SISTEMA INTEGRAL DE LA CALIDAD CLINICA MEDELLIN

Transcripción

1 GUIA DE PRACTICA CLINICA MACROPROCESO: Atención del cliente asistencial PROCESO: Urgencias Responsable: Médicos Especialistas, Médicos Generales, Personal de Enfermería, Personal asistencial de apoyo Elaboró: Dr. Carlos Velásquez Versión: 1 Fecha de aprobación: Noviembre 19 de 2008 Fecha última actualización: Noviembre 19 de 2008 Revisó: Dr. Marco Antonio González A. Vigencia: Noviembre 2011 de Código: DA Aprobó: Dr. Álvaro Puerta Arango Cargo: Médico Cargo: Jefe Unidad de Cuidados Intensivos y Especiales Firma: Firma: Firma Cargo: Director Médico POBLACIÓN OBJETO: La presente guía de practica clínica aplica a los pacientes que tengan Laringitis aguda Esta guía está dirigida a: Médicos Especialistas. Médicos Generales. Personal de Enfermería. Personal asistencial de apoyo (fisioterapeutas, etc.) USUARIOS DE LA GUÍA: OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION) Alcance de la guía Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de Urgencias Hospitalización Cirugía Rehabilitación. 1 de 16

2 Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para: a) Mejorar la sintomatología en los pacientes. b) Disminuir el tiempo de permanencia en urgencias c) Disminuir el tiempo de hospitalización d) Minimizar complicaciones a largo plazo. e) Prevenir las recurrencias y la cronicidad. f) Favorecer el reintegro precoz del paciente a su entorno. ASPECTOS CLINICOS Las infecciones del aparato respiratorio alto comprenden un gran espectro de patologías que comprometen los oidos, los senos paranasales, la nariz, la faringe y la laringe hasta llegar a la epiglotis. En nuestro medio son las causantes de gran ausentismo laboral y escolar y generan gran cantidad de costos en los servicios médicos en los primeros niveles de atención. La laringitis aguda en una patología muy frecuente en nuestro medio. Es una de las principales causas de consulta y genera altos costos debido al ausentismo que ocasiona. Para la presente guía, se homologaron los diagnósticos de laringitis aguda, con la Clasificación Internacional de enfermedades, versión 10 (CIE10). Estos son los diagnósticos para los cuales aplica esta guía. En el CIE 10 se describen específicamente las siguientes. J040 laringitis aguda J042 laringotraqueitis aguda J051 epiglotitis aguda J060 laringofaringitis aguda Dolor de garganta. Odinofagia. Laringitis. PALABRAS CLAVES: 2 de 16

3 METODOLOGÍA Para la elaboración de la presente guía se hizo una revisión de las guías existentes en la institución relacionadas con los diagnósticos descritos. Se hizo una revision de guias de laringitis en el Sistema integral de Calidad de la Clínica Medellín. Posteriormente se hizo una búsqueda dirigida en la Internet en diferentes portales biomédicos (Biblioteca de la National Library of Medicine del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (pubmed), Cochrane, National Clearinghouse), con el fin de comparar su vigencia y de establecer el nivel de evidencia de cada una de las recomendaciones. Se usaron como criterios de búsqueda los términos laryngitis. bajo los parámetros de Clinical Review, clinical practice y Guidelines practice. La mayoría de las indicaciones consignadas en esta guía corresponden con las recomendaciones de las Guías de Tratamiento para la laringitis publicadas por la Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de cabeza y cuello, maxilofacial y estetica facial. ACORL. Se hicieron adaptaciones con base en otras publicaciones mencionadas en la bibliografía. El nivel de evidencia presentado en la presente guía está definido en la tabla No. 1: La evidencia tipo D no ha sido tenida en cuenta en la adaptación de esta guia dado que son tratamientos no recomendados. Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el responsable de su revisión. En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas no solo en esta institución sino en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de una prueba piloto que la valide. 3 de 16

