Obstrucción de la vía aérea

Transcripción

1 Fidel Gallinas Victoriano, Nuria Clerigué Arrieta, Sara Berrade Zubiri. Servicio de Pediatría. Hospital Virgen del Camino Obstrucción de la vía aérea La obstrucción de la vía aérea constituye la causa más frecuente de insuficiencia respiratoria en la infancia. Cuando ésta se produce a nivel extratorácico, se denomina obstrucción de las vías aéreas altas y cuando la obstrucción se produce a nivel intratorácico, se conoce como obstrucción de las vías aéreas bajas. Según el lugar de obstrucción se clasifica en: Extratorácicas u obstrucción de la vía aérea superior: - Supraglóticas - Glóticas o infraglóticas Intratorácicas u obstrucción de la vía aérea inferior: - Bronquiolitis - Asma La manifestación clínica más frecuente de la obstrucción de las vías aéreas altas es el estridor inspiratorio, que en ocasiones puede ser espiratorio o bifásico, mientras que la ronquera, sugiere afectación de las cuerdas vocales o de la glotis. Sin embargo, en la obstrucción de las vías aéreas inferiores, se producen más síntomas espiratorios que inspiratorios, auscultándose sibilancias generalmente espiratorias (ocasionalmente también inspiratorias). Además ambos tipos de obstrucción pueden presentar una serie de signos comunes como son: taquipnea, taquicardia, tiraje, cianosis y alteración del nivel de conciencia. La insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad para renovar el oxígeno y el anhidrido carbónico. Cuando se produce hipercapnia e hipoxemia la insuficiencia respiratoria es total, mientras que si sólo existe hipoxemia, la insuficiencia es parcial. EPIGLOTITIS Es una enfermedad inflamatoria aguda, que afecta a las estructuras supraglóticas y que puede causar obstrucción importante de la vía aérea así como alteraciones de la deglución y de la vocalización. Etiología: Haemophilus influenzae tipo B (90%) y otros. La introducción de la vacuna contra el Haemophilus influenzae tipo B (Hib), ha reducido notablemente su incidencia. Clínica: fiebre elevada de 6-12 horas de evolución, postración y mal estado general, disfagia, alteración de la deglucción y babeo, dificultad respiratoria aguda. No suelen presentar tos ni ronquera. Diagnóstico - Sangre: leucocitosis con desviación izquierda, PCR elevada - Rx lateral de cuello: hipertrofia de la epiglotis (solo se debe realizar en pacientes dudosos) - Definitivo: epiglotis rojo cereza (sólo se debe visualizar la epiglotis en un lugar adecuado) - Etiológico: crecimiento del gérmen en el hemocultivo y en el cultivo de epiglotis Tratamiento: 1. Mantenimiento adecuado de la vía aérea, mediante intubación (previa sedación y Atropina) en UCI durante horas. Contraindicada la postura en decúbito supino 2. Antibioterapia: Cefotaxima iv a mg/kg/día, durante 7-10 días. CONSIDERACIONES INICIALES DEFINICION: Es el cuadro infeccioso obstructivo de la vía aérea superior más frecuente en la infancia. Su incidencia es máxima entre los meses de septiembre y enero. Afecta principalmente a niños entre 6 meses y 6 años. La laringitis aguda en una enfermedad característicamente pediátrica, en gran parte debido a las características anatómicas del tracto respiratorio del niño.

2 Se caracteriza por inflamación y edema de la laringe y de la zona subglótica, con la tríada clásica: tos perruna + afonía + estridor inspiratorio. Existen tres formas de presentación: - Laringitis aguda infecciosa o vírica o crup vírico - Laringitis espasmódica o crup espasmódico - Traqueitis bacteriana o crup bacteriano ETIOLOGIA: - Infecciosa: Principalmente virus, entre los que destaca el parainfluenza, también adenovirus y enterovirus o bacterias como Haemophilus influenzae tipo B, Mycoplasma pneumoniae, estreptococos y estafilococos. - Mecánica: cuerpo extraño, compresiones extrínsecas. - Química: gases tóxicos, caústicos, regurgitaciones repetidas. - Alérgica: alimentos, medicamentos. Es posible que la constitución del niño sea un factor añadido en estos procesos. En los casos de laringitis estridulosa o espasmódica se especula con la posibilidad de presentar hiperreactividad alérgica o de infecciones virales. EVALUACION DIAGNOSTICA SINTOMAS Y SIGNOS: En la laringitis aguda infecciosa, habitualmente se refiere el antecedente de cuadro catarral en los tres o cuatro días previos, apareciendo súbitamente, y de forma típica durante la noche, los síntomas referidos: tos seca, estridor inspiratorio y disfonía. El cuadro clínico suele ser leve, aunque en determinados casos puede ser particularmente grave. En la exploración física se aprecia estridor inspiratorio más o menos audible, asociado o no a signos externos de dificultad respiratoria, como tiraje supraesternal, intercostal y subcostal, e hipoventilación en grado variable. En ocasiones, en niños con antecedentes de asma bronquial se presentan signos de hiperreactividad bronquial asociados (sibilantes). Es frecuente la recurrencia de los síntomas en los días siguientes. La mejor manera de integrar los síntomas de laringitis para valorar la gravedad del proceso es emplear la puntuación de Taussig. ESCALA DE TAUSSIG Estridor No Leve Moderado Grave en inspiración y espiración. Retracción No Leve Moderada Grave. Uso de musculatura accesoria. Entrada de aire Normal Disminución Disminución Disminución grave leve moderada Color Normal Cianótico Conciencia Normal Intranquilo si se explora Ansioso, agitado en reposo Letárgico, deprimido Leve <5 Leve-moderado: 5-6 Moderado: 7-8 Grave >8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Laringitis Epiglotitis Traqueitis bacteriana Edad 6 meses a 3 años 1 a 6 años 5 a 12 años Estridor Inspiratorio-bifásico Poco llamativo Bifásico Inicio Pródromos Rápido Pródromos Voz Ronca Apagada Normal Tos Perruna No Sí Babeo No Sí No Fiebre Febrícula Posición Variable Trípode Postrado

