DERMATOFITOSIS. Dermatofitosis

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1 DERMATOFITOSIS Dermatofitosis DEFINICIÓN: Los dermatofitos son un grupo de hongos estrechamente relacionados que tienen la capacidad de invadir tejidos queratinizados (piel, pelos y uñas) produciendo infecciones en el hombre y en los animales denominadas dermatofitosis o tiñas. La infección es generalmente cutánea y restringida a las capas cornificadas por su incapacidad de penetrar tejidos profundos u órganos de hospederos inmunocompetentes. La infección por estos hongos, varía de leve a severa como una consecuencia de la reacción del hospedero a los productos metabólicos de los dermatofitos, la virulencia de la cepa infectante, el sitio anatómico de infección y los factores locales predisponentes. Los dermatofitos corresponden a un grupo de hongos filamentosos pertenecientes a los géneros: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton, y se caracterizan por: a- Su queratinofilia, es decir, su apetencia por desarrollarse sobre la queratina, escleroproteína insoluble presente en la piel y sus anexos. b- Su actividad queratinolítica, capacidad de producir enzimas (queratinasas) que permiten la asimilación de la queratina como nutriente del hongo. AGENTES ETIOLOGICOS Anamorfo (hongos mitospóricos, asexuales): los agentes etiológicos de los dermatofitos son clasificados en tres géneros anamórficos: Microsporum, Epidermophyton y Trichophyton, de la clase Hifomicetes dentro de Deuteromicotina. Teleomorfo (hongos meiospóricos, sexuales): algunos dermatofitos, principalmente de las especies Microsporum y Trichophyton, son capaces de reproducirse sexualmente produciendo gimnotecios con ascos y ascosporas. Los teleomorfos se clasifican en el género Arthroderma, familia Arthrodermataceae, orden Onygenales, filo Ascomycota. EPIDEMIOLOGIA Y ECOLOGIA La incidencia y aislamiento de las distintas especies de dermatofitos varía mucho de unas regiones a otras del mundo siendo influídas por múltiples factores como: edad, sexo, grupo étnico, hidratación, humedad, poder patógeno, resistencia del hospedero, fuente de infección, etc. Según su hábitat, los dermatofitos, se los clasifica en: geofílocos, zoofílicos y antropofílicos. Especies geofílicas: Los dermatofitos geofílicos, son habitantes del suelo y raramente encontrados como agentes de tiña, con excepción de M. gypseum. Están asociados a la queratina disponible y también están influenciados por el ph del suelo ( cercano a la neutralidad). Los dermatofitos geofílicos virulentos principales, son miembros del complejo M. gypseum-fulvum. Los hongos de este 1

2 complejo son patógenos del hombre y de los animales. Generalmente, las cepas más virulentas son capaces de producir infección, aunque cepas de baja infectividad pueden incrementar su virulencia después del pasaje a través de un hospedero de baja resistencia. Su existencia y multiplicación está condicionada por la presencia en el suelo de materia orgánica oxidable. Cabe citar también que en las zonas donde existe abundante materia orgánica y se hallan habitadas por el hombre y/o los animales, la queratina depositada en el suelo es un factor importante. Por este motivo es superior la incidencia de estas especies en jardines y huertas que en los bosques. En general, puede decirse que la infectividad de estas especies es baja e incide sobre los jardineros, agricultores o personas que manipulan el suelo. Cabe considerar al niño como susceptible a estas especies, ya que durante una parte de su vida tiene en el suelo un hábitat de juego y/o aprendizaje. Especies zoofílicas: Los dermatofitos zoofílicos son básicamente patógenos de animales, frecuentemente con una adaptación parasitaria que en ocasiones es selectiva de una especie animal. Pueden sobrevivir en estado latente sobre materiales contaminados de origen animal. Un estrecho contacto del hombre con animales infectados o sus fomites conduce a contraer esta infección. Aunque, el animal como portador sano, a través de sus fomites, es capaz de trasmitir esta enfermedad. Para la gran mayoría de estas especies zoofílicas el suelo representa una alternativa de vida corta, sin olvidar que pueden tener una larga supervivencia en los pelos, plumas o escamas caídas de los animales, y que se depositan en los muebles, ropas o untensilios de la casa. Este dato es importante a la hora de valorar las cadenas epidemiológicas cuando aparecen nuevos casos, tras la eliminación del animal contagiante. Estos datos epidemiológicos señalan la importancia del hacinamiento, la falta de higiene y de educación sanitaria como favorecedores de la diseminación de la infección. En algunos casos se puede observar cómo en las cadenas epidemiológicas hay una variación de la fuente de contagio, y lo que inicialmente partía de un animal posteriormente se difunde a través del hombre. Hay autores que dicen que existe una pérdida progresiva de virulencia por parte del agente etiológico al pasar a través de la cadena epidemiológica, y en especial cuando se produce el cambio de animal a hombre antes mencionado. Las personas que poseen, trabajan o conviven con estos animales contagiantes son las que padecerán la infección. Las lesiones que producen están en las partes descubiertas del cuerpo y en las zonas donde pueda existir contacto con el animal. Estos últimos también pueden actuar como portadores sanos, es decir, albergar los dermatofitos en su piel o pelos de forma totalmente asintomática. 2