4 DEFINICIONES La laringitis es una enfermedad inflamatoria del tejido laríngeo. infeccionas, irritativa o estar mediada por reacciones inmunes. Puede tener origen en lesiones La respuesta de la laringe puede ser localizada a un sitio, a varios sitios o comprometer toda la laringe. El manejo depende de la etiología del problema.. El cuadro clínico puede ser variable y los síntomas y signos no son específicos. La mayoría de los casos se presenta con disfonía, odinofonía,, y ocasionalmente tos y disnea. Los trastornos de la deglución y la odinofagia son frecuentes en estos pacientes (más raros y corresponden a cuadros más avanzados).el diagnóstico se realiza con laringoscopia indirecta o endoscopia laringea. Ocasionalmente se requiere una biopsia y raramente una micro laringoscopia para realizar el diagnóstico. (Una biopsia es necesario en casos que no se autolimitan. Se realiza una microlaringoscopia, y en algunos casos una broncoscopio). Se debe realizar estudios patológicos y cultivos de la superficie de la lesión y de la biopsia. En la Figura No. 1 se presentan las causas más frecuentes. El tratamiento depende de su etiología. ETIOPATOGENIA Las laringitis se pueden clasificar según el tiempo y la causa asi. 1. Infecciosas: 2. Agudas: a. Virales i. Influenza, ii. Parainfluenza, iii. Rinovirus, iv. Mixovirus, v. Coronavirus y vi. Adenovirus. b. Bacterianas i. Epiglotisis ii. laringotraqueitis 3. Crónicas a. Bacterianas b. Hongos c. espiroquetas d. micobacterias 4. laringitis inmunomediadas a. lupus b. artritis reumatoidea c. policondritis recurrente d. penfigo vulgar y penfigoide e. sarcoidosis f. granulomatosis de wegener 4 de 16

5 g. sarcoidosis 5. laringitis irritativas a. granuloma faringeo b. por reflujo gastroesofagico. En la sección de diagnóstico se hablara de cada una de ellas. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS El diagnostico es clínico, mediante la anamnesis y el examen clinico. La confirmacion microbiológica solo es posible hacerla mediante el laboratorio clínico. Laringitis agudas. 1. Laringitis Viral Es la infección del tracto respiratorio superior que causa con más frecuencia síntomas laríngeos. Estos son: disfonía, afonía, tos, fiebre, y síntomas de rinitis. Los hallazgos a la laringoscopia son edema y eritema de los pliegues vocales y de la región supraglótica. Los virus mas frecuentemente implicados son Influenza, Parainfluenza, Rinovirus, Mixovirus, Coronavirus y Adenovirus.. El tratamiento es descanso de la voz e hidratación en ocasiones se requieren antiinflamatorios. Es generalmente autolimitado y se resuelve en una semana. En casos severos una laringotraqueitis puede traer complicaciones entre ellas obstrucción de la vía aérea. El uso de esteroides puede ser útil durante las primeras 24 horas del crup. 2. Laringitis Bacteriana Es poco común, pero cuando ocurre puede ser severa. Dos entidades clínicas, la epiglotitis y la laringotraqueitis bacteriana son las más conocidas. La presencia de moco purulento sobre la mucosa laríngea es uno de los signos, se deben utilizar antibióticos si se confirma la etiología bacteriana (pero el uso de antibióticos se reserva cuando aparecen signos de toxicidad en el paciente como en las formas más severas.) a. Traqueitis Bacteriana La traqueitis bacteriana siendo un trastorno raro, es grave. Los agentes más frecuentemente implicados son el Estafilococo aureus, el Hemophilus influenzae y el Streptococcus del grupo A. El paciente se presenta con fiebre alta, disnea que progresa a estridor, disfonía y tos. Se encuentra moco purulento y costras en la vía aérea, edema y eritema de la laringe. Los hemocultivos generalmente son positivos para el agente etiológico. Puede ser más peligroso en niños debido al tamaño tan pequeño de su vía aérea b. Epiglotitis El agente etiológico es usualmente el Hemophilus influenzae. Se encuentra más frecuentemente en niños pero la frecuencia en adultos ha aumentado (y ahora es frecuente en adultos). Se cree que la disminución de los casos en niños se deba al uso 5 de 16

