UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) Lista de Medicamentos Cubiertos 2015 (Formulario)

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1 1 UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) Lista de Medicamentos Cubiertos 2015 (Formulario) Esta es una lista de los medicamentos que los miembros pueden obtener en UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene un contrato tanto con Medicare como con Ohio Medicaid para proporcionar los beneficios de ambos programas a sus afiliados. Es posible que los beneficios, la Lista de Medicamentos Cubiertos, las redes de farmacias y de proveedores y los copagos se modifiquen de vez en cuando durante el año y el 1 de enero de cada año. Usted siempre puede consultar la Lista de Medicamentos Cubiertos más actualizada de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio por internet en Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio o lea el Manual para Miembros de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. Los copagos por medicamentos recetados pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted reciba. Para conocer más detalles, comuníquese con el plan. Puede solicitar esta información en otros formatos, como en braille o en letras grandes. Llame al , TTY 711. Las llamadas son gratuitas. Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al , TTY 711. La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call , TTY 711. The call is free. Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite Connecting Medicare O O Medicaid Número de id. de presentación de archivo del formulario aprobado por Medicare , versión 19 H2531_140801_151820D_FINAL_2SP Última actualización: 1 de octubre de 2015

2 2 2 Preguntas frecuentes Encuentre aquí respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de Medicamentos Cubiertos. Para obtener más información, puede leer todas las preguntas frecuentes o buscar una pregunta y su respuesta. 1 Qué medicamentos recetados están en la Lista de Medicamentos Cubiertos? (De manera abreviada, la denominamos Lista de Medicamentos ). Los medicamentos de la Lista de Medicamentos Cubiertos que comienza en la página 9 son los medicamentos cubiertos por UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está dentro de nuestra red si tenemos un convenio con la farmacia para trabajar con nosotros y prestarle servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red..unitedhealthcare Connected for MyCare Ohio cubrirá todos los medicamentos médicamente necesarios de la Lista de Medicamentos si: su médico u otro profesional que receta de la red le dice que los necesita para mejorar o mantenerse en buen estado de salud y usted surte la receta en una farmacia de la red de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio..Es posible que UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio tenga pasos adicionales para obtener ciertos medicamentos (consulte la pregunta n.º 5 más abajo). También puede consultar una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web o llamar al Departamento de Servicio al Cliente al , TTY La Lista de Medicamentos cambia alguna vez? Sí. UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio puede agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos durante el año. Por lo general, la Lista de Medicamentos sólo cambiará si: aparece un medicamento más barato que tiene la misma eficacia que un medicamento de la Lista de Medicamentos actual o nos enteramos de que un medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir exigir o no exigir aprobación previa para un medicamento. (Aprobación previa es el permiso de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio antes de que usted pueda obtener medicamentos.) Agregar o cambiar la cantidad que usted puede obtener de un medicamento ( límites de cantidad ). Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite

3 3 3 Agregar o cambiar las restricciones de terapia escalonada de un medicamento. (Terapia escalonada significa que usted debe probar un medicamento antes de que cubramos otro). (Para obtener más información sobre estas reglas de medicamentos, consulte la páginas 4 y 9.) Le avisaremos cuando quitemos de la Lista de Medicamentos un medicamento que usted esté tomando. También le informaremos cuando cambiemos nuestras reglas de cobertura de un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 de abajo tienen más información sobre lo que ocurre cuando cambia la Lista de Medicamentos. Usted siempre puede consultar la Lista de Medicamentos más actualizada de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio por internet en Para consultar la lista de medicamentos actual, también puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente al , TTY Qué ocurre cuando aparece un medicamento más barato que tiene la misma eficacia que un medicamento de la Lista de Medicamentos actual? Si usted está tomando un medicamento que se elimina de la lista porque aparece un medicamento más barato que tiene la misma eficacia, le avisaremos al menos 60 días antes de que lo quitemos de la Lista de Medicamentos o cuando usted pida un resurtido. Luego, podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio en la Lista de Medicamentos. Recibirá una carta que le informará del cambio. Comuníquese con su médico u otro profesional que receta para asegurarse de que ese medicamento más barato sea adecuado para usted. 4 Qué sucede cuando nos enteramos de que un medicamento no es seguro? Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) dice que un medicamento que usted está tomando no es seguro, lo sacaremos inmediatamente de la Lista de Medicamentos. También le enviaremos una carta para avisarle. Comuníquese con su médico u otro profesional que receta y pregúntele qué otras opciones tiene usted. Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite

4 4 4 5 Hay alguna restricción o límite en la cobertura de medicamentos? O es necesario que haga algo para poder obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, usted debe hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico u otro profesional que receta debe obtener la aprobación de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio antes de surtir su receta. Si no obtiene aprobación, es posible que UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio no cubra el medicamento. Límites de cantidad: A veces, UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio limita la cantidad que usted puede obtener de un medicamento. Terapia escalonada: Otras veces, UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio requiere que usted haga la terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar otros medicamentos en un cierto orden para su condición de salud. Tal vez tenga que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico cree que el primer medicamento no es adecuado para usted, cubriremos el segundo. Para averiguar si su medicamento tiene límites o requisitos adicionales, busque en las tablas de las páginas También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información. Hemos publicado documentos en internet que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. Puede pedirnos que le enviemos una copia. También puede solicitar una excepción a estos límites. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si usted está en un asilo de convalecencia o en otra instalación de cuidado a largo plazo y necesita un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos, o si no puede obtener fácilmente el medicamento que necesita, podemos ayudar. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que usted necesite (a menos que la receta indique menos días), sin importar que sea o no un miembro nuevo de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta, quien puede ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si debería solicitar una excepción. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 6 Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si debe hacer algo para obtener el medicamento? En la páginas de la "Lista de Medicamentos Cubiertos" hay una columna titulada. Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite

