FORMULARIO DE CONTACTO

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1 Nº Cuestionario: FORMULARIO DE CONTACTO DIRECCIÓN DEL HOGAR VISITAS ENTREVISTADOR - NÚMERO NOMBRE del individuo seleccionado: NÚMERO DE TELEFONO :.. rehúsa no tiene tel. REGISTRO DE VISITAS ( VISITA = cualquier contacto con el hogar).. Fecha DD/MM Nº de visita. Día de la semana. Hora (sobre h) Tipo =visita personal = teléfono =visita personal portero electrónico = información por la oficina. Es una dirección reemitida? 0 = No = Sí b. Ha sido seleccionado el individuo? 0 = No = Sí. RESULTADO DE LA VISITA A= Entrevista completa B= Entrevista parcial (incompleta) = Contacto con Ind seleccionado pero NO entrevista = SÓLO contacto con otra persona = Ningún contacto = Dirección no válida (vivenda vacía, solar, institución, etc ) / : / : / : / : / : / : / : / : / : 0 / : Notas para aplazamiento, etc. Para seleccionar individuo: SI CÓDIGO: Rellenar procedimiento de A Ir a = ENTREVISTA Selección BLOQUE B B Ir a = ENTREVISTA Ir a 0 = CONTACTO (IND. SEL.) Ir a 0 = CONTACTO (NO IND. SEL.) Ir a = NINGÚN CONTACTO

2 Ir a = DIR. NO VALIDA PROCEDIMIENTO DE SELECCIÓN DE INDIVIDUO CONTACTAR CON ADULTO RESPONSABLE EN EL HOGAR Y PRESENTAR INVESTIGACIÓN B. El procedimiento de selección del individuo fue realizado en la visita número: NÚMERO DE VISITA B. Contándose a sí mismo, cuántas personas de años o más viven en esta casa / domicilio? Número de personas: SI SOLO UNA PERSONA INDIVIDUO SELECCIONADO, comenzar entrevista SI MÁS DE UNA PERSONA Ir a B INCLUIR EXCLUIR - personas ausentes menos de meses - personas ausentes meses o más (de vacaciones, trabajando, hospital, etc. ) - estudiantes universitarios fuera de casa - jóvenes en edad escolar en colegio internos - visitas temporales, personas alojadas - estudiantes compartiendo vivienda - personas en instituciones B. De las personas de o más años en el hogar, quién fue el último en celebrar su cumpleaños? Anotar nombre completo del individuo seleccionado en primera página de formulario PREGUNTAR POR INDIVIDUO SELECCIONADO Y PRESENTAR INVESTIGACIÓN RELLENAR RESULTADO EN P.B Y P. Y CONTINUAR CON FORMULARIO DE CONTACTO ***CERCIORARSE DE RELLENAR COLUMNA CORRECTA SEGÚN EL NÚMERO DE VISITA EN P.*** RESULTADO DE ENTREVISTA SOLO SI HAY ENTREVISTA. La entrevista tuvo lugar (o continuó) en la visita número (anotar) VISITA.. VISITA.. VISITA... RESULTADO DE ENTREVISTA Entrevista completada N Entrevista interrumpida o incompleta, a ser completada más adelante a Entrevista interrumpida o incompleta, no será completada a a. Por qué fue interrumpida la entrevista o resultó incompleta? Ir a N

3 RESULTADO CONTACTO SOLO SI HAY CONTACTO pero NO ENTREVISTA (respuesta única) VISITA VISITA VISITA VISITA VISITA VISITA VISITA VISITA 0. RESULTADO SIN ENTREVISTA: VISITA VISITA 0 Fijar cita N Rehúsa el ind seleccionado Rehúsa otra persona en nombre de ind. seleccionado Ind. está ausente temporalmente pero estará en casa antes del final del periodo de los trabajos de campo N Ind. está impedido por enfermedad física/ mental para participar durante todo el periodo de campo N Ind. no está disponible durante todo el periodo de campo por otros motivos N Ind. fallecido N y FIN Ind. no vive en el país N y FIN Ind. se ha mudado, pero vive en el país 0 No habla el idioma. N SI HAY PROBLEMA DE IDIOMA:. Qué idioma habla el individuo seleccionado? Si idioma es: Si es otro idioma: - Catalán IR A N (RE-EMISIÓN) N + FIN

