head congestion night time* $0 (nivel 3) Gnp Cold Head Congestion Severe Daytime gnp cold head congestion severe daytime* $0 (nivel 3) Gnp Cold Multi-Symptom Daytime gnp cold multi-symptom daytime* $0 (nivel 3) Gnp Cold Relief Head Congestion Severe Daytime gnp cold relief head congestion severe daytime* $0 (nivel 3) Gnp Cold Relief Multi-Symptom Daytime gnp cold relief multi-symptom daytime* $0 (nivel 3) Gnp Cold Relief Multi-Symptom Severe Daytime gnp cold relief multi-symptom severe daytime* $0 (nivel 3) Gnp Cold Severe Congestion/Daytime gnp cold severe congestion/daytime* $0 (nivel 3) Gnp Cough DM ER gnp cough dm er* $0 (nivel 3) Gnp Cough Relief gnp cough relief* $0 (nivel 3) Gnp Day Time Mucus Reliefdm GNP DAY TIME MUCUS RELIEFDM* $0 (nivel 3) Gnp Day Time Sinus gnp day time sinus* $0 (nivel 3) Gnp Flu Relief Therapy Seere Cold Daytime gnp flu relief therapy seere cold daytime* $0 (nivel 3) Gnp Flu Relief Therapy Severe Cold Nighttime gnp flu relief therapy severe cold nighttime* $0 (nivel 3) Gnp Loratadine-D 12hr gnp loratadine-d 12hr* $0 (nivel 3) Gnp Mucus Relief gnp mucus relief* $0 (nivel 3) Gnp Mucus Relief Cough Childrens gnp mucus relief cough childrens* $0 (nivel 3) Gnp Mucus Relief DM gnp mucus relief dm* $0 (nivel 3) Gnp Multi-Symptom Cold Nighttime gnp multi-symptom cold nighttime* $0 (nivel 3) Gnp Nasal Decongestant gnp nasal decongestant* $0 (nivel 3) QL Gnp Nasal Decongestant Pemaximum Strength gnp nasal decongestant pemaximum strength* $0 (nivel 3) Gnp Nasal Spray Extra Moisturizing gnp nasal spray extra moisturizing* $0 (nivel 3) Gnp Night Time Cold & Flu Multisymptom gnp night time cold & flu multisymptom* $0 (nivel 3) Gnp Night Time Cold/Flu Relief gnp night time cold/flu relief* $0 (nivel 3) Gnp Night Time Cold/Flu Relief Multi-Symptom gnp night time cold/flu relief multi-symptom* $0 (nivel 3) Gnp Night Time Cough gnp night time cough* $0 (nivel 3) Gnp Night Time Sinus gnp night time sinus* $0 (nivel 3) Gnp No Drip Nasal Spray gnp no drip nasal spray* $0 (nivel 3) Gnp Nose Drops Extra Strength gnp nose drops extra strength* $0 (nivel 3) Gnp Pseudoephedrine HCl 12 Hour gnp pseudoephedrine hcl 12 hour* $0 (nivel 3) Gnp Sinus Congestion & Pain Daytime gnp sinus congestion & pain daytime* $0 (nivel 3) Gnp Sinus Congestion/Pain Nighttime gnp sinus congestion/pain nighttime* $0 (nivel 3) Gnp Sinus Relief Congestion & Pain Daytime/Nighttime gnp sinus relief congestion & pain daytime/nighttime* $0 (nivel 3) Gnp Sinus Relief Congestion & Pain Nighttime gnp sinus relief congestion & pain nighttime* $0 (nivel 3) Gnp Suphedrin gnp suphedrin* $0 (nivel 3) QL Gnp Tab Tussin gnp tab tussin* $0 (nivel 3) Gnp Tab Tussin DM gnp tab tussin dm* $0 (nivel 3) 102

103 93 Gnp Triacting Night Time Cold & Cough Childrens gnp triacting night time cold & cough childrens* $0 (nivel 3) Gnp Tussin gnp tussin* $0 (nivel 3) Gnp Tussin Cf Cough & Cold gnp tussin cf cough & cold* $0 (nivel 3) Gnp Tussin Cough Long Acting gnp tussin cough long acting* $0 (nivel 3) Gnp Tussin DM gnp tussin dm* $0 (nivel 3) QL Gnp Tussin DM Cough gnp tussin dm cough* $0 (nivel 3) QL Gnp Tussin DM Max gnp tussin dm max* $0 (nivel 3) Guaiatussin Ac guaiatussin ac* $0 (nivel 3) QL Guaifenesin Ac guaifenesin ac* $0 (nivel 3) QL Guaifenesin ER guaifenesin er* $0 (nivel 3) Guaifenesin-DM guaifenesin-dm* $0 (nivel 3) QL Guaifenesin/Codeine guaifenesin/codeine* $0 (nivel 3) QL Hist-Pse hist-pse* $0 (nivel 3) Hm Allergy & Congestion hm allergy & congestion* $0 (nivel 3) Hm Allergy Complete-D hm allergy complete-d* $0 (nivel 3) QL Hm Allergy Relief & Nasaldecongestant hm allergy relief & nasaldecongestant* $0 (nivel 3) Hm Chest Congestion Relief hm chest congestion relief* $0 (nivel 3) Hm Chest Congestion Relief DM hm chest congestion relief dm* $0 (nivel 3) Hm Cold & Allergy Childrens hm cold & allergy childrens* $0 (nivel 3) Hm Cold & Cough Childrens hm cold & cough childrens* $0 (nivel 3) Hm Cold & Sinus Relief hm cold & sinus relief* $0 (nivel 3) Hm Cough Relief hm cough relief* $0 (nivel 3) Hm Daytime Cold & Flu hm daytime cold & flu* $0 (nivel 3) Hm Nasal Decongestant hm nasal decongestant* $0 (nivel 3) QL Hm Nasal Decongestant 12 Hour hm nasal decongestant 12 hour* $0 (nivel 3) Hm Nasal Decongestant pe hm nasal decongestant pe* $0 (nivel 3) Hm Nasal Spray hm nasal spray* $0 (nivel 3) Hm Night Time Cold & Flu hm night time cold & flu* $0 (nivel 3) Hm Night Time Multi Symptom Cold & Flu hm night time multi symptom cold & flu* $0 (nivel 3) Hm Nose Drops Extra Strength hm nose drops extra strength* $0 (nivel 3) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 103

104 Hm Tussin Adult Multi-Symptom Cold Hydrocodone Bitartrate/Homatropine Methylbromide Hydrocodone Bitartrate/Homatropine Methylbromide Hydrocodone Polistirex/Chlorpheniramine Polistirex 94 Hm Saline Nasal Spray hm saline nasal spray* $0 (nivel 3) Hm Sinus Nasal Spray hm sinus nasal spray* $0 (nivel 3) Hm Tussin Adult Cough & Chest Congestion DM hm tussin adult cough & chest congestion dm* $0 (nivel 3) QL hm tussin adult multi-symptom cold* $0 (nivel 3) hydrocodone bitartrate/homatropine methylbromide (jarabe)* $0 (nivel 3) QL hydrocodone bitartrate/homatropine methylbromide (tableta)* $0 (nivel 3) hydrocodone polistirex/chlorpheniramine polistirex* $0 (nivel 3) QL Hydrocodone/Homatropine hydrocodone/homatropine* $0 (nivel 3) QL Hydromet hydromet* $0 (nivel 3) QL Intense Cough Reliever Extra Strength intense cough reliever extra strength* $0 (nivel 3) Iophen C-Nr iophen c-nr* $0 (nivel 3) QL Iophen DM-Nr iophen dm-nr* $0 (nivel 3) QL Iophen-Nr iophen-nr* $0 (nivel 3) J-Max J-MAX* $0 (nivel 3) Kalydeco KALYDECO $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Kidkare Cough/Cold kidkare cough/cold* $0 (nivel 3) Lohist-DM lohist-dm* $0 (nivel 3) Lohist-Peb-DM lohist-peb-dm* $0 (nivel 3) Long Acting Nasal Spray long acting nasal spray* $0 (nivel 3) Lortuss DM LORTUSS DM* $0 (nivel 3) Lortuss Ex LORTUSS EX* $0 (nivel 3) Lortuss Lq LORTUSS LQ* $0 (nivel 3) Lusair LUSAIR* $0 (nivel 3) M-Clear M-CLEAR* $0 (nivel 3) M-Clear Wc m-clear wc* $0 (nivel 3) M-End DM m-end dm* $0 (nivel 3) M-End Dmx M-END DMX* $0 (nivel 3) M-End Max D M-END MAX D* $0 (nivel 3) M-End pe M-END PE* $0 (nivel 3) Mapap Cold Formula Multi-Symptom mapap cold formula multi-symptom* $0 (nivel 3) Mapap Sinus Maximum Strength Congestion And Pain mapap sinus maximum strength congestion and pain* $0 (nivel 3) Maxiphen maxiphen* $0 (nivel 3) Mesehist DM mesehist dm* $0 (nivel 3) Mesehist Wc mesehist wc* $0 (nivel 3) 104

105 Mucinex Mucinex Childrens Multi-Symptom Cold & Fever Mucinex Cold For Kids Mucinex Fast-Max Cold & Sinus Mucinex Fast-Max Cold Flu& Sore Throat Mucinex Fast-Max Cold Flu& Sore Throat 95 Mucaphed mucaphed* $0 (nivel 3) MUCINEX* $0 (nivel 3) MUCINEX CHILDRENS MULTI-SYMPTOM COLD & FEVER* $0 (nivel 3) MUCINEX COLD FOR KIDS* $0 (nivel 3) Mucinex Cough Childrens mucinex cough childrens* $0 (nivel 3) Mucinex Cough For Kids mucinex cough for kids (líquido)* $0 (nivel 3) Mucinex Cough For Kids MUCINEX COUGH FOR KIDS (PAQUETE)* $0 (nivel 3) Mucinex D MUCINEX D* $0 (nivel 3) Mucinex DM Maximum Strength MUCINEX DM MAXIMUM STRENGTH* $0 (nivel 3) Mucinex Fast-Max Cold & Sinus MUCINEX FAST-MAX COLD & SINUS (LÍQUIDO)* $0 (nivel 3) mucinex fast-max cold & sinus (tableta)* $0 (nivel 3) MUCINEX FAST-MAX COLD FLU& SORE THROAT (LÍQUIDO)* $0 (nivel 3) mucinex fast-max cold flu& sore throat (tableta)* $0 (nivel 3) Mucinex Fast-Max DM Max mucinex fast-max dm max* $0 (nivel 3) Mucinex Fast-Max Severe Congestion & Cold mucinex fast-max severe congestion & cold* $0 (nivel 3) Mucinex For Kids mucinex for kids (líquido)* $0 (nivel 3) Mucinex For Kids MUCINEX FOR KIDS (PAQUETE)* $0 (nivel 3) Mucinex Maximum Strength MUCINEX MAXIMUM STRENGTH* $0 (nivel 3) QL Mucinex Nasal Spray Full Force mucinex nasal spray full force* $0 (nivel 3) Mucinex Nasal Spray Moisture Smart mucinex nasal spray moisture smart* $0 (nivel 3) Mucus Relief mucus relief* $0 (nivel 3) Mucus Relief Cough Childrens mucus relief cough childrens* $0 (nivel 3) Mucusrelief DM mucusrelief dm* $0 (nivel 3) Mucusrelief Sinus mucusrelief sinus* $0 (nivel 3) Nasal Decongestant nasal decongestant (líquido, solución nasal)* $0 (nivel 3) Nasal Decongestant NASAL DECONGESTANT (JARABE)* $0 (nivel 3) QL Nasal Decongestant nasal decongestant (30mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Nasal Decongestant pe nasal decongestant pe* $0 (nivel 3) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 105

106 96 Nasal Decongestant pe Maximum Strength nasal decongestant pe maximum strength* $0 (nivel 3) Nasal Decongestant Spray nasal decongestant spray* $0 (nivel 3) Nasal Spray 12 Hour nasal spray 12 hour* $0 (nivel 3) Nasal Spray X-Moist nasal spray x-moist* $0 (nivel 3) Nasopen NASOPEN* $0 (nivel 3) Nasopen pe NASOPEN PE* $0 (nivel 3) Neo Ac NEO AC* $0 (nivel 3) Neutrahist neutrahist* $0 (nivel 3) Neutrahist Pdx NEUTRAHIST PDX* $0 (nivel 3) Nighttime Sinus Congestion & Pain nighttime sinus congestion & pain* $0 (nivel 3) Nite Time Cough nite time cough* $0 (nivel 3) Nite Time Multi-Symptom Cold/Flu Relief nite time multi-symptom cold/flu relief* $0 (nivel 3) Nite-Time Cold/Flu Relief nite-time cold/flu relief* $0 (nivel 3) Nite-Time Multi-Symptom Cold/Flu Relief nite-time multi-symptom cold/flu relief* $0 (nivel 3) No Drip Nasal Spray no drip nasal spray* $0 (nivel 3) Nohist-DM nohist-dm* $0 (nivel 3) QL Nrs Nasal Relief nrs nasal relief* $0 (nivel 3) Organ-I Nr organ-i nr* $0 (nivel 3) Pain Relief Cold Severe Congestion pain relief cold severe congestion* $0 (nivel 3) Pain Relief Sinus pe Daytime pain relief sinus pe daytime* $0 (nivel 3) Pedia Relief Cough/Cold pedia relief cough/cold* $0 (nivel 3) Pediatric Cough/Cold pediatric cough/cold* $0 (nivel 3) Phenylhistine Dh PHENYLHISTINE DH* $0 (nivel 3) QL Poly Hist Forte POLY HIST FORTE* $0 (nivel 3) Poly-Tussin Ac POLY-TUSSIN AC* $0 (nivel 3) Poly-Vent DM POLY-VENT DM* $0 (nivel 3) Poly-Vent Ir POLY-VENT IR* $0 (nivel 3) Poly-Vent Plus POLY-VENT PLUS* $0 (nivel 3) Pro-Chlo PRO-CHLO* $0 (nivel 3) Pro-Clear Ac PRO-CLEAR AC* $0 (nivel 3) Pro-Red Ac PRO-RED AC* $0 (nivel 3) Prolastin-C PROLASTIN-C $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, LA Promethazine VC/Codeine PROMETHAZINE VC/CODEINE* $0 (nivel 3) QL Promethazine-DM promethazine-dm* $0 (nivel 3) QL Promethazine/Codeine promethazine/codeine* $0 (nivel 3) QL Promethazine/Dextromethorphan promethazine/dextromethorphan* $0 (nivel 3) QL 106