5 5 5 7 Qué sucede si cambiamos nuestras reglas de cobertura de algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos el requisito de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un medicamento. Si agregamos el requisito de autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un medicamento, le avisaremos al menos 60 días antes de agregar la restricción o cuando usted pida un resurtido. Luego podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio en la Lista de Medicamentos. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta sobre qué debe hacer después. 8 Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de Medicamentos? Hay dos formas de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el medicamento) o Puede buscar por condición de salud. Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección de la lista alfabética. La puede encontrar después de la sección Índice de medicamentos cubiertos. Encuentre el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento figura el número de página donde se encuentra. Para buscar por condición de salud, encuentre la sección Lista de medicamentos por condición de salud en las páginas Luego busque su condición de salud. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debe buscar en esa categoría. Allí es donde encontrará los medicamentos que tratan las condiciones cardíacas. 9 Qué debe hacer si el medicamento que quiere tomar no está en la Lista de Medicamentos? Si no ve su medicamento en la Lista de Medicamentos, llame al Departamento de Servicio al Cliente al , TTY 711 y pregunte por el medicamento. Si le dicen que UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio no cubre el medicamento, usted puede hacer algo de lo siguiente: Pedir al Departamento de Servicio al Cliente una lista de los medicamentos como el que usted quiere tomar. Luego, muéstrele la lista a su médico u otro profesional que receta para que pueda recetarle un medicamento de la Lista de Medicamentos que sea como el que usted quiere tomar. O Puede solicitar al plan de salud que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite

6 Qué debe hacer si es un miembro nuevo de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio y no puede encontrar su medicamento en la Lista de Medicamentos o si tiene un problema para conseguir su medicamento? Podemos ayudar. Podemos cubrir un suministro temporal de 30 días de su medicamento durante los primeros 90 días de que sea miembro de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta, quien puede ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si debería solicitar una excepción. Cubriremos un suministro de 30 días de su medicamento si: usted está tomando un medicamento que no se encuentra en la Lista de Medicamentos o las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad que le indicó el profesional que receta o el medicamento requiere la aprobación previa de parte de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio, o usted está tomando un medicamento que forma parte de una restricción de terapia escalonada. Si vive en un asilo de convalecencia o en otra instalación de cuidado a largo plazo, puede resurtir su receta durante 91 y quizás hasta 98 días. Puede resurtir el medicamento varias veces durante los 90 días. Esto le dará tiempo al profesional que receta para cambiar sus medicamentos por otros de la Lista de Medicamentos o solicitar una excepción. Es posible que tenga una transición imprevista, como un alta del hospital o un cambio en su nivel de cuidado, después de los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si esto sucede y su médico le receta un medicamento que no está en la lista de medicamentos, o si le resulta difícil obtener sus medicamentos, deberá usar el proceso de excepción de su plan. Usted puede pedir un suministro de emergencia por única vez de hasta 30 días, que le dará tiempo para hablar con su médico de otras opciones de tratamiento o intentar obtener una excepción al formulario. Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite

7 Puede solicitar una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Puede solicitar a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio que haga una excepción y cubra un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos. También puede pedirnos que cambiemos las reglas de su medicamento. Por ejemplo, UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio puede limitar la cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, puede pedirnos que cambiemos el límite y cubramos más cantidad. Otros ejemplos: Puede pedirnos que no apliquemos las restricciones de terapia escalonada o los requisitos de aprobación previa. 12 Cuánto tiempo lleva obtener una excepción? Primero, debemos recibir una declaración del profesional que receta que respalde su solicitud de excepción. Después de que recibamos la declaración, le informaremos la decisión sobre la solicitud de excepción dentro de las 72 horas. Si usted o el profesional que receta cree que su salud podría deteriorarse por tener que esperar 72 horas para recibir una decisión, puede solicitar una excepción rápida. Si el profesional que receta respalda su solicitud, le comunicaremos una decisión dentro de las 24 horas de recibir la declaración de respaldo del profesional. 13 Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, llame al Departamento de Servicio al Cliente. Un representante del Departamento de Servicio al Cliente trabajará con usted y con su proveedor para ayudarles a solicitar una excepción. 14 Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están compuestos de los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen nombres muy conocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio cubre medicamentos genéricos y de marca. Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite

8 Qué son los medicamentos sin receta? Algunos medicamentos sin receta tienen cobertura de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio solo cuando su proveedor los receta. Para averiguar qué medicamentos sin receta están cubiertos, puede leer la Lista de Medicamentos de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. 16 UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio cubre productos sin receta que no sean medicamentos? UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio cubre algunos productos sin receta, que no sean medicamentos solo cuando su proveedor los receta. Para averiguar qué productos sin receta que no son medicamentos están cubiertos, puede leer la Lista de Medicamentos de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. 17 Cuál es su copago? Para saber cuál es el copago de cada medicamento, puede leer la Lista de Medicamentos de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. Los miembros de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio que viven en asilos de convalecencia o en otras instalaciones de cuidado a largo plazo no tendrán ningún copago. Algunos miembros que reciben cuidado a largo plazo en la comunidad tampoco tendrán ningún copago. Los copagos están organizados por niveles. Los niveles son grupos de medicamentos que tienen el mismo copago. Los medicamentos del nivel 1 tienen el copago más bajo. Son medicamentos genéricos. El copago será de $1.20 a $2.65, según su nivel de elegibilidad para Medicaid. Los medicamentos del nivel 2 tienen un copago medio. Son medicamentos de marca. El copago será de $3.60 a $6.60, según su nivel de elegibilidad para Medicaid. Los medicamentos del nivel 3 tienen un copago $0. Son medicamentos sin receta/ medicamentos que no son de la Parte D. Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite

9 9 For Track Refered Purpose Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página siguiente le brinda información sobre los medicamentos cubiertos por UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, vuelva al Índice alfabético que comienza en la página 112. La primera columna del cuadro detalla el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (p. ej., CRESTOR) y los medicamentos genéricos están en minúscula y cursiva (p. ej., simvastatin). La información que se encuentra en la columna límites de uso le indica si UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio tiene alguna regla para cubrir su medicamento. PA - Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico u otro profesional que receta debe obtener la aprobación de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio antes de surtir su receta. Si no obtiene aprobación, es posible que UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio no cubra el medicamento. QL - Límites de cantidad: A veces, UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio limita la cantidad que usted puede obtener de un medicamento. ST - Terapia escalonada: Otras veces, UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio requiere que usted haga la terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar otros medicamentos en un cierto orden para su condición de salud. Tal vez tenga que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico cree que el primer medicamento no es adecuado para usted, cubriremos el segundo. B/D - Parte B o Parte D de Medicare: Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio) o la Parte D de Medicare (medicamentos recetados). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se utilizará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento esté correctamente cubierto por Medicare. LA - Acceso limitado: Si la FDA establece que el medicamento solamente puede ser suministrado en ciertas instalaciones o por ciertos médicos, el medicamento se considera de acceso limitado. Este tipo de medicamentos puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o educación del paciente que no se puede realizar en una farmacia de la red. HRM - Medicamento de alto riesgo Este medicamento es conocido como un medicamento de alto riesgo (High Risk Medication, HRM) para miembros de Medicare mayores de 65 años. Este medicamento podría causar efectos secundarios si se toma con regularidad. Le sugerimos que hable con su médico para ver si hay otro medicamento disponible para tratar su condición. Nota: Si usted es mayor de 65 años, tendrá que obtener una autorización previa o (prior authorization PA) una excepción al formulario de parte del plan de salud antes de tomar un medicamento de alto riesgo. Si es menor de 65 años, el requisito de autorización previa no se aplicará a usted hasta la primera vez que surta una receta después de haber cumplido los 65 años. 9

10 1For 10 Track Refered Purpose Acetaminophen Tablet 325mg Acetaminophen/Diphenhydramine Tablet mg APAP 500 Liquid 500mg/5ml 10 For Track Refered Purpose Nota: un asterisco (*) junto a un medicamento significa que no es un medicamento de la Parte D. La cantidad que usted paga cuando surte una receta de este medicamento no se toma en cuenta para calcular el costo total de sus medicamentos (lo que significa que la cantidad que usted paga no le ayuda a calificar para alcanzar la etapa de gastos médicos mayores) Además, si usted recibe Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos, no recibirá Ayuda Adicional para pagar por estos medicamentos. Estos medicamentos también tienen diferentes reglas para las apelaciones. Una apelación es un modo formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura si usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un medicamento que usted quiere no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare o Medicaid para usted. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, puede apelarla. Para solicitar instrucciones sobre cómo apelar, llame al Departamento de Servicio al Cliente al , TTY 711. También puede leer el Manual para Miembros para saber cómo apelar una decisión. Analgésicos: medicamentos para tratar el dolor, la inflamación y las condiciones musculares y articulares Analgésicos: medicamentos para tratar el dolor, inflamaciones, y condiciones musculares y de articulaciones Acephen Suppository 120mg acephen supositorio de 120mg* $0 (nivel 3) QL Acephen Suppository 325mg acephen supositorio de 325mg* $0 (nivel 3) QL Acephen Suppository 650mg acephen supositorio de 650mg* $0 (nivel 3) QL Aceta-Gesic Tablet aceta-gesic tableta de * $0 (nivel 3) Acetaminophen Suppository 120mg acetaminophen supositorio de 120mg* $0 (nivel 3) QL acetaminophen tableta de 325mg* $0 (nivel 3) QL acetaminophen/diphenhydramine tableta de mg* $0 (nivel 3) apap 500 líquido de 500mg/5ml* $0 (nivel 3) Arthritis Pain Tablet 650mg arthritis pain tableta de 650mg* $0 (nivel 3) QL Childrens Mapap Tablet 80mg Rapid Tabs childrens mapap tableta de 80mg rapid tabs* $0 (nivel 3) Childrens Pain Reliever Tablet 80mg childrens pain reliever tableta de 80mg* $0 (nivel 3) Childrens Silapap Liquid 160mg/5ml childrens silapap líquido de 160mg/5ml* $0 (nivel 3) QL Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 9. EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada HRM = medicamento de alto riesgo * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan.

11 2For 11 Track Refered Purpose Feverall Suppository 650mg GNP Pre-Menstrual Relief Tablet Maximum Strength Infants Silapap Drops 80mg/0.8ml 11 ED-APAP Liquid 80mg/2.5 ed-apap líquido de 80mg/2.5* $0 (nivel 3) QL Elixsure Gel Fever/Pain Bubblegum elixsure gel fever/pain bubblegum* $0 (nivel 3) ElixSure Gel Fever/Pain Cherry elixsure gel fever/pain cherry* $0 (nivel 3) ElixSure Gel Fever/Pain Grape elixsure gel fever/pain grape* $0 (nivel 3) Feverall Suppository 325mg feverall supositorio de 325mg* $0 (nivel 3) QL feverall supositorio de 650mg* $0 (nivel 3) QL gnp pre-menstrual relief tableta maximum strength* $0 (nivel 3) infants silapap drops 80mg/0.8ml* $0 (nivel 3) QL Junior Mapap Tablet 160mg Rapid Tabs junior mapap tableta de 160mg rapid tabs* $0 (nivel 3) Mapap Capsule 500mg mapap cápsula de 500mg* $0 (nivel 3) QL Mapap Chewable 80mg mapap tableta masticable de 80mg* $0 (nivel 3) QL Mapap Childrens Suspension 160mg/5ml mapap childrens suspensión 160mg/5ml* $0 (nivel 3) QL Mapap Childrens Tablet 80mg Rapid Tabs mapap childrens tableta de 80mg rapid tabs* $0 (nivel 3) Mapap Infant Suspension 160mg/5ml mapap infant suspensión 160mg/5ml* $0 (nivel 3) QL Mapap Liquid 160mg/5ml mapap líquido de 160mg/5ml* $0 (nivel 3) QL Mapap PM Tablet mg mapap pm tableta de mg* $0 (nivel 3) Mapap Tablet 500mg mapap tableta de 500mg* $0 (nivel 3) QL Medi-Tabs Pain Relief Drops 80mg/0.8ml medi-tabs pain relief drops de 80mg/0.8ml* $0 (nivel 3) QL Medi-Tabs PM Tablet mg medi-tabs pm tableta de mg* $0 (nivel 3) Medi-Tabs Tablet 325mg medi-tabs tableta de 325mg* $0 (nivel 3) QL Medi-Tabs Tablet 500mg medi-tabs tableta de 500mg* $0 (nivel 3) QL Non-Aspirin Suspension 160mg/5ml non-aspirin suspensión 160mg/5ml* $0 (nivel 3) QL Non-Aspirin Tablet mg non-aspirin tableta de mg* $0 (nivel 3) Non-Aspirin Tablet 500mg non-aspirin tableta de 500mg* $0 (nivel 3) QL Nortemp Suspension 160mg/5ml nortemp suspensión 160mg/5ml* $0 (nivel 3) QL Nortemp Suspension Infants nortemp suspensión infants* $0 (nivel 3) QL Pain & Fever Solution 160mg/5ml pain & fever solución de 160mg/5ml* $0 (nivel 3) QL Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 9. EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada HRM = medicamento de alto riesgo * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan.