3 Especies antropofílicas: Las especies antropofílicas están primariamente adaptadas al parasitismo del hombre, pero algunas especies ocasionalmente causan tiñas en animales. Estos dermatofitos están asociados a la vida en comunidad. Siendo su trasmisión de hombre a hombre o a través de fomites. Se puede observar dentro de estas especies que existe una preferencia para parasitar determinadas zonas del cuerpo humano, debido probablemente a los distintos tipos de queratina y a los factores ambientales de las diversas partes del cuerpo, como la falta de higiene, la humedad excesiva, el calzado inadecuado o la ropa ceñida, que favorecen la colonización. Otro dato importante a considerar es la existencia de portadores sanos. Esto significa que sus dermatofitos pueden contaminar el suelo de las piscinas o gimnasios donde impera la humedad o bien las toallas o ropas del individuo, y a través de ellas pasar a otros sujetos. Otra característica del hombre en relación a las especies antropofílicas es que la edad del paciente influye en el tipo de lesión que se presenta, tal como puede verse en los aspectos clínicos, y así se observa como la tinea capitis es dominante hasta la pubertad y resulta rara la afección de las uñas en los niños. Se ha demostrado que los artroconidios son los propágulos infectantes, pudiendo persistir por años en el ambiente y siendo resistentes a las altas temperaturas, particularmente, cuando se las encuentra en pelos y escamas, produciendo brotes de recurrencia de dermatofitosis. La necesidad de identificar las especies de los dermatofitos productoras de tiñas está relacionada con la epidemiología. Especialmente relevante es la identificación de los dermatofitos que (a) pueden tener portador animal, (b) están ligadas a brotes recurrentes tanto familiares como institucionales, (c) pueden causar epidemias que progresan rápidamente y (d) son geográficamente endémicos, reflejando la exposición durante un viaje o residencia en el área de endemicidad o contacto con una persona proveniente de esas regiones. Los dermatofitos zoofílicos y geofílicos tienden a producir lesiones más inflamatorias que los antropofílicos, pero se resuelven más fácilmente que la de estos últimos. ECOLOGIA DE LAS ESPECIES DE DERMATOFITOS ANTROPOFILICOS ZOOFILICOS GEOFILICOS E. floccosum M. canis M. gypseum M. audouinii M. gallinae M. fulvum T.interdigitale (antropofílico) M. nanum T. ajelloi T. rubrum T. interdigitale (zoofílico) T. terrestre T. schoenleinii T. verrucosum T. tonsurans T. equinum T. violaceum 3