6 de la vacuna contra Hemophilus B en niños. Los síntomas son fiebre, odinofagia, babeo hasta estridor. El diagnóstico en niños se basa en la sospecha clínica y en una placa lateral de cuello que muestra el edema de la epiglotis. En los adultos una nasofaringoscopia se puede realizar en forma segura, El examen muestra edema y eritema difuso de la supraglotis. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y se puede confirmar por hemocultivo. Laringitis por infecciones crónicas. 1. Bacterianas El Rinoescleroma es una enfermedad granulomatosa crónica progresiva que comienza usualmente en la nariz y que afecta el tracto respiratorio superior e inferior en el 40% de los casos. El germen causante es la Klebsiella rhinoescleromatis la cual es un cocobacilo gram negativo. La enfermedad tiene tres estadios: catarral, granulo matoso y esclerótico. Los pacientes se presentan con disfonía, pero la obstrucción de la vía aérea generalmente ocurre en el último estadio de la enfermedad. Los hallazgos en la laringoscopia van desde granulomas aislados y nódulos hasta estenosis glótica o subglótica. Se debe hacer un diagnóstico con biopsia, en la cual se muestre las células de Mikulicz, las cuales son grandes macrófagos que contienen el bacilo, y cultivos positivos para la bacteria. 2. Espiroquetas:El compromiso de la laringe por sífilis puede ocurrir en cualquier estado de la enfermedad, los estadios I y II se presentan con úlceras laríngeas y adenopatías cervicales. En el estadio III la laringe puede desarrollar fibrosis y estenosis. Se puede hacer diagnóstico con serología, pero para probar que las lesiones son producidas por la sífilis se debe hacer biopsias e identificar la espiroqueta. El tratamiento es con antibióticos por un tiempo largo. Esta enfermedad es muy rara en la actualidad.. La mayoría de estas infecciones ocurren en áreas endémicas y en individuos inmunocomprometidos. Los síntomas son vagos, se presenta disfonía, tos y compromiso de la laringe. Es importante tener una biopsia para hacer el diagnóstico. Las coloraciones para hongos son generalmente positivas. Se encuentran granulomas y el epitelio puede mostrar cambios conocidos como hiperplasia pseudoepiteliomatosa, la cual se puede confundir con una lesión maligna. 3. Hongos. Candida albicans. La infección por Candida albicans, es la más frecuente.. Se puede ver en individuos inmunocomprometidos y en pacientes saludables con factores predisponentes como el uso de corticosteroides inhalados en asmáticos, antibióticos de amplio espectro, diabéticos, en quemaduras, intubación endotraqueal, y laringitis reciente. Se ha visto dos tipos de candidiasis, laríngea, una es la benigna, común en los asmáticos, limitada a los pliegues vocales, presenta eritema difuso con un exudado blanquecino superficial. La segunda forma es la invasiva, vista en los pacientes inmunocomprometidos, la cual es más seria y puede afecta la orofaringe, el esófago y la vía aérea inferior. Los síntomas son disfonía, odinofagia, y disfagia. A la laringoscopia se observa edema de la mucosa, ulceración y en ocasiones necrosis de los tejidos. Puede ocurrir obstrucción de la vía aérea. El diagnóstico es confirmado con cultivos, tinciones especiales y/o biopsia. Se debe descartar inmunosupresión. 4. Tuberculosis La tuberculosis laríngea es una infección crónica, no dolorosa, causada por mycobacterium tuberculosis. Aunque fue común hace varias décadas, su prevalencia había disminuido, pero con el aumento de los pacientes con HIV y al fenómeno de multiresistencia de los antibióticos contra las mycobacterias su incidencia ha aumentado. La edad promedio de presentación es 42 años, con una relación 2:1 mayor en hombres. El mecanismo de infección puede 6 de 16