107 97 Pseudoephedrine HCl pseudoephedrine hcl (30mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Pulmozyme PULMOZYME $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Pyril DM PYRIL DM* $0 (nivel 3) Q-Tapp DM q-tapp dm* $0 (nivel 3) Q-Tussin q-tussin* $0 (nivel 3) Q-Tussin DM q-tussin dm* $0 (nivel 3) QL Qc Allergy Relief Multi-Symptom Daytime qc allergy relief multi-symptom daytime* $0 (nivel 3) Qc Cold Relief Plus Multi-Symptom Childrens qc cold relief plus multi-symptom childrens* $0 (nivel 3) Qc Cough Relief qc cough relief* $0 (nivel 3) Qc Cough/Sore Throat Nighttime qc cough/sore throat nighttime* $0 (nivel 3) Qc Daytime Multi-Symptom Cold/Flu qc daytime multi-symptom cold/flu* $0 (nivel 3) Qc Medifin Mucus Relief Childrens qc medifin mucus relief childrens* $0 (nivel 3) Qc Nighttime Cold/Flu Relief qc nighttime cold/flu relief* $0 (nivel 3) Qc Nighttime Multi-Symptom Cold/Flu qc nighttime multi-symptom cold/flu* $0 (nivel 3) Qc No Drip Nasal Relief qc no drip nasal relief* $0 (nivel 3) Qc Sinus Pain Relief qc sinus pain relief* $0 (nivel 3) Qc Suphedrine qc suphedrine* $0 (nivel 3) QL Qc Suphedrine Maximum Strength qc suphedrine maximum strength* $0 (nivel 3) Qc Suphedrine pe qc suphedrine pe* $0 (nivel 3) Qc Tussin Cf qc tussin cf* $0 (nivel 3) Relcof C relcof c* $0 (nivel 3) Rescon DM RESCON DM* $0 (nivel 3) Rescon-Gg RESCON-GG* $0 (nivel 3) Respaire-30 RESPAIRE-30* $0 (nivel 3) Rezira REZIRA* $0 (nivel 3) Rhinaris RHINARIS* $0 (nivel 3) Robafen robafen* $0 (nivel 3) Robafen DM robafen dm* $0 (nivel 3) QL Robafen DM Cough Clear robafen dm cough clear* $0 (nivel 3) QL Robitussin Childrens Cough & Cold Cf ROBITUSSIN CHILDRENS COUGH & COLD CF* $0 (nivel 3) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 107

108 Robitussin Peak Cold Cough+ Chest Congestion DM Robitussin Peak Cold Multi-Symptom Cold Maximum Strength Robitussin Peak Cold Nasal Relief Robitussin Peak Cold Nighttime Multi-Symptom Cold Robitussin Peak Cold Nighttime Nasal Relief Silphen DM Cough Siltussin Dasiltussin 98 Robitussin Childrens Cough Long-Acting robitussin childrens cough long-acting* $0 (nivel 3) Robitussin Cold+Flu Daytime robitussin cold+flu daytime* $0 (nivel 3) Robitussin Cold+Flu Nighttime robitussin cold+flu nighttime* $0 (nivel 3) Robitussin Lingering Coldlong-Acting Cough robitussin lingering coldlong-acting cough* $0 (nivel 3) robitussin peak cold cough+ chest congestion dm* $0 (nivel 3) QL robitussin peak cold multi-symptom cold maximum strength* $0 (nivel 3) robitussin peak cold nasal relief* $0 (nivel 3) ROBITUSSIN PEAK COLD NIGHTTIME MULTI- SYMPTOM COLD* $0 (nivel 3) robitussin peak cold nighttime nasal relief* $0 (nivel 3) Rydex RYDEX* $0 (nivel 3) Rynex DM rynex dm* $0 (nivel 3) Saline Mist saline mist* $0 (nivel 3) Saline Nasal Mist saline nasal mist* $0 (nivel 3) Saline Nasal Spray saline nasal spray* $0 (nivel 3) Sea Soft Nasal Mist sea soft nasal mist* $0 (nivel 3) Silafed silafed* $0 (nivel 3) silphen dm cough* $0 (nivel 3) das* $0 (nivel 3) Siltussin DM Das siltussin dm das* $0 (nivel 3) QL Siltussin Sa siltussin sa* $0 (nivel 3) Siltussin-DM siltussin-dm* $0 (nivel 3) QL Sinus Congestion & Pain Daytime sinus congestion & pain daytime* $0 (nivel 3) Sinus Nasal Spray sinus nasal spray* $0 (nivel 3) Sm 12 Hour Sinus Decongestant sm 12 hour sinus decongestant* $0 (nivel 3) Sm 12-Hour No Drip sm 12-hour no drip* $0 (nivel 3) Sm Allergy Multi-Symptom sm allergy multi-symptom* $0 (nivel 3) Sm Childrens Pain Relief Plus Multi-Symptom Cold sm childrens pain relief plus multi-symptom cold* $0 (nivel 3) Sm Cold & Cough DM Childrens sm cold & cough dm childrens* $0 (nivel 3) Sm Cold Head Congestion Severe Day Time sm cold head congestion severe day time* $0 (nivel 3) Sm Cough Relief sm cough relief* $0 (nivel 3) Sm Flu Relief Therapy Severe Cold Nighttime sm flu relief therapy severe cold nighttime* $0 (nivel 3) Sm Loratadine D 12hr sm loratadine d 12hr* $0 (nivel 3) Sm Mucus Relief Cough Childrens sm mucus relief cough childrens* $0 (nivel 3) Sm Nasal Decongestant Maximum Strength sm nasal decongestant maximum strength* $0 (nivel 3) QL 108

109 Triacting Nightime Cold& Cough Childrens Triaminic Cold & Cough Day Time Childrens Triaminic Multi-Symptom Fever Tusnel Diabetic Tusnel Pediatric Tussicaps Tussigon 99 Sm Nasal Decongestant pe sm nasal decongestant pe* $0 (nivel 3) Sm Nasal Spray 12 Hour sm nasal spray 12 hour* $0 (nivel 3) Sm Nasal Spray Moisturizing sm nasal spray moisturizing* $0 (nivel 3) Sm Nasal Spray Pump Mist sm nasal spray pump mist* $0 (nivel 3) Sm Nasal Spray Saline sm nasal spray saline* $0 (nivel 3) Sm Nasal Spray Sinus sm nasal spray sinus* $0 (nivel 3) Sm Nose Drops Nasal Decongestant Extra Strength sm nose drops nasal decongestant extra strength* $0 (nivel 3) Sm Tussin sm tussin* $0 (nivel 3) Sm Tussin Cf sm tussin cf (10mg/5ml; 100mg/5ml; 5mg/5ml líquido)* $0 (nivel 3) Sm Tussin DM sm tussin dm* $0 (nivel 3) QL Sm Tussin DM Cough/Chest Congestion sm tussin dm cough/chest congestion* $0 (nivel 3) QL Sodium Chloride sodium chloride (0.9% solución para nebulizador)* $0 (nivel 3) QL Sudogest sudogest* $0 (nivel 3) QL Sudogest 12 Hour sudogest 12 hour* $0 (nivel 3) Sudogest pe sudogest pe* $0 (nivel 3) Tl-Hist DM tl-hist dm* $0 (nivel 3) Tri-Dex pe tri-dex pe* $0 (nivel 3) triacting nightime cold& cough childrens* $0 (nivel 3) TRIAMINIC COLD & COUGH DAY TIME CHILDRENS (JARABE)* $0 (nivel 3) TRIAMINIC MULTI-SYMPTOM FEVER* $0 (nivel 3) Trigofen DM trigofen dm* $0 (nivel 3) Trip-Pse trip-pse* $0 (nivel 3) Tusnel TUSNEL (LÍQUIDO)* $0 (nivel 3) tusnel diabetic* $0 (nivel 3) QL TUSNEL PEDIATRIC (5MG/5ML; 50MG/5ML; 15MG/ 5ML LÍQUIDO)* $0 (nivel 3) TUSSICAPS (8MG; 10MG CÁPSULA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS)* $0 (nivel 3) tussigon* $0 (nivel 3) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 109

110 100 Tussin tussin* $0 (nivel 3) Tussin Cf tussin cf* $0 (nivel 3) Tussin Cough tussin cough* $0 (nivel 3) Tussin DM tussin dm* $0 (nivel 3) QL Tussin DM Clear tussin dm clear* $0 (nivel 3) QL Tussin DM Max tussin dm max* $0 (nivel 3) Tussin Mucus + Chest Congestion tussin mucus + chest congestion* $0 (nivel 3) Tyzine TYZINE $3.60-$6.35 (nivel 2) Vanacof Ape VANACOF APE* $0 (nivel 3) Vanacof CD VANACOF CD* $0 (nivel 3) Vanacof G VANACOF G* $0 (nivel 3) Vanacof Gpe VANACOF GPE* $0 (nivel 3) Vanatab Dx VANATAB DX* $0 (nivel 3) Virdec DM virdec dm* $0 (nivel 3) Xolair XOLAIR $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Z-Cof 12dm z-cof 12dm* $0 (nivel 3) Z-Tuss E Z-TUSS E* $0 (nivel 3) Zemaira ZEMAIRA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, LA Zoden DM zoden dm* $0 (nivel 3) Zonatuss ZONATUSS* $0 (nivel 3) Zutripro ZUTRIPRO* $0 (nivel 3) Agentes para trastornos del sueño: medicamentos sedantes y para dormir Moduladores receptores de GABA: medicamentos sedantes y para dormir Temazepam temazepam $1.20-$2.55 (nivel 1) PA Zaleplon zaleplon $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Zolpidem Tartrate zolpidem tartrate (10mg tableta, 5mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Trastornos del sueño, otros: medicamentos sedantes y para dormir varios Modafinil modafinil $1.20-$2.55 (nivel 1) PA, QL Provigil PROVIGIL $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, QL Xyrem XYREM $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, LA Nutrientes/minerales/electrolitos terapéuticos: medicamentos para tratar las deficiencias de vitaminas, minerales y líquidos corporales Modificadores de electrolitos/minerales: medicamentos para tratar las deficiencias de vitaminas, minerales y líquidos corporales 110

111 101 Chemet CHEMET $3.60-$6.35 (nivel 2) Exjade EXJADE $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Kionex kionex (polvo) $1.20-$2.55 (nivel 1) Samsca SAMSCA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Sodium Lactate sodium lactate (inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Sodium Polystyrene Sulfonate sodium polystyrene sulfonate (15gm/60ml suspensión) $1.20-$2.55 (nivel 1) Syprine SYPRINE $3.60-$6.35 (nivel 2) Reemplazos de electrolitos/minerales: medicamentos para tratar las deficiencias de vitaminas, minerales y líquidos corporales II II Aminosyn 8.5%/Electrolytes aminosyn 8.5%/electrolytes $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Aminosyn AMINOSYN II $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Aminosyn 8.5%/Electrolytes aminosyn ii 8.5%/electrolytes $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Aminosyn M AMINOSYN M $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Aminosyn-HBC AMINOSYN-HBC $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Aminosyn-PF AMINOSYN-PF $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Baby Darlings Pediatric Electrolyte baby darlings pediatric electrolyte* $0 (nivel 3) Buffered Salt buffered salt* $0 (nivel 3) Calcarb 600/Vitamin D calcarb 600/vitamin d* $0 (nivel 3) Calcet Petites CALCET PETITES* $0 (nivel 3) Calci-Chew calci-chew* $0 (nivel 3) QL Calci-Mix CALCI-MIX* $0 (nivel 3) Calcionate CALCIONATE* $0 (nivel 3) Calcium 600 calcium 600* $0 (nivel 3) QL Calcium 600+D calcium 600+d (600mg; 200 unidades tableta)* $0 (nivel 3) QL Calcium 600+D calcium 600+d (600mg; 400 unidades tableta)* $0 (nivel 3) Calcium 600-D calcium 600-d* $0 (nivel 3) Calcium Acetate calcium acetate (cápsula) $1.20-$2.55 (nivel 1) Calcium Carbonate CALCIUM CARBONATE (0 POLVO)* $0 (nivel 3) Calcium Carbonate calcium carbonate (suspensión, 1250mg tableta)* $0 (nivel 3) QL EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 111

112 Calcium Citrate + D Calcium Gluconate Calcium High Potency Gnp Calcium 600 +D Plus Minerals Gnp Iron Gnp Iron 102 Calcium Citrate calcium citrate (200mg tableta)* $0 (nivel 3) calcium citrate + d* $0 (nivel 3) QL CALCIUM GLUCONATE (500MG TABLETA, 648MG TABLETA)* $0 (nivel 3) QL calcium high potency* $0 (nivel 3) QL Calcium High Potency + Vitamin D calcium high potency + vitamin d* $0 (nivel 3) QL Calcium Lactate CALCIUM LACTATE (648MG TABLETA)* $0 (nivel 3) Calcium Plus Vitamin D3 calcium plus vitamin d3* $0 (nivel 3) Chromium Chloride chromium chloride* $0 (nivel 3) Citrus Calcium +D citrus calcium +d* $0 (nivel 3) Citrus Calcium/Vitamin D citrus calcium/vitamin d* $0 (nivel 3) Clinimix 2.75%/Dextrose 5% CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Clinimix 4.25%/Dextrose 10% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Clinimix 4.25%/Dextrose 25% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Clinimix 4.25%/Dextrose 5% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Clinimix 5%/Dextrose 25% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Clinimix E 5%/Dextrose 20% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20% $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Clinisol SF 15% CLINISOL SF 15% $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Copper Trace Metal COPPER TRACE METAL* $0 (nivel 3) Dexferrum dexferrum* $0 (nivel 3) Dextrose 5%/Lactated Ringers dextrose 5%/lactated ringers $1.20-$2.55 (nivel 1) Dextrose 5%/Potassium Chloride 0.15% dextrose 5%/potassium chloride 0.15% $1.20-$2.55 (nivel 1) Duofer DUOFER* $0 (nivel 3) Eql Pediatric Electrolyte eql pediatric electrolyte* $0 (nivel 3) Feraheme FERAHEME* $0 (nivel 3) Ferretts ferretts* $0 (nivel 3) Ferrex 150 ferrex 150* $0 (nivel 3) Ferrous Gluconate FERROUS GLUCONATE (225MG TABLETA)* $0 (nivel 3) Ferrous Sulfate ferrous sulfate (325mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Ferus ferus* $0 (nivel 3) FreAmine III freamine iii (8.5% inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D gnp calcium 600 +d plus minerals* $0 (nivel 3) gnp iron (200mg tableta, tableta de liberación prolongada)* $0 (nivel 3) gnp iron (325mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Gnp Pediatric Electrolyte gnp pediatric electrolyte* $0 (nivel 3) 112

113 Oyster Shell Calcium 500/D Oyster Shell Calcium/Vitamin D 103 HepatAmine hepatamine $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Hepatasol hepatasol $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Hm Pediatric Electrolyte hm pediatric electrolyte* $0 (nivel 3) Infed infed* $0 (nivel 3) Iron Supplement iron supplement* $0 (nivel 3) QL Isolyte-M/Dextrose 5% isolyte-m/dextrose 5% $1.20-$2.55 (nivel 1) Isolyte-P/Dextrose 5% ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% $3.60-$6.35 (nivel 2) Isolyte-S ISOLYTE-S $3.60-$6.35 (nivel 2) K-Tabs K-TABS $3.60-$6.35 (nivel 2) Klor-Con 10 klor-con 10 $1.20-$2.55 (nivel 1) Klor-Con 8 klor-con 8 $1.20-$2.55 (nivel 1) Klor-Con M15 KLOR-CON M15 $3.60-$6.35 (nivel 2) Klor-Con M20 klor-con m20 $1.20-$2.55 (nivel 1) Lactated Ringers Viaflex lactated ringers viaflex $1.20-$2.55 (nivel 1) Mag-Delay mag-delay* $0 (nivel 3) Magnesiumagnesium (200mg tableta)* $0 (nivel 3) Magnesium Gluconate magnesium gluconate (500mg tableta)* $0 (nivel 3) Magnesium Sulfate magnesium sulfate (50% inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Manganese Trace Metal MANGANESE TRACE METAL* $0 (nivel 3) Nephramine NEPHRAMINE $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Normosol-M in D5W normosol-m in d5w $1.20-$2.55 (nivel 1) Normosol-R NORMOSOL-R $3.60-$6.35 (nivel 2) Novaferrum 125 NOVAFERRUM 125* $0 (nivel 3) Novaferrum Pediatric Drops NOVAFERRUM PEDIATRIC DROPS* $0 (nivel 3) Oyster Shell Calcium oyster shell calcium (500mg tableta)* $0 (nivel 3) QL oyster shell calcium 500/d* $0 (nivel 3) QL oyster shell calcium/vitamin d (200 unidades; 500mg tableta)* $0 (nivel 3) QL EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 113