4 MANIFESTACIONES CLINICAS: Tradicionalmente, las infecciones causadas por los dermatofitos han sido llamadas de acuerdo al sitio anatómico involucrado precedido por la palabra Tinea, a saber: Tinea barbae, Tinea capitis, Tinea corporis, Tinea cruris, Tinea manuum, Tinea pedis, Tinea unguium. A estos cuadros clínicos se les ha agregado últimamente la Tinea incógnito. TINEA BARBAE: Pueden producirse dos tipos de lesiones: 1- placa descamante similar a la tinea corporis: marginada, con bordes vesiculosos, la reacción del hospedero no es severa, el centro de la lesión en algunos casos no es alopécico. T. rubrum generalmente es la especie más aislada. 2- foliculitis severa, pustulosa: se producen abscesos con secreción de material purulento, que ocasiona la caída de los pelos atacados en la raíz. Raramente toda la zona de la barba está comprometida, formándose zonas de induración, verucosas, con adenopatías regionales. Los agentes etiológicos son dermatofitos zoofílicos como: T. interdigitale (antes T. mentagrophytes) y T. verrucosum aislado del ganado vacuno. Dada la agresividad de la lesión ésta evoluciona en poco tiempo. TINEA CAPITIS: Afecta el área de la cabeza, y usualmente es causada por miembros del género Microsporum y Trichophyton. Cuando es ocasionada por especies del género Microsporum es una afección de la infancia, que cura espontáneamente al llegar a la pubertad. Por excepción puede observarse en mujeres después de la menarca y en estos casos es frecuente comprobar hipoplasia de las glándulas sebáceas o alteraciones de la inmunidad mediada por células ocasionadas por otras enfermedades o por medicamentos inmunosupresores. Las placas de tiña suelen ser únicas o poco numerosas, todos los pelos dentro de la zona afectada están comprometidos y se presentan opacos, despulidos y cortados a pocos milímetros de su emergencia del osteum folicular, se los puede arrancar con facilidad con una pinza de depilar sin provocar dolor. La superficie de la piel del cuero cabelludo es escamosa y de color grisáceo. La evolución es crónica y no tiene autolimitación, excepto al llegar a la pubertad. Las fuentes de infección suelen ser animales domésticos, como perros y gatos, o también el suelo. El contagio interhumano es posible aunque no muy frecuente. Cuando se producen varios casos familiares, éstos tienen su origen en una fuente común de infección. Cuando es ocasionada por el género Trichophyton se producen lesiones descamativas en el cuero cabelludo, con numerosas zonas de cabellos ralos, de pocos milímetros de extensión, se presenta en niños, aunque con menor frecuencia puede observarse en adultos, particularmente en mujeres. Los agentes etiológicos son T. tonsurans y T. violaceum. Estas dos especies producen una invasión de hifas y artroconidios por dentro del tallo del pelo (invasión endothrix). Clínicamente se caracteriza por la invasión difusa del cuero cabelludo. Produce numerosas placas, de unos 4

5 pocos milímetros de extensión, donde los pelos sanos se mezclan con los enfermos, estos últimos se encuentran cortados al ras de su emergencia del osteum folicular y aparecen en la superficie del cuero cabelludo como puntos negros. Toda la piel afectada presenta abundante descamación. El proceso es de evolución crónica y no tiende a la auto-resolución, muchas veces continúa progresando después de la pubertad. Todos estos dermatofitos son antropofílicos, se trasmiten de persona a persona y suelen ocasionar micro epidemias familiares o grandes epidemias en asilos y colectividades cerradas. Las formas supurativas de la tinea capitis son conocidas con el nombre de querion o kerion de celsi. Se presentan como lesiones elevadas, hemisféricas, de consistencia blanda, exhiben muchas pústulas foliculares y al ser apretadas, mana pus por múltiples puntos. Los cabellos se encuentran aglutinados por las costras que cubren la lesión y son arrancados fácilmente. El querion es más común en los niños. Los agentes más frecuentemente aislados son: M. canis, M. gypseum, T. interdigitale zoofílico (antes T. mentagrophytes var. mentagrophytes) y T. verrucosum. Favus o Tinea fàvica: es una variedad de tiña endothrix, producida por T. schoenleinii. La lesión elemental es una pústula intra epidérmica que se seca y confluye con otras vecinas. Son los botones o escudetes fávicos que al caer dejan una alopecia cicatrizal. El favus no cura en la pubertad, su evolución es crónica y debe ser distinguido de las alopecias cicatrizales de otro origen. Tinea capitis descamativa TINEA CORPORIS: afecta hombros, tronco, miembros inferiores y superiores y la cara. Son placas de bordes bien limitados, tanto el eritema como las vesículas y las escamas predominan en la parte periférica, en tanto que la zona central presenta un color ligeramente pardo y se cubre de escamas muy finas. Las especies más frecuentemente aisladas son: M. canis, T. rubrum, T. tonsurans y E. floccosum. Las placas de tinea corporis producidas por M. canis muestran, con frecuencia una doble 5

