iga; Instituto de qastroenterofogia.llvanzada

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1 iga; Instituto de qastroenterofogia.llvanzada Nombre Favor cornpletar en letra de molde Numero de Record Fecha de Nacimiento Sexo: Femenino Masculino Edad Estado Civil Direcci6n Postal: Urb. Calle Apt. Pueblo Zip Code Direcci6n Res: Urb. Calle Apt. Pueblo Zip Code Telefono Res. Cel Patrono/Profesion TEL: Trabajo Emergencia notificar a: Relacion TEL. (Telefono debe ser diferente al de paciente 0 la residencia) Medico que 10refiere: Fecha de referido Tiene Record en: ~CLAG / ~Hosp. Hnos. Melendez / ~Hosp. Doctor's Center / ~Hosp. Pavia HR QUEREMOS SABER COMO SUPO DE NOSOTROS. FAVOR MARCAR EL CUADRO CORRESPONDIENTE. o Paciente 0 Anuncio Carretera o Doctor: o Peri6dico: D Otro: Medico de Cabecera: TEL: Alergico a: INFORMACION DE PLANES MEDICOS Plan Primario (1) I Plan Complementario (2) Asegurado Principal: Asegurado Principal Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento Relacion con paciente _esposo(a) hijo Otro Relaci6n con paciente_esposo(a) hijo Otro Plan Medico: Contrato: Grupo: Fecha Efectividad: Plan Medico: Contrato: Grupo: Fecha Efectividad: Compromiso de Pago Condicional Certifieo al presente, que me eomprometo a pagar todo servieio profesional que he de recibir de parte de los medicos del Instituto de Gastroenterologia Avanzada, que no Ie fuese honrado por mi cubierta de plan medico. Me comprometo a pagar directamente al proveedor los cargos facturados por los servicios medicos recibidos en el Instituto de Gastroenterologia A vanzada. Nombre del Paciente Fecha Firma del Paciente Metro Medical Center Torre B Suite 903 Urb. Hermanas Davila, Bayarnon, PR TEL Fax igapr@yahoo.com

2 iga I Instituto tie qastroenterofogia ;f.vanzarfa CONSENTIMIENTO PAclENTE PARA USOS Y DIVULGACIONES DE LA INFORMACION DE SALUD PARA PROPOSITO DE TRATAMIENTO, PAGOS Y OPERA ClONES REGULARES DE SALUD A VISO: Usted tiene derecho de leer este documento antes de firmarlo. Yo entiendo que como parte de mi cuidado medico esta oficina origina y mantiene expedientes en papel 0 en forma electronica que describen mi historial de salud incluyendo sintomas, tratamientos, pruebas diagnosticas y otra informacion relacionada que sirve como: Base para planificar mi tratamiento y cuidado. Un medio de comunicacion para los profesionales que cuidan de mi salud y me brindan tratamiento. Una fuente de informacion para incorporar mi diagnostico e informacion sobre factura por servicios y lograr que se pague al proveedor por los servicios que me ha provisto. (Secretaria y personal asignado afacturacion) Un medio para que mi seguro de salud 0 un tercero responsable pueda verificar que los servicios facturados se proveyeron de conformidad con el contrato entre el proveedor y la aseguradora para habilitar su pago. Entiendo que puedo requerir de esta oficina restricciones para el uso y divulgacion de cierta informacion que yo no quiero que se divulgue, excepto cuando las leyes estatales y federales asi 10 dispongan. Entiendo que como parte de las funciones de esta oficina en cuanto al tratamiento, pagos y las operaciones regulares de salud ya mencionadas sera necesario el uso y divulgacion de mi informacion protegida de salud para alguno de estos fines y consiento para que esto se realice en tal forma Declaro he exam inado y entiendo el contenido de este documento, antes de firmar el mismo. FIRMA DEL PACIENTE 0 REPRESENT ANTE LEGAL FECHA Metro Medical Center Torre B Suite 903 Urb. Hermanas Davila, Bayamon, PR TEL Fax I - igapr@yahoo.com