7 ser por extensión directa de una infección pulmonar, por drenaje linfático o hematógeno y en algunos casos una infección primaria. Se la conoce como la gran imitadora. Puede parecer un carcinoma laríngeo, manifestándose con disfonía, odinofagia, disfagia, tos y pérdida de peso. En la laringoscopia puede haber lesiones en la glotis y la supraglotis. El sitio más comprometido son los pliegues vocales, pliegues falsos y epiglotis. Puede ser lesiones ulceradas múltiples o una lesión inflamatoria aislada. Se debe realizar una microlaringoscopia con biopsia y hacer tinciones para observar bacilos ácido alcohol resistentes. Otros exámenes son Rayos X Tórax, PPD, y cultivos de esputo. Al microscopio se observan granulomas caseosos, rodeados de histiocitos en palizada con infiltración linfocitica y células gigantes multinucleadas. La TC de cuello muestra compromiso bilateral, engrasamiento del borde libre de la epiglotis y preservación del espacio preepiglótico y para glótico, aún con compromiso extenso de la mucosa. Laringitis por enfermedades inmunes. 1. Lupus eritematoso sistémico Es una enfermedad autoinmune del colágeno vascular, la cual puede presentarse con manifestaciones laríngeas. Los síntomas más frecuentes son disfonía y disnea. Los hallazgos a la laringoscopia incluyen edema generalizado de los pliegues vocales y/ o ulceraciones. Parálisis de los pliegues vocales o fijación de la articulación también se han reportado. La histopatología no es específica 2. Artritis reumatoidea Es un trastorno autoinmune el cual afecta varias articulaciones. El compromiso de la laringe no es tan infrecuente. La manifestación más frecuente es la fijación de la articulación cricoaritenoidea la cual se presenta hasta en un 25% de los pacientes con esta enfermedad. Otros hallazgos incluyen nodulos reumatoideos, que se localizan en el espacio subepitelial de los pliegues vocales disminuyendo la vibración y produciendo disfonía. 3. Policondritis recurrente Es una enfermedad autolnmune recurrente que causa inflamación del cartílago. Los síntomas son disfonía, disnea, tos, estridor, dolor, y algunas veces hemoptisis. Al examen se encuentran edema glótico y subglótlco, pero sin signos patognomónicos. 4. Pénfigo vulgar y penfigoide Estas dos enfermedades autoinmunes, comprometen el epitelio. El pénfigo vulgar representa anticuerpos ntraepiteliales. El penfigoide es un proceso subepitelial. Las presentaciones laríngeas son similares. El paciente puede presentar signos locales de Inflamación con disfonía y dolor de garganta. El penfigoide cicatricial puede afectar la laringe, y en casos avanzados pueden producir estenosis. Se debe descartar compromiso por hongos sobreagregada. 5. Sarcoidosis: Es una enfermedad crónica granulomatosa de etiología desconocida. Más frecuente en mujeres entre los 20 y 40 años. El compromiso de la laringe llega al 5% de los pacientes. La patogénesis es poco claro, pero se cree que halla una respuesta del huésped a un estimulo desconocido como un agente Infeccioso (micobactería o propionibacteria) o a un agente del medio ambiente. No es claro si es una forma de autoinmunidad o una respuesta inmunológica ante ciertos estímulos. Los síntomas más comunes son disfonía, disfagia, disnea, tos y sensación de globos. 7 de 16

8 Los hallazgos a la laringoscopia son mucosa edematosa, difusa con crecimiento difuso de la supraglotis (epiglotis, pliegues aritenoepiglóticos, aritenoides, y pliegues vocales falsos- Los pliegues vocales están respetados pero la subglotis esta comprometida. Otros signos pueden ser compromiso de la parótida e hipertrofia linfoidea, parálisis de los pliegues vocales por compromiso del mediastino. El diagnóstico se basa en la apariencia típica de la supraglotis y en la blopsia de los tejidos. La histopatología muestra granulomas no caseosos, y tinciones negativas para hongos o bacilos ácido alcohol resistentes. El diagnóstico diferencial incluye TBC, carcinomas, micosis, amiloidosis y flbrosis post radioterapia. Otros exámenes son: Rayos X Tórax, velocidad de sedimentación, calcio suero/orina, electroforesis de proteínas, sean con gallo67, niveles en el suero de la enzima convertidora de angiotensina. Hallazgos en sarcoidosis sistémica son linfadenopatía niliar, hipercalcemia, hipercalcluria, niveles altos de gammaglobulina, inflamación de las glándulas salivares y lagrimales en el sean con galio. El tratamiento es sintomático cuando el paciente es asintomático, o tiene poca sintomatología. El tratamiento para las lesiones de la laringe es el uso de esferoides sistémicos o intralesionales. Puede ser necesaria una traqueotomía cuando hay obstrucción de la vía aérea, resecciones limitadas y medicaciones citotóxicas y radiación externa a bajas dosis. Es difícil evaluar los resultados debido a las frecuentes remisiones espontáneas de la enfermedad 6. Granulomatosis de Wegener Es una enfermedad sistémica granulomatosa de etiología desconocida caracterizada por un granuloma necrotizante y vasculitis, la cual compromete el tracto respiratorio superior, pulmones y riñones. Compromiso laríngeo se puede presentar hasta en un 23% de los casos. Otros sitios que pueden comprometerse son los senos paranasales y el oído medio. Los pacientes con compromiso laríngeo se presentan con disnea y disfonía. El sitio afectado con más frecuencia es la subglotis, la termina con frecuencia en estenosis subglótica. La biopsia del tejido subglótico es generalmente negativa y no ayuda para hacer el diagnóstico. Los pacientes se llevan a micro-laringoscopia, mas para el tratamiento que para hacer el diagnóstico. La TC puede ayudar a evaluar la extensión de la lesión y el grado de compromiso del cartílago. Los niveles de anticuerpos antlnucleares citoplasmáticos (ANCA) ayudan a hacer el diagnóstico. Hay una especificidad alta (más de 90%} con el examen de c-anca en la granulomatosis de Wegener. La sensibilidad depende del compromiso y de la actividad de la enfermedad. La especificidad es mas baja cuando esta en la fase granulomatosa que cuando esta en la fase de vasculitis. 7. Amiloidosis. Es una disproteinemia idiopática, en la cual se depositan proteínas fibrilares en la matriz extracelular. No es un fenómeno inflamatorio, pero se incluye en la evaluación clínica y en el diagnóstico diferencial. Puede afectar múltiples órganos. Los pacientes que tienen síntomas laríngeos no tienen compromiso sistémico. Se presenta entre los 40 y los 50 años de edad y es igual para mujeres que para hombres. Los síntomas son: disfonía, diplofonía, disnea, tos, hemoptisis, disfagia, y sensación de taco. En la laringoscopia se observa lesiones granulares rosadas/grisáceas subepiteliales. Ocasionalmente son de color anaranjado. El sitio mas frecuentes es la región infraglótica de los pliegues vocales. Pueden existir lesiones en el ventrículo, cuerdas falsas, pliegues ariepiglóticos y subglotis anterior. Se debe realizar microlaringoscopia con biopsia. La coloración rojo Congo es diagnóstica para amiloidosis, mostrando un verde manzana birrefringente con luz polarizada. A pesar que los pacientes de amiloidosis laríngea no tienen una enfermedad sistémica, se recomienda descartar otras lesiones del colágeno vasculares, TBC, y mieloma múltiple. El diagnóstico diferencial incluye 8 de 16