114 Pediatric Electrolyte Freeze Pops Pediatric Electrolyte Freezer Pops Phos Flur Polysaccharide Iron Potassium Chloride Potassium Chloride 0.15%/NaCl 0.45% Viaflex Potassium Chloride 0.3%/NaCl 0.9% Potassium Chloride ER Potassium Citrate 104 Pediatric Electrolyte pediatric electrolyte (35meq/l; 20gm/l; 5gm/l; 20meq/l; 45meq/l solución oral, 35meq/l; 25gm/l; 20meq/l; 45meq/l solución oral, 35meq/l; 25gm; 20meq/l; 45meq/l; 7.8mg/l solución oral, 35meq/l; 30meq/l; 20gm/l; 5gm/l; 20meq/l; 45meq/l solución oral, 35meq/ $0 (nivel 3) l; 30meq/l; 25gm/l; 20meq/l; 45meq/l solución oral, 35meq/l; 30meq/l; 25gm/l; 5gm/l; 20meq/l; 45meq/l solución oral)* pediatric electrolyte freeze pops* $0 (nivel 3) pediatric electrolyte freezer pops (35meq/1000ml; 25gm/1000ml; 20meq/1000ml; 45meq/1000ml $0 (nivel 3) solución oral)* PHOS FLUR* $0 (nivel 3) PhosLo PHOSLO $3.60-$6.35 (nivel 2) Phoslyra PHOSLYRA $3.60-$6.35 (nivel 2) ST Plasma-Lyte PLASMA-LYTE $3.60-$6.35 (nivel 2) Plasma-Lyte/D5W PLASMA-LYTE/D5W $3.60-$6.35 (nivel 2) polysaccharide iron* $0 (nivel 3) potassium chloride (10meq/100ml inyección, 20meq/ 100ml inyección, 2meq/ml inyección, 30meq/100ml $1.20-$2.55 (nivel 1) inyección, 40meq/100ml inyección) potassium chloride 0.15%/nacl 0.45% viaflex $1.20-$2.55 (nivel 1) Potassium Chloride 0.15%/NaCl 0.9% potassium chloride 0.15%/nacl 0.9% $1.20-$2.55 (nivel 1) Potassium Chloride 0.3%/D5W potassium chloride 0.3%/d5w $1.20-$2.55 (nivel 1) potassium chloride 0.3%/nacl 0.9% $1.20-$2.55 (nivel 1) potassium chloride er (cápsula de liberación prolongada, 10meq tableta de liberación prolongada, $1.20-$2.55 (nivel 1) 20meq tableta de liberación prolongada) potassium citrate (tableta de liberación prolongada) $1.20-$2.55 (nivel 1) Premasol premasol (6% inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Premasol PREMASOL (10% INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Procalamine PROCALAMINE $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Profe PROFE* $0 (nivel 3) Prosol PROSOL $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Qc Calcium 600+D High Potency qc calcium 600+d high potency* $0 (nivel 3) Qc Calcium Fast Dissolution qc calcium fast dissolution* $0 (nivel 3) QL Qc Ferrous Sulfate qc ferrous sulfate* $0 (nivel 3) QL Ringers Injection ringers injection $1.20-$2.55 (nivel 1) 114

115 Sb Oyster Shell Calcium Slow Release Iron Slow-Mag Sm Anticavity Fluoride Rinse Sodium Chloride Sodium Chloride 0.45% Viaflex A Animal Chews Antioxidant Formula 105 Sb Calcium + D sb calcium + d* $0 (nivel 3) QL sb oyster shell calcium* $0 (nivel 3) QL slow release iron (47.5mg tableta de liberación prolongada)* $0 (nivel 3) SLOW-MAG* $0 (nivel 3) sm anticavity fluoride rinse* $0 (nivel 3) sodium chloride (0.9% inyección, 2.5meq/ml inyección, 3% inyección, 5% inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) sodium chloride 0.45% viaflex (inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Th Calcium 600 With Vitamin D calcium 600 with vitamin d* $0 (nivel 3) Th Oyster Shell Calcium/Vitamin D th oyster shell calcium/vitamin d* $0 (nivel 3) TPN Electrolytes tpn electrolytes $1.20-$2.55 (nivel 1) Travasol TRAVASOL $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Trophamine TROPHAMINE $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Venofer VENOFER* $0 (nivel 3) Wee Care wee care* $0 (nivel 3) Zinc zinc (50mg tableta)* $0 (nivel 3) Zinc Sulfate zinc sulfate (cápsula)* $0 (nivel 3) QL Zinc Trace Metal ZINC TRACE METAL* $0 (nivel 3) Electrolitos/minerales: medicamentos para tratar las deficiencias de vitaminas, minerales y líquidos corporales Sodium Fluoride sodium fluoride (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Vitaminas: medicamentos para tratar las deficiencias de vitaminas, minerales y líquidos corporales a-10000* $0 (nivel 3) QL animal chews (60mg; 0; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 10mg; 1.05mg; 15 unidades; 2500 $0 (nivel 3) QL unidades; 400 unidades tableta masticable)* antioxidant formula (250mg; 5000 unidades; 1mg; 1.5mg; 15mcg; 200 unidades; 7.5mg cápsula)* $0 (nivel 3) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 115

116 Cerovite Jr Certa Plus Chewable Vite With Iron/Childrens Childrens Chewable Vitamins Childrens Chewable Vitamins/Iron Daily Vitamin Formula Daily Vitamin Formula+Iron Daily Vitamin Formula+Minerals Daily Vite 106 Aqua-E AQUA-E* $0 (nivel 3) Aquasol A Parenteral AQUASOL A PARENTERAL* $0 (nivel 3) Aqueous Vitamin E aqueous vitamin e* $0 (nivel 3) Ascorbic Acid ascorbic acid (1000mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Bee Zee bee zee* $0 (nivel 3) Bronto-Vites bronto-vites* $0 (nivel 3) QL C-500 c-500 (tableta masticable)* $0 (nivel 3) QL Centamin centamin* $0 (nivel 3) Cerovite Advanced Formula cerovite advanced formula (tableta)* $0 (nivel 3) QL cerovite jr* $0 (nivel 3) QL certa plus (60mg; 0; 30mcg; 162mg; 10mg; 72mg; 400 unidades; 120mg; 2mg; 6mcg; 18mg; 400mcg; 250mcg; 100mg; 2mg; 20mg; 5mcg; 109mg; 25mcg; 80mg; 150mcg; 2mg; 1.7mg; 2mg; 150mcg; 10mcg; $0 (nivel 3) QL 75mcg; 20mcg; 10mcg; 1.5mg; 30 unidades; 5000 unidades; 15mg tableta)* chewable vite with iron/childrens* $0 (nivel 3) QL childrens chewable vitamins (400 unidades; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 60mg; 1.05mg; 15 $0 (nivel 3) QL unidades; 2500 unidades tableta masticable)* childrens chewable vitamins/iron* $0 (nivel 3) QL Clusimar CLUSIMAR* $0 (nivel 3) Cod Liver Oil cod liver oil (0; 1250 unidades; 130 unidades cápsula)* $0 (nivel 3) Cod Liver Oil COD LIVER OIL (0 ACEITE)* $0 (nivel 3) Complete complete* $0 (nivel 3) QL Cyanocobalamin cyanocobalamin (inyección)* $0 (nivel 3) D 1000 d 1000 (tableta)* $0 (nivel 3) daily vitamin formula* $0 (nivel 3) daily vitamin formula+iron (60mg; 0; 10mg; 400 unidades; 6mcg; 18mg; 400mcg; 20mg; 2mg; 1.7mg; $0 (nivel 3) QL 1.5mg; 30 unidades; 5000 unidades tableta)* daily vitamin formula+minerals (50mg; 11.6mg; 1mg; 5mcg; 1mcg; 4.5mg; 10mg; 1mg; 20mg; 9mg; 150mcg; 1mg; 2.5mg; 5mcg; 2mg; 5000 unidades; 400 $0 (nivel 3) QL unidades; 3.75mg tableta)* daily vite (60mg; 0; 23mg; 10mg; 400 unidades; 6mcg; 400mcg; 20mg; 2mg; 1.7mg; 1.5mg; 30 unidades; $0 (nivel 3) 3000 unidades tableta)* 116

117 107 Daily-Vite/Iron/Beta-Carotene daily-vite/iron/beta-carotene* $0 (nivel 3) QL E-400 e-400* $0 (nivel 3) Ecee Plus ecee plus* $0 (nivel 3) Ergocalciferol ergocalciferol* $0 (nivel 3) QL Folic Acid FOLIC ACID (INYECCIÓN)* $0 (nivel 3) Folic Acid folic acid (1mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Folic Acid folic acid (400mcg tableta, 800mcg tableta)* $0 (nivel 3) Geri-Tonic geri-tonic* $0 (nivel 3) Geriaton geriaton* $0 (nivel 3) Gnp Century Adults 50+ Senior gnp century adults 50+ senior* $0 (nivel 3) QL Gnp Century Ultimate Mens Complete gnp century ultimate mens complete* $0 (nivel 3) QL Gnp Healthy Eyes Supervision gnp healthy eyes supervision* $0 (nivel 3) Gnp Vitamin C Drops gnp vitamin c drops (60mg; 0 pastilla para chupar)* $0 (nivel 3) Gnp Vitamin D Super Strength gnp vitamin d super strength* $0 (nivel 3) Golden Age Vitamin/Minerals golden age vitamin/minerals* $0 (nivel 3) Hydroxocobalamin HYDROXOCOBALAMIN* $0 (nivel 3) I-Vite i-vite* $0 (nivel 3) QL Infuvite infuvite* $0 (nivel 3) Infuvite Adult infuvite adult* $0 (nivel 3) Infuvite Pediatric infuvite pediatric* $0 (nivel 3) Integra INTEGRA* $0 (nivel 3) Adult M.V.I. ADULT* $0 (nivel 3) Pediatric M.V.I. PEDIATRIC* $0 (nivel 3) Without Vitamin K M.V.I.-12 WITHOUT VITAMIN K* $0 (nivel 3) Maximum D3 maximum d3* $0 (nivel 3) Mephyton MEPHYTON* $0 (nivel 3) QL Mission Prenatal/Folic Acid MISSION PRENATAL/FOLIC ACID* $0 (nivel 3) Multi-Delyn multi-delyn* $0 (nivel 3) QL Multi-Delyn/Iron MULTI-DELYN/IRON* $0 (nivel 3) Multi-Vitamins multi-vitamins* $0 (nivel 3) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 117

118 Niacin Td Niacin Tr Niacinamide Niacor Once Daily Once Daily/Iron Polyvitamin/Iron Prenatal Prenatabs OBN Prenatal Vitamins Profe Forte 108 Multilex multilex* $0 (nivel 3) QL Multilex-T&M multilex-t&m* $0 (nivel 3) QL Mykidz Iron MYKIDZ IRON* $0 (nivel 3) QL Niacin ER niacin er (250mg cápsula de liberación prolongada)* $0 (nivel 3) QL Niacin ER niacin er (500mg cápsula de liberación prolongada)* $0 (nivel 3) Niacin SR niacin sr (250mg cápsula de liberación prolongada)* $0 (nivel 3) QL Niacin SR niacin sr (500mg cápsula de liberación prolongada)* $0 (nivel 3) niacin td (tableta de liberación prolongada)* $0 (nivel 3) niacin tr (500mg tableta de liberación prolongada, 750mg tableta de liberación prolongada)* $0 (nivel 3) niacinamide* $0 (nivel 3) niacor $1.20-$2.55 (nivel 1) once daily (50mg; 1mcg; 20mg; 1mg; 1mg; 2.5mg; 2mg; 5000 unidades; 400 unidades tableta)* $0 (nivel 3) once daily/iron* $0 (nivel 3) QL Oyster Shell Calcium 500+D oyster shell calcium 500+d* $0 (nivel 3) Phytonadione phytonadione* $0 (nivel 3) Poly Vitamin poly vitamin* $0 (nivel 3) QL Poly-Vitamin/Iron Drops poly-vitamin/iron drops* $0 (nivel 3) QL Polyvitamin polyvitamin* $0 (nivel 3) QL polyvitamin/iron* $0 (nivel 3) QL PRENATAL (120MG; 4000 UNIDADES; 200MG; 400 UNIDADES; 8MCG; 28MG; 800MCG; 20MG; 2.6MG; $0 (nivel 3) QL 1.7MG; 1.8MG; 30 UNIDADES; 25MG TABLETA)* PRENATABS OBN $3.60-$6.35 (nivel 2) PRENATAL VITAMINS (100MG; 200MG; 4MCG; 800MCG; 27MG; 18MG; 2.6MG; 1.7MG; 1.84MG; 4000 UNIDADES; 400 UNIDADES; 11 UNIDADES; 25MG $0 (nivel 3) TABLETA)* PROFE FORTE* $0 (nivel 3) Pyridoxine HCl PYRIDOXINE HCL (INYECCIÓN)* $0 (nivel 3) Pyridoxine HCl pyridoxine hcl (25mg tableta, 50mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Qc Childrens Chewable Complete qc childrens chewable complete* $0 (nivel 3) QL Qc Childrens Chewable Vitamins/Extra C qc childrens chewable vitamins/extra c* $0 (nivel 3) QL Qc Childrens Chewable Vitamins/Iron qc childrens chewable vitamins/iron* $0 (nivel 3) QL Qc Daily Multivitamins/Iron qc daily multivitamins/iron* $0 (nivel 3) QL Qc Maximum Daily Multivitamin/Multimineral qc maximum daily multivitamin/multimineral* $0 (nivel 3) QL 118

119 Qc Womens Daily Multivitamin Sentry Th Vitamin B12 ER Thera Thera-M Thera-Plus 109 Qc Multi-Vite qc multi-vite* $0 (nivel 3) QL Qc Multi-Vite 50 & Over qc multi-vite 50 & over* $0 (nivel 3) QL qc womens daily multivitamin* $0 (nivel 3) QL sentry (90mg; 0; 30mcg; 150mcg; 200mg; 10mg; 109mg; 72mg; 400 unidades; 35mcg; 0.9mg; 6mcg; 18mg; 500mcg; 250mcg; 300mcg; 100mg; 2.3mg; 20mg; 5mcg; 25mcg; 80mg; 150mcg; 2mg; 1.7mg; $0 (nivel 3) QL 2mg; 10mcg; 45mcg; 55mcg; 10mcg; 1.5mg; 30 unidades; 3500 unidades; 11mg tableta)* th vitamin b12 er* $0 (nivel 3) thera (90mg; 30mcg; 9mcg; 400mcg; 20mg; 10mg; 3mg; 3.4mg; 3mg; 5000 unidades; 400 unidades; 30 $0 (nivel 3) unidades tableta)* thera-m (120mg; 15mcg; 40mg; 10mg; 7.5mg; 400 unidades; 15mcg; 2mg; 9mcg; 18mg; 400mcg; 100mg; 5mg; 30mg; 31mg; 7.5mg; 150mcg; 3mg; 3.4mg; 15mcg; 10mcg; 3mg; 30 unidades; 5500 unidades; 15mg tableta, 90mg; 0; 30mcg; 150mcg; 40mg; 7.5mg; 26mcg; 2mg; 9mcg; 400mcg; 150mcg; 18mg; 100mg; $0 (nivel 3) QL 3.5mg; 32mcg; 20mg; 5mcg; 10mg; 31mg; 7.5mg; 3mg; 3.4mg; 21mcg; 2mg; 3mg; 10mcg; 10mcg; 5000 unidades; 400 unidades; 30 unidades; 28mcg; 15mg tableta)* thera-plus* $0 (nivel 3) Therapeutic Formula/Hematinics therapeutic formula/hematinics* $0 (nivel 3) QL Therems therems* $0 (nivel 3) Therems-H THEREMS-H* $0 (nivel 3) QL Therems-M THEREMS-M* $0 (nivel 3) QL Thiamine HCl thiamine hcl (inyección)* $0 (nivel 3) Tri-Vitamin tri-vitamin* $0 (nivel 3) QL Unicomplex-M UNICOMPLEX-M* $0 (nivel 3) QL Vigomar Forte vigomar forte* $0 (nivel 3) QL EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 119