6 circinación, con dos círculos concéntricos de vesículas sobre una base eritematosa; son pequeñas, múltiples y ubicadas en lugares descubiertos del cuerpo. El granuloma tricofítico de Wilson o Majochi presenta lesiones eritemato-vesiculosas, escamosas, acompañadas de nódulos foliculares y perifoliculares y, a veces, de pústulas, situadas en la cara anterior de las piernas de mujeres jóvenes, que se depilan o rasuran. En la actualidad, los agentes etiológicos de esta infección son: T. rubrum y T. interdigitale (antes T. mentagrophytes) y la fuente de infección son las lesiones de los pies, habitualmente crónicas y asintomáticas. El aspecto clínico es muy parecido a la tinea corporis de otras partes del cuerpo, se suman además pequeños nódulos foliculares o perifoliculares, ligeramente sobreelevados y con una pústula situada en el osteum folicular. La evolución es crónica y no remite espontáneamente. Tinea corporis TINEA CRURIS: afecta ingle, zonas perianal y perineal y parte superior de muslos. Se presenta con mayor frecuencia en el hombre adulto. Los agentes etiológicos más frecuentes son T. rubrum, T. interdigitale (antes T. mentagrophytes) y E. floccosum. Este último produce placas eritemato-vesiculo-escamosas, que atacan la cara interna del muslo, su borde periférico es continuo, ligeramente elevado por micropápulas con vesículas en su vértice y es bien eritematoso. La parte central de la placa es pardo clara y ligeramente escamosa. La lesión es pruriginosa y progresa rápidamente. Es conocida habitualmente con el nombre de eccema marginado de Hebra. Las lesiones producidas por T. rubrum y T. interdigitale (antes T. mentagrophytes) son inicialmente muy parecidas a las anteriores, pero con el tiempo abarcan una extensión mucho mayor, pueden llegar hasta la parte media del muslo, comprometen las nalgas y la región suprapúbica; el borde es discontinuo, exhibiendo ramilletes de vesículas que asientan sobre una piel eritematosa y que están separados entre sí por puentes de piel sana. Esta dermatosis tiende a cronificarse y, a medida que pasa el tiempo, los síntomas subjetivos, como el prurito se atenúan. 6

7 Suelen acompañarse además de tinea pedis crónica y con frecuencia de onicomicosis subungueal distal. En los pacientes inmunocomprometidos, en particular los pacientes HIV positivos, la tinea cruris tiene un aspecto atípico. La totalidad de las placas se cubre de escamas gruesas y presenta un color pardo claro, no se aprecia el borde eccematoide, el prurito es escaso y su extensión es mayor. TINEA MANUUM: están afectadas las áreas palmar e interdigital de la mano, que frecuentemente se presenta como una hiperqueratosis unilateral difusa. Usualmente es causada por miembros del género Trichophyton. TINEA PEDIS: afecta la planta del pie, bordes laterales, dorso y espacios interdigitales. La manifestación clínica más común es la de intertrigo entre el 4º y 5º dedo del pie con maceración, fisuras y prurito. A veces se extiende a otros espacios interdigitales y llega a comprometer el pliegue digito-plantar. Sus agentes más frecuentes son: T. rubrum, E. floccosum y T. interdigitale antropofílico (antes T. mentagrophytes var. interdigitale) Las dermatoficias plantares de evolución aguda o subaguda suelen presentar un aspecto clínico enteramente semejante, sin embargo su evolución es continua, puede comprometer una sola de las plantas y cuando afectan a las manos habitualmente sólo atacan a una de ellas (síndrome de dos pies y una mano). Su presentación suele estar precedida de alguna marcha prolongada con calzado de suelas gruesas y con sudoración abundante de los pies. Esta forma clínica es habitualmente producida por T. interdigitale (antes T. mentagrophytes). Cuando la dermatoficia plantar se cronifica, se torna menos pruriginosa, desaparecen casi todas las vesículas y las zonas de la piel afectadas se cubren de escamas gruesas. Por lo general, abarcan la planta, los bordes laterales de los pies y los talones (tiña en mocasín). El agente causal habitual de este proceso es T. rubrum y con frecuencia se acompaña de una onicomicosis subungueal distal o de una leuconiquia proximal profunda, esta última es más común en los pacientes inmunocomprometidos. La dermatoficia crónica en mocasín suele evolucionar por años y muchas veces el paciente no consulta por este problema, que atribuye a sequedad de la piel. Las dermatoficias plantares son muy raras en la infancia, las formas agudas son patrimonio casi exclusivo de los jóvenes, en tanto que las crónicas de tipo hiperqueratósico son observadas en adultos y en ancianos. TINEA UNGUIUM: Se la clasifica en: a- Subungueal distal lateral l: las lesiones comienzan por el borde libre de la uña y producen hiperqueratosis subungueal. La uña se torna opaca, amarillenta y engrosada, al raspar el lecho ungueal se extraen escamas húmedas, con consistencia semejante al cartón mojado. Su avance es lento y sostenido hasta 7