12 3For 12 Track Refered Purpose 12 Pain & Fever Suspension 160mg/5ml pain & fever suspensión de 160mg/5ml* $0 (nivel 3) QL Pain & Fever Tablet 325mg pain & fever tableta de 325mg* $0 (nivel 3) QL Pain & Fever Tablet 500mg pain & fever tableta de 500mg* $0 (nivel 3) QL Pain Relief Drops 80mg/0.8ml pain relief drops de 80mg/0.8ml* $0 (nivel 3) QL Pain Relief Suspension 160mg/5ml pain relief suspensión 160mg/5ml* $0 (nivel 3) QL Pain Relief Tablet 325mg pain relief tableta de 325mg* $0 (nivel 3) QL Pain Relief Tablet 500mg pain relief tableta de 500mg* $0 (nivel 3) QL Pain Reliever Suspension 160mg/5ml pain reliever suspensión de 160mg/5ml* $0 (nivel 3) QL Pain Reliever Tablet mg pain reliever tableta de mg* $0 (nivel 3) Pain Reliever Tablet 325mg pain reliever tableta de 325mg* $0 (nivel 3) QL Pain Reliever Tablet 500mg pain reliever tableta de 500mg* $0 (nivel 3) QL Pharbetol Tablet 500mg pharbetol tableta de 500mg* $0 (nivel 3) QL Q-Pap Childrens Suspension 160mg/5ml q-pap childrens suspensión 160mg/5ml* $0 (nivel 3) QL Q-Pap Infant Drops 80mg/0.8ml q-pap infant drops 80mg/0.8ml* $0 (nivel 3) QL Q-Pap Liquid 160mg/5ml q-pap líquido de 160mg/5ml* $0 (nivel 3) QL Q-Pap Tablet 325mg q-pap tableta de 325mg* $0 (nivel 3) QL Q-Pap Tablet 500mg q-pap tableta de 500mg* $0 (nivel 3) QL Triaminic Syrup Infant triaminic jarabe infant* $0 (nivel 3) Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos: analgésicos y antiinflamatorios Advil Junior Strength Chewable 100mg advil junior strength tableta masticable de 100mg* $0 (nivel 3) QL Advil Junior Strength Tablet 100mg advil junior strength tableta de 100mg* $0 (nivel 3) QL All Day Pain Tablet 220mg all day pain tableta de 220mg* $0 (nivel 3) QL All Day Relief Tablet 220mg all day relief tableta de 220mg* $0 (nivel 3) QL Aspirin Chewable 81mg aspirin tableta masticable de 81mg* $0 (nivel 3) QL Aspirin Childrens Chewable 81mg aspirin childrens tableta masticable de 81mg* $0 (nivel 3) QL Aspirin Low Tablet 81mg Enteric Coated aspirin low tableta de 81mg enteric coated* $0 (nivel 3) QL Aspirin Suppository 300mg aspirin supositorio de 300mg* $0 (nivel 3) Aspirin Suppository 600mg aspirin supositorio de 600mg* $0 (nivel 3) Aspirin Tablet 325mg aspirin tableta de 325mg* $0 (nivel 3) QL Aspirin Tablet 325mg Enteric Coated aspirin tableta de 325mg enteric coated* $0 (nivel 3) QL Aspirin Tablet 81mg Enteric Coated aspirin tableta de 81mg enteric coated* $0 (nivel 3) QL Aspirin-Low Dose Tablet 81mg Enteric Coated aspirin-low dose tableta de 81mg enteric coated* $0 (nivel 3) QL Bufferin Tablet 500mg bufferin tableta de 500mg* $0 (nivel 3) Bufferin Tablet 81mg bufferin tableta de 81mg* $0 (nivel 3) Childrens Aspirin Chewable 81mg childrens aspirin tableta masticable de 81mg* $0 (nivel 3) QL Diclofenac Potassium diclofenac potassium