3 iga I Instituto de qastroenterofo[jiaflvanzatfa HIS T OR I A L M E D IC 0 Nombre Num. Record: Edad Peso Estatura Motivo de la Visita Medico Primario/lnternista Pecha del ultimo examen medico Esta bajo algun tratamiento medico o Si ono (,Ha sido hospitalizado? Pecha: Raz6n: Alergico a: Ha tenido Transfusiones de Sangre o Si ono Tipo de Sangre: (,Fuma? LIngiere Bebidas Alcoh6licas? LUsa Drogas? LDe ser fernina, esta embarazada? LCuantos meses? LCompJicaciones? Fecha de ultimo examen del PAP ultima Mamografia ultimo Periodo Menstrual Favor de marcar el recuadro si usted ha padecido, alguna de las siguientes enfermedades: Enf. Coraz6n D Derrame Cerebral 0 Enf. Rifiones 0 Glaucoma 0 Enf. Del Hfgado 0 Enf. Venereas 0 Tiroides 0 AsmaiRespiratoria 0 Fiebre Reumatica 0 Alta Presi6n 0 Tuberculosis 0 Colesterol Alto 0 Anemia 0 Enf. Hematol6gicas 0 Soplo Cardiaco 0 Hepatitis 0 Epilepsia 0 HIV 0 Diabetes 0 Cancer 0 Otras: MEDICAMENTOS Y DOSIS 5. _ 6. _ Metro Medical Center Torre B Suite 903 Urb. Hermanas Davila, Bayarnon, PR TEL Fax I igapr@yahoo.com

4 NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD NOTIFICACION SOBRE NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA (PHI) ES AQUELLA INFORMACIÓN RELACIONADA A SU CONDICIÓN DE SALUD EN EL PASADO, PRESENTE O FUTURO, EL TRATAMIENTO Y LOS PAGOS POR SERVICIO DE SALUD. ESTAMOS OBLIGADOS POR LEY A PROTEGER SU PHI Y A ENTREGARLE ESTA NOTIFICACIÓN SOBRE NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD QUE EXPLICA CÓMO, CUÁNDO Y POR QUÉ PODEMOS USAR O DIVULGAR SU PHI. DEBEMOS USAR O DIVULGAR SOLO EL MÍNIMO NECESARIO DE PHI PARA LOGRAR EL PROPÓSITO DEL USO O LA DIVULGACIÓN.ESTAMOS OBLIGADOS A CUMPLIR CON LOS TÉRMINOS DE LA NOTIFICACIÓN QUE ESTÉ VIGENTE, NO OBSTANTE, NOS RESERVAMOS EL DERECHO DE MODIFICAR ESTA NOTIFICACIÓN EN CUALQUIER MOMENTO. SE LE INFORMARÁ POR ESCRITO LAS MODIFICACIONES A LA NOTIFICACIÓN URGENTE. COMO PODEMOS USAR Y DIVULGAR SU INFORMACION TENEMOS DERECHO LIMITADO A USAR Y/O DIVULGAR SU PHI PARA PROPÓSITOS DE TRATAMIENTO, PAGO O LAS OPERACIONES RELACIONADAS AL SERVICIO DE SALUD. PARA OTROS USOS SE NECESITA UNA AUTORIZACIÓN POR ESCRITO A MENOS QUE SEA AUTORIZADO O REQUERIDO POR LEY. SI DIVULGAMOS SU INFORMACIÓN A UN TERCERO PARA QUE LLEVE A CABO UNA FUNCIÓN A NOMBRE DE NOSOTROS, DEBEMOS TENER UN CONTRATO CON LA OTRA PARTE EXTENDIENDO EL MISMO GRADO DE PROTECCIÓN A LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACIÓN. SIN EMBARGO, LA LEY PROVEE SITUACIONES EN QUE NOS PERMITE HACER VARIOS USOS Y/O DIVULGACIONES SIN SU AUTORIZACIÓN. PARA PAGOS. PODRÍAMOS USAR SU INFORMACIÓN MÉDICA PARA COBRAR POR LOS SERVICIOS RECIBIDOS A UNA COMPAÑÍA DE SEGUROS O UNA TERCERA PERSONA. ADEMÁS PODEMOS USAR O DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA PARA OBTENER UNA PREAUTORIZACIÓN POR PARTE DEL PLAN MÉDICO O PARA DETERMINAR SI ESTE PAGARÁ POR EL TRATAMIENTO. OPERACIONES RELACIONADAS A SERVICIOS DE SALUD. PODRÍAMOS USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA, PARA LA EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL CUIDADO, AUDITORÍAS Y PARA IDENTIFICAR SATISFACCIÓN DE LOS SERVICIOS. IGUALMENTE, PODEMOS DIVULGAR INFORMACIÓN A LOS MÉDICOS, ENFERMERAS, ESTUDIANTES Y PERSONAL DEL PROGRAMA A FIN DE EVALUAR EL SERVICIO Y PROVEER ADIESTRAMIENTO. EN ESTOS CASOS, SE ELIMINARÁ LA INFORMACIÓN QUE LO IDENTIFIQUE. USOS Y DIVULGACIONES RELACIONADOS A TRATAMIENTO, PAGO U OPERACIONES RELACIONADAS AL SERVICIO DE SALUD PARA TRATAMIENTO. PODEMOS USAR SU INFORMACIÓN MÉDICA PARA PROVEERLE TRATAMIENTO O SERVICIOS MÉDICOS. FACILITARÍAMOS INFORMACIÓN A MÉDICOS, ENFERMERAS, TÉCNICOS, ESTUDIANTES U OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD QUE ESTÉN RELACIONADOS A SU TRATAMIENTO. USO Y DIVULGACIONES QUE REQUIEREN AUTORIZACION ESTAMOS OBLIGADOS A OBTENER SU AUTORIZACIÓN POR ESCRITO PARA USOS Y DIVULGACIONES QUE NO ESTÉN RELACIONADOS A TRATAMIENTO, PAGO Y OPERACIONES DE LA ORGANIZACIÓN A MENOS QUE LA DIVULGACIÓN ESTE BAJO CUALQUIERA DE LA EXCEPCIONES DESCRITAS MÁS ADELANTE. LAS AUTORIZACIONES