8 llegar a la matriz. La tabla externa de la uña no es destruída, salvo que el paciente lime o recorte la uña en su intento por reducir la lesión. El proceso es completamente asintomático. Afecta con mayor frecuencia las uñas de los pies. El ataque suele ser asimétrico, comprometiendo un pie y no el otro. Cuando se extiende a las manos por lo común afecta a una de ellas y a ambos pies. No se observa inflamación periungueal y se acompaña de tinea pedis o tinea manuum hiperqueratósicas de larga evolución. Es frecuente el hallazgo de intertrigos podales escamosos y fisurados. Es producida generalmente por T. rubrum y en menor proporción por T. interdigitale (antes T. mentagrophytes). Tinea unguium subungueal distal lateral b- Superficial blanca: esta infección se produce tanto en las uñas de las manos como de los pies, habitualmente causada por T. interdigitale (antes T. mentagrophytes). y en menor proporción por T. rubrum que originan manchas blancas en la tabla externa de las uñas. Cuando se raspa con bisturí estas lesiones descaman fácilmente y de esta forma deben recogerse las muestras para el estudio micológico. c- Subungueal proximal: la invasión se inicia por en el pliegue proximal ungueal y se manifiesta como una mancha blanquecina o blanco parduzca. d- Distrofia total: estado final de onicomicosis no tratadas, se produce la destrucción total de la uña. Es una onicodistrofia frecuente en pacientes inmunocomprometidos, especialmente los infectados por VIH. Es producida generalmente por T. rubrum y en menor proporción por T. interdigitale (antes T. mentagrophytes). TINEA INCÓGNITO: Se define la tinea incógnito como la presentación atípica de una dermatofitosis superficial enmascarada por tratamiento con corticoides tópicos. Suele afectar la cara o la región inguinal pero también otras áreas o zonas del cuerpo como las manos. El uso de corticoides tópicos después de un diagnóstico erróneo (generalmente por automedicación), modifica los hallazgos típicos de la tiña lo que impide un diagnóstico correcto y disminuye su respuesta inmunitaria local, estimulando el crecimiento del hongo y produciendo lesiones crónicas diseminadas. El diagnóstico es difícil porque la tinea incógnito puede simular otras dermatosis. 8

9 INMUNOLOGIA: La colonización de los dermatofitos está limitada a los tejidos queratinizados del estrato córneo resultando una reacción inflamatoria intensa o leve. Sin embargo, las capas cornificadas de la piel carecen de un sistema inmune específico que reconozca esa infección y pueda librarse de ella, no obstante, ambas reacciones humoral y mediada por célula (CMI) y los mecanismos inespecíficos y específicos de defensa del hospedero responden y eventualmente eliminan los hongos, previniendo la invasión a los tejidos profundos. El desarrollo de la CMI la cual está correlacionada con la hipersensibilidad tipo retardada (DTH) está usualmente asociada con la cura clínica y la eliminación del estrato córneo de la ofensiva de los dermatofitos. En contraste, la pérdida de la CMI o un defecto en ella previene una respuesta efectiva y predispone al hospedero a una infección crónica o recurrente. La infección por dermatofitos antropofílicos, provoca una menor respuesta inflamatoria y respuesta a DTH que en las infecciones por dermatofitos geofílicos y zoofílicos los que producen una intensa reacción inflamatoria. Esta reacción inflamatoria es producida por los linfocitos y macrófagos activados los que están involucrados en la reacción DTH a los glicopéptidos de la tricofitina. La proliferación aumentada de la piel en respuesta a la inflamación puede ser el mecanismo final que remueve a los hongos de la piel por descamación epidérmica. Hay evidencias que ciertos dermatofitos, como T. rubrum, producen sustancias que disminuyen la respuesta inmune. La tricofitosis primaria crónica parece estar asociada con la fagocitosis defectiva de los leucocitos y probablemente este defecto es causado por el mismo hongo. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO El diagnóstico definitivo de las infecciones producidas por dermatofitos es necesario antes de la iniciación de la terapia antifúngica debido a que los tratamientos son largos, de elevado costo y pueden producir efectos colaterales. Para el diagnóstico de laboratorio hay que considerar los siguientes pasos: *Datos previos: el conocimiento previo del paciente y del problema diagnóstico es invaluable para el micólogo en el procesamiento de muestras. Para ello se aconseja usar fichas para tener un mejor aprovechamiento de estos datos. *Preparación adecuada del paciente: a- se debe suspender toda medicación antifúngica, tópica o sistémica, entre 15 a 30 días antes de la extracción. b- suspender la colocación de pomadas, cremas o talcos, medicinales o cosméticos por lo menos 1 día antes de concurrir al laboratorio. c- se debe higienizar por lo menos 3 horas antes de la extracción de la muestra con agua y jabón. 9

