MEMORIA PRÁCTICAS EN EMPRESA: COMPLEJO ASISTENCIAL DE ÁVILA JULIO-AGOSTO 2010

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1 MEMORIA PRÁCTICAS EN EMPRESA: COMPLEJO ASISTENCIAL DE ÁVILA JULIO-AGOSTO 2010 MARINA ARRIBAS BLÁZQUEZ

2 Contenido de las prácticas: INDICE Citologías. Estudio microscópico de las muestras Necropsias clínicas de adultos y recién nacidos Técnicas del laboratorio: conocimiento y realización del montaje de bloques de parafina, cortes en micrótomo, tinción de preparaciones histológicas Biopsias. Estudio macroscópico de las piezas, y posteriormente estudio microscópico de las biopsias Desarrollo de la memoria: Introducción Citopatología Procesamiento general del material Citología del Aparato Genital Femenino Células normales de la citología Cervicovaginal. Citología Cervicovaginal Ciclo menstrual normal Autopsias Instrumentos de la Autopsias Técnicas de Laboratorio Biopsias Bibliografía. Marina Arribas Blázquez Página - 1 -

3 INTRODUCCIÓN CITOPATOLOGÍA La citopatología es la parte de la anatomía patológica que, mediante diversos procedimientos, estudia las alteraciones morfológicas de las células desprendidas libremente de los epitelios de revestimiento o extraídas de distintas zonas del cuerpo humano. Los territorios orgánicos que con mayor frecuencia se estudian mediante citopatología exfoliativa son: - Aparato genial femenino - Árbol respiratorio - Vías urinarias y próstata PROCESAMIENTO GENERAL DEL MATERIAL El procesamiento propiamente dicho, o preparación de las muestras para el examen microscópico, comprende tres fases sucesivas: extensión, fijación y tinción. La extensión se realiza en el laboratorio de citopatología, el técnico especialista cuando no ha sido realizada por el clínico. La fijación consiste en una solución éter/ alcohol al 96 por 100 a partes iguales, alcohol etílico al 96 por 100, mediante citospray, etc. La tinción consiste en aplicar diversas combinaciones de sustancias colorantes a las extensiones previamente fijadas. El método recomendable y más utilizado en citología exfoliativa es el de Papanicolaou. Comprende un colorante que pone de manifiesto la cromatina nuclear y otras sustancias que tiene afinidad tintorial por los componentes del citoplasma. Marina Arribas Blázquez Página - 2 -

4 CITOLOGIA DEL APARATO GENITAL FEMENINO El estudio etológico de las muestras verticales es un método diagnóstico útil, sencillo, y de bajo costo, que en la actualidad se utiliza de forma rutinaria en clínica ginecológica, ya que aporta datos de la situación hormonal de la paciente, ayuda de forma importante en el diagnóstico de las infecciones cervicovaginales y es de capital importancia en el diagnóstico morfológico de las lesiones preneoplásicas del cérvix. CÉLULAS NORMALES DE LA CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL El tracto genial femenino esta tapizado, como ya se ha comentado, por un epitelio escamoso no queratinizado que reviste vulva, vagina y exocérvix, un epitelio cilíndrico simple endocervical y un epitelio endometrial. Durante el ciclo menstrual, el epitelio escamoso de la vagina y el epitelio glandular endometrial se verán sometidos a distintos cambios por influencia de las hormonas esteroideas. Celularidad que podemos observar en una citología normal: Células escamosas: En el epitelio escamoso no queratinizado, las células se agrupan formando estratos o capas. Por tanto, en los extendidos citológicos procedentes de su exfoliación se podrán encontrar los distintos representantes celulares que componen el epitelio. Células superficiales: Marina Arribas Blázquez Página - 3 -

5 Se originan de la capa superficial del epitelio escamoso no queratinizado, son las más comunes de la fase preovulatoria y reflejan el mayor grado de madurez. Las células son grandes, poligonales, de bordes citoplasmáticos bien definidos e irregulares. El citoplasma es translúcido, homogéneo y preferentemente eosinófilo. El criterio decisivo para la identificación de la célula superficial es la picnosis, independientemente de la tinción del citoplasma. Células intermedias: Se originan en el estrato medio del epitelio y son las células más frecuentes en la fase postovulatoria. Representa la célula más constante y numerosa en el frotis vaginal. Son células grandes aunque algo menos que las superficiales con citoplasma transparente, poligonal y de bordes plegados. Los núcleos son redondos u ovales, mayores que los de las células superficiales, de apariencia vesicular y cromatina fina. Las células intermedias tienden a mostrar histolisis en la fase progestacional por acción de la flora lactobacilar (bacilos de Doderlein). El glucógeno contenido en las células intermedias es convertido en ácido láctico por acción de la bacteria vaginal. Este acido láctico provoca un Ph bajo que servirá de protección contra otras bacterias e infecciones. Para que este efecto se produzca, las células intermedias son destruidas por el bacilo provocando un frotis citolítico. Este frotis se caracteriza por la presencia de abundantes bacilos y células intermedias, muchas de las cuales sufren un grado variable de disolución de su citoplasma, mostrándose como núcleos desnudos. Las células naviculares, llamadas así por Papaniculaou por presentar una característica forma de barca, son variantes de las células intermedias. En un principio se las consideró exclusivas de la gestación. Debido a su alto contenido en glucógeno, los citoplasmas pueden adquirir un color amarillento o verde- azulado pálido con aumento de la densidad. Los núcleos son excéntricos, de aspecto vesicular, hipercromastismo o picnosis. Células parabasales: La descamación de células parabasales originales en el estrato profundo es infrecuente en la mujer normal y aparecen fisiológicamente en los estados atróficos de la infancia y menopausia. Las células son pequeñas, poliédricas o elípticas, con citoplasmas cianófilos y bordes celulares muy bien definidos. Los núcleos son redondos u ovales Marina Arribas Blázquez Página - 4 -