13 4For 13 Track Refered Purpose Ibu-Drops Drops 50mg/1.25ml Ibuprofen Ibuprofen Capsule 200mg Ketoprofen Ketorolac Tromethamine Medi-Profen Tablet 200mg 13 Diclofenac Sodium DR diclofenac sodium dr Diclofenac Sodium ER diclofenac sodium er Diflunisal diflunisal (tableta) Doans Extra Strength Tablet 580mg doans extra strength tableta de 580mg* $0 (nivel 3) Ecpirin Tablet 325mg Enteric Coated ecpirin tableta de 325mg enteric coated* $0 (nivel 3) QL Effervescent Pain Relief Tablet 325mg effervescent pain relief tableta de 325mg* $0 (nivel 3) Etodolac etodolac (liberación inmediata) Flurbiprofen flurbiprofen (tableta) GNP Aspirin Chewable 81mg gnp aspirin tableta masticable de 81mg* $0 (nivel 3) QL GNP Aspirin Tablet 325mg gnp aspirin tableta de 325mg* $0 (nivel 3) QL Headache Formula Added Strength headache formula added strength* $0 (nivel 3) Headache Relief Tablet Added Strength headache relief tableta added strength* $0 (nivel 3) Ibu-Drops Drops 40mg/ml ibu-drops drops 40mg/ml* $0 (nivel 3) QL ibu-drops drops 50mg/1.25ml* $0 (nivel 3) QL ibuprofen (suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta) ibuprofen cápsula de 200mg* $0 (nivel 3) QL Ibuprofen Drops 50mg/1.25ml ibuprofen drops 50mg/1.25ml* $0 (nivel 3) QL Ibuprofen Junior Chewable 100mg ibuprofen junior tableta masticable de 100mg* $0 (nivel 3) QL Ibuprofen Tablet 200mg ibuprofen tableta de 200mg* $0 (nivel 3) QL Ibu-Profen Tablet Cold/Sinus ibu-profen tableta cold/sinus* $0 (nivel 3) ketoprofen (cápsula de liberación inmediata) ketorolac tromethamine (15mg/ml inyección, 30mg/ml inyección) PA, HRM medi-profen tableta de 200mg* $0 (nivel 3) QL Meloxicameloxicam (suspensión, tableta) Migraine Formula Tablet migraine formula tableta* $0 (nivel 3) Naproxenaproxen (tableta de liberación inmediata, suspensión) Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 9. EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada HRM = medicamento de alto riesgo * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan.

14 5For 14 Track Refered Purpose Exalgo Fentanyl Hydromorphone HCl ER Hydromorphone HCl ER Kadian Levorphanol Tartrate 14 Naproxen DR naproxen dr Naproxen Sodium naproxen sodium (275mg tableta, 550mg tableta) Naproxen Sodium Capsule 220mg naproxen sodium cápsula de 220mg* $0 (nivel 3) Naproxen Sodium Tablet 220mg naproxen sodium tableta de 220mg* $0 (nivel 3) QL QC Aspirin Tablet 325mg qc aspirin tableta de 325mg* $0 (nivel 3) QL QC Aspirin Tablet 325mg Enteric Coated qc aspirin tableta de 325mg enteric coated* $0 (nivel 3) QL QC Childrens Aspirin Chewable 81mg qc childrens aspirin tableta masticable de 81mg* $0 (nivel 3) QL QC Headache Relief Tablet qc headache relief tableta* $0 (nivel 3) QC Ibuprofen Capsule 200mg qc ibuprofen cápsula de 200mg* $0 (nivel 3) QL QC Ibuprofen Tablet 200mg qc ibuprofen tableta de 200mg* $0 (nivel 3) QL SM Aspirin Tablet 325mg sm aspirin tableta de 325mg* $0 (nivel 3) QL SM Aspirin Tablet 81mg Enteric Coated sm aspirin tableta de 81mg enteric coated* $0 (nivel 3) QL SM Childrens Aspirin Chewable 81mg sm childrens aspirin tableta masticable de 81mg* $0 (nivel 3) QL SM Headache Tablet Added Strength sm headache tableta added strength* $0 (nivel 3) Sulindac sulindac (tableta) Tri-Buffered Aspirin Tablet 325mg tri-buffered aspirin tableta de 325mg* $0 (nivel 3) Analgésicos opiáceos, acción prolongada: calmantes opiáceos EXALGO $3.60-$6.60 (nivel 2) QL fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 QL horas) hydromorphone hcl er (12mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 16mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de QL sustancias, 8mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias) HYDROMORPHONE HCL ER (32MG TABLETA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, $3.60-$6.60 (nivel 2) QL DISUASIVO DEL ABUSO DE SUSTANCIAS) KADIAN (100MG CÁPSULA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 200MG CÁPSULA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 60MG CÁPSULA DE LIBERACIÓN $3.60-$6.60 (nivel 2) QL PROLONGADA 24 HORAS, 80MG CÁPSULA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS) levorphanol tartrate (tableta) QL

15 6For 15 Track Refered Purpose Methadone HCl Morphine Sulfate ER Nucynta ER Fentanyl Citrate Oral Transmucosal Hydrocodone/Acetaminophen Hydrocodone/Ibuprofen Hydromorphone HCl Hydromorphone HCl Lazanda 15 Methadone HCl methadone hcl (solución oral, tableta) QL METHADONE HCL (INYECCIÓN) $3.60-$6.60 (nivel 2) morphine sulfate er (kadian genérico, ms contin genérico) QL NUCYNTA ER $3.60-$6.60 (nivel 2) QL Analgésicos opiáceos, acción corta: calmantes opiáceos Abstral ABSTRAL $3.60-$6.60 (nivel 2) PA, QL Acetaminophen/Codeine acetaminophen/codeine QL Butorphanol Tartrate butorphanol tartrate (inyección) Butorphanol Tartrate butorphanol tartrate (solución nasal) QL Codeine Sulfate CODEINE SULFATE (TABLETA) $3.60-$6.60 (nivel 2) QL Duramorph duramorph fentanyl citrate oral transmucosal PA, QL hydrocodone/acetaminophen (325mg/ 15ml-7.5mg/15ml solución oral, 300mg-10mg tableta, 300mg-5mg tableta, 300mg-7.5mg tableta, 325mg-10mg tableta, 325mg-2.5mg QL tableta, 325mg-5mg tableta, 325mg-7.5mg tableta) hydrocodone/ibuprofen (7.5mg-200mg tableta) QL hydromorphone hcl (500mg/50ml inyección) hydromorphone hcl (tableta de liberación inmediata, líquido) QL LAZANDA $3.60-$6.60 (nivel 2) PA, QL Lorcet lorcet QL Lorcet HD lorcet hd QL Lorcet Plus lorcet plus QL Lortab lortab (tableta) QL Morphine Sulfate morphine sulfate (solución oral) QL Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 9. EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada HRM = medicamento de alto riesgo * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan.