PUEDEN SER REVOCADAS EN CUALQUIER MOMENTO PARA DETENER EL USO O EVITAR DIVULGACIONES FUTURAS EXCEPTO AQUELLAS QUE HAYAN SIDO HECHAS BASADAS EN SU AUTORIZACIÓN. USOS Y DIVULGACIONES QUE NO REQUIEREN AUTORIZACION LA LEY NOS PERMITE USAR Y/O DIVULGAR SU PHI SIN SU AUTORIZACIÓN EN LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS.CUANDO ES REQUERIDO POR LEY: PODEMOS DIVULGAR PHI CUANDO LA LEY NOS REQUIERE PROVEER INFORMACIÓN SOBRE SOSPECHAS DE ABUSO, NEGLIGENCIA O VIOLENCIA DOMÉSTICA, O RELACIONADA A SUPUESTAS ACTIVIDADES CRIMINALES O EN RESPUESTA A UNA ORDEN DEL TRIBUNAL. TENEMOS QUE DIVULGAR PHI A LAS AUTORIDADES QUE VIGILAN EL CUMPLIMIENTO CON ESTOS REQUISITOS DE PRIVACIDAD.PARA ACTIVIDADES DE SALUD PÚBLICA: PODEMOS DIVULGAR PHI CUANDO SE NOS REQUIERA RECOPILAR INFORMACIÓN SOBRE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA.AGENCIAS REGULADORAS DE LA SALUD: PODEMOS DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA A LAS AGENCIAS DE SALUD AUTORIZADAS POR LEY. ESTAS ACTIVIDADES INCLUYEN, POR EJEMPLO, AUDITORÍAS, INVESTIGACIONES, INSPECCIONES Y CONCESIÓN DE LICENCIAS. ESTAS ACTIVIDADES SON NECESARIAS PARA QUE EL GOBIERNO PUEDA EVALUAR CALIDAD DE LOS SERVICIOS DEL SISTEMA DE SALUD.A MAGISTRADOS, MÉDICOS FORENSES Y DIRECTORES DE FUNERARIAS: PODEMOS DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA A UN MAGISTRADO O MÉDICO FORENSE EN EL CASO DE IDENTIFICACIÓN DE UN CADÁVER O DETERMINAR LA CAUSA DE LA MUERTE DE UN PERSONA. IGUALMENTE PODEMOS DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA QUE FACILITE A UNA FUNERARIA EL DESEMPEÑO DE SU FUNCIÓN. ADEMÁS, PODEMOS DIVULGAR PHI A ORGANIZACIONES RELACIONADAS A LA DONACIÓN Y/O TRANSPLANTE DE ÓRGANOS, OJOS O TEJIDOS.PARA PROPÓSITOS DE INVESTIGACIÓN: BAJO DETERMINADAS CIRCUNSTANCIAS, PODRÍAMOS DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA DESTINADA A LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA; POR EJEMPLO, UN PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PODRÍA INCLUIR LA COMPARACIÓN DE LA RECUPERACIÓN DE AQUELLOS PACIENTES QUE HAN SUFRIDO LA MISMA ENFERMEDAD, PERO HAN SIDO TRATADOS CON MEDICAMENTOS DIFERENTES. SE SOLICITARÁ SU AUTORIZACIÓN SI LA INFORMACIÓN QUE EL INVESTIGADOR NECESITE TIENE SU NOMBRE, DIRECCIÓN U OTRA INFORMACIÓN QUE REVELE QUIÉN ES USTED. PARA PREVENIR AMENAZA SERIA A LA SALUD Y/O A LA SEGURIDAD PÚBLICA: PODEMOS USAR O DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA CUANDO SEA NECESARIO PARA PREVENIR UNA SERIA AMENAZA A SU SALUD Y/O SEGURIDAD, O A LA DE OTRAS PERSONAS. DICHA INFORMACIÓN SERÍA REVELADA ÚNICAMENTE A QUIENES PUDIERAN PREVENIR LA AMENAZA.PARA FUNCIONES ESPECÍFICAS DEL GOBIERNO: EN CIERTAS SITUACIONES PODEMOS DIVULGAR PHI DEL PERSONAL MILITAR Y VETERANOS A INSTITUCIONES CORRECCIONALES Y A PROGRAMAS DE BENEFICIENCIA DEL GOBIERNO PARA EFECTOS DE ELEGIBILIDAD Y POR RAZONES DE SEGURIDAD NACIONAL. USOS Y DIVULGACIONES QUE REQUIEREN SE LE DE LA OPORTUNIDAD DE OBJETAR EN SITUACIONES ESPECÍFICAS PODEMOS DIVULGAR UNA CANTIDAD LIMITADA DE SU PHI SI LE INFORMAMOS CON ANTICIPACIÓN EL PROPÓSITO DE LA DIVULGACIÓN Y USTED NO TIENE OBJECIÓN, SIEMPRE Y CUANDO LA DIVULGACIÓN NO ESTÉ PROHIBIDA POR LEY. SU AFILIACIÓN RELIGIOSA PUEDE SER COMPARTIDA CON EL ASESOR ESPIRITUAL PARA GARANTIZAR EL DERECHO DEL PACIENTE A RECIBIR EL CUIDADO PASTORAL DE SU PREFERENCIA.A FAMILIARES Y CUIDADOR PRIMARIO: PODEMOS COMPARTIR CON ESTAS PERSONAS INFORMACIÓN QUE ESTÉ DIRECTAMENTE RELACIONADA A SU CUIDADO O PAGO POR LOS SERVICIOS. ADEMÁS, PODEMOS COMPARTIR PHI CON ESTAS PERSONAS PARA NOTIFICARLES SOBRE SU CONDICIÓN GENERAL, LOCALIZACIÓN O MUERTE. SUS DERECHOS RELACIONADOS A SU INFORMACION DE SALUD PROTEGIDA SOLICITAR RESTRICCIONES EN LOS USOS/DIVULGACIONES: USTED TIENE EL DERECHO DE SOLICITAR QUE LIMITEMOS LA FORMA EN QUE USAMOS O