6 Células basales: Las células basales no aparecen en los frotis a menos que exista una hiperplasia de las mismas. Son las células más pequeñas del epitelio vaginal. El citoplasma es escaso e intensamente cianófilo con bordes lisos y definidos. El núcleo es central, redondo, relativamente grande e hipercromático. Células endocervicales: En los extendidos, las células del epitelio cilíndrico endocervical pueden disponerse sueltas o formando hileras, empalizados, grupos acinares o conglomerados. La morfología depende de la perspectiva desde la que se las observe. Como consecuencia de su marcada fragilidad citoplasmática, las células endocervicales aparecen frecuentemente como núcleos desnudos. Habitualmente expresan una morfología columnar o alargada. Si se observen desde arriba, muestra una forma poligonal o cúbica, adoptando cuando se agrupan una característica disposición en panal de abeja Los citoplasmas son claros, microvacuolados o están ocupados por una gran vacuola secretora Células endometriales: Su aparición ocurre durante o inmediatamente después de la menstruación. Es relativamente frecuente encontrar células endometriales durante los primeros diez días del ciclo, superados estos días, excepto en los casos de mujeres con dispositivos intrauterinos, su aparición se relaciona con patología endometrial, frecuentemente hiperplasias y adenocarcinomas. Marina Arribas Blázquez Página - 5 -

7 Macrófagos o Histiocitos: Los histiocitos son huéspedes habituales de los extendidos cervico vaginales. Acompañan a la fase menstrual y principio de la fase folicular. Comúnmente, los histiocitos adoptan una forma redondeada u oval con marcadas variaciones en el tamaño. El citoplasma es microvacuolado y puede contener partículas extrañas, pigmento hemático y gotículas de grasa. Leucocitos: Los leucocitos polimorfonucleares se observan comúnmente en los frotis cervico-vaginales. El número de leucocitos no siempre se correlaciona con inflamación, se considera más un reflejo del ciclo menstrual. Un frotis con alto nivel estrogénico aparece limpio y, tras la ovulación, el frotis suele acompañarse de una variable cantidad de granulocitos. CITOLOGIA CERVICOVAGINAL El aparato genial femenino, al tener una parte importante de sus órganos en contacto con el medio externo, presenta con frecuencia procesos inflamatorios e infecciosos. Desde el punto de vista clínico, suelen manifestarse por prurito, leucorrea, irritación y dolor local. 1.1 Células inflamatorias 1.2 Cambios inflamatorios de las células epiteliales 1.3 Procesos reactivos del epitelio 1.4 Cervicovaginitis específica 1.1 Células inflamatorias: La presencia de inflamación en las citologías vaginales se observa mediante la presencia de leucocitos polimorfonucleares fundamentalmente. No obstante, hay que destacar que la presencia de estos en el moco endocervical es normal, y por lo tanto no supone la existencia de un proceso inflamatorio. En ocasiones son tan abundantes que pueden rodear totalmente a las células escamosas, constituyendo lo que se conoce como las estructuras moruliformes. Los histiocitos también son elementos inflamatorios, y su presencia es normal durante los días menstruales y en algunos frotis atróficos de la menopausia Marina Arribas Blázquez Página - 6 -

8 1.2 Cambios inflamatorios de las células epiteliales: Hay procesos inflamatorios que, por ulceración de los estratos más superficiales de epitelio, ponen en contacto directo las células profundas con la superficie, y este hecho se manifiesta por la existencia en los frotis citológicos de gran cantidad de células basales y parabasales. En los procesos inflamatorios, las células escamosas presentan cambios degenerativos que afectan a su citoplasma y núcleo. En cuanto a su citoplasma va a adquirir un aspecto eosinófilo. En otras ocasiones la tinción es anfófila, de tal manera que la misma célula presenta áreas con tinción eosinófila y áreas con tinción cianófila, además de la existencia de halos perinucleares. En cuanto al núcleo, puede presentar un aumento del tamaño nuclear con presencia de nucleolos, aspecto borroso de la cromatina. También pueden aparecer fenómenos de bi y multinucleación en respuesta a procesos inflamatorios. 1.3 Procesos reactivos del epitelio: Metaplasia escamosa: Resultado de fenómenos de irritación persistentes, ya sean o no inflamatorios, el epitelio endocervical es sustituido por epitelio escamoso. La metaplasia escamosa puede manifestarse por epitelio escamoso totalmente maduro, sin embargo, entre el epitelio endocervical normal y el epitelio escamoso maduro se pueden encontrar células metaplásicas escamosas con diferentes grados de maduración. Su morfología será redondeada o poligonal, apareciendo bien aisladas o formando grupos celulares en forma de empedrado con moldeamiento de unas células con otras. Estas células metaplásicas, con alteraciones nucleares y con fenómenos de queratinización, son Marina Arribas Blázquez Página - 7 -