16 7For 16 Track Refered Purpose Morphine Sulfate Nalbuphine HCl Oxycodone HCl Oxycodone/Acetaminophen Oxycodone/Aspirin Oxycodone/Ibuprofen Subsys Tramadol HCl 16 Morphine Sulfate MORPHINE SULFATE (10MG/ML INYECCIÓN, 2MG/ML INYECCIÓN, 4MG/ML INYECCIÓN, $3.60-$6.60 (nivel 2) 8MG/ML INYECCIÓN) MORPHINE SULFATE (TABLETA DE LIBERACIÓN INMEDIATA) $3.60-$6.60 (nivel 2) QL nalbuphine hcl (inyección) Oxycodone HCl oxycodone hcl (cápsula, concentrado, tableta) QL OXYCODONE HCL (SOLUCIÓN ORAL) $3.60-$6.60 (nivel 2) QL oxycodone/acetaminophen (325mg-10mg tableta, 325mg-2.5mg tableta, 325mg-5mg tableta, QL 325mg-7.5mg tableta) oxycodone/aspirin QL oxycodone/ibuprofen QL SUBSYS (100MCG LÍQUIDO, 200MCG LÍQUIDO, 400MCG LÍQUIDO, 600MCG LÍQUIDO, 800MCG $3.60-$6.60 (nivel 2) PA, QL LÍQUIDO) tramadol hcl (tableta de liberación inmediata) QL Tramadol HCl/Acetaminophen tramadol hcl/acetaminophen QL Trezix trezix QL Zamicet zamicet QL Anestésicos: medicamentos para adormecer Anestésicos locales Azo Tablets 95mg azo tableta des 95mg* $0 (nivel 3) Dibucaine Ointment 1% dibucaine ungüento de 1%* $0 (nivel 3) Lidocaine lidocaine (ungüento) Lidocaine lidocaine (parche) PA, QL Lidocaine 2% Viscous Solution lidocaine 2% viscous solution Lidocaine HCl lidocaine hcl (0.5% inyección, 2% inyección) B/D, PA Lidocaine HCl lidocaine hcl (solución externa) Lidocaine HCl lidocaine hcl (gel) Lidocaine/Prilocaine lidocaine/prilocaine (crema) Lidocream Cream 4% lidocrema crema 4%* $0 (nivel 3) Mobisyl Cream 10% mobisyl crema 10%* $0 (nivel 3) QC Azo Tablet 95mg qc azo tableta de 95mg* $0 (nivel 3) Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias: medicamentos para sobredosis o disuasivos

17 8For 17 Track Refered Purpose 17 Ansiolíticos/disuasivos del alcohol: antídotos/disuasivos/protectores Acamprosate Calcium DR acamprosate calcium dr Disulfiram disulfiram (tableta) Naltrexone HCl naltrexone hcl (tableta) Vivitrol VIVITROL $3.60-$6.60 (nivel 2) PA Tratamientos para la dependencia de los opiáceos: antídotos/disuasivos/protectores Buprenorphine HCl buprenorphine hcl (inyección) Buprenorphine HCl buprenorphine hcl (tableta sublingual) QL Buprenorphine HCl/Naloxone HCl buprenorphine hcl/naloxone hcl PA, QL Naloxone HCl naloxone hcl (1mg/ml inyección) Suboxone SUBOXONE $3.60-$6.60 (nivel 2) PA, QL Agentes para dejar de fumar: disuasivos Buproban buproban Chantix CHANTIX (0.5MG TABLETA, 1MG TABLETA) $3.60-$6.60 (nivel 2) Chantix Continuing Month Pak CHANTIX CONTINUING MONTH PAK $3.60-$6.60 (nivel 2) Chantix Starting Month Pak CHANTIX STARTING MONTH PAK $3.60-$6.60 (nivel 2) HM Nicotine Lozenge 2mg Mint hm nicotine pastilla para chupar 2mg mint* $0 (nivel 3) QL HM Nicotine Lozenge 4mg Mint hm nicotine pastilla para chupar 4mg mint* $0 (nivel 3) QL Nicoderm CQ Patch 14mg/24H nicoderm cq parche 14mg/24h* $0 (nivel 3) QL Nicoderm CQ Patch 21mg/24H nicoderm cq parche 21mg/24h* $0 (nivel 3) QL Nicoderm CQ Patch 7mg/24Hr nicoderm cq parche 7mg/24hr* $0 (nivel 3) QL Nicorelief Gum 2mg Mint nicorelief chicle de 2mg mint* $0 (nivel 3) QL Nicorelief Gum 2mg Original nicorelief chicle de 2mg original* $0 (nivel 3) QL Nicorelief Gum 4mg Mint nicorelief chicle de 4mg mint* $0 (nivel 3) QL Nicorelief Gum 4mg Original nicorelief chicle de 4mg original* $0 (nivel 3) QL Nicorette Gum 2mg Cinnamon nicorette chicle de 2mg cinnamon* $0 (nivel 3) QL Nicorette Gum 2mg Fruit nicorette chicle de 2mg fruit* $0 (nivel 3) QL Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 9. EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada HRM = medicamento de alto riesgo * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan.