9 cáncer de tiroides medular metastático, sarcoidosis laríngea, pólipos laríngeos benignos, tumor de glándula salivar menor, tumores neuro endocrinos y proteinosis lipódica. LESIONES IRRITATIVAS E INFLAMATORIAS 1. Granulomas laríngeos Estas lesiones laríngeas posteriores son crecimientos benignos de tejido de granulación hipertrófico y ocurren principalmente en el proceso vocal del aritenoides. Se inician como úlceras de contacto, y con el trauma repetido y la inflamación se produce tejido de granulación. Pueden presentarse después de una intubación, pero cuando se presentan en forma espontánea se cree que son debidos a reflujo laringe faríngeo. Tienen una incidencia alta de recurrencia, después de la resección quirúrgica y la indicación seria obstrucción de la vía aérea o sospecha de malignidad. Los pacientes se quejan de odinofonía, y disfonía. 2. Laringitis crónica por reflujo laringo-faringeo El término reflujo significa flujo retrogrado. El término reflujo gastroesofágico (RGE) se refiere al flujo retrogrado del contenido del estómago hacia el esófago. El RGE puede ser fisiológico y se acepta como normal hasta 50 episodios durante el día, especialmente alrededor de las comidas. 1 La enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE) es un termino clínico cuando el RGE excesivo produce síntomas y daño en los tejidos como dolor retroesternal y esofagitis. Reflujo laringofarigeo (RLF) se refiere al flujo retrogrado del contenido del estómago hacia la garganta. Estos pacientes tienen síntomas, hallazgos, patrones de reflujo, criterios diagnósticos y respuesta al tratamiento diferentes que los pacientes con ERGE. Es importante recordar que mientras muchos de los pacientes con RLF no tienen ERGE, algunos pacientes pueden tener ambos. - Historia Clínica: Una historia clínica bien tomada es esencial al momento de establecer un diagnóstico de reflujo laringe-faríngeo. Los síntomas más comunes son: disfonía, carraspera, sensación de taco en la garganta, tos, y dolor de garganta. Estos síntomas son crónicos-intermitentes. Los hallazgos laríngeos mas importantes son eritema y/o edema, edema de los pliegues vocales, hipertrofia de la comisura posterior, edema sub-subglótico, granuloma o tejido de granulación, hipertrofia de la comisura posterior y moco endolaríngeo viscoso. Se estima que más de la mitad de los pacientes con problemas de la laríngea y de la voz tienen reflujo. Otros síntomas respiratorios asociados al RLF son: asma, bronquiectasias, apnea del sueño, laringoespasmo, y obstrucción nasal. A pesar que la etiología de estos problemas es multlfactorial, se debe considerar el RLF como causa principal o asociada. Signos: Los hallazgos clásicos de RLF reportados en la literatura médica son edema y eritema de la comisura posterior. Sin embargo RLF puede producir una serie de hallazgos que van desde edema leve a edema severo de los pliegues vocales, inflamación difusa de la laringe y estenosis. - Exámenes Diagnósticos: El diagnóstico de RLF puede ser hecho con base en los síntomas y hallazgos laríngeos. La ph metria ambulatoria de 24 horas con doble probeta es aceptada como el estándar para el diagnóstico de RLF cuando el diagnóstico esta interrogado. Además se utiliza para 9 de 16