120 Vitamin B-1 Vitamin B-12 Vitamin B-6 Vitamin D Vitamin D Vitamin D3 Vitamin D3 Vitamin E Vitamin K1 110 For Track Refered Purpose Vita-Bee/C vita-bee/c* $0 (nivel 3) Vitamin A vitamin a (10000 unidades cápsula)* $0 (nivel 3) QL vitamin b-1 (100mg tableta, 50mg tableta)* $0 (nivel 3) QL vitamin b-12 (1000mcg tableta, 100mcg tableta, 500mcg tableta)* $0 (nivel 3) vitamin b-6 (100mg tableta, 50mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Vitamin C vitamin c (jarabe, 500mg tableta)* $0 (nivel 3) QL vitamin d (1000 unidades cápsula)* $0 (nivel 3) vitamin d (2000 unidades cápsula, unidades cápsula)* $0 (nivel 3) QL vitamin d3 (10000 unidades cápsula, 400 unidades/ml líquido)* $0 (nivel 3) vitamin d3 (2000 unidades tableta)* $0 (nivel 3) QL vitamin e (100 unidades cápsula, 400 unidades cápsula)* $0 (nivel 3) VITAMIN K1 (10MG/ML INYECCIÓN)* $0 (nivel 3) Vitamin K1 vitamin k1 (1mg/0.5ml inyección)* $0 (nivel 3) 120

121 For Track Refered Purpose Índice de medicamentos cubiertos # 12 Hour Decongestant Hour Nasal Spray Way Fast Acting Hour Pain Relief Hour Pain Reliever MOP A A A-Hydrocort Abacavir Abelcet Abilify Abilify Discmelt...43 Abilify Maintena Abraxane Abreva Absorbase Absorica...57 Abstral Acarbose...47 Acephen...11 Acetaminophen Acetaminophen Childrens.. 11 Acetaminophen Extra Strength...11 Acetaminophen/Codeine Acetazolamide Acetazolamide ER...91 Acetazolamide Sodium...54 Acetic Acid...92 Acetylcysteine...99 Acid Control Maximum Strength...70 Acid Gone Acid Reducer...70 Acid Reducer Maximum Strength...70 Acidophilus/L-Sporogenes Extra Strength Acne Medication Acne Medication Acne Medication Actemra...84 Acthar HP ActHIB...84 Actimmune...84 Acyclovir...46 Acyclovir Sodium Adacel Adagen...60 Adapalene...57 Adcirca Adriamycin...37 Adult Aspirin EC Low Strength...14 Advil Junior Strength...14 Afinitor Aggrenox...51 Ahist...92 Akwa Tears...88 Akwa Tears Renewed...88 Ala-Cort...75 Ala-Hist Ir...92 Ala-Hist pe Alahist Ac...99 Alavert...92 Albenza...40 Albuterol Sulfate Albuterol Sulfate ER...98 Alclometasone Dipropionate...75 Alcohol Preps Aldex An...93 Aldex-Ct...99 Aldurazyme...60 Alendronate Sodium Alfuzosin HCl ER Align Alimta...37 Alinia All Day Allergy...93 All Day Allergy Childrens All Day Allergy D All Day Allergy D All Day Pain Relief All Day Relief...14 Aller-Chlor Aller-Ease Allergy...93 Allergy 4 Hour...93 Allergy Childrens...93 Allergy Eye Drops Allergy Multi-Symptom Allergy Relief Allergy Relief Child...93 Allergy Relief Childrens...93 Allergy Relief D Allergy Relief/Nasal Decongestant...93 Allergy/Congestion Relief...93 Allerhist Allfen DM Allopurinol...34 Allopurinol Sodium

122 Almacone...62 Almacone Double Strength 62 Aloe Vesta Protective Aloxi...31 Alphagan P...91 Alprazolam...46 Alrex Aluminum Acetate Astringent...57 Aluminum Hydroxide Amantadine HCl...46 Ambi 40pse/400gfn/20dm 99 AmBisome Amcinonide Amethia Amethyst Amifostine...37 Amikacin Sulfate Amiloride HCl Amiloride/Hydrochlorothiazide...54 Aminophylline...98 Aminosyn 8.5%/Electrolytes Aminosyn II Aminosyn II 8.5%/Electrolytes Aminosyn M Aminosyn-HBC Aminosyn-PF Amiodarone HCl Amitiza Amitriptyline HCl Amlodipine Besylate Ammonium Lactate...57 Amnesteem Amoxapine...30 Amoxicillin...25 Amoxicillin/Potassium Clavulanate...25 Amoxicillin/Potassium Clavulanate ER Amphetamine/ Dextroamphetamine...56 Amphotericin B...31 Ampicillin...25 Ampicillin Sodium Ampicillin/Sulbactam Ampyra Anagrelide HCl...50 Anastrozole...39 Ancobon...31 Androderm...78 Androgel Androgel Pump Androxy Animal Chews Antacid Antacid Anti-Gas Maximum Strength...62 Antacid Calcium Regular Strength...62 Antacid Extra Strength Antacid Fast Acting...62 Antacid Fast Relief Antacid Maximum Strength 62 Antacid Plus Anti-Gas Fast Acting...62 Antacid Plus Anti-Gas Relief...62 Antacid Plus Anti-Gas Relief Maximum Strength Antacid/Simethicone II Antara Anti-Diarrheal...62 Anti-Fungal Powder Anti-Gas Ultra Strength Anti-Itch Maximum Strength...57, 75 Antifungal...32 Antioxidant Formula Anzemet Apap Apokyn...42 Apraclonidine...91 Apri...78 Apriso Aprodine Aptivus...45 Aqua-E Aquabase...57 Aquanil HC...75 Aquasol A Parenteral Aqueous Vitamin E Aralast NP...99 Aranelle Aranesp Albumin Free Arcalyst...84 Argatroban...49 Arixtra...49 Arranon...37 Arthritis Pain Relief Arthritis Pain Reliever...11 Artificial Tears Arzerra Ascorbic Acid Ascriptin...62 Aspir Aspir-Low Aspirin...14 Aspirin Adult Low Strength 14 Aspirin Childrens Aspirin Clear Aspirin EC

123 Aspirin EC Lo-Dose Aspirin EC Low Dose Aspirin Enteric Coated Adult Low Strength...14 Aspirin Low Dose Aspirin Low Strength Astepro...93 Astramorph...17 Atenolol Atenolol/Chlorthalidone Atgam Athletes Foot AF Cream Atorvastatin Calcium...55 Atovaquone/Proguanil HCl.40 Atripla Atropine Sulfate Atrovent HFA Aubagio...56 Augmented Betamethasone Dipropionate...75 Avandamet...47 Avandaryl Avandia...47 Avastin...40 Avelox Avelox ABC Pack...26 Aviane...78 Avita Avonex...84 Ayr Ayr Nasal Drops...99 Ayr Saline Nasal...99 Azactam in Iso-Osmotic Dextrose Azasan...83 Azathioprine Azathioprine Sodium...83 Azelastine HCl...90, 93 Azilect Azithromycin...25 Aztreonam...24 B Baby Ayr Saline...99 Baby Darlings Pediatric Electrolyte BACiiM...21 Bacitracin...21 Bacitracin Zinc Bacitracin/Neomycin/ Polymyxin...22 Bacitracin/Polymyxin B...22 Baclofen...44 Bacteriostatic Water For Injection/Benzyl Alcohol Bactocill in Dextrose Balsalazide Disodium...85 Balziva...78 Banophen Banzel...28 Baraclude Baza Antifungal Baza Clear...57 Baza Protect Bee Zee Benazepril HCl Benazepril HCl/ Hydrochlorothiazide...51 Benicar Benicar HCT...51 Benlysta Benzonatate Benzoyl Peroxide...57 Benzoyl Peroxide Cleanser.57 Benzoyl Peroxide Wash Benztropine Mesylate Bepreve Betadine...22 Betadine Surgical Scrub...22 Betamethasone Dipropionate...75 Betamethasone Valerate...75 Betasept Surgical Scrub...58 Betaxolol HCl...91 Bethanechol Chloride...74 Bicalutamide Bicillin C-R Bicillin L-A Biclora Biclora-D...99 BiCNU Biltricide Binosto Bion Tears Bisac-Evac Bisacodyl Bisacodyl EC Bisacodyl Laxative Biscolax...62 Bismatrol...62 Bismatrol Maximum Strength...62 Bisoprolol Fumarate/ Hydrochlorothiazide...52 Bleomycin Sulfate...37 Blephamide Blephamide S.O.P...90 Boostrix Bosulif...39 Botox...87 Briellyn...78 Brilinta...50 Brimonidine Tartrate...91 Bromday...90 Bromfed DM...99

124 Bromfenac Bromocriptine Mesylate Brompheniramine/ Pseudoephedrine/DM...99 Bronto-Vites Brotapp Brotapp DM Brovana Brovex Peb Brovex Peb DM Brovex Psb Budeprion SR...29 Budesonide...86, 92 Buffered Salt Bufferin Extra Strength Bufferin Low Dose...11 Bumetanide Buphenyl...60 Buprenorphine HCl Buprenorphine HCl/Naloxone HCl Buproban...20 Bupropion HCl Bupropion HCl SR Bupropion HCl XL Buspirone HCl...46 Busulfex...36 Butalbital/Acetaminophen/ Caffeine Butalbital/Aspirin/Caffeine..56 Butorphanol Tartrate Byetta Bystolic...52 C C Cabergoline...82 Cal-Gest Antacid...62 Calcarb 600/Vitamin D Calcet Petites Calci-Chew Calci-Mix Calcionate Calcipotriene...58 Calcitonin-Salmon...86 Calcitriol...86 Calcium Calcium 600+D Calcium 600-D Calcium Acetate Calcium Antacid...62 Calcium Antacid Extra Strength...63 Calcium Antacid Ultra...63 Calcium Antacid Ultra Maximum Strength Calcium Antacid Ultra Strength...63 Calcium Carbonate... 63, 111 Calcium Citrate Calcium Citrate + D Calcium Gluconate Calcium High Potency Calcium High Potency + Vitamin D Calcium Lactate Calcium Plus Vitamin D Caldyphen Camila...80 Canasa Cancidas...32 Capastat Sulfate Capcof...99 Capmist DM...99 Caprelsa...36 Captopril Captopril/Hydrochlorothiazide...52 Carac Carafate Carbaglu Carbamazepine Carbamazepine ER...28 Carbidopa/Levodopa...42 Carbidopa/Levodopa ER Carbidopa/Levodopa ODT.42 Carboplatin...37 Cardec...93 Cardec DM...99 Carimune Nanofiltered...84 Carrington Antifungal...32 Carteolol HCl...91 Cartia XT...53 Carvedilol...52 Cayston...24 Cedax CeeNU Cefaclor...24 Cefaclor ER...24 Cefadroxil...24 Cefazolin Sodium...24 Cefdinir...24 Cefepime Cefotaxime Sodium...24 Cefotetan...24 Cefoxitin Sodium...24 Cefpodoxime Proxetil...24 Cefprozil...24 Ceftazidime Ceftazidime/Dextrose Ceftriaxone Sodium...24 Cefuroxime Axetil Cefuroxime Sodium...24

125 Cellcept...83 Cellcept Intravenous Celontin...27 Centamin Cephalexin...24 Cerezyme...60 Cerovite Advanced Formula Cerovite Jr Certa Plus Cervarix Cesamet...31 Cetirizine HCl Cetirizine HCl Allergy Childrens...93 Cetirizine HCl Childrens Cetirizine HCl Childrens Allergy Cetirizine HCl/ Pseudoephedrine HCl ER94 Chantix Chantix Starting Month Pak...20 Chemet Chenodal Cheratussin Ac...99 Cheratussin Dac Chest Congestion Relief...99 Chest Congestion Relief pe...99 Chewable Antacid Chewable Vite With Iron/ Childrens Childrens Acetaminophen.. 11 Childrens Allergy...94 Childrens Aspirin Childrens Aspirin Low Strength...15 Childrens Chewable Vitamins Childrens Chewable Vitamins/Iron Childrens Cold & Allergy...94 Childrens Complete Allergy...94 Childrens Ibuprofen...15 Childrens Loratadine...94 Childrens Mapap Rapid Tabs...11 Childrens Mucus Relief Cough Childrens Non-Aspirin Childrens Pain Relief Plus Multi-Symptom Cold Childrens Pain Reliever Childrens Pepto Childrens Silapap Childrens Silfedrine Childrens Tactinal...11 Childs Ibuprofen...15 Chlo Tuss Chlo Tuss Ex Chloramphenicol Sodium Succinate Chlordiazepoxide HCl...47 Chlordiazepoxide/ Amitriptyline Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse Chloroquine Phosphate Chlorothiazide...54 Chlorothiazide Sodium Chlorpheniramine Maleate..94 Chlorpromazine HCl Chlorthalidone Chocolated Laxative...63 Cholestyramine Light Chorionic Gonadotropin Chromium Chloride Ciclopirox...32 Ciclopirox Nail Lacquer Ciclopirox Olamine Cidofovir...44 Cilostazol Cimetidine Cimetidine HCl...70 Cimzia...83 Cinryze...50 Cipro...26 Ciprofloxacin Ciprofloxacin ER Ciprofloxacin HCl Ciprofloxacin I.V. in D5W...26 Cisplatin Citalopram Hydrobromide.. 30 Citrus Calcium +D Citrus Calcium/Vitamin D.112 Cladribine Claforan...24 Claravis...58 Clarithromycin...26 Clarithromycin ER...26 Claritin Claritin Reditabs Clearlax...71 Clemastine Fumarate...94 Clindamycin HCl...22 Clindamycin Phosphate... 22, 58 Clindamycin Phosphate in D5W...22 Clindamycin/Benzoyl Peroxide...58 Clinimix 2.75%/Dextrose 5%

126 Clinimix 4.25%/Dextrose 10% Clinimix 4.25%/Dextrose 20%...48 Clinimix 4.25%/Dextrose 25% Clinimix 4.25%/Dextrose 5% Clinimix 5%/Dextrose 15% 48 Clinimix 5%/Dextrose 20% 48 Clinimix 5%/Dextrose 25% Clinimix E 2.75%/Dextrose 10%...48 Clinimix E 2.75%/Dextrose 5% Clinimix E 4.25%/Dextrose 25%...48 Clinimix E 4.25%/Dextrose 5% Clinimix E 5%/Dextrose 15%...48 Clinimix E 5%/Dextrose 20% Clinimix E 5%/Dextrose 25%...48 Clinisol SF 15% Clobetasol Propionate...75 Clobetasol Propionate E...75 Clolar Clomipramine HCl...30 Clonazepam Clonazepam ODT...27 Clonidine HCl Clopidogrel...51 Clorazepate Dipotassium...27 Clotrimazole Clotrimazole 3 Day Clotrimazole Anti-Fungal...32 Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate...32 Clozapine...43 Clusimar Co Q Co Q Co Q-10 Plus Co-Gesic...18 Cod Liver Oil Codeine Sulfate Codituss DM Colace Colcrys Cold Head Congestion Daytime Cold Head Congestion Nighttime Cold Head Congestion Severe Daytime Cold Multi-Symptom Daytime Cold Multi-Symptom Nighttime Cold Multi-Symptom Severe Daytime Cold/Allergy Childrens Cold/Cough Childrens Cold/Cough DM Childrens Colestipol HCl...55 Colistimethate Sodium Colocort Coly-Mycin M...22 Combigan CombiPatch Combivent Combivent Respimat...97 Combivir...44 Cometriq Complera Complete Complete Allergy Complete Allergy Medicine 94 Complete Lice Treatment Kit...41 Complete Ready-To-Use Enema Compro Comvax...84 Conex Cold/Allergy Constulose Copaxone Copper Trace Metal Corfen-DM Coricidin Hbp Nighttime Multi-Symptom Cold Cortifoam...75 Cortisone Acetate...75 Cosmegen...37 Cough & Sore Throat Day Time Cough DM Cough Syrup Coumadin Cpm/Pse...94 Creon...61 Crestor Crinone...80 Critic-Aid Clear AF...32 Crixivan...45 Cromolyn Sodium.. 63, 90, 98 Cryselle Cubicin...22 Culturelle...63 Cuvposa...61 Cyanocobalamin Cyclafem 1/