9 denominadas por algunos autores como metaplasia escamosa atípica, y pueden presentar problemas de diagnóstico diferencial con carcinomas epidermoides o lesiones preneoplásicas Paraqueratosis: El epitelio desarrolla en su zona más superficial varias capas de células escamosas, de pequeño tamaño, queratinizadas, pero que conservan su núcleo. Se manifiesta por la presencia de células escamosas, de pequeño tamaño de forma redondeada o alargada, con intensa orangofilia citoplasmática, y bordes bien definidos. Estas células descaman aisladas o en grupos. 1.4 Cervicovaginitis específicas: Existe un gran número de microorganismos que pueden producir procesos infecciosos del aparato genital femenino; sin embargo, nos vamos a referir exclusivamente a los que son más frecuentes en nuestro medio y se clasificarán en cinco grandes grupos: - Infecciones bacterianas: candidas, lactobacilos, cocos, actinomyces - Infecciones por hongos: candida albicans - Infecciones parasitarias: tricomonas vaginales - Infecciones por clamydias: - Infecciones virales: virus papiloma humano, herpes, citomegalovirus Marina Arribas Blázquez Página - 8 -

10 1. Muestras estudiadas en las prácticas: Cándidas: Es el hongo que con más frecuencia infecta el aparato genital femenino, y es una de las infecciones cervicovaginales más frecuentes, sobretodo en el caso de las embarazadas, debido a la disminución de las defensas en estas mujeres. Existen factores predisponentes, como la diabetes, la gestación, el tratamiento prolongado con antibióticos, el tratamiento con inmuno supresores y, desde luego, se asocia extraordinariamente con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. En los Frotis se pueden presentar en dos formas: esporas y pseudo hifas, que con frecuencia se asocian. Las esporas son estructuras pequeñas, redondeadas u ovoides, con frecuencia rodeadas por un halo claro, que se tiñen, de forma variable, desde basófilos a una coloración rojiza; son frecuentes los fenómenos de gemación. Las pseudo hifas son estructuras alargadas, delgadas, y tabicadas, que se sitúan aisladas o en agrupamientos, y que presentan una coloración similar a la descrita para las esporas. Aunque en muchos casos la respuesta inflamatoria es inespecífica, a veces la presencia de fragmentación de los leucocitos polimorfos nucleares, la tendencia al aumento del tamaño de los núcleos de las células escamosas, así como la eosinofilia citoplasmática, acompaña a este tipo de infección. Bacilos de Döderlein: Los bacilos de este tipo constituyen el componente principal de la flora vaginal normal durante el periodo reproductivo y no están incluidos como una categoría especifica en la clasificación de Bethesda. Constituyen un grupo heterogéneo de bacilos gram-positivos, la mayoría de los cuales pertenecen a la especie Lactobacillus acidophilus, aunque en algunos casos son de tipo Corynebacterium con morfología difteroide. El lactobacillus muestra comúnmente una morfología bacilar alargada, como palitos o bastones, aunque pueden observarse formas más cortas o por el contrario my Marina Arribas Blázquez Página - 9 -

11 alargadas por acoplamiento longitudinal de varios de ellos. Se asociando a un Ph vaginal ácido, con histolisis de las células intermedias y transformación del glucógeno citoplásmico en ácido láctico. Las células superficiales se muestran, no obstante, resistentes a la acción citolítica bacilar. El predominio de células intermedias puede favorecer una histolisis exagerada, observándose un extendido de núcleos desnudos, fragmentos citoplásmicos y abundantes bacilos denominado frotis citolítico. Trichomonas: La infestación del tracto genital bajo por este tipo de protozoo es frecuente, y algunos autores consideran que entre el por 100 de las mujeres adultas son portadoras de este parásito. Suele admitirse que el varón es el portador del parásito y que la transmisión es por vía sexual. Desde el punto de vista morfológico, el protozoo presenta un diámetro variable, posee aspecto de pera, con un polo anterior redondeado y un polo posterior afilado. En el polo anterior, presenta cuatro flagelos y una membrana ondulante, que recorre toda la longitud del protozoo. Muestra también un núcleo pequeño ovoide y excéntrico. Estos pueden aparecer de forma aislada, aunque en ocasiones constituyen cúmulos alrededor de células escamosas. En estas pacientes el componente inflamatorio suele ser muy llamativo, con leucocitos polimorfonuleares, histiocitos y detritus celulares. Cocos: Varios tipos de cocos gram positivos pueden producir vaginitis inespecíficas con la tinción de Papanicolaou. En citología, se observan extensiones inflamatorias de fondo sucio y grisáceo por la presencia de nubes de bacterias de pequeño tamaño y morfología redonda u oval, el exudado inflamatorio y alteraciones celulares asociadas suelen ser intensos. Marina Arribas Blázquez Página