3 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: El diagnóstico de la laringitis es clínico. No es necesario realizar pruebas complementarias salvo en circunstancias especiales o sospecha de complicaciones. ACTITUD TERAPÉUTICA EN URGENCIAS TRATAMIENTO: Medidas generales: - Evitar medidas que molesten al niño, como puede ser la realización de pruebas complementarias, explorar la garganta. - Elevar la cabecera de la cama, evitar el decúbito supino - Hidratación adecuada ya sea de modo oral ó intravenosa para compensar la pérdida de líquidos y de agua insensible por el aire espirado debido a la polipnea. - En caso de que el niño quede ingresado habrá que monitorizar la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la saturación de Oxígeno y la temperatura. A) Cuadros leves: - Medidas generales: intentar no estimular al niño, posición incorporada, humedad ambiental. - Pueden beneficiarse de una dosis única de dexametasona oral a 0.15 mg/kg, si tos muy molesta o evolución tórpida. B) Cuadros leves-moderados: - Dexametasona oral en dosis única 0.15 mg/kg o deflazacort 1 mg/kg/día durante 2-3 días o - Budesonida nebulizada 2 mg. No hay diferencias en cuanto a eficacia entre los dos tratamientos (aunque sí de tolerancia y económica, favorable a la dexametasona). Algunos autores aconsejan emplear ambos medicamentos y repetir cada 12 horas si no hay mejoría notable. C) Cuadros moderados: - Dexametasona oral 0.3 mg/kg y/o budesonida nebulizada 2 mg. - L-adrenalina nebulizada (1/1000) 3 ml diluido en 5 ml de SSF o sin diluir. Flujo de 6 l/min. La duración de su efecto se estima en 2 horas (de ahí el mal llamado efecto rebote ), por lo que se puede repetir su administración. - Ingreso en Unidad de Observación y valorar evolución. D) Cuadros graves: - Dexametasona oral o parenteral (im o iv) 0.6 mg/kg. Se puede repetir dosis. - Budesonida nebulizada 2 mg (se puede repetir cada 12 h). - L-adrenalina nebulizada 5 ml, pudiendo repetir cada minutos, siempre que no aparezcan efectos secundarios. - Si no mejora, ingreso en UCIP. - Valorar intubación con un tubo de menor tamaño al que le correspondería para su edad. Otros tratamientos: - Oxígeno: en el crup hipoxémico (sat. de oxígeno <94%). - Antibióticos: está indicado en caso de epiglotitis, crup bacteriano y sospecha de sobreinfección bacteriana. - Supositorios de Sulmetín-papaverina: tienen efecto espasmolítico-sedante y la dosis es la siguiente: niño < 2 años: ½ supositorio y niño > 2 años: 1 supositorio. No hay trabajos en la literatura en los que su efecto sea estudiado con rigor científico. - Vía aérea artificial, traqueotomía, intubación y ventilación mecánica: en pacientes con hipoxia y/o hipercapnia refractaria está indicada la ventilación asistida.

4 Oxígeno sat. O2 >93%. Ambiente tranquilo. Postura adecuada. Hidratación Leve: Taussig <6 tos perruna, estridor leve, BEG Moderado: Taussig 7, 8 estridor importante, esfuerzo respiratorio, taquipnea Grave: Taussig >9 alteración conciencia, cianosis, MEG T: 1, 2, 3 T: 4, 5, 6 Observación Dexa V.O, 0,30 mg/kg (o budesonida 2 mg) + Adrenalina neb 3 cc Ingreso Adrenalina neb 5cc + Dexa 0,60 mg/kg Budesonida 2 mg neb Dexa VO? Dexa V.O, Obs? Observación 2-4 horas Adrenalina neb 5 cc + Budesonida 2 mg Adrenalina 5 cc Otros UCI BIBLIOGRAFIA: Pastor X. Afecciones laringotraqueales. En Cruz M. Tratado de Pediatría. 8ª ed. Ergón. Madrid. 2001: Lorente M, González-Ripoll M, García JM, Urán M. Obstrucción respiratoria de vías altas. En López-Herce, Calvo C, Lorente M, Baltodano A. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. 2ª ed. Publimed. Madrid. 2004: Benito FJ, Sánchez J, Mintegi S. Enfermedades y síntomas respiratorios. En Benito J, Mintegi S. Diagnóstico y tratamiento de Urgencias Pediátricas. 3ª ed. Ergón. Madrid. 2002: Página oficial de la Asociación Española de Pediatría. Protocolos. Laringitis. Hospital de Cruces. Urgencias de pediatría. Protocolos. Algoritmo:

5 Oxígeno sat. O2 >93%. Ambiente tranquilo. Postura adecuada. Hidratación Leve: Taussig <6 tos perruna, estridor leve, BEG Moderado: Taussig 7, 8 estridor importante, esfuerzo respiratorio, taquipnea Grave: Taussig >9 alteración conciencia, cianosis, MEG T: 1, 2, 3 T: 4, 5, 6 Observación Dexa V.O, 0,30 mg/kg (o budesonida 2 mg) + Adrenalina neb 3 cc Ingreso Adrenalina neb 5cc + Dexa 0,60 mg/kg Budesonida 2 mg neb Dexa V.O, Obs? Observación 2-4 horas Adrenalina neb 5 cc + Budesonida 2 mg Adrenalina 5 cc Otros UCI