10 d- cuando el material a estudiar es de uña se recomienda no cortarlas y cepillarlas con frecuencia usando agua y jabón y concurrir al laboratorio sin esmaltes. *Recolección de la muestra: Escamas de piel Generalmente las escamas se obtienen por raspado del borde activo de la lesión, ya que allí hay más probabilidades de encontrar elementos fúngicos viables. Con un bisturí estéril se recoge el material en un portaobjeto flameado a la llama y después de la extracción se cubre con otro portaobjeto estéril. Uñas Los métodos para la recolección de las uñas afectadas varían de acuerdo al tipo de cuadro clínico: a-onicomicosis subungueal distal lateral: la muestra se obtiene por raspado del lecho ungueal, por el borde libre distal y lateral de la uña. b- Onicomicosis superficial blanca: se raspa con un bisturí la superficie afectada. c- Onicomicosis subungueal proximal: se debe recoger el material blanquecino de la porción más profunda de la tabla ungueal. d- Onicomicosis distrófica total: se debe raspar preferentemente el material subungueal. Pelos Si se trata de zonas pilosas se obtendrá el material con una pinza de depilar estéril arrancándolos con la raíz intacta, depositándolos entre portaobjetos estériles. Exudado y contenido vesicular. El material se tomará con un bisturí estéril. *Transporte de la muestra Se deberá realizar en un contenedor seco. El almacenaje de muestras dermatológicas se debe realizar a temperatura ambiente. DIAGNÓSTICO MICOLÓGICO: EXAMEN MICROSCÓPICO DIRECTO: La importancia del examen microscópico directo radica en que permite un diagnóstico presuntivo rápido de la dermatofitosis. Habitualmente, el examen directo se efectúa en fresco, utilizando sustancias que favorecen la disgregación de la queratina y aclaran la preparación. La observación microscópica de las formas fúngicas se realiza con K(OH) al 20% y azul de lactofenol tanto con escamas como con pelos. También se puede usar Tinta Parker diluída cinco veces con K(OH) al 10%. El K(OH) calentado suavemente permitirá disgregar los restos celulares, sin que se afecten los elementos fúngicos, que en estos casos, consisten en hifas 10

11 hialinas, refringentes, septadas, de 4-6 de diámetro, que pueden resolverse en taloartroconidios dispuestos en cadena o en forma de mosaico. La presencia de bordes celulares plegados, formaciones fibrosas, o del llamado mosaico fúngico deben diferenciarse de las verdaderas hifas. El mosaico fúngico se produce por depósito de cristales de colesterol bordeando las células cornificadas de la epidermis. Filamentos y artroconidios de un dermatofito en escamas de piel Tinción con fluorocromos También se puede usar técnicas de fluorescencia de blanco de calcofuor. (Sigma) o Blankophor (Bayer). Esta técnica se basa por una parte en la propiedad que tienen determinadas sustancias químicas de emitir fluorescencia al ser activadas por la luz ultravioleta y por otra a la afinidad que dicha sustancia tiene por la quitina de la pared celular de los hongos. La importancia de esta tinción radica en que es más sensible que la microscopía clásica con solución de K(OH) pero exige el uso de un microscopio de fluorescencia. CULTIVOS: Es un procedimiento de diagnóstico que nos permite establecer con certeza el diagnóstico etiológico del género y la especie causal, por lo que es de gran importancia en los estudios epidemiológicos. Las escamas, pelos y uñas, se siembran en tubo con el medio de cultivo elegido en pico de flauta. Los medios de cultivos empleados son: agar Sabouraud glucosa, Mycosel, lactrimel y agar juice V8. El desarrollo en todos los casos, es relativamente lento, siendo necesario entre 7 a 10 días, a una temperatura de 28ºC. Identificación mediante pruebas bioquímicas y fisiológicas Cuando existen dificultades en la identificación de estos hongos utilizando sus características morfológicas, ya sea por semejanza entre las especies o por falta de estructuras útiles para su identificación, se suelen utilizar otros caracteres distintos a los morfológicos, haciendo uso de 11