DIVULGAMOS SU PHI. CONSIDERAMOS SU SOLICITUD, PERO NO ESTAMOS OBLIGADOS LEGALMENTE A ESTAR DE ACUERDO CON LA RESTRICCIÓN. SI ESTUVIÉSEMOS DE ACUERDO, LO PONDREMOS POR ESCRITO Y NOS REGIREMOS POR ESTE ACUERDO EXCEPTO EN SITUACIONES DE EMERGENCIA. NO PODEMOS ESTAR DE ACUERDO EN LIMITAR USOS/DIVULGACIONES QUE SEAN REQUERIDOS POR LEY. PARA SOLICITAR LAS RESTRICCIONES, DEBE ENVIAR UNA NOTIFICACIÓN POR ESCRITO AL SUPERVISOR DE LA OFICINA QUE LE OFRECE EL SERVICIO. SU SOLICITUD DEBE INDICARNOS: (1) CUÁL INFORMACIÓN DEBE SER RESTRINGIDA; (2) SI DESEA LIMITAR EL USO Y DIVULGACIÓN A TERCEROS; Y (3) A QUIÉNES SE DEBEN APLICAR LAS LIMITACIONES.DERECHO A SOLICITAR COMUNICACIÓN EN FORMA CONFIDENCIAL: USTED TIENE EL DERECHO A SOLICITAR QUE NOS COMUNIQUEMOS CON USTED; SU FAMILIAR O CUIDADOR PRIMARIO DE FORMA CONFIDENCIAL PARA NOTIFICAR ASUNTOS RELACIONADOS A SU CONDICIÓN DE SALUD. PARA SOLICITAR CONFIDENCIALIDAD EN LAS COMUNICACIONES, ENVÍE UNA SOLICITUD POR ESCRITO AL SUPEVISOR DE LA OFICINA QUE LE OFRECE EL SERVICIO. NO ES NECESARIO QUE INDIQUE LAS RAZONES DE SU SOLICITUD, SIEMPRE QUE SU EXIGENCIA SEA RAZONABLE. ADEMÁS, SU SOLICITUD DEBE INDICAR CÓMO Y DÓNDE DEBEMOS COMUNICARNOS CON USTED. DERECHO A INSPECCIONAR Y SOLICITAR COPIAS DE SU INFORMACIÓN: USTED TIENE DERECHO A INSPECCIONAR Y COPIAR LA INFORMACIÓN MÉDICA QUE SE UTILIZA PARA TOMAR DECISIONES SOBRE SU CUIDADO; GENERALMENTE ESTO INCLUYE LA INFORMACIÓN MÉDICA Y FACTURACIÓN DE LOS SERVICIOS; NO SE INCLUIRÁ INFORMACIÓN PSICOTERAPÉUTICA. PARA INSPECCIONAR Y COPIAR LA INFORMACIÓN MÉDICA QUE SE UTILIZA PARA TOMAR DECISIONES SOBRE SU SALUD, USTED DEBE PRESENTAR UNA SOLICITUD POR ESCRITO A LA OFICINA QUE LE OFRECE EL SERVICIO. SE LE COBRARÁ LOS COSTOS DE LAS COPIAS, CORREO Y CUALQUIER OTRO COSTO RELACIONADO CON SU SOLICITUD. SI SE LE HA DENEGADO EL ACCESO A SU INFORMACIÓN MÉDICA, USTED PUEDE SOLICITAR QUE SE REVISE LA DENEGACIÓN. EL OFICIAL DE CUMPLIMIENTO CORPORATIVO DESIGNARÁ OTRO PROFESIONAL PARA QUE REVISE SU SOLICITUD Y LA DENEGACIÓN. LA PERSONA QUE LLEVARÁ A CABO LA REVISIÓN NO SERÁ LA MISMA PERSONA QUE DENEGÓ SU SOLICITUD INICIALMENTE. ESTA REALIZARÁ NUEVAMENTE LA REVISIÓN Y SOMETERÁ SU RECOMENDACIÓN FINAL.DERECHO A SOLICITAR ENMIENDAS: SI USTED CONSIDERA QUE LA INFORMACIÓN MÉDICA QUE TENEMOS ES INCORRECTA O INCOMPLETA, PUEDE SOLICITARNOS UNA ENMIENDA A LA INFORMACIÓN. USTED TIENE EL DERECHO DE SOLICITAR ENMIENDAS MIENTRAS MANTENGAMOS SU INFORMACIÓN. PARA SOLICITAR UNA ENMIENDA DEBE ENVIAR SU PETICIÓN POR ESCRITO, A LA OFICINA QUE LE OFRECE EL SERVICIO. ADEMÁS, USTED DEBE PROVEER LA RAZÓN DE SU SOLICITUD. LAS SOLICITUDES QUE NO SEAN HECHAS POR ESCRITO O QUE NO OFREZCAN UNA RAZÓN QUE PRUEBE SU RECLAMO, SERÁN DENEGADAS. IGUALMENTE, SU SOLICITUD SERÁ DENEGADA SI USTED PIDE QUE (1) SE ENMIENDE INFORMACIÓN QUE NO FUE PRODUCIDA POR NOSOTROS, (2) SE ENMIENDE ALGO QUE NO FORMA PARTE DE LA INFORMACIÓN QUE MANTIENE EL PROGRAMA DE SERVICIOS DE SALUD EN EL HOGAR Y INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIA AVANZADA, (3) SE ENMIENDE INFORMACION QUE NO FORME PARTE DE LA INFORMACIÓN QUE USTED ESTÁ AUTORIZADO A REVISAR Y COPIAR; (4) SI LA INFORMACIÓN ESTÁ EXACTA Y COMPLETA. DERECHO A UN REGISTRO DE DIVULGACIONES DE SU INFORMACIÓN: USTED TIENE EL DERECHO A SOLICITAR UN REGISTRO, ESTO ES, UNA LISTA DE LAS DIVULGACIONES REALIZADAS DE SU PHI A ENTIDADES QUE NO HAYAN ESTADO RELACIONADAS CON SU TRATAMIENTO Y PARA LAS CUALES LE HAYAMOS SOLICITADO UNA AUTORIZACIÓN ESCRITA.ESTA SOLICITUD SE DEBE HACER POR ESCRITO A LA OFICINA QUE LE OFRECE EL SERVICIO. LA SOLICITUD DEBERÁ ESTABLECER UN PERÍODO NO MAYOR DE SEIS (6) AÑOS Y NO INCLUIR FECHAS ANTERIORES AL 14 DE ABRIL DE 2003 E INDICAR LA FORMA EN QUE DESEA LA LISTA, POR EJEMPLO, SI ES EN PAPEL O EN FORMA ELECTRÓNICA. LA PRIMERA LISTA QUE SOLICITE DURANTE EL AÑO SERÁ SIN COSTO ALGUNO (GRATIS); LAS LISTAS ADICIONALES DURANTE EL MISMO AÑO, TENDRÁN COSTOS DE PROCESAMIENTO, LOS CUALES SE LE INFORMARÁN PREVIAMENTE PARA QUE USTED DECIDA SI ELIGE RETIRAR O MODIFICAR SU SOLICITUD EN ESE MOMENTO, ANTES QUE SE HAYA INCURRIDO EN ALGÚN COSTO. FIRMA DEL PACIENTE FECHA NOMBRE EN LETRA DE MOLDE