18 9For 18 Track Refered Purpose Gentak Gentamicin Sulfate Gentamicin Sulfate/NaCl 18 Nicorette Gum 2mg Mint nicorette chicle de 2mg mint* $0 (nivel 3) QL Nicorette Gum 4mg Cinnamon nicorette chicle de 4mg cinnamon* $0 (nivel 3) QL Nicorette Gum 4mg Fruit nicorette chicle de 4mg fruit* $0 (nivel 3) QL Nicorette Gum 4mg Mint nicorette chicle de 4mg mint* $0 (nivel 3) QL Nicorette Lozenge 2mg Cherry nicorette pastilla para chupar de 2mg cherry* $0 (nivel 3) QL Nicorette Lozenge 2mg Mint nicorette pastilla para chupar de 2mg mint* $0 (nivel 3) QL Nicorette Lozenge 2mg Original nicorette pastilla para chupar de 2mg original* $0 (nivel 3) QL Nicorette Lozenge 4mg Cherry nicorette pastilla para chupar de 4mg cherry* $0 (nivel 3) QL Nicorette Lozenge 4mg Mint nicorette pastilla para chupar de 4mg mint* $0 (nivel 3) QL Nicorette Lozenge 4mg Original nicorette pastilla para chupar de 4mg original* $0 (nivel 3) QL Nicorette Strength Gum 2mg Mint nicorette strength chicle de 2mg mint* $0 (nivel 3) QL Nicorette Strength Gum 2mg Original nicorette strength chicle de 2mg original* $0 (nivel 3) QL Nicorette Strength Gum 4mg Original nicorette strength chicle de 4mg original* $0 (nivel 3) QL Nicotine Patch 7MG/24HR nicotine parche 7mg/24hr* $0 (nivel 3) QL Nicotine Polacrilex Gum 2mg nicotine polacrilex chicle de 2mg* $0 (nivel 3) QL Nicotine Polacrilex Gum 2mg Mint nicotine polacrilex chicle de 2mg mint* $0 (nivel 3) QL Nicotine Polacrilex Gum 2mg Original nicotine polacrilex chicle de 2mg original* $0 (nivel 3) QL Nicotine Polacrilex Gum 4mg Mint nicotine polacrilex chicle de 4mg mint* $0 (nivel 3) QL Nicotine Polacrilex Gum 4mg Original nicotine polacrilex chicle de 4mg original* $0 (nivel 3) QL Nicotine TD Patch 14 MG/24HR nicotine td parche 14 mg/24hr* $0 (nivel 3) QL Nicotine TD Patch 21 MG/24HR nicotine td parche 21 mg/24hr* $0 (nivel 3) QL Nicotine TD Patch 7 MG/24HR nicotine td parche 7 mg/24hr* $0 (nivel 3) QL Nicotine Transdermal System Kit nicotine transdermal system kit* $0 (nivel 3) Nicotrol Inhaler NICOTROL INHALER $3.60-$6.60 (nivel 2) SM Nicotine Gum 2mg Mint sm nicotine chicle de 2mg mint* $0 (nivel 3) QL Antibacterianos: medicamentos para tratar las infecciones bacterianas Aminoglucósidos: antibióticos Amikacin Sulfate amikacin sulfate (500mg/2ml inyección) Bethkis BETHKIS $3.60-$6.60 (nivel 2) B/D, PA gentak gentamicin sulfate (crema, inyección, ungüento, solución oftálmica) gentamicin sulfate/nacl (0.9mg/ml-0.9% inyección, 1.4mg/ml-0.9% inyección, 1.6mg/ ml-0.9% inyección, 1mg/ml-0.9% inyección)

19 For Track Refered Purpose Neomycin Sulfate Tobramycin Tobramycin Sulfate Tobramycin Sulfate/NaCl BACiiM Bacitracin Bacitracin Ointment 500/gm Clindamycin Phosphate Clindamycin Phosphate 19 Isotonic Gentamicin isotonic gentamicin (0.8mg/ml-0.9% inyección, 1.2mg/ml; 0.9% inyección) neomycin sulfate (tableta) Paromomycin Sulfate paromomycin sulfate (cápsula) Streptomycin Sulfate streptomycin sulfate (inyección) TOBI $3.60-$6.60 (nivel 2) B/D, PA Podhaler TOBI PODHALER $3.60-$6.60 (nivel 2) PA Tobradex TOBRADEX (UNGÜENTO) $3.60-$6.60 (nivel 2) tobramycin (solución para nebulizador) B/D, PA tobramycin sulfate (10mg/ml inyección, 80mg/2ml inyección, solución oftálmica) tobramycin sulfate/nacl Tobrex TOBREX (UNGÜENTO) $3.60-$6.60 (nivel 2) Antibacterianos, otros: antibióticos baciim bacitracin (inyección, 500 unidades/gm ungüento) bacitracin ungüento 500/gm* $0 (nivel 3) Bacitracin Zinc Ointment 500/gm bacitracin zinc ungüento 500/gm* $0 (nivel 3) Bacitracin/Neomycin/Polymyxin Ointment bacitracin/neomycin/polymyxin ungüento* $0 (nivel 3) Bactroban Nasal BACTROBAN NASAL $3.60-$6.60 (nivel 2) PA Betadine Aerosol 5% Spray betadine aerosol 5% spray* $0 (nivel 3) Chloramphenicol Sodium Succinate chloramphenicol sodium succinate Clindamycin HCl clindamycin hcl (cápsula) Clindamycin Palmitate HCl clindamycin palmitate hcl clindamycin phosphate (150mg/ml inyección) clindamycin phosphate (crema, solución externa, gel, loción, hisopo) Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 9. EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada HRM = medicamento de alto riesgo * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan.

