Hipertiroidismo: etiología, diagnóstico y tratamiento

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1 ENDOCRINOLOGíA Rev Med Doro DR-ISSN ADOERBIO 001 Vol. 62, No. 1 Enero-abril, Hipertiroidismo: etiología, diagnóstico y tratamiento Castillo Y*, Bell- Viguri M**, Díaz J***, roncoso A**** HIPERIROIDISMO irotoxicosis es el término general para referirse a la presencia de niveles elevados de hormonas tiro ideas debido a cualquier causa. Hipertiroidismo es la tirotoxicosis que resulta de una sobreproducción de hormonas tiroideas por la glándula tiroides 1. Causas de Hipertiroidismo (tabla 1) 1) Hipertiroidismo con captación de yodo radioactivo de 24 horas elevada: a) Enfermedad de Graves-Basedow (bocio tóxico difuso): es responsable del 60-80% de los casos de hipertiroidismo 2. Es 3-10 veces más frecuente en mujeres y la mayoría de los casos ocurren entre los 20 y los 40 años de edad2.3. El sindromeclínicode la enfermedad de Graves-Basedow incluye: a) Bocio difuso (90% de los pacientes) b) Manifestaciones de hipertiroidismo c) Oftalmopatía, clínicamente evidente en el 50% de loscasos pero detectado en e190%de los pacientes con la enfermedad a quienes se les realice una sonografía o AC de órbitas oculares3.las manifestaciones de la oftalmopatía incluyen exoftalmos uni o bilateral (1/3 de los pacientes), retracción palpebral; diplopía (5-10%), edema periorbitario, edema conjuntival (quemosis), irritación conjutival, predisposición a queratitis y úlceras corneales y, en casos severos, lesión de los músculos oculares y pérdida de la visión por compresión del nervio óptic02. Puede ocurrir un grado menor de retracción palpebral, de 1-2 mm debido al aumento de actividad simpática propio del hipertiroidismo. Una retracción palpebral más marcada es probablemente debida a la oftalmopatía de Graves2.La oftalmopatíapuede aparecerantes del Médico Intemista-Endocrinólogo Coordinador Residencia Nacional de Endocrinología, Hospital Dr. Salvador B. Gautier. Médico Intemista-Endocrinóloga Pasante de Postgrado Hospital Dr. Salvador B. Gautier. Médico Intemista-Endocrinóloga Pasante de Postgrado Hospital Dr. Salvador B. Gautier. Médico Endocrinóloga Instituto Nacional de la Diabetes Endocrinología y Nutrición (Inden) desarrollo del hipertiroidismo en un 20% de las veces, coincidiendo con el hipertiroidismo en un 40% y después del hipertiroidismo en otro 40% de los casos 4. Habitualmente la oftalmopatía aparece en el lapso de 18 meses de diagnosticado el hipertiroidismo. La terapia del hipertiroidismo con 1311, el tabaquismo y la edad avanzada son factores de riesgo para el desarrollo de oftalmopatía!:fegraves. Se ha informado que los pacientes con más riesgo de desarrollo o exacerbación de la oftalmopatía tras el uso de 1311 son los fumadores, aquellos con oftalmopatía activa pre-existente, niveles de 3 elevados (mayores de 3.25 ng/ml) antes de la terapia con el radioyodo y aquellos de SH después de dicho tratamiento 4. Alrededor del 90% de los pacientes con oftalmopatía tienen hipertiroidismo; los restantes tienen hipertiroidismo autoinmune o están eutiroideos a la presentación2 d) Mixedema pre-tibial, manifestado como un engrosamiento nodular o difuso de la piel en la región anterior de la tibia y que ocurre en el 0.5-4% de los casos de la enfermedad de Graves-basedow, casisiempreen la presenciade oftalmopatíasevera5, y e) Acropatía tiroidea, manifestada por engrosamiento de los dedos, en palillo de tambory formación de nuevo hueso periosteal. abla 1 Causas de hipertiroidismo Hipertiroidismo con captación elevada de 1311 de 24 horas 1) Enfermedad de Graves-Basedow 2) Adenoma tiroideo tóxico 3) Bocio multinodular tóxico (enfermedad de Plummer) 4) Hashitoxicosis 5) Hipertiroidismo hereditario no autoinmune 6) Hipertiroidismo congénito debido al paso transplacentario de SI 7) Hipertiroidismo mediado por hcg (mola hidatiforme, coriocarninoma, hipertiroidismo transitorio de la hiperemesis gravídica, carcinoma embrionario del testículo) 8) irotropoma 9) Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas

2 Castillo Y, et al. Rev Med Dom 2001; 62 (1): ) Deficiencia selectiva de la enzima 5'-deyodinasa tipo 11en hipófisis Hipertiroidismo con captación disminuida o ausente de 1311 de 24 horas 1) iroiditissubagudas 2) irotoxicosisficticia 3) Ingesta de dosis excesivas de hormonastiroideas (tirotoxicosismedicamentosa) 4) Efecto de Jod-Basedow 5) Estruma ovárico 6) Metástasis funcionantes del carcinoma folicularde la tiroides 7) oxicosis por hamburguesa Está presente en menos del 1% de los casos de bocio tóxico difusos. La oftalmopatía, el mixedema pre-tibial y la acropatía no ocurren en ninguna otra forma de hipertiroidismo distinta a la enfermedad de Graves- Basedow, es decir son especfficos de esta enfermedad. En la fisiopatologfa de la enfermedad de Graves- Basedow se plantea que existe un defecto órganoespecffico, relacionado con el HLAy genéticamente determinado en la función de los linfocitos supresores, locual se traduce en una supresión inadecuada de los linfocitos auxiliares los cuales estimulan a los linfocitosb para que produzcan anticuerpos del tipo IgG Estos anticuerpos han sido denominados inmunoglobulinasestimulantes"de la tiroides (SI,por las siglas en inglés de thyroid-stimulating inmunoglobulins) o anticuerpos estimulantes del receptor de SHen el entendido de que son capaces de unirse al receptor de SH localizadosobre la superficie de las células foliculares tiroideas y estimular a dicho receptor de una manera más potente y prolongada que lash, produciéndose asf un aumento en la sfntesis y liberaciónde las hormonas tiroideas (hipertiroidismo)y un aumentoen el tamaño y vascularidad de la tíroides. Además la SI pueden estimular la producción de glicosaminoglicanoshidrofflicospor losfibroblastosde la dermis y retro-orbitarios, lo que podrfa explicar, respectivamente, el desarrollo de mixedema pre-tibial y de oftalmopatía que ocurren en algunos pacientes con la condición2. b) Adenoma tóxico: adenoma foliculartiroideoque funciona de manera autónoma y secreta cantidades excesivas de hormonastiroideas,loque suprimelasecreción de HS por lo que el tejido tiroideo extranodular se torna quiescente o no funcional7. La activación de la función tiroidea en ausencia del estrmulo fisiológico de la SH constituye lo que conocemos como autonomfa funcional tiroidea. En el caso de los adenomas tiroideos tóxicos se han descrito diversos casos de activación del receptor de SH (SH-R)o de la protefna Gs del sistema de la adenil-ciclasa sin intervenciónde lash, como consecuencia de mutaciones activadoras del gen que codificael receptor de lasho de la subunidad a de la protefna Gs, encontradas exclusivamente en el tejido adenomatoso y siendo negativas en el resto del tejidotiroideoadyacente8, Estas mutacionesparecen ser la causa del 48-70% de los casos de adenomas tiroideos autónomamente funcionantes 9.El adenoma tirodeotóxicoes más frecuente en mayores de 40 años de edad y puede cursar con 3-toxicosis o hipertiroidismo a expensas de 37, En el "scan" o gammagraffa tiroidea el adenoma tóxico se visualiza como un nódulo"caliente"(esdecir, que hiperconcentra o hipercapta el radioyodo) con disminuciones o ausencia de captación del yodo radiactivo por el resto de la tiroides normal no afectada por el adenoma, c) Bocio multinodular tóxico (enfermedad de Plummer): aquf existen 2 o más nódulos tiroideos hiperfuncionantes e hiperconcentrando el radioyodo, con captación del yodo radiactivo disminuida o ausente en el resto del tejido tiroideo normal que se encuentra entre los nódulos7, Se han descrito mutaciones activadoras del SH-R en el tejido nodular en varios pacientescon bociomultinodularhiperfuncionante8.9. Esta entidad es más frecuente en individuos mayores de años y puede cursar con 3-toxicosis 7. d) Hashitoxicosis: término utilizado para describir pacientes que se presentan con hipertiroidismo, bocio, una captación elevada de radioyodo y hallazgos patológicos consistentes con tiroiditis de Hashimoto10, Esto ocurre solo en el 2-4% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto. El hipertiroidismo de esta enfermedad suele