5 İga Instituto de Gastroenterología Avanzada CERTIFICACION DEL RECIBO DE NOTIFICACION DE PRACTICA DE PRIVACIDAD Yo,, certifico que en el día de hoy he recibido de manos del personal de esta oficina el impreso titulado NOTIFICACION DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD establecidas el 14 de abril de 2003, en el cual se me informa sobre como mi información de salud protegida puede ser usada y divulgada, mis derechos, como puedo obtener acceso a dicha información y las obligaciones de esta Oficina bajo esta Notificación. Entiendo que es mi responsabilidad leer cuidadosamente la NOTIFICACION DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD y que de necesitar información adicional sobre dicha Notificación o tener alguna duda o pregunta, debo comunicarme con el Oficial de Privacidad de la oficina. Para que así conste, suscribo esta Certificación en Bayamón, Puerto Rico, hoy de de. Firma del Paciente o Encargado Metro Medical Center torre B Suite 903 Urb. Hermanas Dávila, Bayamón, PR TEL Fax igapr@yahoo.com

6 NOTIFICACIÓN DE CONSULTAS Y PROCEDIMIENTOS Rec. Yo Certifico que he sido notificado, respecto a que el Dr. Ignacio J. Jaca Montijo no estará atendiendo consultas o realizando procedimientos en hospitales y que de requerir alguna consulta o procedimiento, deberá ser directamente en su oficina durantes horas laborales. De surgir alguna situación o emergencia fuera de horas laborales deberé llamar al 911 o acudir a la sala de emergencias del hospital más cercano. Firma del Paciente o Encargado Fecha

7 İga Instituto de Gastroenterología Avanzada ESTIMADO PACIENTE Para prevenir errores, usted debe: Derecho a: Preguntar al personal de oficina, ó al medico si tiente alguna inquietud. Si no entiende vuelva a preguntar. Preste atención al cuidado e indicaciones que revise. Conozca sobre su diagnostico, pruebas que se le harán y su plan de tratamiento. Tenga un familiar ó amigo para que sea su apoyo. Conozca que medicamentos esta tomando y por qué. Participe en todas las decisiones relacionadas a su tratamiento. DERECHOS, REPONSABILIDADES Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Ser atendido en forma considerable, respetuosa y reconociendo su dignidad personal. Obtener la información concerniente al diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Conocer las implicaciones financieras inmediatas y a largo plazo de su tratamiento. Tomar decisiones acerca del plan de cuidado antes y durante el curso del tratamiento. Toda la conconsideración de privacidad y confidencialidad. De aceptar ó declinar participar de procedimientos experimentales. Ser informado sobre normas y reglamentos de oficina ú hospital en lo que respecta a su tratamiento y sus responsabilidades como paciente. Esperar un tratamiento continuo y apropiado a ser informado por sus médicos, y otros proveedores de la salud, las opciones que tiene sobre su cuidado medico fuera de la oficina ú hospital, cuando la institución no tenga el servicio. El paciente y su familia son responsables de: Proveer, a su mejor conocimiento información completa y correcta sobre su queja principal, enfermedades previas, hospitalizaciones, medicamentos y otros asuntos relacionados con la salud del paciente. Notificar al profesional de la salud sobre cualquier cambio inesperado en la condición del paciente. Hacer las preguntas necesarias en caso de tener alguna duda en cuanto a lo que se le explicó y lo que se le hará al paciente. Seguir el plan de cuidado desarrollado y deben informar cualquier duda sobre la habilidad del paciente para seguir el curso del tratamiento propuesto. Aceptar las consecuencias si rehúsa tratamiento ó hace caso omiso a las instrucciones del profesional de la salud. Seguir normas y cuidado establecido. Se espera que el paciente y sus familiares sean considerados, con los demás pacientes y con el personal. Firma del paciente: Fecha: Metro Medical Center Torre B Suite 903 Urb. Hermanas Dávila, Bayamón, PR TEL Fax igapr@yahoo.com