12 VPH La infección por el VPH se manifiesta por unos cambios característicos en el epitelio escamoso. Se pueden reconocer tres tipos de lesiones histológicas, y todas ellas tienen como denominador común la presencia de unas células escamosas peculiares denominadas coilocitos. Estos se localizan en los estratos superficiales o intermedios, y se caracterizan por presentar unos núcleos grandes, híper cromáticos, con membranas nucleares irregulares y unos evidentes halos claros perinucleares. El coilocito es una célula escamosa madura, caracterizada por una gran cavidad perinulear, débilmente teñida, translúcida y de bordes muy bien definidos, como cortadas a pico. El citoplasma que rodea la cavidad es denso y puede ser intensamente eosinófilo, de aspecto hialino, o cianófilo. El núcleo tiene un aspecto variable, dependiendo del estado de degeneración celular. También se dan fenómenos de paraqueratosis/ disqueratosis tratándose de una queratinización anómala de las células escamosas del cérvix. Estas células se disponen predominantemente en grupos tridimensionales aunque pueden observarse también aisladas. Adenocarcinoma: Es una neoplasia maligna invasiva compuesta por células epiteliales de origen endocervical. Es referido a células glandulares. Su rasgo distintivo es la descamación en grumos de células, éstas se disponen superpuestas a modo de una distribución glandular o de papilas. Referido al citoplasma aparece una vacuolización, y inclusiones secretoras citoplasmáticas. El núcleo es hipercromático, desplazado hacia la periferia, redondos u ovoides y de contornos lisos. Marina Arribas Blázquez Página

13 Lesiones escamosas intraepiteriales: Tanto los del virus de papiloma humano, los asociados con el cáncer y los de bajo riesgo, pueden causar el crecimiento de células anormales en el cuello del útero, pero generalmente sólo los tipos de virus de papiloma humano asociados con el cáncer pueden llevar al desarrollo del cáncer del cuello del útero. Las células cervicales anormales pueden detectarse cuando se realiza la prueba Pap, o Papanicolaou, durante un examen ginecológico. Se han utilizado varios términos para describir las células anormales que pueden verse en las pruebas Pap. En el sistema de Bethesda (el sistema principal que se utiliza para informar los resultados de las pruebas Pap en los Estados Unidos), las condiciones precancerosas son divididas en lesiones intraepiteliales escamosas (SIL, por sus siglas en inglés) de bajo grado y de alto grado. Las células escamosas son delgadas, planas, y se encuentran en el tejido que forma la superficie de la piel, en el revestimiento del conducto superior de los tractos respiratorios y digestivos, y en la vagina y la parte exterior del cuello del útero. Otros términos que a veces se utilizan para describir estas células anormales son neoplasia intraepitelial cervical (CIN, por sus siglas en inglés) y displasia. Las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (displasias leves) son una condición común, especialmente en las mujeres jóvenes. La mayoría de las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado vuelven a la normalidad pasado unos meses o unos pocos años. A veces, las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado pueden convertirse en lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado. Las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado no son cáncer, pero eventualmente pueden convertirse en cáncer. Carcinoma epidermoide: Marina Arribas Blázquez Página

14 Fondo sucio con células escamosas de capas bajas, pseudoeosinofilia y citoplasmas mal conservados, con monstruosidades nucleares y con formas aberrantes, marcada hipercromasia y cromatina irregular. Carcinoma epidermoide. 2. Aspectos hormonales, morfológicos y bacteriológicos en la citología del dispositivo intrauterino (DIU). El DIU, es el segundo método anticonceptivo más utilizado, pero existen una serie de alteraciones citológicas como consecuencia de la introducción de un cuerpo extraño en el interior de la cavidad uterina. Desde el punto de vista hormonal, las mujeres portadoras de DIU muestran un predominio de acción estrogénica. En cuanto a las características bacteriológicas, lo más frecuente es la presencia de flora mixta cocobacilar, a la que siguen en orden de frecuencia las tricomonas, las cándidas y los actinomyces En cuanto a la morfología celular, las células endocervicales como las endometriales, identificadas en los frotis que poseían rasgos hiperplásicos o atípicos, representaban una respuesta inespecífica al cuerpo extraño. Como conclusión, la implantación de DIU conlleva la aparición de una inflamación aguda endometrial inicial, pasajera y no significativa, y una inflamación crónica posterior, que suele remitir en el transcurso del tiempo, de forma espontánea, sin producir sintomatología alguna. 3. Artefactos, contaminantes y cuerpos extraños en la citología vaginal: Por diferentes causas, tales como una extensión y fijación inadecuada del material, una exposición del frotis al medio ambiente, errores en la preparación, mal filtrado de los colorantes o por una manipulación inadecuada de los frotis durante el proceso de extensión o fijación y tinción, es posible que e produzcan alteraciones en la morfología normal, así como la deposición de elementos extraños. En un caso particular observado, la contaminación seminal. En los frotis vaginales, es posible encontrar dos tipos de elementos seminales, los espermatozoides y las células de las vesículas seminales, estas últimas menos frecuentes. Marina Arribas Blázquez Página