4 . El rechazo ocurrió en la VISITA número (anotar) SI REHUSA (código o en 0, página ) VISITA... MOTIVOS DE REHUSA (respuesta múltiple) Mal momento (enfermos, niños, ), u ocupado (visitas, etc.) Muy ocupado, no tiene tiempo No le interesa Es demasiado difícil, no conoce el tema Pérdida de tiempo Pérdida de dinero Invade su intimidad/ no da datos personales Nunca responde a encuestas Ya ha colaborado demasiado 0 Desconfianza Experiencia negativa anterior No le gusta el tema Ind. rehúsa por que pareja/familiar/hogar no aprueba Otro:..... No sabe. Valoración de probabilidad de participar en un futuro: SEGURO QUE NO participará nunca PROBABLEMENTE NO participará PROBABLEMENTE SÍ participe en un futuro SEGURO QUE SÍ participará No sabe, no vio Ind. seleccionado, no hay ind. seleccionado.. Cuántos años cree que tiene el individuo seleccionado? Menos de 0 0 hasta 0 hasta 0 o más No sabe, no vio Ind. seleccionado, no hay ind. seleccionado.. El Ind. seleccionado es. Hombre Mujer No sabe, no vio Ind. seleccionado, no hay ind. seleccionado. 0 VISITA.. 0 IR A N VISITA. 0

5 RESULTADO DE NINGÚN CONTACTO SOLO SI NO HUBO CONTACTO (= contacto con nadie) ( respuesta única) VISITA VISITA VISITA VISITA VISITA VISITA VISITA. MOTIVOS DE NINGUN CONTACTO: No hay nadie en casa Cita no cumplida En casa pero no abren la puerta No pudo entrar en bloque de vivienda VISITA VISITA VISITA 0 si códigos,,, o hacer N y hacer nueva visita Individuo/ hogar se ha mudado Otro: N... RESULTADO DIRECCION NO VALIDA SOLO SI DIRECCION NO ES LOCALIZABLE, NO ES RESIDENCIAL, NO ESTA OCUPADA. SITUACION (=no valido) Casas en abandono/ demolición Dirección es de una institución (ej. geriátrico, hospital, monasterio, etc.) Casas en construcción/ no ocupadas aún Dirección no ocupada (vacía, segunda residencia, etc.) Dirección no localizable, falta información Dirección es un comercio, empresa, etc. Otro (anotar detalles) FIN SOLO SI IND./HOGAR SE HA MUDADO. Nueva dirección : Anotar Calle:.Número:. Planta:. Población: Código postal:. Comunidad:.. País:. Ir a 0 : Se mudó a una institución N Y FIN : No sabe dirección nueva N Y FIN 0. Esta dirección está dentro de su zona de trabajo? Sí Ir a N, intentar contactar a individuo en dirección nueva, rellenar como próxima VISITA No N Y FIN

6 BLOQUE N: CARACTERÍSTICAS DEL BARRIO/ PUEBLO A CUMPLIMENTAR POR CADA DIRECCIÓN LOCALIZADA Nota: N sólo debe ser cumplimentada para direcciones válidas N. Qué tipo de domicilio es la dirección seleccionada? Campo/ granja Casa/chalet Pareado Adosado La única unidad residencial dentro de un edificio con otro uso (comercio, etc.) Apartamento/ piso Residencia de estudiantes, habitaciones Geriátrico/ residencia de ancianos Casa caravana o barco 0 No sabe N. Cuáles de las siguientes cosas son visibles en la dirección seleccionada? Sistema de alarma Sí No Portero eléctrico (automático) Sí No Luces de seguridad Sí No Terraza abierta o cerrada Sí No Cartel de cuidado con el perro Sí No Barrotes en las ventanas Sí No Otros Sí No N. En qué estado físico están los edificios de esta zona? Muy buen estado Buen estado En estado satisfactorio Mal estado Muy mal estado N. En qué estado está la dirección seleccionada comparando con los demás edificios de la zona? En mucho mejor estado que los demás En mejor estado que los demás Más o menos en el mismo estado que los demás En peor estado que los demás En mucho peor estado que los demás N. En la zona inmediatamente colindante, es común ver basura tirada en el suelo? Muy común Bastante común Poco común Nada común N. Es común ver pintadas, graffiti, o propiedad dañada? Muy común Bastante común Poco común Nada común