8 İga Instituto de Gastroenterología Avanzada CONSENTIMIENTO PACIENTE PARA USOS Y DIVULGACIONES DE LA INFORMACION DE SALUD PARA PROPOSITO DE TRATAMIENTO, PAGOS Y OPERACIONES REGULARES DE SALUD AVISO: Usted tiene derecho de leer este documento antes de firmarlo. Yo entiendo que como parte de mi cuidado medico esta oficina origina y mantiene expedientes en papel o en forma electrónica que describen mi historial de salud incluyendo síntomas, tratamientos, pruebas diagnosticas y otra información relacionada que sirve como: Base para planificar mi tratamiento y cuidado. Un medio de comunicación para los profesionales que cuidan de mi salud y me brindan tratamiento. Una fuente de información para incorporar mi diagnostico e información sobre factura por servicios y lograr que se pague al proveedor por los servicios que me ha provisto. (Secretaria y personal asignado a facturación) Un medio para que mi seguro de salud o un tercero responsable pueda verificar que los servicios facturados se proveyeron de conformidad con el contrato entre el proveedor y la aseguradora para habilitar su pago. Entiendo que puedo requerir de esta oficina restricciones para el uso y divulgación de cierta información que yo no quiero que se divulgue, excepto cuando las leyes estatales y federales así lo dispongan. Entiendo que como parte de las funciones de esta oficina en cuanto al tratamiento, pagos y las operaciones regulares de salud ya mencionadas será necesario el uso y divulgación de mi información protegida de salud para alguno de estos fines y consiento para que esto se realice en tal forma Declaro he examinado y entiendo el contenido de este documento, antes de firmar el mismo. FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL FECHA Metro Medical Center Torre B Suite 903 Urb. Hermanas Dávila, Bayamón, PR TEL Fax igapr@yahoo.com

9 Instituto de Gastroenterología Avanzada Dr. Ignacio J. Jaca Montijo, MD C O L O N O S C O P Í A Después de haber sido cuidadosamente entrevistado y examinado, le he recomendado hacerse una colonoscopía. Durante la colonoscopía, un tubo flexible (colonoscopio) es introducido a través del recto y el intestino grueso (Colon). Este procedimiento me permitirá examinar la superficie del recto y del colon e identificar cualquier anormalidad. Se le pedirá que firme un documento de consentimiento autorizándome a proceder con el estudio. Durante su visita inicial discutiré con usted los beneficios y riesgos que conlleva hacerse una colonoscopía. Así tendré el tiempo necesario para orientarlo y contestar todas sus preguntas. Es necesario que firme este documento antes de realizarle la colonoscopia. El día del estudio se le colocará una aguja endovenosa por donde se le administrarán los medicamentos necesarios antes de efectuarse el procedimiento. Estas medicinas lo harán sentirse soñoliento y relajado. Los espejuelos serán removidos antes del procedimiento, así como las dentaduras postizas (si no están fijas). Luego de administrarle los medicamentos, se le pedirá que se acueste del lado izquierdo de su cuerpo. Cuando ya este relajado y soñoliento, le haré un examen rectal. Acto seguido le introduciré el colonoscopio en el recto. Esto generalmente le causara una sensación de querer ir al baño. Al mismo tiempo que el colonoscopio