127 Cyclafem 7/7/ Cyclivert Cyclophosphamide Cycloset...47 Cyclosporine...83 Cyclosporine Modified...83 Cymbalta...30 Cyproheptadine HCl...94 Cystadane Cystagon...61 Cystaran...88 Cytarabine Cytarabine Aqueous Cyto-Q Max...87 D D Dacarbazine Dacogen Daily Vitamin Formula Daily Vitamin Formula+Iron Daily Vitamin Formula +Minerals Daily Vite Daily-Vite/Iron/Beta-Carotene Daliresp Dallergy Danazol...78 Dantrolene Sodium...44 Dapsone...35 Daptacel...84 Daraprim Daunorubicin HCl Day Time Cold/Flu Relief..100 Day Time Cough Dayhist Allergy 12 Hour Relief...94 De-Chlor DM Deconex Deconex DM Deconex Dmx Deconex Ir Decongestant 12hour Maximum Strength Deep Sea Nasal Spray Delsym Childrens Night Time Cough/Cold Delsym Night Time Cough/ Cold Delsym Night Time Multi- Symptom Demeclocycline HCl Demser...53 Depo-Medrol...75 Depo-Provera Dermabase Oil in Water Dermamed...58 Dermaphor...58 Dermasarra Anti-Itch...58 Desenex Desenex Shake Powder...32 Desenex Spray Liquid...32 Desipramine HCl...30 Desmopressin Acetate Desonide...75 Desoximetasone...75 Dex-Tuss Dexamethasone...75 Dexamethasone Intensol Dexamethasone Sodium Phosphate...75, 90 Dexferrum Dexmethylphenidate HCl Dexrazoxane Dextroamphetamine Sulfate...56 Dextromethorphan Polistirex Dextromethorphan/ Guaifenesin Dextrose 10% Flex Container...48 Dextrose 10%/NaCl 0.2%. 48 Dextrose 10%/NaCl 0.45%...48 Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%...48 Dextrose 5% Dextrose 5%/Lactated Ringers Dextrose 5%/NaCl 0.2%...48 Dextrose 5%/NaCl 0.225%...48 Dextrose 5%/NaCl 0.33%. 48 Dextrose 5%/NaCl 0.45%. 48 Dextrose 5%/NaCl 0.9%...48 Dextrose 5%/Potassium Chloride 0.15% Diabetic Siltussin-DM Diabetic Siltussin-DM Maximum Strength Diabetic Tussin Diabetic Tussin DM Diabetic Tussin For Children Diabetic Tussin Maximum Strength Diaper Rash Diazepam...27, 47 Diazepam Intensol Dibenzyline Dibucaine...58 Diclofenac Potassium Diclofenac Sodium

128 Diclofenac Sodium DR...15 Diclofenac Sodium ER Dicloxacillin Sodium Dicyclomine HCl Didanosine...45 Dificid...26 Diflorasone Diacetate Diflunisal...15 Digoxin...54 Dihydroergotamine Mesylate...35 Dilantin...28 Dilantin Infatabs...28 Dilt-CD Dilt-XR...53 Diltiazem CD...53 Diltiazem HCl...53 Dimaphen Childrens Dimaphen DM Cold/Cough Childrens Dimenhydrinate...31 Dimetapp DM Cold & Cough Dimetapp Long Acting Cough Plus Cold Diocto Dipentum Diphenhist...94 Diphenhydramine HCl Diphenhydramine HCl/Zinc Acetate Diphenoxylate/Atropine Disposable Enema...63 Disulfiram Diuril...54 Divalproex Sodium...27 Divalproex Sodium DR Divalproex Sodium ER...28 Doans Extra Strength...15 Doc-Q-Lax...63 Docefrez...38 Docetaxel...38 Docqlace... 63, 71 Docu Docusate Sodium...63, 71 Docusate Sodium & Senna Stimulant Laxative/Stool Softener...63 Docusil Docusol Mini Dok...63 Dok Plus...63 Donatussin Donepezil HCl Doribax Dorzolamide HCl...91 Dorzolamide HCl/Timolol Maleate Double Antibiotic Doxazosin Mesylate...74 Doxepin HCl...30 Doxil Doxorubicin HCl...38 Doxycycline Doxycycline Hyclate Doxycycline Hyclate DR...27 Doxycycline Monohydrate...27 DR Smiths Diaper...58 Dristan Cold Dronabinol Drospirenone/Ethinyl Estradiol...79 Droxia...37 Dry Eyes...88 Dual Action Complete Ducodyl Duofer Duraflu Duramorph...17 Durezol E E E.E.S E.E.S. Granules Ear Drops Earwax Removal Aid...92 Ear Wax Removal Aid Ear Wax Removal Drops...92 Ear Wax Removal Kit Ear Wax Removal System.. 92 Ear Wax Remover...92 Earwax Treatment Drops...92 Ecee Plus Econazole Nitrate...32 Ecpirin...15 ED A-Hist...94 ED A-Hist DM ED A-Hist Pse ED Bron Gp ED Chlorped...94 ED Chlorped D...94 ED Chlorped Jr...94 ED-Apap ED-Chlortan Edurant...44 Effervescent Pain Relief Effient...51 Elaprase Elelyso Elidel Eliquis Elitek Ella

129 Elmiron...74 Elspar...38 Emcyt...36 Emend Emoquette Emsam...29 Emtriva...45 Enalapril Maleate...52 Enalapril Maleate/ Hydrochlorothiazide...52 Enbrel...83 Encare Endacof-DM Enema...71 Enema Mineral Oil Enema Ready-To-Use.. 64, 71 Enemeez Mini...64 Enemeez Plus Engerix-B Enoxaparin Sodium...49 Enpresse...79 Entacapone Enteric Coated Aspirin Entocort EC Entre-Cough Entsol Nasal Gel Enulose...71 Ephedrine Sulfate Epinastine HCl EpiPen Epirubicin HCl Epitol...28 Epivir Epivir HBV Eplerenone Epogen...50 Epzicom...45 Eq Aspirin EC Eql Pediatric Electrolyte Equetro...28 Eraxis...32 Erbitux...40 Ergocalciferol Erivedge Errin...80 Ery Pad 2% Ery-Tab...26 EryPed Erythrocin Lactobionate Erythrocin Stearate...26 Erythromycin Erythromycin Base...26 Erythromycin Ethylsuccinate...26 Erythromycin/Benzoyl Peroxide...58 Escitalopram Oxalate...30 Estradiol Estradiol Valerate...79 Ethambutol HCl...35 Ethosuximide...27 Etidronate Disodium...86 Etodolac...15 Etopophos Etoposide...39 Evista Ex-Lax Ultra Exalgo Exefen Dmx Exefen-Ir Exelon Exemestane...39 Exjade Extavia...84 Extra Action Cough Extra Strength Pain Relief...11 Eye Drops Allergy Relief Eye Itch Relief...90 F Fabrazyme Famciclovir...46 Famotidine...70 Famotidine Premixed...70 Fanapt...43 Fanapt Titration Pack Fareston Faslodex...36 Fast Acting Antacid Plus Anti- Gas Maximum Strength Fazaclo Felbamate Felbatol...28 Fenofibrate Fenofibrate Micronized...55 Fentanyl...17 Fentanyl Citrate Oral Transmucosal...18 Feraheme Ferretts Ferrex Ferriprox Ferrous Gluconate Ferrous Sulfate Ferus Feverall Fexofenadine HCl Fiber Laxative...64, 71 Fiber Tabs...64 Fiber Therapy...64 Fiber-Lax Finacea

130 Finasteride...74 Firazyr...87 Firmagon Fish Oil Flagyl ER...22 Flavoxate HCl...74 Flecainide Acetate...52 Fleet Bisacodyl...64 Fleet Laxative Fleet Liquid Glycerin Suppositories...64 Florastor Kids...64 Fluconazole Fluconazole in Dextrose Flucytosine Fludarabine Phosphate...38 Fludrocortisone Acetate...75 Flunisolide...92 Fluocinolone Acetonide...75 Fluocinonide...75 Fluocinonide-E Fluorouracil...37, 58 Fluoxetine DR...30 Fluoxetine HCl Fluphenazine Decanoate...42 Fluphenazine HCl Flurbiprofen Flurbiprofen Sodium...90 Flutamide Fluticasone Propionate 75, 92 Fluvoxamine Maleate...30 Folic Acid Folotyn...37 Fomepizole Fondaparinux Sodium...49 Foradil Aerolizer...98 Fortaz...24 Forteo Foscarnet Sodium Fosphenytoin Sodium...28 Fosrenol Fragmin FreAmine III Freshkote Fungoid Tincture Furosemide...54 Fusilev...38 Fuzeon...45 G Gabapentin...28 Gabitril...28 Gablofen Gamastan S/D...84 Gammagard Liquid...84 Gammaplex Gamunex-C...84 Ganciclovir Gardasil...85 Gas Free Extra Strength Gas Relief...64 Gas Relief Extra Strength Gas-X Extra Strength Gastrocrom Gattex Gauze Pads...87 Gavilax GaviLyte-C GaviLyte-G...71 GaviLyte-N/Flavor Pack Gaviscon Extra Strength Relief Formula Gemcitabine HCl...37 Gemfibrozil Gemzar...37 Generlac Gengraf Genotropin Genotropin Miniquick...77 Gentak...21 Gentamicin Sulfate...21 Gentamicin Sulfate/NaCl...21 Genteal...88 Genteal Mild...88 Genteal Mild To Moderate..88 Genteal Severe Gentle Laxative...64 Gentle Stool Softener...64 Geodon Geri-Tonic Geriaton Gianvi...79 Giazo...86 Gildagia...79 Gilenya Glassia Gleevec...39 Glimepiride...47 Glipizide Glipizide ER Glipizide/Metformin HCl...47 Glucagen HypoKit Glucagon Emergency Kit...48 Glucose...48 Glutose Glycerin...87 Glycerin Adult...64 Glycerin Pediatric Glycolax...72 Glycopyrrolate Gnp 12 Hour Nasal Spray

131 Gnp 3 Day Vaginal Gnp 8 Hour Pain Reliever...11 Gnp Acetaminophen Extra Strength...11 Gnp Acid Control 150 Maximum Strength Gnp Acid Control Gnp Acid Reducer Gnp Acid Reducer Maximum Strength...70 Gnp Acne Treatment Maximum Strength Gnp Adult Aspirin Low Strength...15 Gnp All Day Allergy...94 Gnp All Day Allergy Childrens...94 Gnp All Day Allergy-D Gnp All Day Pain Relief...15 Gnp Allergy Gnp Allergy Multi-Symptom Gnp Allergy Plus Severe Sinus Headache Maximum Strength Gnp Allergy Relief...94 Gnp Allergy Relief For Kids94 Gnp Antacid Anti-Gas...64 Gnp Antacid Extra Strength...64 Gnp Antacid Maximum Strength...64 Gnp Anti-Diarrheal Gnp Arthritis Pain Relief...12, 15 Gnp Artificial Tears...88 Gnp Aspirin Gnp Aspirin Low Dose...15 Gnp Athletes Foot Gnp Bacitracin Zinc...22 Gnp Bisa-Lax...64 Gnp Calcium 600 +D Plus Minerals Gnp Century Adults 50+ Senior Gnp Century Ultimate Mens Complete Gnp Childrens Allergy Gnp Childrens Easy-Melts. 12 Gnp Childrens Ibuprofen Gnp Childrens Pain Relief.. 12 Gnp Childrens Pain Relief Plus Cold Gnp Childrens Plus Multi- Symptom Cold Gnp Clearlax...72 Gnp Clotrimazole...32 Gnp Clotrimazole Gnp Cold & Allergy Childrens...94 Gnp Cold & Allergy Maximum Strength Gnp Cold & Cough Childrens Gnp Cold Head Congestion Night Time Gnp Cold Head Congestion Severe Daytime Gnp Cold Multi-Symptom Daytime Gnp Cold Relief Head Congestion Severe Daytime Gnp Cold Relief Multi- Symptom Daytime Gnp Cold Relief Multi- Symptom Severe Daytime Gnp Cold Severe Congestion/Daytime Gnp Cough DM ER Gnp Cough Relief Gnp Day Time Mucus Reliefdm Gnp Day Time Sinus Gnp Dayhist Allergy Gnp Diphedryl Allergy Gnp Docusate Calcium...72 Gnp Dual Action Complete64 Gnp Ear Drops Gnp Ear Systems...92 Gnp Enema Gnp Extended Pain Relief...12 Gnp Eye Itch Relief Gnp Fiber Therapy...72 Gnp Fiber-Caps...72 Gnp Flu Relief Therapy Seere Cold Daytime Gnp Flu Relief Therapy Severe Cold Nighttime Gnp Foaming Antacid...64 Gnp Gas Relief Gnp Gas Relief Extra Strength...64 Gnp Gas Relief Maximum Strength...64 Gnp Headache Relief Added Strength...15 Gnp Healthy Eyes Supervision Gnp Heartburn Relief...70 Gnp Hemorrhoidal...58 Gnp Hydro-Lotion...75 Gnp Hydrocortisone Gnp Hydrocortisone Acetate Maximum Strength Gnp Hydrocortisone Maximum Strength Gnp Hydrocortisone Plus Gnp Hydrocortisone/Aloe...76

132 Gnp Ibuprofen Gnp Ibuprofen Infants...15 Gnp Ibuprofen Junior Strength...15 Gnp Infants Gas Relief...65 Gnp Infants Pain Relief...12 Gnp Infants Pain/Fever...12 Gnp Iron Gnp Itchy Eye Gnp K-Pec Gnp Lansoprazole Gnp Laxative Gnp Lice Solution Kit...41 Gnp Lice Treatment Gnp Loratadine Gnp Loratadine-D 12hr Gnp Loratadine-D 24 Hour95 Gnp Lubricant Eye Drops Gnp Magnesium Citrate...72 Gnp Masanti Maximum Strength...65 Gnp Masanti Regular Strength...65 Gnp Miconazole Gnp Miconazole Gnp Miconazole 3 Combination Pack...32 Gnp Miconazole Gnp Miconazorb AF...58 Gnp Milk Of Magnesia Gnp Mineral Oil Heavy Gnp Motion Sickness Relief...31 Gnp Mucus Relief Gnp Mucus Relief Cough Childrens Gnp Mucus Relief DM Gnp Multi-Symptom Cold Nighttime Gnp Naproxen Sodium...15 Gnp Nasal Decongestant.102 Gnp Nasal Decongestant Pemaximum Strength Gnp Nasal Spray Extra Moisturizing Gnp Natural Fiber...65 Gnp Natural Vegetable...65 Gnp Nicotine Polacrilex...20 Gnp Night Time Cold & Flu Multisymptom Gnp Night Time Cold/Flu Relief Gnp Night Time Cold/Flu Relief Multi-Symptom Gnp Night Time Cough Gnp Night Time Sinus Gnp No Drip Nasal Spray 102 Gnp Nose Drops Extra Strength Gnp Omeprazole Gnp Pain Relief Gnp Pain Relief Extra Strength...12 Gnp Pain Relief Infants...12 Gnp Pain Reliever Childrens...12 Gnp Pain Reliever Extra Strength...12 Gnp Pediatric Electrolyte. 112 Gnp Pink Bismuth...65 Gnp Povidone-Iodine...22 Gnp Pre-Menstrual Relief Maximum Strength Gnp Pseudoephedrine HCl 12 Hour Gnp Safety Coated Aspirin 15 Gnp Senna Plus...72 Gnp Senna-Lax Gnp Sinus Congestion & Pain Daytime Gnp Sinus Congestion/Pain Nighttime Gnp Sinus Relief Congestion & Pain Daytime/Nighttime Gnp Sinus Relief Congestion & Pain Nighttime Gnp Soothing Bath Treatment Gnp Stomach Relief...65 Gnp Stomach Relief Maximum Strength Gnp Stool Softener...65 Gnp Stool Softener Extra Strength...65 Gnp Stool Softener/Stimulant Laxative...72 Gnp Suphedrin Gnp Tab Tussin Gnp Tab Tussin DM Gnp Terbinafine Hydrochloride...32 Gnp Tioconazole Gnp Tolnaftate...32 Gnp Triacting Night Time Cold & Cough Childrens Gnp Triple Antibiotic...22 Gnp Triple Antibiotic Plus...22 Gnp Tussin Gnp Tussin Cf Cough & Cold Gnp Tussin Cough Long Acting Gnp Tussin DM Gnp Tussin DM Cough Gnp Tussin DM Max Gnp Vitamin C Drops...117