ser permanente y es presumible mente mediado por inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides, en contraste con la fase hipertiroidea de la tiroiditis linfocrtica subaguda la cual suele ser transitoria y es debida a la liberación de hormonas tiro ideas pre-formadas causada por la destrucción de folrculos tiroideos mediada por el proceso inflamatorio 10. e) Hipertiroidismo hereditario no auto inmune autosómico dominante debido a mutación activadora del receptor de SH. Este tipo de hipertiroidismo es debido a mutaciones activadoras, a nivel germinal, del gen que codifica al receptor de SH, lo que ocasiona hiperfunción de la totalidad de la glándula tiroides8. La edad de inicio del hipertiroidismo en estos casos es variable, desde casos neo natales hasta casos con inicio en la vida adulta; esta diferencia en la expresión de la mutación es comúnmente observada en las enfermedades transmitidas con carácter dominante. Además de la ausencia de manifestaciones de naturaleza autoinmune, se ha descrito como caracterfstica de estos tipos de hipertiroidismos congé- 53

3 Hipertiroidismo: etilogía. diagnóstico y tratamiento. nitos no autoinmunitarios la agresividad del hipertiroidismo, con persistencia y progresión de la enfermedad durante el tratamiento con dosis elevadas de tionamidas y una incidencia alta de recidivas del hipertiroidismo después de la tiroidectomía subtotal. En tal sentido, la terapia que se recomienda en estos casos es la tiroidectomía total o ablación completa del tejido tiroideo con f) Hipertiroidismo congénito debido al paso transplacentario de IgG(SI)en hijos de madres con enfermedad de Graves-Basedow. Esta forma de hipertiroidismo es transitoria ya que desaparece en la vida postnatal tan pronto desaparecen en el recién nacido los anticuerpos provenientes de la madre 3. g) Hipertiroidismo mediado por la hcg (gonadotropina coriónica humana), incluyendo al hipertiroidismo transitorio de la hiperemesis gravídica, a tumores trofoblásticos (mola hidatiforme y coriocarcinoma) yal carcinoma embrionario del testículo. En estas condiciones existe un exceso de producción de hcg, la cual al tener un efecto similar a la SH por lo que al encontrarse en concentraciones muy elevadas (>50, ,OOO IU), podría estimular la síntesis y secreciónde 3 y 4 por la tiroides h) irotropoma. Este es un adenoma hipofisario derivado de las células tirotropas (productoras de SH) de la aenohipófisis. Constituye solo el1 % de los adenomas hipofisariosy existen alrededor de 280 casos descritos en la literatura13. i) Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas, debida a mutaciones del gen que codifica a la subunidad B del receptor de hormonas tiroideas (RB) a nivel hipofisario. En este síndrome, los receptores de 3 en los tejidos periféricos son normales, pero hay un fallo de la 3 en inhibir la secreción hipofisaria de SH, resultado en una secreción inapropiada de SH e hipertiroidismo inducido por SH. Al momento actual se han descrito poco más de 70 casos de este síndromel3. j) Deficiencia hipofisaria de la enzima 5'-deyodinasa tipo 11.La enzima 5'-deyodinasa tipo 11convierte la 4 en 3 a nivel hipofisario, permitiéndose así que la 3 frene, por retroalimentación negativa, la secreción hipofisaria en una ausencia de supresión de la SH lo que provocará un aumento en la secreción de las hormonastiroideas. La deficiencia de la 5'-deyodinasa tipo 11,el tirotropoma y la resistencia hipofisaria a hormonastiroideas constituyen las únicas 3 causas de hipertiroidismoconshnormalo elevada13. 