Cuestionario Seguimiento

Transcripción

1 Cuestionario Seguimiento Identificador del participante: C P _ Numero de Historia Clínica: Fecha del examen: Primer apellido Segundo apellido Nombre Código Médico: Nombre del médico: Ha cambiado desde la última visita su dirección o número de teléfono? Si No En caso afirmativo, recoger nueva información: Datos epidemiológicos:

2 Ha cambiado su estado civil desde la última visita?: Sí No Soltero/a Casado/a Viudo/a Divorciado/a Separado/a Otros Ha cambiado el número de personas que comparten el hogar desde la última visita?: Sí No Número de personas con las que comparte el hogar: Ha cambiado su situación laboral desde la última visita?: Sí No Cúal es su situación laboral actual? Está trabajando Incapacidad permanente Ama de casa Estudiante Jubilado Trabaja pero tiene una baja laboral de más de tres meses Paro con subsidio Paro sin subsidio Datos insuficientes Qué trabajo concreto hace o hacía? Qué trabajo concreto hace o hacía el/la cabeza de familia? Ha cambiado su hábito tabáquico en los últimos 6 meses?: Sí No En caso afirmativo, especificar: + Exfumador: + Aproximadamente, cuántos cigarrillos, puros o pipas fuma al día, en estos momentos?: Cigarrillos/día Puros/día Pipas/día + Datos insuficientes Ha cambiado su hábito enólico en los últimos 6 meses?: Sí No En caso afirmativo, especificar: + Exbebedor: + Aproximadamente, Qué cantidad de alcohol toma al día, en estos momentos? gramos/día + Datos insuficientes EVOLUCIÓN DESDE LA ÚLTIMA VISITA (en las siguientes preguntas, en caso afirmativo solicitar informe médico y rellenar hoja de eventos)

3 Desde la última visita, ha desarrollado algún tipo de enfermedad que no se le hubiera diagnosticado previamente o ha acudido a su médico por algún motivo? Sí (pasar a la siguiente pregunta) No (pasar directamente a la pregunta referida al grado de Disnea) Desde la última visita Se le ha diagnosticado diabetes?: Desde la última visita Ha sido usted informado por personal sanitario, que haya tenido cifras de colesterol alto? Desde la última visita Ha sido usted informado por personal sanitario, que tenga la tensión alta? Desde la última visita Ha sido usted informado por personal sanitario, que haya tenido un infarto de miocardio? Desde la última visita Ha sido usted informado por personal sanitario, que haya tenido angina de pecho? Desde la última visita Ha sido usted informado por personal sanitario, que le hayan practicado una angioplastia coronaria con o sin implantación de stent o realizado una intervención de bypass coronario quirúrgico? Desde la última visita Ha sido usted informado por personal sanitario, que haya sufrido un paro cardiaco del que haya recuperado? Desde la última visita Ha sido usted informado por personal sanitario, que haya sufrido alguna arrítmia? Desde la última visita Ha sido usted informado por personal sanitario, que haya sufrido un accidente vascular cerebral? Desde la última visita Le han diagnosticado de aneurisma de aorta?

4 Desde la última visita, le han diagnosticado de un trastorno circulatorio en las piernas? Ha motivado este trastorno circulatorio que le intervinieran quirúrgicamente o que le amputaran parte de una extremidad? Desde la última visita, le han diagnosticado de cataratas? Desde la última visita, ha sido sometido a algún tipo de intervención quirúrgica? (en caso afirmativo indique cual) Especificar Desde la última visita, ha desarrollado algún tipo de enfermedad distinto a los aquí recogidos? Especificar Desde la última visita Ha notado que se cansa excesivamente o le falta el aire al realizar algún ejercicio (subir escaleras, caminar, etc? No disnea Disnea a grandes esfuerzos (bailar, caminar durante media hora, trabajos de jardinería, etc) Disnea a moderados esfuerzos (ducharse, vestirse, etc) Disnea a mínimos esfuerzos (cualquier actividad, levantarse de la cama) Disnea sin especificar grado Datos insuficientes En pacientes diabéticos, le han diagnosticado alguna de las siguientes complicaciones, desde la última visita? - Afectación renal: En caso de afectación renal, el empeoramiento de la función renal ha motivado que entrara en un programa de diálisis: - Afectación de la retina por la diabetes (retinopatía diabética) que haya motivado un tratamiento por láser? Desde la última visita ha cambiado su medicación? (en caso afirmativo indique cual)

5 En caso afirmativo, nombre del medicamento/s y dosis (mg/día o dosis semanales/mensuales) RETIRADO INTRODUCIDO Exploración Física

6 Altura:, m Peso:, Kg IMC:, Kg/m 2 Cintura: cm Presión Arterial (PA) y Frecuencia Cardiaca (FC) PA sistólica PA diastólica FC Anotación de incidencias: Tipo de recogida de la información: Presencial Teléfono Historia clínica Otros (especificar) Adhesión a la intervención: Buena Regular Mala Muestra biológica en este seguimiento: Sí No