es cuidadosamente avanzado a través del colon, podrá sentir sensaciones pequeñas de cólicos o gas debido al aire que es necesario introducir para poder ver la pared del colon. Puede ser que durante el procedimiento sea necesario cambiarlo de posición para facilitar el procedimiento y minimizar la incomodidad. De ser necesario, el/la enfermero(a) y yo lo cambiaremos de posición con tal de no despertarlo. Muchas veces, como parte de la evaluación, habrá las necesidad de tomar biopsias (muestras de tejido). Además, si se encuentra algún pólipo, será removido por medio de electrocauterización durante el mismo procedimiento. Es importante que sepa que no sentirá dolor si se efectúa una biopsia o se remueven pólipos. La mayoría de los pacientes no recuerdan los detalles del procedimiento debido al efecto de los medicamentos administrados. Después del procedimiento usted probablemente se sentirá un poco mareado y quizás dormirá por un corto periodo de tiempo. Quizás sienta una sensación de distensión y llenura debido al aire introducido en el colon durante el procedimiento. Se sentirá mejor si intenta expulsar el aire. Al terminar el procedimiento, discutiré en general los hallazgos con su acompañante. Resultados generales, patológicos, biopsias o de algún pólipo extraído se discutirán con usted durante la próxima visita de seguimiento. Si usted tiene alguna duda o pregunta favor comunicármela a mí o a el/la enfermero(a) en plena confianza. Ver preparación al dorso Ignacio J. Jaca Montijo, MD

10 PREPARACION PARA COLONOSCOPÍA CON MIRALAX: Necesitara: 4 tabletas de Dulcolax vasos del liquido claro de su preferencia Míralax 255 gramos 2 fleet enemas (si fuese necesario) 1. Siete días antes del procedimiento tendrá que suspender los suplementos de fibra, vitaminas, hierro, Vitamina E y aspirina ú otros anticoagulantes (Plavix, Ticlid, Aleve, Motrin, Ibuprofen, Coumadin). Los medicamentos para el corazón y la presión los debe tomar el día del procedimiento con un poco de agua. Los pacientes diabéticos no podrán administrarse la insulina o tomar los medicamentos para la diabetes la mañana del procedimiento. El día antes del procedimiento favor tomar solo la mitad de la dosis de sus medicamentos para la diabetes. Luego del procedimiento puede tomar sus medicamentos como de costumbre. El no seguir estas instrucciones lo pone en riesgo de sufrir episodios de hipoglicemia o bajones de azúcar. 2. Dos días antes del procedimiento mantengase en una dieta mayormente liquida. Puede ingerir algo blando hasta el mediodía (pero si lo puede evitar aun mejor) y luego solo líquidos por el resto del día. 3. El día antes del estudio deberá ingerir solo líquidos claros y gelatina sin colorante. Los líquidos claros son aquellos que usted pueda ver a través de ellos. a. A las 3:00 PM del día antes de la colonoscopía favor de tomarse dos tabletas de Dulcolax. b. A las 4:00 PM mezcle ocho (8) onzas de liquido claro de su preferencia con medidor lleno de Míralax y tómeselo. El Míralax no tiene sabor así que le sabrá a lo que mezcle. c. Repita cada minutos hasta que termine el Míralax (son como 15 vasos de 8 onzas). El primer deseo de evacuar ocurre usualmente como de 1-2 horas después de comenzar pero puede tardar más. Puede ser que sienta llenura antes de evacuar. Si siente mucha incomodidad o llenura, pare de tomar el Míralax temporeramente o espere un poco más de tiempo entre vasos. d. A las 9:00 PM se tomará las otras dos (2) tabletas de Dulcolax. Si la ultima evacuación aun contiene partículas sólidas o aun no esta completamente claras, entonces póngase dos (2) fleet enemas en la mañana del procedimiento para completar la limpieza del colon. No debe ingerir productos lácteos como leche, mantecado, al igual que líquidos con colorantes. Es de extrema importancia seguir estas instrucciones para que el colon esté lo más limpio posible. Esto reduce el tiempo que toma el estudio y permite examinar el colon de una manera mas completa. 