2) Hipertiroidismo con captación de yodo radiactivo de 24 horas disminuida o ausente: a) iroiditissubagudas. Seincluyenbajoestetérminoa la tiroiditisgranulomatosasubagudao tiroiditisde De Quervain de etiología viral, a la tiroiditis linfocítica subaguda (tiroiditis silente o indolora) con sus variantes esporádica y post-parto, a la tiroiditis asociada a citoquinas (interferon-a e interleuquina-2), a la tiroiditis asociada a la terapia con amiodarona o litio, a la tiroiditis subaguda que ocurre como resultado de trauma tiroideo (tiroiditis por palpación vigorosa de la tiroides, después de cirugía de cuello, después de biopsia tiroidea y después de trauma por el cinturón del automóvil) y a la tiroiditis subaguda por radiación que puede ocurrir tras el uso de yodo radiactivo o radioterapia externa 10.Aquí el hipertiroidismo es debido a una liberación de hormonas tiroideas preformadas desde los folfculos tiroideos inflamados, suele ser transitorio y seguido de una fase de hipotiroidismo, también transitoria, cuando se agotan los depósitos intrafoliculares de hormonas tiroideas. b) irotoxicosis ficticia, debida a la ingestión subrepticia y con fines fraudulentos de hormonas tiroideas a fin de obtener prebendas personales. Ocurre especialmente en mujeres neuróticas y profesionales de la salud. Los datos que sugieren su presencia son: 1) Ausencia de bocio 2) Captación de yodo radiactivo disminuida o ausente3) Niveldisminuidode tiroglobulinasérica5.10. La tirotoxicosis ficticia y la tirotoxicosis inducida por la administración de dosis excesiva de hormonas tiroideas utilizadas en el tratamiento del hipotiroidismo, bocio, nódulo o cáncer tiroideo son las únicas dos causas de hipertiroidismo con un nivel disminuido de tiroglobulina sérica, en todas las demás causas- este nivel está incrementado 5. c) irotoxicosis medicamentosa o tirotoxicosis debida a la administración de dosis excesivas de hormonas tiroideas paraeltratamientodelhipotiroidismo, bocio, nódulo o cáncer tiroideo d) Fenómeno de Jod-Basedow, debido a la administración de cantidades excesivas de yodo o medicamentos que contengan yodo como la amiodarona, que 37.5% de su peso es yodo 14, a un paciente con bocio nodularlo. e) Struma ovarii: teratoma ovárico que contiene tejido tiroideo que se hacen hiperactivo y secreta cantidades excesivas de hormonas tiroideas. Sólo 5-10% de los casos de struma ovarii se complican con tirotoxicosis. En estos casos existe ausencia de captación del radioyodo en cuello con captación del radiofármaco en pelvis. El término pseudoestruma ovárico se refiere a la captación de radioyodo por un quiste ovárico benigno 10. f) Metástasis funcionantes del carcinoma folicular de la tiroides (3). g) irotoxicosis por hamburguesa ("hamburguer toxicosis"), debida a la ingentión repetitiva de carne de hamburguesa que contenga tejido tiroideo de la vaca 3. 54

4 Castillo Y,et al. Cuadro clínico del hipertiroidismo : 1) Manifestaciones generales: pérdida de peso con apetito incrementado (ganancia de peso en el1 0% de los pacientes), intolerancia al calor, temblor de las manos y fatiga. 2) Manifestaciones del sistema nervioso central: ansiedad, insomnio, inquietud, irritabilidad, nerviosismo, hiperquinesia, reflejos osteotendinosos exaltados y, raramente, psicosis. 3) Manifestaciones músculo-esqueléticas: miopatía proximal (en parte proximal de brazos y piernas), osteoporosis. 4) Manifestaciones ocutares: retracción palpebral; oftamopatra (sólo presente en la enfermedad de Graves-Basedow) manifestada porexoftalmos uni o bilateral, diplopía, edema periorbitario, sensación de arenilla o molestias oculares, dolor retrobulbar, irritación y edema conjuntival predisposición a queratitis y úlceras corneales y, en casos severos, disfunción de músculos extraoculares e incluso ceguera por neuropatía óptica2. 5) Manifestaciones de piel y anexos: caída de pelo, hiperhidrosis, prurito, intolerancia a la temperatura, onicolisis (uñas de Plummer: separación de las uñas del lechoungueal),palmascalientesy húmedas,eritema palmar. En la enfermedad de Graves-Basedow puede ocurrir mixedema pretibial (0.5-4% de los casos) y acropaquia manifestada por dedos en palillo de tambor en menos del 1% de los casos 5. 6) Manifestaciones cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones, pulsos saltones, amplia presión de pulso, precordio hiperactivo, intolerancia al ejercicio, disnea de ejercicio, fatiga, soplo sistólico, hipertensión arterial sistólica (30% de los casos), fibrilación auricular (15% de los casos, pero su prevalencia es de 25-40% en mayores de 60 años de edad), angor pectoris y fallo cardíacocongestivoa gastoalto17. 