Veterinario MARCELO EFRAIN CANDO LEMA

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1 Veterinario MARCELO EFRAIN CANDO LEMA Datos del caso ID: 7 TíTULO: Omentalización absceso ANTECEDENTES: Se presenta a consulta por estreñimiento, sus propietarios manifiestan que no puede defecar desde hace unas 2 semanas, han observado presencia de sangre y moco en heces; decaimiento, falta de apetito, vómito. DIAGNÓSTICO: Absceso prostático RESOLUCIÓN: Cirugía: Omentalización Prostática APOYOS CLÍNICOS: Estudio Radiológico y Ecográfico EVOLUCIÓN: Favorable DATOS ADICIONALES: DR. MARCELO CANDO CLÍNICA VETERINARIA NORTON DATOS PACIENTE: Nombre Scot, Raza Rottweiler, macho, 7 años de edad STATUS: CASO QUIRÚRGICO

2 Revisión de literatura Omentalización absceso prostático Dr. Marcelo E. Cando L. M.V.Z.CLíNICA VETERINARIA NORTON Los trastornos prostáticos como la prostatomegalia son muy frecuentes en el perro y afectan al 70% de los machos a partir de los 5 años de edad. Las afecciones prostáticas más frecuentes en perros son: hiperplasia prostática benigna (BPH), prostatitis bacteriana, quistes intraprostáticos - paraprostáticos y neoplasia prostática. Los quistes prostáticos son hallazgos incidentales frecuentes que también pueden verse asociados a BPH o a otras afecciones prostáticas. Los abscesos prostáticos pueden desarrollarse como una complicación de una prostatitis bacteriana y o quistes infectados. La BPH es una afección espontánea en perros viejos que se observa como un hallazgo incidental frecuente. El crecimiento de la próstata se inicia a partir de los 12 meses de edad y alcanza su punto máximo a los 5 años. En esos comienzos, todas las estructuras secretoras de las glándulas que se encuentran distribuidas de manera homogénea por el parénquima empiezan a proliferar, principalmente las células epiteliales; tras la multiplicación epitelial, y como la próstata sigue creciendo, la salida de los alvéolos queda comprimida, ellos no pueden eliminar la secreción y quedan llenos de contenido, lo que puede dar a la próstata una superficie irregular. Conforme evolucionan, éstos acúmulos de secreción se infiltran con células plasmáticas y linfocitos que proporcionan a la próstata un contenido nodular, entremezclándose con zonas modificadas, atróficas o metaplásicas.

3 Cuando la prostatomegalia es uniforme la vejiga se desplaza en sentido craneal a lo largo del suelo del abdomen; cuando es excéntrica, como sucede en caso de quistes y abscesos, la dirección de desplazamiento puede ser diferente. Otro signo radiográfico significativo de prostatomegalia es el desplazamiento dorsal del colon; el aumento de la próstata puede estrechar el lumen del colon, esta compresión puede resultar evidente radiográficamente, aunque a veces solo se visualiza una imagen de confluencia entre la silueta del colon y la masa prostática en la entrada pélvica. Las modificaciones en el equilibrio entre andrógenos y estrógenos son los responsables del crecimiento prostático. Los andrógenos producen hiperplasia quística de los acinos y conductos con hipertrofia de la red fibrosa y muscular, mientras que los estrógenos son los responsables de la metaplasia escamosa de las células epiteliales y de las descamaciones dentro del lumen de los acinos. Asociado a la hiperplasia prostática pueden originarse los quistes y abscesos, cuando la retención de los líquidos de la secreción alcanza niveles importantes, se producen quistes prostáticos y cuando este líquido se contamina por vía endógena o exógena, se produce el absceso prostático. Los quistes intraprostàticos se identifican como estructuras redondeadas, bien delimitadas, aunque los quistes prostáticos presentan un patrón típicamente anecoico, este no es exclusivo. Los abscesos prostáticos pueden presentar un patrón variable, pueden adquirir un volumen considerable y la presencia de detritus en su interior, de patrón ecogénico, revela la existencia de un material contaminado. La cápsula piógena suele ser más gruesa y ecogénica, la presencia de tabiques internos es también frecuente. Los quistes y abscesos pequeños pueden tratarse exclusivamente con la castración y terapia antibiótica. Los grandes quistes y abscesos tiempos