133 Gnp Vitamin D Super Strength Gnp Womens Laxative Golden Age Vitamin/Minerals Granisetron HCl...31 Granisol...31 Griseofulvin Microsize...32 Griseofulvin Ultramicrosize. 33 Guaiatussin Ac Guaifenesin Ac Guaifenesin ER Guaifenesin-DM Guaifenesin/Codeine Guanidine HCl...35 H Halaven HalfLytely Bowel Prep/Flavor Packs...65 Halobetasol Propionate...76 Haloperidol...42 Haloperidol Decanoate...42 Haloperidol Lactate...42 Havrix Headache Formula Added Strength...16 Healthylax...72 Heartburn Relief...70 Heartburn Relief 150 Maximum Strength Heartburn Relief 24 Hour Heartburn Relief Maximum Strength...70 Hectorol Hem-Prep Hemorrhoid Hemorrhoidal... 58, 65 Hemorrhoidal Suppositories...58 Heparin Sodium Heparin Sodium/D5W...50 Heparin Sodium/NaCl Heparin Sodium/NaCl 0.9% Premix HepatAmine Hepatasol Hepsera...46 Herceptin Hexalen...36 Hist-Pse Hm Acid Reducer Hm Advanced Antacid Maximum Strength Hm All Day Allergy...95 Hm Allergy...95 Hm Allergy & Congestion.103 Hm Allergy Childrens...95 Hm Allergy Complete Childrens...95 Hm Allergy Complete-D Hm Allergy Relief Hm Allergy Relief & Nasaldecongestant Hm Allgery Multi Symptom. 95 Hm Antacid Anti-Gas Extrastrength Hm Antacid/Antigas...65 Hm Anti-Diarrheal Hm Arthritis Pain Relief Hm Artificial Tears Hm Aspirin...16 Hm Aspirin EC...16 Hm Aspirin EC Low Dose...16 Hm Bacitracin...22 Hm Calcium Antacid...65 Hm Calcium Antacid Extra Strength Hm Cetirizine HCl Childrens...95 Hm Chest Congestion Relief Hm Chest Congestion Relief DM Hm Clearlax...72 Hm Cold & Allergy Childrens Hm Cold & Cough Childrens Hm Cold & Sinus Relief Hm Cough Relief Hm Daytime Cold & Flu Hm Double Antibiotic...22 Hm Earwax Removal Aid...92 Hm Earwax Removal Kit Hm Enema...72 Hm Enema Mineral Oil...72 Hm Epsom Salt Hm Eye Itch Relief Hm Famotidine Hm Fexofenadine HCl Hm Fiber...65, 72 Hm Gas Relief Hm Gas Relief Infants Drops...65 Hm Hydrocortisone Plus...58 Hm Hydrocortisone/Aloe Maximum Strength Hm Ibuprofen...16 Hm Ibuprofen Childrens...16 Hm Ibuprofen Infants Hm Lansoprazole Hm Laxative...65 Hm Lice Killing Maximum Strength...41 Hm Lice Treatment...41 Hm Loperamide HCl...65, 66

134 Hm Loratadine Childrens...95 Hm Milk Of Magnesia Hm Motion Relief Hm Naproxen Sodium Hm Nasal Decongestant Hm Nasal Decongestant 12 Hour Hm Nasal Decongestant pe Hm Nasal Spray Hm Nicotine Polacrilex Hm Nicotine Transdermal System...20 Hm Night Time Cold & Flu Hm Night Time Multi Symptom Cold & Flu Hm Nose Drops Extra Strength Hm Pain & Fever Childrens 12 Hm Pain & Fever Infants...12 Hm Pain Relief Childrens...12 Hm Pain Relief Extra Strength...12 Hm Pain Reliever...12 Hm Pediatric Electrolyte Hm Povidone-Iodine Hm Saline Nasal Spray Hm Senna...66 Hm Senna-S Hm Sinus Nasal Spray Hm Stomach Relief Hm Stomach Relief Maximumstrength Hm Stool Softener...66 Hm Stool Softener Maximum Strength...66 Hm Stool Softener/Laxative...66 Hm Triple Antibiotic...58 Hm Tussin Adult Cough & Chest Congestion DM Hm Tussin Adult Multi- Symptom Cold Humatrope...77 Humira Humira Starter Kit Hycamtin...39 Hydralazine HCl Hydro Skin Maximum Strength...76 Hydrochlorothiazide Hydrocodone Bitartrate/ Homatropine Methylbromide Hydrocodone Polistirex/ Chlorpheniramine Polistirex Hydrocodone/Acetaminophen...19 Hydrocodone/Homatropine Hydrocodone/Ibuprofen...19 Hydrocortisone...76, 86 Hydrocortisone Acetate Hydrocortisone Butyrate Hydrocortisone Intensive Healing...76 Hydrocortisone Maximum Strength...76 Hydrocortisone Maximum Strength Plus 12 Moisturizers Hydrocortisone Plus...76 Hydrocortisone Valerate...76 Hydrocortisone/Acetic Acid...92 Hydrocortisone/Aloe...76 Hydromet Hydromorphone HCl...19 Hydroskin...76 Hydroxocobalamin Hydroxychloroquine Sulfate...40 Hydroxypropyl Methylcellulose Hydroxyurea Hydroxyzine HCl...95 Hydroxyzine Pamoate...95 Hypotears I I-Vite Ibu Ibu-Drops...16 Ibu-Drops Infants Ibu-Profen Cold/Sinus...16 Ibuprofen...16 Ibuprofen Childrens...16 Ibuprofen Junior Strength Icaps Iclusig...38 Idarubicin HCl...38 Ifosfamide Ilaris...84 Ilevro...90 Imipenem/Cilastatin...24 Imipramine HCl...30 Imipramine Pamoate...30 Imiquimod Imovax Rabies...85 Incivek...46 Increlex Indapamide...54 Infanrix Infants Gas Relief Infants Ibuprofen

135 Infants Pain Relief Infants Silapap...12 Infants Simethicone...66 Infants' Ibuprofen Infed Infergen Infuvite Infuvite Adult Infuvite Pediatric Inlyta...39 Insta-Glucose Insulin Syringes, Needles...87 Integra Intelence...44 Intense Cough Reliever Extra Strength Intralipid...87 Intron-A Intron-A W/Diluent Introvale...79 Intuniv...56 Invanz...24 Invega Invega Sustenna...43 Invirase Ionosol-B/Dextrose 5%...49 Ionosol-MB/Dextrose 5% Iophen C-Nr Iophen DM-Nr Iophen-Nr Iopidine...91 IPOL...85 Ipratropium Bromide Ipratropium Bromide/ Albuterol Sulfate...97 Irbesartan...51 Irbesartan/ Hydrochlorothiazide...51 Irinotecan Iron Supplement Isentress...45 Isolyte-M/Dextrose 5% Isolyte-P/Dextrose 5% Isolyte-S Isoniazid Isopto Tears Isosorbide Dinitrate Isosorbide Dinitrate ER Isosorbide Mononitrate...55 Isosorbide Mononitrate ER.56 Isotonic Gentamicin Istodax Itch-X...59, 76 Itraconazole Ixempra Kit...38 Ixiaro...85 J J-Max J-Tan D Pd...95 J-Tan Pd...95 Jakafi Jantoven Jevtana...38 Jock Itch Spray Jolivette...80 Junel Junel Fe Junior Mapap...12 Juxtapid K K-Tabs Kadcyla...40 Kadian...18 Kaletra Kalydeco Kao-Tin...66 Kariva KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45% KCl 0.15%/D5W/LR KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%...49 KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.225%...49 KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%...49 KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%...49 KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%...49 Kelnor...79 Kepivance Ketek...26 Ketoconazole Ketoprofen...16 Ketorolac Tromethamine... 16, 90 Ketotifen Fumarate Kidkare Cough/Cold Kineret Kionex Klor-Con Klor-Con Klor-Con M Klor-Con M Konsyl Konsyl-D Korlym...78 Kuvan Kynamro L Labetalol HCl...52 LAC-Hydrin Five...59 Lacrisert... 89

136 Lactated Ringers Irrigation. 87 Lactated Ringers Viaflex Lactrase Lactulose Lamictal ODT...28 Lamictal Starter Kit...28 Lamisil...33 Lamisil Advanced...33 Lamisil AF Defense...33 Lamisil At Spray Lamivudine...45 Lamivudine/Zidovudine...45 Lamotrigine...28 Lan-O-Soothe Lanoxin Lansoprazole...73 Lastacaft Latanoprost Latuda...43 Laxative...66 Laxative Feminine...66 Lazanda...19 Leena Leflunomide...84 Lessina Letairis Letrozole Leucovorin Calcium...38 Leukeran Leukine Leuprolide Acetate Levalbuterol HCl Levemir Levetiracetam...27 Levetiracetam ER...27 Levobunolol HCl Levocarnitine...87 Levocetirizine Dihydrochloride...95 Levofloxacin...26 Levofloxacin in D5W...26 Levonest...79 Levonorgestrel...80 Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol...79 Levora...79 Levorphanol Tartrate Levothroid...81 Levothyroxine Sodium...81 Levoxyl Lexiva Lialda...86 Lice Killing Maximum Strength...41 Lice Treatment Creme Rinse...41 Lidocaine Lidocaine 2% Viscous Solution...19 Lidocaine HCl...19, 20 Lidocaine/Prilocaine...20 Lidocream...20 Lidoderm...20 Lincocin...22 Lindane...41 Lioresal Intrathecal Liothyronine Sodium Liposyn III...88 Liquid Antacid...66 Liquid Antacid Extra Strength...66 Liquitears Lisinopril...52 Lisinopril/Hydrochlorothiazide...52 Lithium Carbonate Lithium Carbonate ER Lithium Citrate Lodrane D...95 Lohist-D...95 Lohist-DM Lohist-Peb Lohist-Peb-DM LoKara Long Acting Nasal Spray..104 Loperamide HCl...66 Loratadine...95 Loratadine Childrens...95 Loratadine Hives Relief...95 Loratadine-D 12hr Loratadine-D 24hr Lorazepam Lorazepam Intensol Lortuss DM Lortuss Ex Lortuss Lq Loryna...79 Losartan Potassium...51 Losartan Potassium/ Hydrochlorothiazide...51 Lotrimin Ultra...33 Lotronex Lovastatin...55 Lovaza...55 Low-Ogestrel...79 Loxapine Succinate...42 Lubricant Drops...89 Lubricant Eye Drops Dry Eye Therapy...89 Lubrifresh P.M Lumigan...91 Lumizyme Lupron Depot...82

137 Lupron Depot-PED...82 Lusair Lutera...79 Lyrica...27 Lysodren M M-Clear M-Clear Wc M-End DM M-End Dmx M-End Max D M-End pe M-M-R II...85 M.V.I. Adult M.V.I. Pediatric M.V.I.-12 Without Vitamin K Maalox Advanced...66 Maalox Advanced Maximum Strength...66 Mafenide Acetate...22 Mag-Al...66 Mag-Al Plus...66 Mag-Al Plus Xs...66 Mag-Delay Magnesium... 66, 113 Magnesium Citrate...66, 72 Magnesium Gluconate Magnesium Oxide...66 Magnesium Sulfate Malathion Manganese Trace Metal Mapap...12 Mapap Arthritis Pain...12 Mapap Childrens Mapap Cold Formula Multi- Symptom Mapap Extra Strength...12 Mapap Infants Mapap PM Mapap Sinus Maximum Strength Congestion And Pain Maprotiline HCl Marlissa Marplan Matulane Maximum D Maxiphen Meclizine HCl...31 Medi-Cortisone Medi-Phedryl...95 Mediplast Medroxyprogesterone Acetate Mefenamic Acid Mefloquine HCl Megace ES...80 Megestrol Acetate Mekinist Melatonin Meloxicam...16 Melphalan HCl...36 Menactra...85 Menest...38 Menomune-A/C/Y/W Menstrual Relief Maximum Strength...12 Menveo...85 Mephyton Mepron Mercaptopurine Meropenem Mesalamine Mesehist DM Mesehist Wc Mesna...38 Mesnex Mestinon Mestinon Timespan Metamucil Metamucil Multihealth Fiber...66 Metamucil Original Texture.66 Metamucil Smooth Texture66, 72 Metamucil Smooth Texture Sugar Free Metaproterenol Sulfate...98 Metformin HCl Metformin HCl ER 500mg, 750mg Tablet Extended Release 24 Hour Methadone HCl...18 Methazolamide...91 Methenamine Hippurate...22 Methimazole Methotrexate Methotrexate Sodium...83 Methscopolamine Bromide.61 Methyclothiazide Methyldopa...51 Methyldopate HCl...51 Methylergonovine Maleate..88 Methylphenidate HCl Methylphenidate HCl ER Methylprednisolone...76, 86 Methylprednisolone Acetate...76 Methylprednisolone Dose Pack...76 Methylprednisolone Sodium Succinate Metipranolol...91 Metoclopramide HCl...66