7) Manifestaciones gastrointestinales: diarrea o aumento en la frecuencia de las evacuaciones por aumento de la peristalsis. 8) Manifestaciones ginecológicas: oligomenorrea o amenorrea, infertilidad, pérdida de la libido. 9) Parálisis periódica, principalmente en hombres asiáticos. Diagnostico del hipertiroidismo (figuras 1 y 2): El diagnóstico se confirma al encontrar un nivel elevado de hormonas tiroideas (en especial de 4 libre ) con una disminución del nivel de la SH 15. En los casos de hipertiroidismo causado por tirotropoma, resistencia hipofisaria a hormanas tiroideas o deficiencia selectiva de la enzima 5"eyodinasa tipo 11en hipófisis, el nivel de la 4 libre estará elevado mientras que el de SH estará normal r 4L 1, SH I Hipertiroidismo Rev Med Dom 2001; 62 (1): Figura 1 Evaluación diagnostica del hipertiroidismo 3 normal Hipertiroidismo subcunico Signos oculares Bocio Graves 4L YSH t 4L normal, SH I I Medir3 3 elevada 3-toxicosis 1 4L 1,SH I Producción excesiva de SH 3 baja Eutiroideo enfermo Dopamina Glococorticoides Figura 2 Diagnostico diferencial del hipertiroidismo [ Alta Graves-Basedow Bocio nodular tóxico Hashitoxicosis umor trofoblástico H. Hereditario no autoinmune Paso transplacentario de SI 4L 1, SH I Hipertiroidismo Captación 1311 I No signos oculares Bocio:t ] Baja iroiditis subagudas Jodbasedow irotoxicosis ficticia Hipertiroidismo ectópico irotoxicosis por hamburger o elevado13. La captaciónde yodoradiactivode 24 horas estará elevada o disminuida dependiendo a la causa del hipertiroidismo. El 80-99% de los pacientes con enfermedad de Graves-Basedow tendrán anticuerpos estimulantes del receptorde SH circulantes (SI) dependiendo del método de laboratorio utilizado, mientras que los anticuerpos anti-tiroglobulina y anti-peroxidasa tiroidea estarán positivos en el 70-75% de los casos 2.Hallazgos de laboratorio no específicos incluyen aumento de bilirrubina, transaminasas, ferririna y de la globulina transportadara de hormona sexuales o SHBG por las siglas en inglés de sex hormone binding globulin. Es frecuente la hipercalciuria pero rara la hipercalcemia2.el hipertiroidismo aumenta la gloconeogénesis, la glocogenólisis y la absorción intestinal de glucosa por lo que puede acompañarse de intolerancia a la glucosa y, raramente, de diabetes mellitus. El hipertiroidismo aumenta los requerimientos de insulina en pacientes diabéticos tratados con esta hormona 2. 55

5 Hipertiroidismo: etilogía. diagnóstico y tratamiento. ratamiento del hipertiroidismo: Manejo de la enfermedad de Graves-Basedow: 1) ionamidas (tiocarbamidas): a) Carbimazol b) Metimazol (metilmercaptoimidazol) y c) Propiltiouracilo o PU. Son fármacos que inhiben la síntesis de las hormonas tiroideas al inhibir la oxidación de yoduro inorgánico, el paso de organificación, el acoplamiento de las yodotirosinas y la síntesis de la tiroglobulina. El PU además inhibe la conversión periférica de permanente de 4 en Con las tionamidas se persigue tratar de inducir una remisión permanente de la enfermedaddegraves-basedow,para locualestosfármacos se deben utilizar por un periodo de 1-2 años 1,tras el cual se induce la remisión del hipertiroidismo en el 30-40% de los pacientes tratados 2. Si el hipertiroidismo recurre después del tratamiento resulte en remisión permanente. Las tionamidas no son útiles en el manejo primario de los adenomas tiroideos tóxicos o del bocio multinodular tóxico ya que no inducen remisión del hipertiroidismo, es decir, este inevitablemente recurre tras la suspensión del fármaco. Los inhibidores de síntosis de hormonas tiroideas pueden ser usados para controlar el hipertiroidismo en pacientes que van a ser sometidos a tiroidectomía subtotal o terapia con 1311como tratamiento definitivo del hipertiroidismo (y así evitar una posible exacerbación del mismo), en especial si son ancianos, tienen una tirotoxicosis severa, existe una enfermedad cardiaca o sistémica debilitantesubyacenteo cursancon un procesofebril20. En estos casos las tionamidas se suspenden 3-5 