4. Tome mucha cantidad de líquidos durante los dos (2) días antes del procedimiento. 5. No coma o tome nada después de la media noche. 6. Para su conveniencia, favor de venir en vestimenta que sea de su comodidad. 7. No podrá manejar luego del procedimiento. Se requiere que el paciente venga con un acompañante que permanezca en la oficina en todo momento y que lo lleve a su hogar. De no ser así no se podrá realizar el procedimiento Metro Medical Center torre B Suite 903 Urb. Hermanas Dávila, Bayamón, PR TEL Fax igapr@yahoo.com

11 Instituto de Gastroenterología Avanzada Ignacio J. Jaca Montijo, MD E N D O S C O P Í A S U P E R I O R (GASTROSCOPÍA) Después de haber sido cuidadosamente entrevistado y examinado, le he recomendado hacerse una gastroscopía. Durante la gastroscopía, un tubo flexible (gastroscopio) es pasado a través de la boca y garganta para así tener acceso al tracto digestivo superior. Este procedimiento me permitirá examinar la superficie del esófago, estomago, y duodeno (primera parte del intestino delgado) e identificar cualquier anormalidad. Se le pedirá que firme un documento de consentimiento autorizándome a proceder con el estudio. Previo a usted firmar, discutiré con usted los beneficios y riesgos que conlleva hacerse una endoscopía superior. Esto generalmente se hará durante su primera visita de evaluación. Así tendré el tiempo necesario para orientarlo y contestar todas sus preguntas. El día del estudio se le colocará una aguja endovenosa por donde se le administrarán los medicamentos necesarios antes de efectuarse el procedimiento. Estas medicinas lo harán sentirse soñoliento y relajado. Los espejuelos serán removidos antes del procedimiento, así como las dentaduras postizas (si no están fijas). Luego de administrarle los medicamentos, se le pedirá que se acueste del lado izquierdo de su cuerpo. Se le administrará un anestésico local en forma de aerosol a la garganta para evitar que sienta, cuando el gastroscopio esta por entra al esófago. Cuando ya este relajado y soñoliento, se le pondrá una pequeña pieza de plástico en la boca para evitar que muerda el instrumento y para facilitar la inserción del mismo. Usted podrá respirar normalmente y sin problemas. Acto seguido se pasará el gastroscopio a través de la boca, la garganta, y entrará al tracto digestivo superior. El instrumento se avanzará y se examinara cuidadosamente las paredes de esófago, estomago y duodeno. Muchas veces, como parte de la evaluación, habrá necesidad de tomar biopsias (muestra de tejido) o remover pólipos. Esto se hará durante el mismo procedimiento. Es importante que sepa que no sentirá dolor, si se efectúan biopsias o se remueven pólipos. La mayoría de los pacientes no recuerdan los detalles del procedimiento, debido al efecto de los medicamentos administrados. Después del procedimiento usted probablemente, se sentirá un poco mareado y quizás dormirá por un corto periodo de tiempo. Puede ser que tenga una sensación extraña en la garganta luego de terminado el procedimiento. Esto es normal y se debe al roce del gastroscopio con la garganta durante el procedimiento Al terminar el procedimiento, discutiré en general los hallazgos con su acompañante. Resultados generales, patológicos, de biopsias o de algún pólipo extraído se discutirán con usted durante la próxima visita de seguimiento. Si usted tiene alguna duda o pregunta, favor comunicármela a mi o a el (la) enfermero(a) en plena confianza. Deberá estar en ayuna para este estudio desde las 12:00 am del día del estudio. Metro Medical Center Torre B Suite 903 Urb. Hermanas Dávila, Bayamón, PR TEL Fax igapr@yahoo.com