20 For Track Refered Purpose Methenamine Hippurate Metronidazole Metronidazole in NaCl 0.79% 20 Clindamycin Phosphate D5W clindamycin phosphate in d5w Colistimethate Sodium colistimethate sodium (inyección) Cubicin CUBICIN $3.60-$6.60 (nivel 2) Dalvance DALVANCE $3.60-$6.60 (nivel 2) PA Doribax DORIBAX (500MG INYECCIÓN) $3.60-$6.60 (nivel 2) Double Antibiotic Ointment double antibiotic ungüento* $0 (nivel 3) Dyne Scrub Solution 7.5% dyne scrub solución de 7.5%* $0 (nivel 3) Flagyl ER FLAGYL ER $3.60-$6.60 (nivel 2) Hydrogen Peroxide Solution 3% hydrogen peroxide solución de 3%* $0 (nivel 3) Isopropyl Alcohol Solution 70% isopropyl alcohol solución de 70%* $0 (nivel 3) Lincocin LINCOCIN $3.60-$6.60 (nivel 2) Linezolid linezolid (inyección) PA Linezolid LINEZOLID (TABLETA) $3.60-$6.60 (nivel 2) PA, QL methenamine hippurate metronidazole (cápsula, crema, gel, loción, tableta) METRONIDAZOLE IN NACL 0.79% $3.60-$6.60 (nivel 2) Metronidazole Vaginal metronidazole vaginal Mupirocin mupirocin (ungüento) Neomycin/Polymyxin B Sulfates neomycin/polymyxin b sulfates Nitrofurantoinitrofurantoin (suspensión) Nitrofurantoin Macrocrystals nitrofurantoin macrocrystals QL, HRM Nitrofurantoin Monohydrate nitrofurantoin monohydrate QL, HRM Polymyxin B Sulfate polymyxin b sulfate (inyección) Povidone-Iodine Ointment 10% povidone-iodine ungüento 10%* $0 (nivel 3) Povidone-Iodine Solution 10% povidone-iodine solución 10%* $0 (nivel 3) Primsol PRIMSOL $3.60-$6.60 (nivel 2) QC Isopropyl Rubbing Alcohol Solution 70% qc isopropyl rubbing alcohol solución 70%* $0 (nivel 3) SM Povidone-Iodine Solution 10% sm povidone-iodine solution 10%* $0 (nivel 3) Synercid SYNERCID $3.60-$6.60 (nivel 2) Tinidazole tinidazole (tableta) Trimethoprim trimethoprim (tableta) Triple Antibiotic Ointment triple antibiotic ungüento* $0 (nivel 3) Triple Antibiotic Ointment Plus triple antibiotic ungüento plus* $0 (nivel 3) Tygacil TYGACIL $3.60-$6.60 (nivel 2) Vancocin HCl VANCOCIN HCL $3.60-$6.60 (nivel 2) PA

21 For Track Refered Purpose Vancomycin HCl Xifaxan Zyvox Zyvox Cefadroxil Cefazolin Sodium Cefdinir Cefepime Cefixime Cefotaxime Sodium Cefotetan Cefoxitin Sodium Cefoxitin Sodium Cefpodoxime Proxetil 21 Vancomycin HCl vancomycin hcl (1000mg inyección, 10gm inyección, 500mg inyección) vancomycin hcl (cápsula) PA Vandazole VANDAZOLE $3.60-$6.60 (nivel 2) XIFAXAN $3.60-$6.60 (nivel 2) PA ZYVOX (INYECCIÓN, SUSPENSIÓN RECONSTITUIDA) $3.60-$6.60 (nivel 2) PA ZYVOX (TABLETA) $3.60-$6.60 (nivel 2) PA, QL Beta-lactámicos, cefalosporinas: antibióticos Cefaclor cefaclor (cápsula) Cefaclor ER cefaclor er cefadroxil (cápsula, suspensión reconstituida) cefazolin sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 1gm-5% inyección, 500mg inyección) cefdinir cefepime (1gm inyección, 1gm/50ml-5% inyección, 2gm inyección, 2gm/50ml-5% inyección) cefixime cefotaxime sodium (1gm inyección, 2gm inyección, 500mg inyección) cefotetan cefoxitin sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección) CEFOXITIN SODIUM (1GM-4% INYECCIÓN, 2GM-2.2% INYECCIÓN) $3.60-$6.60 (nivel 2) cefpodoxime proxetil Cefprozil cefprozil Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 9. EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada HRM = medicamento de alto riesgo * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan.

22 For Track Refered Purpose Ceftazidime/Dextrose Ceftriaxone Sodium Cefuroxime Axetil Cefuroxime Sodium Cephalexin Fortaz Suprax Suprax Tazicef Zerbaxa Ampicillin Ampicillin Sodium Ampicillin/Sulbactam 22 Ceftazidime ceftazidime (1gm inyección, 2gm inyección, 6gm inyección) CEFTAZIDIME/DEXTROSE $3.60-$6.60 (nivel 2) ceftriaxone sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 250mg inyección, 2gm inyección, 500mg inyección) cefuroxime axetil cefuroxime sodium (1.5gm inyección, 7.5gm inyección, 750mg inyección) cephalexin (cápsula, suspensión reconstituida) FORTAZ (1GM INYECCIÓN, 2GM INYECCIÓN, 6GM INYECCIÓN) $3.60-$6.60 (nivel 2) suprax (100mg/5ml suspensión reconstituida, 200mg/5ml suspensión reconstituida, tableta masticable) SUPRAX (CÁPSULA, 500MG/5ML SUSPENSIÓN RECONSTITUIDA) $3.60-$6.60 (nivel 2) tazicef (1gm inyección, 2gm inyección, 6gm inyección) ZERBAXA $3.60-$6.60 (nivel 2) PA Beta-lactámicos, otros: antibióticos Azactam in Iso-Osmotic Dextrose AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE $3.60-$6.60 (nivel 2) Aztreonam aztreonam (1gm inyección) Imipenem/Cilastatin imipenem/cilastatin Invanz INVANZ $3.60-$6.60 (nivel 2) Meropenemeropenem (500mg inyección) Beta-lactámicos, penicilinas: antibióticos Amoxicillin amoxicillin Amoxicillin/Potassium Clavulanate amoxicillin/potassium clavulanate Amoxicillin/Potassium Clavulanate ER amoxicillin/potassium clavulanate er ampicillin ampicillin sodium (10gm inyección, 125mg inyección, 1gm inyección) ampicillin/sulbactam Bactocill in Dextrose BACTOCILL IN DEXTROSE $3.60-$6.60 (nivel 2) Bicillin C-R BICILLIN C-R $3.60-$6.60 (nivel 2) Bicillin L-A BICILLIN L-A $3.60-$6.60 (nivel 2)