días antes del uso del1311 y se reinician 3-5 días después. Las tionamidas no están indicadas en el manejo de la tirotoxicosis causada por tiroiditis subagudas o tirotoxicosis ficticia. En estos casos deben ser utilizados los beta-bloqueadores para el control de los síntomasadrenérgicos. Eltratamiento es usualmente iniciado con 30 mg de metimazol diariamente o 100 mg de propiltiouracilo3 veces al día1, pero podríanutilizar hasta 60 mg por día de metimazol y 600 mg diarios de PU. El propiltiouracilo es preferido sobre el metimazol duranteel embarazoy la lactancia, debidoaque el PU tiene una mayor unión a proteínas séricas, lo que teóricamente reduce el riesgo de pasotransplacentario ya travésde la lechematerna1,21}. Además,dadoque solo el PUinhibe la conversión periféricade 4 en 3, este fármaco podría llevar a una más rápida reducción de las concentraciones séricas de 3, y posiblemente a una más rápida resolución de los síntomas de hipertiroidismo, cual sería de valor en pacientes con hipertiroidismo severo o tormenta tiroidea. Por otro lado, el metimazol podría ser usado en preferencia al PU, debido a que tiene un efecto más prolongado sobre la inhibición de la síntesis de las hormonas tiroideas, por lo que puede ser utilizado en una dosis única diaria, mejorando el cumplimiento de la pauta terapéuticaen el paciente1,2. Además,en dosis de hasta 30 mg al día, el metimazol tiene un menor riesgo de agranulocitosis 1. Existen dos formas de administrar la terapia con tionamidas 2. Una de ellas consiste en administrar la dosis inicial del fármaco hasta que se alcance el eutiroidismo y a partir de ahí reducir progresivamente la dosis en 2 a 3 meses. La mayoría de los pacientes requieren solo mg de PU o 5-15 mg/día metimazol diariamente para mantener el eutiroidismo. La otra forma es el régimen "bloqueo-reemplazo" que consiste en dar una dosis alta fija diariamente (ej. 30 mg pordíade matimazol)conjuntamentecon L-tiroxina, mg/día 18. Esta combinación de tionamida- Levotiroxina evita el ajuste frecuente de la dosis de tionamidas, previene el desarrollo de hipotiroidismo y de un mayor crecimiento tiroideo que podrían se inducidos por estos fármacos y tendría un efecto inmunosupresor, disminuyendo la tasa de recurrencia de la enfermedadde Graves Estoúltimono ha sidoclaramentedemostrado23.24.el tiemponecesario para que se alcance el estado de eutiroidismo con las tionamidas es de4-12 semanas 15.Duranteese período debe ser utilizadoconcomitantemente un2-bloqueador para el control de las manifestaciones hiperadrenérgicas. Los efectos secundarios de las tionamidas incluyen2.18,25: prurito, rash, urticaria, artralgia, fiebre, malestar gastrointestinal,anorexia,nausea,hipoglucemia,yanormalidaden lossentidos del gustoy el olfato. Raramente puede ocurrir agranulocitosis ( % de los casos) y más raroaún hepatitis o necrosis hepática aguda (con el PU), ictericia colestásica (con el metimazi), trombocitopenia, anemia aplásica, síndrome parecido allupus y síndrome insulino-autoinmune. 2) B-bloqueadores. Están indicados en todas las formas de tirotoxicosis para mejorar los síntomas hiperadrenérgicos(taquicardia, palpitaciones,temblor, etc), sin embargo, ellos no constituyen una terapia definitiva del hipertiroidismo ya que no tienen ningún efectosobre la síntesisde las hormonastiroideas15. Los B-bloqueadores representan la única modalidad de tratamiento en latirotoxicosis transitoria sintomática causada por tiroiditis subagudas o tirotoxicosis ficticia y deben estar siempre presentes en el manejo de los pacientes en tormenta tiroidea. Los individuos que no toleren los B-bloqueadores pueden ser tratados con calcio-antogonistascomoel diltiazen26. En individuos jóvenes, con tirotoxicosis no severa y sin enfermedad cardíaca o debilitante subyacente, los betabloqueadores pueden ser utilizados en tionamidas para la preparación de pacientes hipertiroideos que van a ser sometidos a tiroidectomía subtotal o adminis- 56