138 Metolazone Metoprolol Succinate ER...52 Metoprolol Tartrate...52 Metoprolol/ Hydrochlorothiazide...52 Metronidazole Metronidazole in NaCl 0.79%...22 Metronidazole Vaginal...22 Mexiletine HCl Mi-Acid...67 Mi-Acid Gas Relief Mi-Acid Maximum Strength 67 Miacalcin...86 Miconazole Miconazole Miconazole Miconazole 3 Combination Pack...33 Miconazole 3 Combo Pack 33 Miconazole Miconazole Nitrate...33 Miconazorb AF Micro Guard...33 Microgestin...79 Microgestin Fe...79 Midodrine HCl Migergot...35 Migraine Formula Milantex Milantex Extra Strength...67 Milk Of Magnesia...67, 72 Milk Of Magnesia Concentrate...67 Millipred...86 Minastrin 24 Fe Mineral Oil Minerin...59 Miniprin Low Dose...16 Minitran...56 Minocycline HCl...27 Minocycline HCl ER Minoxidil Mintox Mintox Maximum Strength.. 67 Mintox Plus Mirtazapine Mirtazapine ODT...29 Misoprostol...73 Mission Prenatal/Folic Acid Mitomycin...38 Mitoxantrone HCl...38 Mitrazol Modafinil Moisturel Mometasone Furoate...76 MonoNessa Montelukast Sodium Morphine Sulfate...18 Morphine Sulfate ER...18 Moxeza...26 Mozobil Mucaphed Mucinex Mucinex Childrens Multi- Symptom Cold & Fever Mucinex Cold For Kids Mucinex Cough Childrens105 Mucinex Cough For Kids Mucinex D Mucinex DM Maximum Strength Mucinex Fast-Max Cold & Sinus Mucinex Fast-Max Cold Flu& Sore Throat Mucinex Fast-Max DM Max Mucinex Fast-Max Severe Congestion & Cold Mucinex For Kids Mucinex Maximum Strength Mucinex Nasal Spray Full Force Mucinex Nasal Spray Moisture Smart Mucus Relief Mucus Relief Cough Childrens Mucusrelief DM Mucusrelief Sinus Multaq...52 Multi-Delyn Multi-Delyn/Iron Multi-Symptom Allergy Multi-Vitamins Multilex Multilex-T&M Mupirocin...22 Muro Mustargen...36 Mycamine...33 Mycobutin Mycophenolate Mofetil Myfortic...83 Mykidz Iron Myorisan...59 Myozyme Mytab Gas...67 Mytab Gas Max Str...67 N Nadolol... 53

139 Nafcillin Sodium Naglazyme Nail Scrub...59 Nalbuphine HCl...19 Nallpen/Dextrose Naloxone HCl...20 Naltrexone HCl...20 Namenda...29 Namenda Titration Pak Naphazoline HCl...89 Naproxen...16 Naproxen DR Naproxen Sodium Naratriptan HCl Nasal Decongestant Nasal Decongestant pe Nasal Decongestant pe Maximum Strength Nasal Decongestant Spray Nasal Spray 12 Hour Nasal Spray X-Moist Nasohist Nasonex Nasopen Nasopen pe Natacyn Nateglinide Natural Balance Tears Natural Coenzyme Q Natural Fiber Laxative...67 Natural Fiber Therapy Natures Tears Nebupent...40 Necon Nefazodone HCl Neo Ac Neomycin Sulfate...21 Neomycin/Bacitracin/ Polymyxin...22 Neomycin/Polymyxin B Sulfates...21 Neomycin/Polymyxin/ Bacitracin/Hydrocortisone...90 Neomycin/Polymyxin/ Dexamethasone Neomycin/Polymyxin/ Gramicidin...22 Neomycin/Polymyxin/ Hydrocortisone Nephramine Neulasta Neumega Neupogen...50 Neutrahist Neutrahist Pdx Nevanac Nevirapine...44 Nexavar...39 Nexium...73 Nexium I.V...73 Niacin...55 Niacin ER Niacin SR Niacin Td Niacin Tr Niacinamide Niacor Niaspan Nicardipine HCl...53 Nicorelief...20 Nicotine...20 Nicotine Polacrilex Nicotine Transdermal System Nicotrol Inhaler Nicotrol NS...20 Night Time Sleep Aid...95 Nighttime Sinus Congestion & Pain Nighttime Sleep Aid Nilandron...82 Nimodipine Nisoldipine...53 Nisoldipine ER...53 Nite Time Cough Nite Time Multi-Symptom Cold/Flu Relief Nite-Time Cold/Flu Relief.106 Nite-Time Multi-Symptom Cold/Flu Relief Nitro-Bid Nitrofurantoin Nitrofurantoin Macrocrystals...22 Nitrofurantoin Monohydrate22 Nitroglycerin...56 Nitrostat...56 Nizatidine No Drip Nasal Spray Nohist-DM Nohist-Lq...96 Non-Aspirin Non-Aspirin 8 Hour...12 Non-Aspirin Childrens Non-Aspirin Extra Strength 12 Non-Aspirin Infant...12 Non-Aspirin Junior Strength...12 Non-Aspirin Pain Relief Non-Aspirin Pain Relief Childrens...13 Non-Aspirin Pain Relief Extra Strength...13

140 Nora-BE Norditropin FlexPro...77 Norditropin NordiFlex Pen.. 77 Norethindrone Acetate Normosol-M in D5W Normosol-R Normosol-R in D5W Noroxin Nortemp Nortemp Infants...13 Nortrel...80 Nortrel 1/ Nortriptyline HCl Norvir Novaferrum Novaferrum Pediatric Drops Novarel Novolin...49 Novolog...49 Noxafil...33 Nrs Nasal Relief Nucynta ER Nuedexta...56 Nulojix Nutraplus Nutropin Nutropin AQ...78 Nutropin AQ Nuspin NuvaRing Nyamyc...33 Nystatin Nystatin/Triamcinolone...33 Nystop O Ocella Octreotide Acetate...82 Ofloxacin...26 Ogestrel Olanzapine...43 Olanzapine ODT Omeprazole...73 Omeprazole/Sodium Bicarbonate Omnitrope...78 Once Daily Once Daily/Iron Ondansetron HCl Ondansetron ODT...31 Onetouch Suresoft Lancing Device/18g...88 Onetouch Suresoft Lancing Device/21g...88 Onfi...28 Onglyza ONMEL Onsolis Ontak Optics Mini Drops Ora-Sweet SF Orap...42 Orencia...83 Orfadin Organ-I Nr Orsythia...80 Oxacillin Sodium Oxaliplatin Oxandrolone...78 Oxcarbazepine...28 Oxsoralen...59 Oxsoralen Ultra...59 Oxybutynin Chloride...74 Oxybutynin Chloride ER...74 Oxycodone HCl...19 Oxycodone/Acetaminophen...19 Oxycodone/Aspirin...19 Oxycodone/Ibuprofen...16 Oyster Shell Calcium Oyster Shell Calcium 500+D Oyster Shell Calcium 500/D Oyster Shell Calcium/Vitamin D P Pacerone...52 Paclitaxel...38 Pain & Fever Pain & Fever Childrens...13 Pain & Fever Extra Strength...13 Pain & Fever Infants...13 Pain Relief...13 Pain Relief 8 Hour Pain Relief Childrens...13 Pain Relief Cold Severe Congestion Pain Relief Extra Strength...13 Pain Relief Sinus pe Daytime Pain Reliever Extra Strength...13 Pain Reliever PM Extra Strength...13 Pain Relieving Gel Pamidronate Disodium Panoxyl Panoxyl-4 Creamy Wash Panoxyl-8 Creamy Wash Panretin Pantoprazole Sodium...74 Paromomycin Sulfate

141 Paroxetine HCl Paroxetine HCl ER...30 Paser...35 Pataday Patanol Paxil...30 PCE...26 Pedi-Dri Pedia Relief Cough/Cold. 106 Pedia-Lax Pediatric Cough/Cold Pediatric Electrolyte Pediatric Electrolyte Freeze Pops Pediatric Electrolyte Freezer Pops Pedvax HIB...85 Peg Peg-Intron...46 Peg-Intron Redipen...46 Peganone...28 Pegasys...46 Pegasys ProClick...46 Penicillin G Potassium...25 Penicillin G Potassium in Iso- Osmotic Dextrose Penicillin G Procaine...25 Penicillin G Sodium...25 Penicillin V Potassium...25 Pentam Pentostatin Pentoxifylline ER...54 Peptic Relief...67 Perforomist Periguard Periogard Perjeta Permethrin Permethrin Lice Treatment. 41 Perphenazine Perphenazine/Amitriptyline. 30 Petrolatum Pharbedryl Pharbetol...13 Pharbetol Extra Strength...13 Phenadoz...96 Phenelzine Sulfate Phenobarbital...27 Phenylhistine Dh Phenytek Phenytoin Phenytoin Sodium...28 Phenytoin Sodium Extended...28 Phos Flur Phos-Flur Ortho Defense...57 PhosLo Phoslyra Phosphate Laxative Phospholine Iodide...91 Physiolyte...88 Physiosol Irrigation Phytonadione Picato...38 Pilocarpine HCl Pilopine HS Pindolol...53 Pink Bismuth Pink Bismuth Maximum Strength...67 Pink Bismuth Regular Strength...67 Pioglitazone HCl Pioglitazone HCl/Glimepiride Pioglitazone HCl/Metformin HCl Piperacillin Sodium/ Tazobactam Sodium...25 Plasma-Lyte Plasma-Lyte/D5W Podofilox Poly Hist Forte Poly Vitamin Poly-Tussin Ac Poly-Vent DM Poly-Vent Ir Poly-Vent Plus Poly-Vitamin/Iron Drops Polybase Polyethylene Glycol Polymyxin B Sulfate...22 Polysaccharide Iron Polyvitamin Polyvitamin/Iron Pomalyst...38 Portia...80 Potassium Chloride Potassium Chloride 0.15%/ D5W/NaCl 0.33%...49 Potassium Chloride 0.15%/ D5W/NaCl 0.45% Viaflex49 Potassium Chloride 0.15%/ NaCl 0.45% Viaflex Potassium Chloride 0.15%/ NaCl 0.9% Potassium Chloride 0.22%/ D5W/NaCl 0.45%...49 Potassium Chloride 0.3%/ D5W Potassium Chloride 0.3%/ NaCl 0.9% Potassium Chloride ER Potassium Citrate...114

142 Potiga...27 Povidone-Iodine Pradaxa...50 Pramipexole Dihydrochloride...42 Pramoxine HCl...59 PrandiMet Prandin Pravastatin Sodium Prazosin HCl...51 Prednicarbate Prednisolone Acetate Prednisolone Sodium Phosphate...76, 90 Prednisone Prednisone Intensol...76 Pregnyl W/Diluent Benzyl Alcohol/NaCl...78 Premarin...80 Premasol Premium Condoms Lubricated...88 Prenatabs OBN Prenatal Prenatal Vitamins Preparation H Hydrocortisone...76 Prevacid 24hr Prevalite...55 Previfem Prezista...45 Priftin...35 Prilosec Otc Primaquine Phosphate Primidone...28 Primsol...23 Pristiq...30 Privigen...84 Pro-Chlo Pro-Clear Ac Pro-Red Ac Proair HFA...98 Probenecid...34 Probenecid/Colchicine...34 Procainamide HCl Procalamine ProCentra Prochlorperazine Prochlorperazine Edisylate. 42 Prochlorperazine Maleate Procrit Procto-Pak...76 ProctoCream HC...76 Proctozone-HC Profe Profe Forte Proglycem...49 Prograf...83 Prolastin-C Proleukin Prolia...86 Promacta...50 Promethazine HCl...96 Promethazine VC/Codeine Promethazine-DM Promethazine/Codeine...96, 106 Promethazine/ Dextromethorphan Promethegan...96 Propafenone HCl...52 Propafenone HCl ER Propantheline Bromide...61 Proparacaine HCl Propranolol HCl Propranolol HCl ER...53 Propranolol/ Hydrochlorothiazide...53 Propylene Glycol...59 Propylthiouracil...82 ProQuad Prosol Protopic...59 Protriptyline HCl...30 Provigil Provil Prudoxin Pseudoephedrine HCl Pulmicort...92 Pulmicort Flexhaler Pulmozyme Puralube...89 Pyrazinamide...35 Pyridostigmine Bromide Pyridoxine HCl Pyril DM Q Q-Dryl...96 Q-Pap...13 Q-Pap Childrens...13 Q-Pap Extra Strength Q-Pap Infants Q-Tapp...96 Q-Tapp DM Q-Tussin Q-Tussin DM Qc 3 Day Vaginal Cream...33 Qc Acid Controller Qc Acid Controller Maximum Strength...71 Qc All Day Allergy...96 Qc Allergy Relief... 96

143 Qc Allergy Relief Childrens 96 Qc Allergy Relief Multi- Symptom Daytime Qc Antacid Qc Antacid Extra Strength. 67 Qc Antacid/Anti-Gas...67 Qc Antacid/Anti-Gas Maximum Strength Qc Anti-Diarrheal...67 Qc Anti-Gas Ultra Strength...67 Qc Arthritis Pain Relief Qc Aspirin...16 Qc Aspirin Low Dose Qc Athletes Foot...59 Qc Azo Qc Bacitracin...23 Qc Calamine...59 Qc Calcium 600+D High Potency Qc Calcium Fast Dissolution Qc Childrens Aspirin Qc Childrens Chewable Complete Qc Childrens Chewable Vitamins/Extra C Qc Childrens Chewable Vitamins/Iron Qc Childrens Ibuprofen...17 Qc Chlor-Pheniramine...96 Qc Clotrimazole Qc Cold Relief Plus Multi- Symptom Childrens Qc Complete Allergy Medicine...96 Qc Cough Relief Qc Cough/Sore Throat Nighttime Qc Daily Multivitamins/Iron Qc Daytime Multi-Symptom Cold/Flu Qc Diarrhea Relief...68 Qc Docusate Calcium...72 Qc Ear Wax Removal Drops...92 Qc Enema...72 Qc Ferrous Sulfate Qc Fiber Laxative Qc Gas Relief...68 Qc Gas Relief Extra Strength...68 Qc Gentle Laxative...68 Qc Headache Relief...17 Qc Heartburn Antacid Qc Hemorrhoidal Qc Hydrocortisone...77 Qc Hydrocortisone Maximumstrength Qc Hydrogen Peroxide...23 Qc Ibuprofen...17 Qc Ibuprofen Ib Qc Infants Drops Qc Infants Non-Aspirin Drops...13 Qc Isopropyl Rubbing Alcohol...23 Qc Loratadine Allergy Relief...96 Qc Loratadine-D Qc Magnesium Citrate Qc Maximum Daily Multivitamin/Multimineral118 Qc Medifin Mucus Relief Childrens Qc Milk Of Magnesia...72 Qc Multi-Vite Qc Multi-Vite 50 & Over Qc Naproxen Sodium Qc Natural Vegetable Qc Nighttime Cold/Flu Relief Qc Nighttime Multi-Symptom Cold/Flu Qc No Drip Nasal Relief Qc Non-Aspirin 8 Hour...13 Qc Non-Aspirin Childrens.. 13 Qc Non-Aspirin Extra Strength...13 Qc Non-Aspirin Jr Strength13 Qc Non-Aspirin PM...13 Qc Pink Bismuth Qc Povidone Iodine...23 Qc Rest Simply Qc Senna Qc Senna-S...72 Qc Sinus Pain Relief Qc Stool Softener Qc Stool Softener Plus Laxative...73 Qc Suphedrine Qc Suphedrine Maximum Strength Qc Suphedrine pe Qc Tolnaftate Qc Tussin Cf Qc Witch Hazel...59 Qc Womens Daily Multivitamin Quasense Quenalin...96 Quetiapine Fumarate Quinidine Gluconate...52 Quinidine Gluconate CR Quinidine Sulfate