4 atrás se trataban con la masurpialización, que consistía en abocar la luz del quiste al exterior para que drenase. En la actualidad la técnica más ampliamente aceptada para tratar quistes y abscesos prostáticos es la omentalización, fue descrita por el Dr. R.A.S. White en El omento es la membrana que envuelve el intestino y que tiene funciones de defensa y absorción de líquidos, de gran utilidad para solucionar los problemas prostáticos; el omento introducido en el parénquima prostático no sólo solucionará el quiste prostático sino que mantendrá su función de bomba de absorción, absorbiendo cualquier líquido que siga produciendo y así evitará recidivas. El omento proporciona una fuente de aporte sanguíneo para la llegada de antibióticos, leucocitos y factores angiogénicos y sirve como un drenaje fisiológico. Los signos clínicos de abscesos prostáticos pueden incluir estranguria, hematuria, disuria, tenesmo e incontinencia urinaria. Los perros con abscesos también tendrán signos de enfermedad sistémica, incluido letargia, fiebre, dolor abdominal y anorexia, si los abscesos se rompen pueden desarrollar peritonitis, shock y muerte.

5 Enfoque clínico de la próstata canina Figura 1 Distancia entre el promontorio del sacro y el ligamento pectinado del pubis, o lo que es lo mismo entre la sínfisis pélvica y la articulación íleosacra que sirven como referencia para detectar una próstata de tamaño significativamente aumentado. La próstata se considera significativamente aumentada de tamaño si en la radiografía lateral supera los 2/ 3 o el 70% de la distancia medida entre el promontorio del sacro y el ligamento pectinado del pubis o lo que es lo mismo entre la sínfisis pélvica y la articulación íleosacra. (FUENTE: Prats Esteve Antonio) Figura 2 La misma referencia de medición de la imágen anterior, aplicadas sobre una radiografía lateral en un perro con prostatomegalia. (FUENTE: Prats Esteve Antonio)

6 Cirugía de la próstata Figura 3 En próstatas con gran acúmulo de líquidos en las que el absceso o quiste ocupa gran parte del parénquima, es necesario comunicar todas las zonas afectadas, para luego pasar el omento a través de todas ellas. (FUENTE: Prats Esteve Antonio) Figura 4 Esquema que muestra la colocación del omento en todos los cuadrantes prostáticos. Sólo se realiza esta técnica cuando toda la próstata está afectada. Ante quistes o abscesos localizados, es preferible omentalizarlos por medio de una prostatectomía parcial, sobre todo de la cápsula. (FUENTE: Prats Esteve Antonio)

7 Bibliografía consultada Fominaya García Hernán, Atlas de Ecografía Clínica Abdominal en Pequeños Animales, Editorial Intermèdica, 2010, Buenos Aires -Argentina. Otero, Pablo, Dolor Evaluación y Tratamiento en Pequeños Animales, Editorial Intermèdica, 2004, Buenos Aires -Argentina. Prats Esteve Antonio DVM, PhD, Patología Prostática Canina, Editorial Intermédica, 2009 Buenos Aires -Argentina. Penninck Dominique, D Anjou Marc Andrè, Atlas de Ecografía en Pequeños Animales, Multimèdica S.A., 2010, Barcelona-España. Tobias M. Karen, Manual de Cirugía de tejidos Blandos en Pequeños animales, Editorial Intermèdica, 2011, Buenos Aires-Argentina. Thrall, Donald E., Manual de Diagnóstico Radiológico Veterinario, Cuarta Edición, Editorial Elsevier, 2007, Madrid -España.

8 Caso clínico Scot. Omentalización absceso prostático Reseña Raza: Rottweiler Edad: 7 años Sexo: macho ANAMNESIS: Se presenta a consulta por estreñimiento, sus propietarios manifiestan que no puede defecar desde hace unas 2 semanas, han observado presencia de sangre y moco en heces; decaimiento, falta de apetito, vómito. Al exámen físico se aprecia dolor en abdomen caudal, temperatura rectal 39.9ºC, pérdida de peso (28 Kg), a la palpación digital de la próstata se aprecia un aumento asimétrico de tamaño y dolor al ejercer presión, los propietarios no dan información respecto a la micción del paciente.