15 Los espermatozoides aparecen con relativa frecuencia, y sobre todo incluidos en el moco endocervical. Presenta una morfología característica, con una cabeza ovoide, de pequeño tamaño, y su correspondiente y largo flagelo. Esto hace que puedan existir cambios en la morfología de las células escamosas como consecuencia de su presencia que no debemos tener en cuenta. CICLO MENSTRUAL NORMAL: La primera mitad del ciclo, del día 1 al 14, está regida por los estrógenos producidos por el folículo ovárico maduro. A partir del día 14 el folículo se convierte en cuerpo lúteo, que produce progesterona, siendo la hormona predominante en la segunda mitad del ciclo. Cuando el cuerpo lúteo deja de funcionar, aparece la menstruación. 1-6 días: Predominio de células intermedias, agrupadas, con plegaduras citoplasmáticas. Al final de la fase tienen tendencia a disponerse aisladas con sus citoplasmas aplanados días: Frotis preovulatorio, se observan células intermedias y superficiales con predominio de estas últimas días: Frotis postovulatorio con neto predominio de células intermedias que se agrupan y presentan plegaduras citoplasmáticas días: Frotis citolítico: Característico de los últimos días del ciclo. Gran cantidad de bacilos, con células intermedias que en gran parte han perdido su citoplasma. Marina Arribas Blázquez Página

16 MENOPAUSIA: En este periodo cesa la actividad cíclica del ovario, y se manifiesta por la ausencia de la menstruación. Se asocia este proceso con una disminución de actividad de los estrógenos, siendo estos los encargados de la maduración del epitelio escamoso de la vagina. Se produce la desaparición de las células superficiales del frotis, y posteriormente las células intermedias, para que finalmente quede representado por un frotis constituido por células basales y parabasales prácticamente de forma exclusiva. Se denomina frotis atrófico. La presencia de este frotis no esta relacionado con la edad de la paciente, vemos el caso de mujer de 74 años con menopausia y frotis predominante en células superficiales e intermedias. EMBARAZO: La gestación se manifiesta citológicamente por cambios celulares, que son más significativos en las células escamosas, siendo fundamentalmente a partir del segundo mes, la presencia en los frotis del predominio de células escamosas de aspecto intermedio, dispuestas en grupos muy compactos. Estas células presentan una morfología particular, que se caracteriza por la denominación de células naviculares, forma ovoide, con bordes citoplasmáticos, condensados. Sin embargo esta morfología no es exclusiva en frotis de gestantes, pueden aparecer tanto en frotis con ciclos menstruales normales, así como en frotis intermedios de la menopausia. Por otra parte si encontramos un frotis atrófico en una paciente gestante es un hecho de posible aborto. AUTOPSIAS La autopsia clínica es el procedimiento postmorten que estudia las alteraciones morfológicas de los órganos y tejidos como consecuencia de la enfermedad. Las finalidades de esta autopsia, son entre otras cosas: Determinar o corroborar la naturaleza de la enfermedad, así como su extensión Investigar la causa principal o básica de muerte y aquellos procesos contribuyentes Estudia los procesos secundarios o asociados y los accesorios Correlaciona signos y síntomas clínicos de la enfermedad con los hallazgos morfológicos terminales. Marina Arribas Blázquez Página

17 Comprueba los resultados de la terapéutica medica o quirúrgica Investiga, en su caso, aquellas enfermedades contagiosas, hereditarias o transmisibles. El cadáver se situará en una mesa de disección, la posición del cuerpo se encuentra en posición de decúbito supino. Lo primero ha realizar es un examen externo del cadáver, comprendiendo la inspección detallada del cadáver antes de iniciar la operación anatómica, tomando nota de todas las particularidades que puedas proporcionar indicios relativos a una cuestión médico-legal. Para ello se tomarán datos de signos relativos a la identificación del cadáver como la raza, edad aparente, sexo, color del cabello, color del iris, malformaciones o deformidades, marcas de nacimiento, así como el aspecto general. Posteriormente realizaremos un examen interno del cadáver siguiendo un orden determinado para no omitir la observación de ninguna parte del organismo, pasaremos a realizar la técnica de autopsia la cual va a producir la exteriorización de los órganos y vísceras en las condiciones más naturales posibles originando la mínima alteración en el cadáver pero ha de ser compatible con una perfecta observación de los mismos y capaz de permitir la reconstrucción del cuerpo de modo que pueda ser devuelto a sus familiares sin herir sus sentimientos. INSTRUMENTOS DE LA AUTOPSIAS Medición: cinta métrica de metal, regla de acero inoxidable, calibrador Bisturís: mangos de diferentes formas y tamaños Tijeras quirúrgicas: Siebold, Resano Pinzas: Duval, Bonney, Ferris-Smith Martillos y Escoplos: Mead, Willinger, Gerzog Sierra eléctrica oscilante Marina Arribas Blázquez Página