10 evaluar la eficacia del medicamento. Su sensibilidad es de 85% y su especificidad del 95%. Pueden existir falsos positivos y falsos negativos. Otros exámenes diagnósticos como esofagograma, esofagoscopia, son menos sensibles para el diagnóstico de RLF. Sin embargo puede ser aconsejable realizar uno de ellos para evaluar patología a ese nivel. Un esofagograma o una esofagoscopia permite al médico asegurar la integridad del esófago. La endoscopia es la primera elección para evaluar la integridad de la mucosa, la formación de anillos y la presencia de Barrett con una sensibilidad del 50% y una especificidad del 95%. - Prueba terapéutica: Un tratamiento de prueba con medicamentos que suprimen el ácido puede ayudar en la evaluación de los pacientes con RLF FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN Según el tipo de patología los factores de riesgo varían En las causas infecciosas, tienen mayor predisposición: Pacientes inmunosuprimidos Ancianos Niños en etapa escolar Para laringitis crónica o laringitis irritativas: Paciente con enfermedades reumáticas Pacientes con enfermedad acidopéptica Pacientes con exposición a humo Pacientes fumadores. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Mononucleosis infecciosa. Difteria Angina de Vincent Tonsililitis. (adenoides) Fiebre escarlatina. Amigdalitis aguda TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADYUVANTE) El tratamiento de la laringitis se basa en el manejo de los síntomas, y el control de la causa. 1. Laringitis Viral. El tratamiento es descanso de la voz e hidratación en ocasiones se requieren antiinflamatorios. Es generalmente autolimitada y se resuelve en una semana. (Evidencia B) En casos severos 10 de 16

11 una laringotraqueitis puede traer complicaciones entre ellas obstrucción de la vía aérea. El uso de esteroides puede ser útil durante las primeras 24 horas del crup. (Evidencia A) 2. Traqueitis Bacteriana El paciente debe tener una vigilancia permanente, se usan antibióticos, hidratación y humidificación. Si no hay mejoría se deba llevar el paciente a cirugía y aspirar y limpiar la tráquea. 3. Epiglotitis La parte principal del tratamiento es asegurar la vía aérea. En niños intubación oro traqueal en quirófano, y en adultos observación en UCI, intubación o traqueotomía puede ser necesaria. El uso de antibióticos es crítico, y el uso de esteroides aunque es una práctica común no tiene un sustento muy claro. Laringitis por infecciones crónicas. 5. El Rinoescleroma :Casos tempranos se tratan con tetraclcílinas y fluoroquinolonas. En casos avanzados en importante asegurar la vía aérea con traqueotomía, dilataciones, Incisiones con el láser. En algunos casos puede ser necesaria una laringofisura 6. Espiroquetas: El tratamiento es con antibióticos por un tiempo largo. Esta enfermedad es muy rara en la actualidad. El tratamiento generalmente se hace con anfotericina B y se han usado medicamentos como ketoconazole por varios meses. 7. Hongos.. Se debe descartar inmunosupresión. Para candidiásis aislada se puede utilizar gárgaras con antifúngicos o antifúngicos sistémicos (ketoconazol o fluconazol) por dos semanas. Tuberculosis El tratamiento para TBC laríngea es la administración por un tiempo largo (5 a 6 meses) de medicamentos antituberculosos, generalmente con un buen pronóstico Laringitis por enfermedades inmunes. 1. Lupus eritematoso sistémico El tratamiento primario de esta enfermedad es con esteroides. En algunos casos ha sido necesario realizar una traqueotomía. 2. Artritis reumatoidea Tratamiento con esteroides y antiinflamatorios. 3. Policondritis recurrente El tratamiento es intervención de la vía aérea en la medida necesaria a la vez que el uso de esferoides y/o dapsona. 4. Pénfigo vulgar y penfigoide En conjunto con el Dermatólogo se debe guiar la terapia de inmunosupresión. Muchos mejoran con esteroides, pero algunos necesitan medicamentos como dapsona, metotrexate y ciclofosfamida. 5. Sarcoidosis: 11 de 16