12 técnicas que incluyen pruebas bioquímicas y fisiológicas, empleadas para la identificación de las distintas especies de Trichophyton: Producción de ureasa por el método de Christensen. Se basa en que la urea puede ser utilizada como fuente de Nitrógeno. Si no utiliza la urea el hongo crece de la misma manera, pero la utilización de la misma lleva a la liberación de amonio con el consiguiente aumento del ph y viraje del indicador, siendo ésta la base de este test. Los resultados del test varían entre especies de dermatofitos y esto es usado para distinguir T. interdigitale (ureasa +) de un bajo productor de ureasa como T. rubrum. El cambio de color desde amarillo a rosado o púrpura es indicativo de la hidrólisis de la urea. Perforación del pelo in-vitro. Este ensayo se basa en que los dermatofitos tienen la posibilidad de utilizar la queratina como única fuente de nutrición, para lo cual se hacen crecer las cepas en presencia de pelos y se analiza si al utilizarlo ellas son capaces de producir órganos perforadores. Esta prueba se usa para diferenciar T. interdigitale de T. rubrum, los aislados de T. interdigitale producen órganos de perforación que penetran radialmente el pelo y forman estructuras cónicas, y los aislados de T. rubrum crecen sobre el pelo, desintegrándolo, sin perforarlo. Requerimientos nutricionales (Trichophyton agar). Se usa para la diferenciación de las especies del género Trichophyton, a través de sus requerimientos nutricionales. La lectura de la prueba se hace comparando el crecimiento en el medio basal y en los medios suplementados. Un hongo sin requerimiento nutricional crecerá bien en el medio basal. Por otro lado, aquél que requiera determinado factor de crecimiento, se desarrollará pobremente en el medio basal y sin grandes problemas en el medio suplementado con el nutriente requerido. Los medios son: T1, medio basal para medios T2-T5; T2, medio T1 más inositol; T3, medio T1 más inositol y tiamina; T4, medio T1 más tiamina; T5, medio T1 más ácido nicotínico; T6, medio basal para el medio T7; y T7, medio T6 más histamina. Las cepas de T. interdigitale y T. rubrum se diferencian de T. tonsurans, en que éste último tiene requerimiento nutricional de tiamina. Alcalinización en el medio Agar púrpura de bromocresol-leche-glucosa (APBC-L-G). El fundamento es que T. rubrum tiene una actividad enzimática, probablemente relacionada con la producción de amonio a partir de caseína y esta actividad está parcial o completamente suprimida en presencia de glucosa en el APBC-L-G. Esta supresión dura aproximadamente dos semanas, durante ese período se observó que disminuye la concentración de glucosa. Si en este medio no existe glucosa, aumenta el ph al cabo de no más de tres días. En cambio T. mentagrophytes en todas sus formas biológicas tiene una respuesta diferente causando la alcalinización del medio independientemente de la presencia o no de glucosa. Esa utilización de 12

13 la caseína lleva a un aumento del ph y un viraje del indicador desde violeta a púrpura. Las contaminaciones con bacterias, levaduras, y hongos filamentosos no dermatofitos llevan a una acidificación del medio con viraje del indicador al amarillo. DESCRIPCION MACRO Y MICROSCOPICA DE LAS ESPECIES MÁS FRECUENTES DE MICROSPORUM, EPIDERMOPHYTON Y TRICHOPHYTON Microsporum canis: la colonia presenta una velocidad de crecimiento moderada teniendo un aspecto velloso, con superficie plana y radiada, de color blanco o amarillento por en anverso, con color anaranjado por el reverso. Los cultivos rápidamente se tornan pleomórficos. La morfología microscópica muestra la presencia de macroconidios (8 a 20 x 40 a 150 ) abundantes. Ellos poseen pared gruesa y rugosa, con hasta 15 septas y tienen forma de huso. Se pueden observar hifas en raquetas, cuerpos pectinados, cuerpos nodulares, clamidoconidios, y microconidios en forma de maza. Macro y micromorfología de Microsporum canis Microsporum gypseum: la colonia desarrolla rápidamente teniendo un aspecto pulverulento y un color que va desde el canela al marrón. Los cultivos rápidamente se tornan pleomórficos. Por el reverso de la colonia se observa presenta color marrón. La morfología microscópica muestra la presencia de macroconidios abundantes (8 a 16 x 20 a 60 ). Ellos son de pared fina, fusiformes y tienen 4 a 6 septas. Se pueden observar hifas en raquetas, cuerpos pectinados, cuerpos nodulares, clamidoconidios y microconidios en forma de maza. Trichophyton tonsurans: las colonias son aterciopeladas y su color varía de blanco a crema, amarillento, rojizo claro y su superficie es semejante a la gamuza. Por el reverso el pigmento es amarillo-marrón o rojizo-cobre. 13