18 AUTOPSIA DE CRÁNEO: El cadáver se encuentra en decúbito supino y la cabeza apoyada en un zócalo o rodillo que presenta una excavación central, se separan los cabellos por donde se va a hacer la incisión peinándolos hacia delante y hacía atrás, se incide en el cuero cabelludo siguiendo una línea transversal que se inicia en las apófisis mastoides, pasa por el vértice del cráneo y termina en la apófisis mastoides del otro lado. Se reclinan los dos colgajos anterior y posterior seccionando las adherencias conjuntivas entre el periostio y el cuero cabelludo, al mismo tiempo que se va traccionando, se secciona la aponeurosis temporal y el correspondiente músculo a ambos lados desprendiendo sus inserciones en la fosa temporal. Una vez al descubierto el cráneo éste se sierra horizontalmente siguiendo una línea circular que pasa por delante, dos dedos por encima de las arcadas orbitarias. El corte debe hacerse con precaución para evitar escapes de la sierra que podrían herir las meninges o incluso el cerebro. Cuando el aferramiento se ha completado, se introduce un escoplo en T y se da un movimiento de giro para desprender las posibles uniones entre la calota craneana y la base, se introduce un gancho de martillo por la parte frontal del corte y se realiza una tracción enérgica que desprenda la bóveda craneana. El Marina Arribas Blázquez Página

19 encéfalo una vez extraído se examinara, pesara y se introducirá en un bote con formol que permitirá su fijación para su posterior análisis microscópico. AUTOPSIA DE TÓRAX: La apertura del tórax y del abdomen se hace simultáneamente mediante una incisión única con forma oval que abarca la pared anterior de ambas cavidades. Se inicia el corte por la articulación externo-clavicular derecha. Se dirige hacia abajo y hacia fuera contorneando el pezón del mismo lado y descendiendo verticalmente hasta la espina ilíaca antero superior, en donde se desvía hacia adentro hasta el pubis. Con un bisturí fino, sin penetrar mucho para no lesionar los vasos que están por debajo, se desarticula la extremidad interna de la clavícula, seccionándose después las costillas con el condrotomo, siguiendo la línea del corte cutáneo. A continuación se levanta el colgajo formado por el polo externo costa, se secciona el diafragma y el ligamento redondo del hígado y por último se completa en profundidad las incisiones laterales del abdomen evitando lesionar las asas intestinales. Se levanta y se reclina sobre el cadáver el gran colgajo constituido por la pared torazo-abdominal anterior, con lo que quedan abiertas ambas cavidades, de modo que se tiene una visión completa de las relaciones topográficas de todas las vísceras. Posteriormente se extraen por separado los dos pulmones mediante la disección del hílelo, que se aborda por detrás para lo que se hace girar hasta exteriorizarlo. Se abre después el pericardio cortando con unas tijeras hacia arriba y hacia abajo desde un ojal horizontal. Se extrae el corazón a continuación para lo que se van seccionando los grandes vasos por el siguiente orden: primero cava inferior, venas pulmonares izquierdas, arteria pulmonar, aorta, vena cava superior y venas pulmonares derechas. Posteriormente tras haber comprobado las relaciones topográficas y el estado de la serosa peritoneal se extrae las demás vísceras siguiendo normalmente el siguiente orden: bazo, paquete intestinal, hígado, estómago, duodeno y páncreas. Cada órgano se pesará en una balanza de precisión, se describirá su forma externa y si tomará una muestra que se introducirá en un bote con formol para su posterior estudio microscópico. El intestino se abrirá, palpando la mucosa interna para observar si existe alguna patología, posteriormente se realizará lo anteriormente indicado. TÉCNICAS DE LABORATORIO La fijación de los tejidos u órganos para su posterior procesamiento histológico y estudio microscópico se consigue gracias al empleo de sustancias químicas que interaccionan con los componentes moleculares de los propios tejidos. Estas sustancias químicas reciben el nombre de fijadores. En ocasiones se emplean también otras técnicas de fijación basadas en métodos físicos. Los objetivos que se pretenden alcanzar realizando una fijación son los siguientes: 1. Preservar el tejido de la putrefacción, autolisis, etc. Marina Arribas Blázquez Página