12 El tratamiento es sintomático cuando tiene poca sintomatología. El tratamiento para las lesiones de la laringe es el uso de esferoides sistémicos o intralesionales. Puede ser necesaria una traqueotomía cuando hay obstrucción de la vía aérea, resecciones limitadas y medicaciones citotóxicas y radiación externa a bajas dosis. Es difícil evaluar los resultados debido a las frecuentes remisiones espontáneas de la enfermedad 6. Granulomatosis de Wegener Si el paciente es sintomático de su estenosis subglótica, el tratamiento es quirúrgico, Incisiones con láser de CO2, con dilataciones y aplicación tópica de mitomicina y corticosteroides. Se calcula que el 50% de los pacientes necesita traqueotomía en algún momento de la enfermedad. La terapia médica es importante cuando hay compromiso multisistémico. Corticosteroides combinados con ciclosporina o metotrexate son los regímenes que han mostrado resultados en la remisión de la enfermedad cuando se compromete un órgano grande. Cuando se alcanza la remisión, la azatriopina y el metotrexate se usan para mantener la remisión. 7. Amiloidosis. Remoción quirúrgica de los depósitos de amiloide para recuperar la función laríngea. Se han reportado resección de los depósitos de amiloide usando láser de CO2 LESIONES IRRITATIVAS E INFLAMATORIAS 1. Granulomas laríngeos El tratamiento con Inhibidores de Bomba de Protones dos veces al día es razonable. Se ha postulado el uso de toxina botulínica y esteroides inhalados. 2. Laringitis crónica por reflujo laringo-faringeo Tratamiento: - Modificaciones en el estilo de vida: Las modificaciones en el estilo de vida y en la dieta deben ser recomendadas. Hay poca evidencia que soporte su eficacia (evidencia D) - Tratamiento farmacológico: Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y en algún grado los antagonistas de receptoresh2.(ar- H2) han probado su eficacia en el tratamiento de RLF. (evidencia A) - Cirugía: La cirugía antireflujo es una alternativa en el tratamiento, de pacientes que tengan documentado un reflujo crónico son síntomas severos. La cirugía tiene una tasa de complicaciones relativamente alta. Después de un tiempo existe la posibilidad de tener que usar tratamiento médico. La terapia antireflujo tiene dos objetivos: cortar el proceso inflamatorio en la laringe al inhibir el ácido del estómago, y reconstituir en lo posible las defensas antireflujo. Un tratamiento inicial de seis meses es el tiempo ideal para optimizar las variables que están bajo control del paciente: disminuir de peso, dejar de fumar, hacer algunos cambios en la dieta. El IBP se debe dar en dos dosis, la primera antes del desayuno y la segunda antes de la cena. La absorción mejora cuando se da con el estómago vacío. Se deben evaluar los pacientes con intervalos de dos meses. Se pueden controlar con los instrumentos mencionados el índice de síntomas de reflujo (ISR) y la calificación de hallazgos de reflujo (CHR). Después de dos meses de tratamiento, muchos pacientes tienen alivio de los síntomas, y alguna mejoría de los hallazgos en la laringe.(28). Es raro que la laringe luzca normal después de los dos primeros meses de tratamiento. Si el paciente no esta mejor se puede doblar la dosis. En algunas ocasiones es necesario añadir un antagonista de receptor H2 antes de acostarse. 12 de 16

13 Si el tratamiento no da los resultados esperados, en la visita al cuarto mes de tratamiento, se debe hacer una monitoria de ph para evaluar la eficacia de los medicamentos. En algunos casos se puede cambiar el IBP de un principio activo a otro. La fundoplicatura se tiene como una alternativa al tratamiento médico, especialmente en personas jóvenes que respondan al tratamiento con IBP (evidencia A). Actualmente se realiza por laparoscopia con resultados similares al del procedimiento abierto. Esta asociado a morbilidad (disfagia persistente) y mortalidad (<1%) y cerca del 5=% de estos pacientes requerirán inhibidores de bomba de protones en el seguimiento a 5 y 10 años. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACION DE LA GUIA Se considerará la liberación de la guía para aquellos pacientes Que tienen mejoría significativa de su sintomatología. Los pacientes que no tienen criterios de severidad, y son dados de alta con tratamiento ambulatorio. Pacientes que son remitidos a otra institución ACCIONES DE ENFERMERIA - Reciba al paciente y colóquelo en la camilla en posición cómoda. - Inicie monitoreo de signos vitales no invasivos tales como presión arterial, pulso, temperatura. - Si el medico ordena líquidos endovenosos, canalice vena y tome muestra de sangre si el medico lo ordena. - Inicie tratamiento médico ordenado y deje constancia del estado del paciente y de la aplicación de medicamentos en la historia clínica - Si el paciente es enviado a su domicilio, cerciórese de que tanto este como sus familiares sigan las instrucciones medicas. - Enseñe al paciente cuidados basicos de higiene de la voz No fume. Evite las comidas picantes y las bebidas muy frías o muy calientes. Evite los ambientes cargados de humos y/o polvos y gases de productos irritantes. Limite la cantidad de tiempo de habla, muy especialmente cuando padezca infecciones respiratorias de vías altas. Utilice un tono e intensidad de voz óptima, ni grite ni chille, no ría demasiado fuerte. Evite hablar por encima de un ambiente ruidoso. No confirme verbalmente todo lo que habla su interlocutor, mantenga reposo de voz mientras escucha. Disminuya la velocidad del habla y hable pausadamente. Evite el aclaramiento continuo de la voz, así como la carraspera y la tos. Evite hablar durante el esfuerzo o ejercicio físico. 13 de 16