144 Quinidine Sulfate ER...52 Quinine Sulfate...41 QVAR...92 R Rabavert...85 Ranexa...54 Ranitidine Ranitidine HCl Rapaflo Rapamune RAVICTI Rayos...77 Rebetol...46 Reclast Reclipsen...80 Recombivax HB...85 Refresh Celluvisc...89 Refresh Dry Eye Therapy Refresh Liquigel Refresh Plus...89 Refresh Tears...89 Regonol...35 Reguloid...68 Relcof C Relenza Diskhaler Relistor Remedy Antifungal Remedy Nutrashield...59 Remedy Skin Repair...59 Remicade...83 Remodulin...98 Renagel Renvela...74 Rescon DM Rescon-Gg Rescriptor Respaire Restasis...89 Restfully Sleep...96 Retrovir IV Infusion...45 Revatio...98 Revlimid...36 Reyataz...45 Rezira Rhinaris Ribapak Ribasphere Ribavirin...46 Ridaura Rifampin Rifater Rilutek...56 Riluzole Rimantadine HCl...46 Ringers Injection Ringers Irrigation...88 Riomet Risperdal Consta Risperidone Risperidone ODT...43 Rituxan...40 Rivastigmine Tartrate Rizatriptan Benzoate Rizatriptan Benzoate ODT..35 Robafen Robafen DM Robafen DM Cough Clear Robitussin Childrens Cough & Cold Cf Robitussin Childrens Cough Long-Acting Robitussin Cold+Flu Daytime Robitussin Cold+Flu Nighttime Robitussin Lingering Coldlong-Acting Cough.108 Robitussin Peak Cold Cough + Chest Congestion DM Robitussin Peak Cold Multi- Symptom Cold Maximum Strength Robitussin Peak Cold Nasal Relief Robitussin Peak Cold Nighttime Multi-Symptom Cold Robitussin Peak Cold Nighttime Nasal Relief Rolaids Extra Strength...68 Ropinirole HCl...42 RotaTeq...85 Rulox Rydex Rymed...96 Rynex DM Rynex pe Rynex Pse...96 S S Sabril...28 Saizen...78 Salactic Film...60 Saline Mist Saline Nasal Mist Saline Nasal Spray Samsca Sancuso...31 Sandimmune Sandostatin LAR Depot Sani-Supp Adult

145 Santyl...60 Saphris Sb Allergy Sb Allergy Medicine...96 Sb Antacid...68 Sb Antacid Anti-Gas...68 Sb Antacid Anti-Gas Double Strength...68 Sb Antacid Extra Strength..68 Sb Antacid/Antigas Sb Anti-Diarrhea Sb Aspirin...17 Sb Aspirin EC...17 Sb Bisacodyl Laxative EC...68 Sb Bismuth...68 Sb Bismuth Maximum Strength...68 Sb Calcium + D Sb Childrens Aspirin...17 Sb Chlorpheniramine...96 Sb Docusate Sodium Sb Ear Wax Remover Sb Fib Lax Orange Sb Ibuprofen Sb Lice Killing Shampoo Maximum Strength Sb Loratadine Sb Loratadine Allergy Relief...96 Sb Low Dose Asa EC Sb Milk Of Magnesia Sb Naproxen Sodium...17 Sb Non-Aspirin...14 Sb Non-Aspirin Extra Strength...14 Sb Oyster Shell Calcium..115 Sb Pain Reliever Childrens.14 Sb Polyethylene Glycol Sb Senna-Lax Sea Soft Nasal Mist Sea-Omega Sea-Omega Selegiline HCl...42 Selenium Sulfide Selzentry Senexon Senna Senna Lax Senna Plus Senna Prompt...68 Senna S Senna Smooth...69 Senna-Gen...69 Senna-Tabs...69 Senna-Time...69 Sennalax-S Senno Senokot Xtra Sensi-Care Protective Barrier...60 Sensipar...81 Sentry Serevent Diskus Seromycin...36 Seroquel XR...43 Serostim...78 Sertraline HCl...30 sfrowasa Signifor...82 Silace...69 Siladryl Allergy...96 Silafed Sildenafil Citrate Silphen Cough Silphen DM Cough Siltussin Das Siltussin DM Das Siltussin Sa Siltussin-DM Silver Sulfadiazine...23 Simethicone Simponi Simulect Simvastatin Sinus Congestion & Pain Daytime Sinus Nasal Spray Sirturo...36 Slow Release Iron Slow-Mag Sm 12 Hour Sinus Decongestant Sm 12-Hour No Drip Sm 3-Day Vaginal...34 Sm 8 Hour Pain Relief...14 Sm Acid Reducer Sm Acid Reducer Maximum Strength...71 Sm All Day Allergy...96 Sm All Day Allergy Childrens...96 Sm All Day Allergy-D Sm All Day Pain Relief...17 Sm Allergy 4 Hour Sm Allergy Multi-Symptom Sm Allergy Relief...96 Sm Allergy Relief Loratadine...96 Sm Antacid Anti-Gas...69 Sm Antacid Maximum Strength...69

146 Sm Antacid/Antigas Sm Anti-Diarrheal Sm Anticavity Fluoride Rinse Sm Antifungal Clotrimazole 34 Sm Antifungal Miconazole.. 34 Sm Antifungal Tolnaftate...34 Sm Arthritis Pain Relief...14 Sm Artificial Tears...89 Sm Aspirin Sm Aspirin Adult Low Strength...17 Sm Aspirin EC Low Strength...17 Sm Aspirin Enteric Coated.17 Sm Athletes Foot Sm Calcium Antacid Sm Calcium Antacid Extra Strength...69 Sm Childrens Aspirin...17 Sm Childrens Ibuprofen Sm Childrens Loratadine Sm Childrens Pain Relief Plus Multi-Symptom Cold Sm Clearlax...73 Sm Clotrimazole Vaginal Sm Cold & Allergy Childrens...97 Sm Cold & Cough DM Childrens Sm Cold Head Congestion Severe Day Time Sm Cough Relief Sm Docusate Calcium...73 Sm Double Antibiotic...23 Sm Enema Sm Eye Itch Relief Sm Fexofenadine HCl...97 Sm Fiber...69 Sm Fiber Laxative...73 Sm First Aid Antibiotic...23 Sm Flu Relief Therapy Severe Cold Nighttime Sm Gas Relief Sm Gas Relief Extra Strength...69 Sm Gas Relief Infants Drops...69 Sm Gentle Laxative Sm Glucose...49, 88 Sm Hydrocortisone Sm Hydrocortisone Maximum Strength...77 Sm Hydrocortisone Plus Sm Hydrocortisone/Aloe Maximum Strength Sm Ibuprofen Sm Ibuprofen Ib...17 Sm Infants Ibuprofen...17 Sm Isopropyl Alcohol...23 Sm Lansoprazole Sm Lice Killing Maximum Strength...41 Sm Lice Treatment Sm Loperamide HCl Sm Lorata-Dine D...97 Sm Loratadine Sm Loratadine Allergy Relief...97 Sm Loratadine D 12hr Sm Magnesium Citrate...73 Sm Miconazole Sm Miconazole Sm Milk Of Magnesia Sm Motion Sickness Sm Mucus Relief Cough Childrens Sm Nasal Decongestant Maximum Strength Sm Nasal Decongestant pe Sm Nasal Spray 12 Hour. 109 Sm Nasal Spray Moisturizing Sm Nasal Spray Pump Mist Sm Nasal Spray Saline Sm Nasal Spray Sinus Sm Natural Laxative Plus Stool Softener...73 Sm Nicotine...20 Sm Nicotine Polacrilex...20 Sm Nose Drops Nasal Decongestant Extra Strength Sm Pain Reliever...14 Sm Pain Reliever Childrens14 Sm Pain Reliever Extra Strength...14 Sm Povidone-Iodine...23 Sm Senna Laxative...69 Sm Sleep Aid...97 Sm Stomach Relief...69 Sm Stomach Relief Maximumstrength Sm Stool Softener...69 Sm Stool Softener Plus Laxative...73 Sm Tioconazole Sm Triple Antibiotic...23 Sm Tussin Sm Tussin Cf Sm Tussin DM Sm Tussin DM Cough/Chest Congestion Sm Womans Laxative

147 Smooth Antacid Extra Strength...69 Sodium Bicarbonate Sodium Chloride... 89, 109, 115 Sodium Chloride 0.45% Viaflex Sodium Chloride 0.9%...88 Sodium Fluoride Sodium Lactate Sodium Phenylbutyrate Sodium Polystyrene Sulfonate Sof-Lax Solaraze Soltamox Solu-Cortef...77 Solu-Medrol Soluble Fiber...70 Somatuline Depot...82 Somavert...82 Soothe & Cool Free Moisture Barrier Soothe & Cool Inzo Antifungal Cream Soriatane...60 Sorine Sotalol HCl...52 Spiriva Handihaler...97 Spironolactone Spironolactone/ Hydrochlorothiazide...54 Sporanox...34 Sprintec...80 Sprycel Sronyx...80 SSD...23 Stagesic...19 Stavudine...45 Stelara Sterile Water For Injection..88 Sterile Water Irrigation Stimate Stimulant Laxative...70 Stivarga Stomach Relief Stomach Relief Maximum Strength...70 Stool Softener Stool Softener Extra Strength...70 Stool Softener Laxative Stool Softener Laxative DC70 Strattera Streptomycin Sulfate Stribild Stromectol...40 Suboxone...20 Subsys...19 Sucraid...61 Sucralfate...73 Sudogest Sudogest 12 Hour Sudogest pe Sudogest Sinus & Allergy...97 Sulfacetamide Sodium. 26, 60 Sulfacetamide Sodium/ Prednisolone Sodium Phosphate...91 Sulfadiazine Sulfamethoxazole/ Trimethoprim Sulfamethoxazole/ Trimethoprim DS Sulfasalazine Sulfazine EC Sulindac Sumatriptan Succinate...35 Sumavel DosePro Suprax Suprep Bowel Prep...73 Suspendol-S...60 Sustiva...44 Sutent Sylatron Symbicort...92 SymlinPen SymlinPen Synagis...84 Synarel...82 Synercid...23 Synribo Synthroid...81 Syprine Systane Systane Balance Restorative Formula...89 Systane Gel...89 Systane Overnight Therapy Lubricant Eye Systane Ultra...90 T Tabloid...37 Tacrolimus Tactinal...14 Tactinal Extra Strength Tafinlar...37 Tamiflu Tamoxifen Citrate...36 Tamsulosin HCl...74 Tarceva...39 Targretin...40 Tasigna...40 Tasmar...41

148 Taxotere...38 Tazorac...60 Tears Naturale Tears Naturale Forte Tears Naturale II Tears Pure Tecfidera Tecfidera Starter Pack...84 Tegretol-XR...28 Temazepam Terazosin HCl Terbinafine HCl Terbutaline Sulfate...98 Terconazole...34 Testosterone Cypionate...78 Testosterone Enanthate Tetanus Toxoid Adsorbed...85 Tetanus/Diphtheria Toxoids- Adsorbed Adult...85 Tev-Tropin...78 Th Calcium 600 With Vitamin D Th Oyster Shell Calcium/ Vitamin D Th Vitamin B12 ER Thalomid...36 Theophylline ER Thera Thera-Gesic Thera-M Thera-Plus Therapeutic Formula/ Hematinics Therems Therems-H Therems-M Thiamine HCl Thioridazine HCl...42 Thiotepa Thiothixene Thrive Thymoglobulin...84 Thyrolar...81 Tiagabine HCl...28 Tikosyn...52 Timentin...25 Timolol Maleate...53, 91 Tinidazole...41 Tioconazole Tioconazole Tizanidine HCl Tl-Hist DM Tl-Hist Pd...97 TOBI...21 TOBI Podhaler...21 Tobradex Tobradex ST...91 Tobramycin Sulfate...21 Tobramycin Sulfate/NaCl...21 Tobramycin/Dexamethasone...91 Tobrex...21 Tolnaftate Topiramate...28 Toposar Topotecan HCl...39 Torisel Torsemide...54 Toviaz...74 TPN Electrolytes Tracleer Tradjenta Tramadol HCl...19 Tramadol HCl/ Acetaminophen Tranexamic Acid...50 Transderm-Scop...31 Tranylcypromine Sulfate...30 Travasol Travatan Z...91 Travel Sickness Travoprost...91 Trazodone HCl Treanda Trecator...36 Trelstar Depot...82 Trelstar LA Trelstar Mixject Tretin-X...60 Tretinoin... 40, 60 Trexall...84 Tri-Buffered Aspirin...17 Tri-Dex pe Tri-Legest Fe...80 Tri-Previfem Tri-Sprintec Tri-Vitamin Triacting Nightime Cold& Cough Childrens Triamcinolone Acetonide... 77, 92 Triamcinolone in Orabase...57 Triaminic Childrens Allergy.97 Triaminic Cold & Cough Day Time Childrens Triaminic Cough & Runny Nose...97 Triaminic Fever Reducer Pain Reliever Childrens...14 Triaminic Fever Reducer Pain Reliever Infants Triaminic Infants Triaminic Multi-Symptom Fever

149 Triaminic Night Time Cold & Cough Triamterene/ Hydrochlorothiazide...54 Triderm Trifluoperazine HCl...42 Trifluridine Trigofen Trigofen DM Trihexyphenidyl HCl TriLyte...73 Trimethoprim Trimethoprim Sulfate/ Polymyxin B Sulfate Trimipramine Maleate...30 Trinessa...80 Trip-Pse Triple Antibiotic Triple Antibiotic Plus Trisenox...38 Trivora...80 Trixaicin Trixaicin HP Trizivir...45 Trophamine Truvada...45 Tusnel Tusnel Diabetic Tusnel Pediatric Tussicaps Tussigon Tussin Tussin Cf Tussin Cough Tussin DM Tussin DM Clear Tussin DM Max Tussin Mucus + Chest Congestion Twinrix...85 Tygacil Tykerb Typhim Vi Tysabri Tyvaso...98 Tyzeka...46 Tyzine U U-Cort Uceris Uloric...34 Ultra Fresh Unicomplex-M Unithroid...81 Ureacin Ureacin Ursodiol...70 Uvadex...60 V Vagistat Valacyclovir HCl...46 Valcyte...44 Valproate Sodium Valproic Acid...28 Vanacof Ape Vanacof CD Vanacof G Vanacof Gpe Vanatab Dx Vancocin HCl...23 Vancomycin HCl Vandazole VAQTA Varivax...85 Vascepa Vecamyl...54 Vectibix...40 Velcade Velivet Velvachol...60 Venlafaxine HCl...30 Venlafaxine HCl ER Venofer Ventavis...98 Verapamil HCl Verapamil HCl ER...53 Vesicare Vfend...34 Vibativ Vibramycin Vicodin...19 Vicodin ES...19 Vicodin HP Victoza...48 Victrelis...46 Vidaza Videx Pediatric...45 Vigomar Forte Viibryd...30 Vimovo...74 Vimpat...29 Vinblastine Sulfate...39 Vincasar PFS Vincristine Sulfate...39 Vinorelbine Tartrate Viracept...45 Viramune Viramune XR Virazole...46 Virdec...97 Virdec DM

150 Viread...45 Vistide...44 Vita-Bee/C Vitamin A Vitamin A & D...60 Vitamin B Vitamin B Vitamin B Vitamin C Vitamin D Vitamin D Vitamin E Vitamin K Vivitrol Voltaren Voriconazole...34 Votrient...40 VPRIV...61 W Warfarin Sodium...50 Wee Care Welchol...55 White Petrolatum...60 White Petroleum Jelly Womans Laxative...70 Womans Stool Softener Womens Laxative...70 X Xalkori...40 Xarelto Xeljanz Xenazine...56 Xgeva...87 Xifaxan Xolair Xtandi...82 Xyrem Y Yervoy...40 YF-Vax Z Z-Cof 12dm Z-Tuss E Zafirlukast Zaleplon Zaltrap Zanosar Zavesca...61 Zazole Zeasorb-AF Zelboraf...40 Zemaira Zemplar Zenchent Fe...80 Zenpep Zetia Ziagen...45 Zidovudine...45 Ziks Arthritis Pain Relief Zinc Zinc Oxide Zinc Sulfate Zinc Trace Metal Ziprasidone HCl...43 Zirgan...44 Zmax...26 Zoden DM Zoledronic Acid...87 Zolinza Zolpidem Tartrate Zometa Zonatuss Zonisamide...27 Zorbtive Zortress...84 Zostavax...85 Zosyn Zovia Zutripro Zyclara...60 Zyflo Zyflo CR...97 Zylet Zytiga Zyvox

151 Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al: , TTY 711 de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana O visite Infórmese más sobre su plan, las 24 horas del día, los 7 días de la semana UHOH14HM _001 Última actualización: 1 de marzo de 2014