20 2. Endurecer el tejido para permitir su manipulación y evitar alteraciones morfológicas y estructurales que pudieran ocasionarse debido al propio procesamiento histológico 3. Mantener intacta la citoarquitectura y ultraestructura 4. Preservar las características de las moléculas. Tras la fijación, las muestras se lavan convenientemente para retirar cualquier resto de fijador, y seguidamente se deshidratan, se aclaran y se infiltran en parafina. El objeto de este proceso es embeber las muestras en una sustancia como la parafina, que tiene una densidad parecida a la de los tejidos y, a temperatura ambiente, es sólida y lo suficientemente, consistente para confeccionar bloques que pueden ser cortados con un micrótomo. La deshidratación se suele realizar con concentraciones crecientes de alcohol, o acetona, o bien, dioxanos: baños sucesivos de gradación de 70%, 90% y 100%. El aclarado se realiza usualmente con tolueno, xileno o benceno. Estas sustancias tiene la particularidad de ser miscibles tanto con el agente deshidratante como con la parafina. Al ser expuestas al agente aclarante, las muestras suelen transparentarse. La imbibición en parafina se realiza calentando ésta por encima de su punto de fusión para que esté en estado líquido y pueda infiltrarse en el interior de la muestra. Al enfriarse, la parafina se solidifica y el bloque adquiere una dureza adecuada para ser cortado con el micrótomo de parafina (de deslizamiento o de rotación). Marina Arribas Blázquez Página

21 Estos bloques incluidos en parafina se enfriarán para posteriormente cortarlos mediante el micrótomo, siendo un aparato mecánico de precisión que consta usualmente de un soporte para colocar la muestra que hay que cortar y una cuchilla de acero o vidrio que permite realizar los cortes. Éste realizará cortes delgados, la muestra sujeta a un brazo móvil se va cortando con ayuda de una manivela rotatoria. Los cortes se obtienen en tiras que pueden manipularse con pincel o aguja. Esta tira de tejido se depositará sobre un baño de agua a 40º se sumergirá un porta para colocar el tejido sobre el porta, posteriormente estas secciones se introducirán en una estufa para desprender el exceso de parafina. A continuación para teñir cortes en parafina, debe proceder en primer lugar a eliminar la parafina puesto que no existe ningún colorante que pueda teñir a través de ésta. Para ello se recurre al proceso inverso al utilizado durante la elaboración de los bloques de parafina. Es decir, en primer lugar se procede a una desparafinación mediante el empleo de un disolvente de la parafina como pueda ser el xilol. A continuación se procede a una hidratación mediante baños sucesivos de alcohol en gradación decreciente. Una vez en medio acuoso, se pueden emplear colorantes hidrosolubles. Una vez teñidos, para observar adecuadamente estas preparaciones con el microscopio óptico, se ha de proceder a cubrir las preparaciones mediante un Marina Arribas Blázquez Página

22 cubreobjetos. Para ello se requiere la utilización de una sustancia cementante o medio de montaje. Si se quiere asegurar la estabilidad de la tinción histológica, se utiliza un medio de montaje permanente que se ha de elegir en función del tipo de técnica de tinción empleada. Si durante la técnica de tinción se han empleado colorantes hidrosolubles, deben utilizarse medios de montaje no-acuoso, es decir hidrofóbicos. Consecuentemente, los cortes han de volverse a deshidratar y tratarse con un disolvente del medio de montaje antes de aliar éste. Marina Arribas Blázquez Página

23 BIOPSIAS Realizar una biopsia consiste en tomar una muestra de tejido en un sujeto vivo, para realizar estudios hitológicos, histoquímicos, físicos, químicos, cultivos; cuyos fines son tendientes a realizar un diagnóstico de una determinada patología, en ocasiones para establecer una terapéutica y en otras ocasiones la biopsia es terapéutica en sí,( cuando se realiza en el mismo acto de la biopsia, la ablación total de la lesión). O para establecer una táctica quirúrgica, o con fines pronósticos, determinando la agresividad de un tumor al valorar la invasión ganglionar o de tejidos circundantes, en el acto operatorio. Ej. en colon: Dukes A, B, o C. También se puede utilizar con el fin de establecer pronóstico, la valoración de euploidía o aneuploidía, estudiando la carga del material nuclear de las celulas obtenidas por biopsias, mediante la citología de flujo o la citología digital. Para control de un paciente en cuanto a su evolutividad, el seguimiento se puede hacer por biopsias seriadas en el tiempo; ej.: punción aspiración periódica de médula en la cresta ilíaca, utilizada en las leucemias. O mediante la detección de marcadores tumorales en los tejidos de la biopsia, (PA 53, CA 19, ABH, antígeno de superficie) que al ser después detectados serológicamente, nos indican recidiva tumoral. Técnicas: Incisión: Biopsia de hígado o de cualquier tejido superficial, se saca una parte del tejido por sección a bisturí Escisión Sacabocados: cuello uterino, biopsias endoscópicas Marina Arribas Blázquez Página