14 Evite posturas tensas al hablar, intente relajar los músculos de los hombros y cuello. Tome abundante de líquidos. - Asegúrese que tanto paciente como acompañantes entiendan los signos de alarma que indiquen empeoramiento del cuadro. - Custodie permanentemente los bienes del paciente. De ser necesario entréguelos a sus familiares, y deje constancia escrita en la nota de enfermería.. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía 1) Pertinencia médica a) El manejo en urgencias debe ser efectuado por medico general. b) Todo caso complicado debe ser manejado por Otorrinolaringólogo c) En el caso de laringitis asociada a reflujo, el manejo puede ser orientado por internista, cirujano o gastroenterólogo. 2) Pertinencia de laboratorio a) Bajo ninguna circunstancia se harán exámenes diagnósticos de rutina. 3) Pertinencia de medicamentos a) Los medicamentos utilizados deben estar acorde con las recomendaciones de la presente guía (analgésicos, antiinflamatorios, antibióticos. Bloqueadores H2 y bloqueadores de bomba de protones.) 4) Pertinencia de medidas de apoyo a) Se deben dar instrucciones sobre signos de alarma. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUIA Antiinflamatorios. Algunos aines producen intolerancia gástrica. Algunos antibióticos pueden producir reacciones alérgicas. 14 de 16

15 ANEXOS TABLAS TABLA NO. 1 graduación de la evidencia clínica. Clase A: Pruebas aleatorizadas controladas Clase B: Estudios cohorte Clase C: Pruebas no aleatorizadas con controles concurrentes o históricos, Estudios caso-control Estudios de especificidad y sensibilidad de pruebas diagnósticas Estudios descriptivos basados en la población Clase D: Estudios cruzados Series de casos Reporte de un caso. ALGORITMOS 15 de 16

16 DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES En la elaboración y adaptación de esta guía no se presentaron conflicto de intereses Se recomienda revisar los documentos relacionados en la bibliografía para conocer los pormenores de quienes participaron en la elaboración de las diferentes guías y artículos BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS Cobo, R., Mejía, L. et al. Guía de tratamiento de faringoamigdalitis. En: Guías oficiales para el manejo de las patologías más frecuentes en ORL. Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, cirugía de cabeza, maxilofacial y estética facial. Junio Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY. Laryngopharingeal reflux: Position statement of the committee on speech, voice, and swallowing disorders od the American Academy of Otolaryngology- Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head NeckSurg 2002: 127:32-5. Toohill RJ, Kuhn JC: Role of refluxed acid in pathogenesis of laryngeal disorders. Am J Med 1997; 103 (5A): 100S-106S. Ossakow SJ, Elta G, Colturi T, et al. Esophageal reflux and dismotility as the basis for persistent cervical symtoms. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987: 96: Axford SE, Sharp N, Ross PE, et al. Cell biology of laryngeal epitehelial defenses in health and disease: Preliminary studies. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110: Hanson DG, Jiang JJ. Diagnosis and management of chronic laryngitis associated with reflux. Am JMed 2000; 108: 112S-119S. Heildelbaugh JJ, Gill A, Van Harrison R, Nostrant T. UMHS GERD Guideline January 2007 Ulualp SO, Toohill RJ, Hoffmann R, Shaker R. Pharyngeal ph monitoring in patients with posterior laryngitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: Romero E. Martin, A. De mier, M. et al. Normas de higiene vocal en la Disfonia del adulto. Disponible en la Internet de 16