6 Castillo Y, et al. Rev Med Dom 2001; 62 (1): tración de yodo radiactivo (1311)como terapia definitiva. Estas drogas deben ser suspendidas una vez que el paciente esté eutiroideo. Habitualmente se utiliza propranolol, mg por vía oral cada 4-6 horas o atenolol, mg por día vía oral. 3) Yodo radiactivo (1311).Este compuesto emite partículas radiactivas2 capaces de destruir a las células foliculares tiroideas, con lo cual puede disminuir el tamañoy la función de la tiroides en un periodode 6-12 semanas. Habitualmente se utilizan de 5-10 milicuries (mci) de 1311en el tratamiento del hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves-Basedow, mci en el adenoma tóxico y mci en el bocio multinodular tóxico 7,20. EI1311 no está indicado en el tratamiento del hipertiroidismo central (SH dependiente) y en el hipertiroidismo con captación baja del Está contraindicado en forma absoluta durante el embarazo y la lactancia1,2.3. Se recomiendaque se evite el embarazo por lo menos 4-6 meses después del tratamiento 2,26. Los efectos secundarios del radioyodo son hipotiroidismopermanente, el cual ocurre a una tasa de 10-50% durante el primer año y a partir de ahí a razón de 2-3% por año, hipotiroidismo transitorio (15%), tiroiditis radiactiva con exacerbación transitoria de la tirotoxicosis por liberación,de hormonas tiroideas preformadas desde los folículos tiroideos destruidos, mucositis,sialoadenitis,exacerbaciónde laoftalmopatía de laenfermedadde Graves-Basedow en e115%de los pacientes4, e hipertiroidismo. La posibilidad de recurrencia del hipertiroidismo después de una primera dosis de 1311es de un 5-20%, dependiendo de la dosis administrada2. 4) iroidectomía sub-total: Sólo está indicada en el tratamiento de la enfermedad de Graves-Basedow en las siguientes circunstancias 26: a) Bocios muy grandes, los cuales son relativamente resistentes al tratamiento con b) Nódulo frío que coexista con la enfermedad de Graves c) Embarazadascon enfermedad de Graves que sean alérgicas o intolerantes al tratamiento con tionamidas. d) Individuos menores de 20 años con enfermedad de Graves que sean alérgicos o intolerantes al tratamiento con tionamidas. Esta es una indicación relativa. 5) Fármacosadyuvantes o alternativos, indicadossi existe alergia, intolerancia o resistencia al tratamiento con tionamidas y en casos de tormenta tiroidea27: a) Fármacos que inhiben la conversión periférica de 4 en3: glucocorticoides,ipodatoy ácido iopanoico. b) Fármacosque inhiben lasecreción de las hormonas tiroideas: yoduro (tanto en forma de solución de yoduro de potasio o Lugol como en forma de solución saturada de yoduro de potasio; el yoduro ademásdedisminuirlasecreciónde hormonastiroideas, produce una disminución del transporte de yodo al tiroides y bloquea el paso organificación en forma transitoria), ipodato y carbonato de litio. c) Bloqueo de la circulación enterohepática de las hormonas tiroideas: colestitramina. dife- ratamiento de otras causas de hipertiroidismo rentes a la enfermedad de Graves-Basedow: 1) Bocio multinodular tóxico, adenoma tóxico, Hashitoxicosis, hipertiroidismo hereditario no autoinmune. Administración de 1311o tiroidectomía. Se prefiere la cirugía en adenomas tóxicos mayores de 3 cm7. 2) irotropoma, struma ovarii, mola hidatiforme, coriocarcinoma, carcinoma embrionario de testículo: extirpación quirúrgica de la lesión. 3) Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas, deficiencia de la 5'desyodinasa tipo 11en hipófisis: ácido triyodotiroacético(riac)o bromocriptina13. 4) irotoxicosis transitoria debida a tiroiditis subagudas, tirotoxicosis ficticia y otras formas de hipertiroidismo con captación de radioyodo disminuida o ausente: 2- bloqueadores. REFERENCIAS 1. Woeber KA. Update on the management of hyperthyroidism and hypothyroidism. Arch Intern Med 2000; 160: Weetman AP. Graves' disease. N Engl J Med 2000; 343: Lazarus JH. Hyperthyroidism. Lancet 1997; 343: Wiersinga WM. Preventing Graves' ophtalmopathy. N Engl J Med 1998; 338: McDougalllR. Graves' disease. current concepts. Med Clín North Am 1991; 75: Mclver B, Morris JC. he Pathogenesis of Graves' disease. 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