9 Figura 5 Scot ESTUDIO RADIOLÓGICO: Se observa distención de colon descendente con retención e impactación fecal, prostatomegalia la misma que comprime la luz del recto produciendo una acentuada estenosis rectal que impide la correcta evacuación de heces.

10 Figura 6 Rx. latero lateral de abdomen, nótese la marcada distención de colon descendente con acúmulo de heces impactadas (coprostasia) y evidente estenosis distal debido a la compresión ejercida por la prostatomegalia. ESTUDIO ECOGRÁFICO: Se observa área hipoecoica paraprostática correspondiente a lesiones ocupantes de espacio líquidas o de alto contenido celular compatible con quiste o abscesos. Figura 7 Signo de doble vejiga, se observa área hipoecoica paraprostática con paredes hiperecoicas engrosadas y acúmulos de líquido hipoecoico compatible con LOEL (Lesiones ocupantes de espacio líquidas) o de alto contenido celular compatible con quistes y o abscesos.

11 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Se observa área hipoecoica paraprostática correspondiente a lesiones ocupantes de espacio líquidas o de alto contenido celular compatible con quiste o abscesos. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Los pacientes con abscesos tienen más probabilidad de desarrollar hipoglucemia, azoemia, leucocitosis, piuria y bacteriuria por lo cual se procede a fluidoterapia y antibioterapia con Ciprofloxacina 15 mg. Kg de peso cada 12 horas, Metronidazol 15 mg. Kg de peso cada 8 horas; en el postquirúrgico inmediato se mantiene la fluidoterapia y se continua con la antibioterapia por 6 semanas más, analgesia con Tramadol 2 mg Kg de peso cada 8 horas por 4 días. Se sugieren exámenes complementarios perfil renal y hepático, biometría hemática, cultivo y antibiograma, sin embargo los propietarios no dan autorización para realizarlos. PROTOCOLO ANESTÉSICO-ANALGÉSICO Preanestesia : acepromazina 0.05 mg/kg de peso IV, atropina 0.04 mm/kg de peso IV Inducción: Propofol 2 mg/kg peso dividido en 3 partes IV lenta Mantenimiento: Ketamina 2.5 mg/kg de peso IV dosis efecto; propofol 1 m/kg de peso IV lenta en bolos de acuerdo a la necesidad anestésica. Analgesia: Fentanilo 0.01 mg/kg de peso IV de acuerdo a la necesidad. Entubación y oxigenoterapia continua durante la cirugía

12 TÉCNICA QUIRÚRGICA 1. Laparotomía infraumbilical paralela al pene 2. Exposición de próstata y vejiga 3. Aislamiento de estructuras con paños de tercer campo humedecidos 4. Exposición del absceso en su cara ventral o ventrolateral, para evitar daño a la inervación de la vejiga o uretra.0 5. Obtención de muestras para biopsia y o cultivo, sin embargo dada la negativa de los propietarios no se las manda al Laboratorio. 6. Drenaje del absceso 7. Lavado y aspiración con solución salina tibia de estructuras expuestas 8. Preparación y exposición de omento 9. Para identificar la uretra es necesario colocar una sonda urinaria 10. Perforación de la parte ventro lateral de la pared de absceso con hoja de bisturí y pinza hemostática. 11. En próstatas con gran acúmulo de líquidos es necesario comunicar todas las zonas afectadas para luego pasar el omento a través de todas ellas. La digitotomía es una buena técnica para no dañar la uretra. 12. Fijación del omento a la próstata, cerca de los bordes de incisión o la perforación creada por la pinza, mediante puntos simples separados con material monofilamento absorbible.

13 13. Cierre y síntesis de la pared abdominal. Figura 8 Figura 9

14 Figura 10 Figura 11

15 Figura 12 Figura 13

16 Figura 14 Figura 15

17 Figura 16 Figura 17

18 Figura 18 CONSIDERACIONES POSTQUIRÚRGICAS 24 horas después de la cirugía se nos manifestó que aún tenía cierta dificultad para evacuar por lo que se decidió a la realizar un enema rectal con solución salina tibia, repitiéndose 48 horas después otro enema con resultados satisfactorios. Se continuó con la antibioterapia durante 6 semanas, observándose una adecuada recuperación. Es importante recalcar que también se procedió a la castración del paciente. Dr. Marcelo E. Cando L. M.V.Z.CLíNICA VETERINARIA NORTON