14 La morfología microscópica muestra microconidios característicos de tamaño y forma variable (forma de lágrima, de maza, y de balón) y abundantes y se encuentran en forma de racimo con ramificaciones múltiples. Los macroconidios son infrecuentes, tienen forma irregular y a veces poseen pared gruesa. Se pueden observar hifas en raqueta, clamidoconidios y artroconidios. Trichophyton rubrum: la colonia es de pobre desarrollo, vellosa, blanca y pigmento por el reverso de color rojo vinoso o amarillento. La morfología microscópica muestra microconidios en forma de lágrima producidos lateralmente en la hifa. Los macroconidios son raros pero cuando se presentan tienen forma cilíndrica. Se pueden observar cuerpos pectinados, cuerpos nodulares y clamidoconidios. Micromorfología de Trichophyton rubrum Trichophyton interdigitale (antes T. mentagrophytes): la forma antropofílica (antes T. mentagrophytes var. interdigitale) desarrolla como colonias vellosas con ribetes blancos y un área central con tinte crema. Los aislamientos zoofílicos (antes T. mentagrophytes var. mentagrophytes) producen una colonia de rápido desarrollo, granular, crema, amarillo, de color beige a tostado. La colonia tiene la apariencia pulverulenta debido a la gran cantidad de microconidios. Por el reverso la pigmentación es variable: no coloreado, amarillo-marrón y un color rojizo vinoso semejante al Trichophyton rubrum. La morfología microscópica muestra microconidios globosos formando racimos. Estos son más abundantes en las cepas granulares zoofílicas y menos en la antropofílica. Los macroconidios tienen forma variable y de pared fina y lisa. Se pueden observar cuerpos pectinados, cuerpos nodulares y clamidoconidios. 14

15 Micromorfología de Trichophyton interdigitale Epidermophyton floccosum: el desarrollo de la colonia es pobre, aterronado y es vellosa con suaves plegamientos y de color amarillo a amarillo-marrón. Por el reverso es incoloro o amarillomarrón. La morfología microscópica muestra abundantes macroconidios características en forma de clavas y de pared fina. Generalmente se encuentran agrupadas. Los microconidios están ausentes. Se pueden observar hifas en raqueta. Generalmente, presentan abundantes clamidoconidios esféricos y de pared gruesa. Macro y micromorfología de Epidermophyton floccosum 15

16 FRECUENCIA DE DERMATOFITOS Y SU RELACION CON LAS DERMATOFITOSIS. Dermatofito Tinea Tinea Tinea Tinea Tinea Tinea Tinea Tinea capitis fávica barbae corporis cruris manuum pedis unguium * M. canis **M. gypseum ***M. audouinii + + * T. rubrum * T. tonsurans **T. violaceum **T. verrucosum * T. interdigitale ***T.schoenleinii * E. floccosum (*) Muy frecuente (**) Poco frecuente (***) Excepcional +++ Muy frecuente ; ++ Frecuencia moderada ; + Poco frecuente BIBLIOGRAFÍA - Arenas R. (2008). Micología Médica Ilustrada. Tercera edición. Interamericana McGraw-Hill. Madrid - Cuétara MS. (2001) Procesamiento de las muestras superficiales. En: Rev Iberoam Micol - Hospenthal DR, Rinaldi MG. (2008). Diagnosis and treatment of human mycoses. Humana Press. Totowa, New Jersey. - Kibbler C.C.; Mackenzie D.W.R.; Odds F.C. (1996) Principles and Practice of Clinical Mycology.. John Wiley & Sons. Chichester- New York- Brisbane- Toronto-Singapore. - Kushwaha R. K. S.; & Guarro J. Biology of Dermatophytes and other Keratinophilic Fungi. (2000). Revista Iberoamericana de Micología. Bilbao, Spain. - Negroni R. (1997) Lecciones de Clínica Micológica.. Ed. La Agenda Buenos Aires. - Ramos L, Riccomi A, Bracalenti BJ. (1990). Uso de Blanophor (Fluorocromo) en la búsqueda de hongos en materiales de piel por microscopía directa. Rev Iberoam Micol 7:

17 - Raymond R, Marc P. (2008) Conventional methods for the Diagnosis of Dermatophytosis. Mycopathologia 166: Rippon JW. (1990) Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomycetes Patógenos. 3º ed Interamericana, MacGraw Hill. Buenos Aires. - Kane J, Summerbell RC. (1999) Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton and agents of superficial mycoses. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, TenoverFC, Yolken RH (Eds) Manual of Clinical Microbiology. American Society for Microbiology Press, Washington D.C. 17