24 Raspado o cureteado: en útero y hueso. Abrasión: Acción o efecto de raer o desgastar por fricción. Ej.: Balón abrasivo. Superficie lisa sobre superficie lisa. Cepillado: Biopsias endoscópicas Punción: o Tiroides o Hígado - Agujas de Vim Silverman y de Menghini o Bazo o Pleura - Aguja de Cope o Médula osea, en cresta ilíaca o en esternón Aspiración: o A veces punción aspiración (Menghini) o Tiroides o Hígado Escoplado o trepanado: Hueso Examen directo: Un tejido que se elimina solo. Ej.: mama, exudado que sale por el pezón. Muestras observadas en el desarrollo de las prácticas y exposición de algunas de estas muestras: Piel Estomago Útero Testículo Trompa de Falopio Amígdala Lipoma Epiplón Riñón Lengua Vesícula Placenta Cordón umbilical Tibia Apéndice Próstata Pulmón TIMO: El timo es un órgano multilobulado rodeado por una cápsula de colágeno laxo de la cual se radian pequeños septos interlobulillares que contienen los vasos sanguíneos hacia el interior del órgano. El tejido tímico se divide en dos zonas, una corteza externa intensamente basófila y una médula interna eosinófila, la distinción entre las dos es más fácil durante la infancia. La corteza esta llena de linfocitos, la trama epitelial de la médula es relaticamente densa y voluminosa mientras que la trama epitelial de la corteza es más delicada y con más ramificaciones que la medular, por lo que a veces se describe como reticular. En el centro de la médula se observan estructuras lamelares Marina Arribas Blázquez Página

25 eosinofílicas denominadas cuerpos de Hassal que representan células epiteliales degeneradas. AMIGDALA PALATINA: Las amígdalas palatinas son masas grandes no encapsuladas de tejido linfoide que junto con las amígdalas lingual, faríngea y tubárica conforman el anillo de Waldeyer. La superficie luminal se reviste por un epitelio escamoso estratificado que forma invaginaciones profundas hacia la amígdala determinando las criptas tonsilares. La base de la amígdala se separa del músculo subyacente mediante una hemicápsula colágena densa. El parénquima de la amígdala contiene múltiples folículos linfoides dispersos por debajo del epitelio de las criptas que muestran centros germinales semejantes a los del ganglio linfático. Marina Arribas Blázquez Página

26 APENDICE: El apéndice es una formación tubular de fondo ciego que se une al ciego y muestra una estructura general igual a la del intestino grueso. En los niños se caracteriza por la presencia de grandes acúmulos de tejido linfoide organizado en folículos que sufren atrofia progresiva en la edad adulta. BAZO: El bazo a nivel microscópico se aprecia, la pulpa blanca que esta formada por acúmulos linfoides y la pulpa roja que constituye la mayor cantidad del órgano siendo un tejido muy vascularizado. El bazo tiene una cápsula externa delgada, pero de consistencia fibroelástica, desde la cual se extienden pequeños septos hacia el órgano. Marina Arribas Blázquez Página

27 LENGUA: La lengua es un órgano muscular revestido por mucosa oral que está especializada en el manejo de comida, recepción sensitiva general y la función específica gustativa. Se van a distinguir papilas existiendo de tres tipos: filiformes, fungiforme y caliciforme. El cuerpo de la lengua se compone de una masa de haces de fibras musculares esqueléticas entrelazadas que permiten a la lengua realizar un gran número de movimientos. La membrana mucosa que reviste la lengua está firmemente unida al músculo subyacente gracias a una lámina propia densa colágena que se continúa con el epimisio muscular. Marina Arribas Blázquez Página

28 ESTOMAGO: Se observan distintas capas, la mucosa con prominentes pliegues y está compuesta por glándulas gástricas que se extienden desde capa muscular de la mucosa para abrirse hacia la luz del estómago a través de las foveolas gástricas. La capa muscular propia muestra la capa circunferencial interna y la longitudinal externa, también existe otra capa oblicua más interna que refuerza a la circunferencial. La submucosa es laxa y distensible alojando grandes vasos. Se observan distintas capas, la mucosa con prominentes pliegues y está compuesta por glándulas gástricas que se extienden desde capa muscular de la mucosa para abrirse hacia la luz del estómago a través de las foveolas gástricas. La capa muscular propia muestra la capa circunferencial interna y la longitudinal externa, también existe otra capa oblicua más interna que refuerza a la circunferencial. La submucosa es laxa y distensible alojando grandes vasos. HIGADO: Las células del parénquima hepático, los hepatocitos, se han descrito tradicionalmente como dispuestas en lobulillos. Éstos están delimitados por pequeños tabiques de tejido colágeno de sostén. Los lobulillos hepáticos son de forma toscamente hexagonal, lo que es reflejo de su forma poliédrica tridimensional. Las ramas Marina Arribas Blázquez Página

29 principales de la arteria hepática y de la vena porta se localizan en los vértices del contorno del lobulillo. RIÑON: Se diferencian corteza y médula en el riñón. La corteza contiene un gran número de diminutas estructuras esferoideas, los corpúsculos nefrogénicos. La característica fundamental de la pirámide medular es la de estar constituida por numerosos túbulos que convergen hacia las papilas renales Marina Arribas Blázquez Página

30 BIBLIOGRAFIA Libro de citología Bethesda Libros y revistas facilitadas en el propio hospital Imágenes propias de las prácticas y encontradas en páginas de la usal Marina Arribas Blázquez Página