CUESTIONARIO DE RADIOGRAFÍA

Transcripción

1 CUESTIONARIO DE RADIOGRAFÍA : Nombre del paciente: de nacimiento: Edad: Peso: M: F: Por favor de describir síntomas actuales o problemas que está experimentando: (ejemplo: dolor de la mano derecha por causo de la caída o dolor de pecho con dificultad de respirar) Cuánto tiempo han estado experimentando estos simptos: Ha tenido cirugía o operaciones relacionado con el examen de hoy? Si No En caso si, indice la fecha y el tipo de cirugía: Ha tenido un estudio diagnóstico relacionado con el examen de hoy? MRI: CT: Ultrasonido: Rayo-X: Si es así, cuando: Donde: Usted tiene otras condiciones médicos que debemos conocer? Si No En caso si, describe: Usted tiene cualquier tipo de metales o mecánicos dispositivos implantados en o conectado a su cuerpo? Si No En caso si, describe: Si es mujer, está embarazada o activamente tratando de embarazarse? Si No UN TECNÓLOGO EXAMINARÁ TODA LA INFORMACIÓN ANTERIOR CON USTED ANTES DE EL EXAMEN. He leído y entendido el contenido de esta forma y ha tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre el procedimiento del rayo-x, que estoy teniendo hoy. Atestiguan que la información anterior es correcta y fiel a lo mejor de mi conocimiento. Firma del paciente (o tutor Legal)

2 FORMA DE REGISTRACIÓN : Información del Paciente Nombre: de nacimiento: Sexo: M F Domicilio: Ciudad: Estado: Postal: Teléfono: ( ) - Teléfono del trabajo: ( ) - Teléfono celular: ( ) - Número de Seguro Social: - - Altura: Peso: Marque el correspondiente: menor solo casado viudo separado divorciado Nombre del padre o tutor si el paciente es menor de edad: Contacto de Emergencia Nombre del contacto: Teléfono: ( ) - Domicilio: Relación: Información de Seguros De Factura Tipo: Medico Effectivo Compensacion de trabajadores Lesiones Personales Por favor tenga tarjetas de seguros, identificación, compensación de trabajadores o información de lesiones personales disponible. Es su responsabilidad proveer el nombre y el correo de su Compañía de Seguros, Medicos consultar con su compañía de seguros para verificar la porción de los cargos que serán cubiertos, las condiciones de autorización, las formas de referencia a médicos. Cobraremos a su compañía de seguros como una cortesía. Sin embargo, usted es responsable de los gastos no cubiertos por su seguro. Entiendo que MRI Imaging Center of Fresno, Inc. y North West Imaging cobrara a mi compañía de seguros médicos como una cortesía y que soy responsable de los cargos no pagados por mi seguro dentro de treinta días. Después de 30 días, procederá esfuerzos de colección. X Firma

3 AUTORIZACIÓN PARA PUBLICAR DOCUMENTOS MÉDICOS Usted autoriza y directamente proporcionar a MRI Imaging Center of Fresno, Inc y North West Imaging copias de cualquier notas clínicas y registros médicos preparados por usted relacionado al paciente indicado. Nombre del paciente de Nacimiento Firma del paciente Autorización para médicos 1. Doy permiso al centro de la MRI Imaging Center of Fresno, Inc. y North West Imaging Utilice la siguiente información de salud protegida, o revelar la siguiente información de salud protegida a. Información a revelar (escribe una x en el cuadro que se aplica) Documentos médicos (forma referido y notas de la clínicas) Documentos diagnósticos (informe del radiólogo) Imágenes (placas, medios digitales, Web Access) 2. Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento por escrito, excepto en la medida MRI Imaging Center of Fresno, Inc. y North West Imaging ya ha actuado en dependencia de esta autorización. Yo puedo revocar esta autorización proporcionando una revocación escrita a: MRI Imaging Center of Fresno, 108 W Shaw Avenue, Fresno, CA Tengo entendido que el centro de MRI Imaging Center of Fresno, Inc. y North West Imaging no podrá condicionar tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para beneficios si firmo esta autorización. 4. Entiendo que la información utilizada o revelada como consecuencia de esta autorización puede ser revelada a su vez por el receptor y ya no estará protegida a las leyes de privacidad aplicables. 5. Entiendo que puedo inspeccionar o copiar la información protegida de la salud utilizada o revelada sobre esta autorización. Para información de salud protegida creada como parte de un ensayo clínico, mi derecho de acceso se suspende hasta que haya finalizado el ensayo clínico. Esta autorización estará en impuesto hasta que sea revocada por escrito. En letra nombre de Nacimiento Firma del paciente

4 Nombre: de Nacimiento: Información del Paciente Para Uso Significado MRI Imaging Center of Fresno, Inc. y North West Imaging ha elegido para participar en el "uso con sentido". Este es un programa federal promulgada en 2009, que busca informatizar y mejorar la efectividad encuidados de la salud en los Estados Unidos. Esta primer paso consiste en mover los proveedores de salud sobre computadora, además otras datos adicionales del pacientes. Usted puede notar estos mismos datos se le pedirá a usted cuando usted visita el hospital o de otros profesionales que participan en el mandato de uso significado. Si usted ha completado esta información y tener una copia de ese proveedor, puede dar una copia y dejar tiempo de llenar esta hoja. Por favor, informanos si usted tiene cualquier pregunta y gracias por ayudarnos a cumplir con estas medidas de información del nuevo gobierno. Descripcion de Raza White: Una persona con orígenes en cualquiera de los pueblos originales de Europa, el Medio Oriente o África del Norte. Black or African American: Una persona con orígenes en cualquiera de los grupos raciales negros de África American Indian and Alaska Native: Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de América del Norte, del Sur o América Central y que mantienen una afiliación tribal o comunidad de apego Asian: Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originarios del Lejano Oriente, el sudeste asiático o el subcontinente Indio. Native Hawaiian and Other Pacific Islander: Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de Hawai, Guam, Samoa u otras islas del Pacífico. Other Race: Incluye multi-racial, mixta, interracial o grupo hispano / latino. Marque las que correspondan: Idioma preferido: Raza: Etnicidad: Ingles EN American Indian or Alaska Native Hispanico or Latino Frances FR Asian No Hispanico or Latino Italiano IT Black or African American No declarar Chino CH Native Hawaiian or Other Pacific Islander Japones JA White Asiatico Otro AO Other Race Medio Oriente ME No se sabe Portugues PO No declarar Ruso RU Espanol SP No se sabe / Otro UO

5 Historia médico: Lista de sintomas (aplica lo que pertenese) Reflujo acido Cancer de Leucemia Tos Recambio de cadera SIDA Cancer de pulmon Demencia Syndrome de colon irritable Aneurisma Cancer de Melonoma Depresion Herida Asma Cancer de Pancreatico Diabetes Typo 1 Calculo Dolor de espalda Cancer de Prostato Diabetes Typo 2 Multiple Esclerosis Dolor del cuerpo Cancer de tiroides Mareo Neuropatia Cancer de vejiga Revision mensual Gota Obeso Cancer del pecho Revision annual Dolor de cabeza Osteoartritis Cancer de Colon Dolor de pecho Hepatitis Escoliosis Cancer de Endometrial Cirrosis Hernia Sinusitis Cancer de Rinon COPD o EPOC Alta Cholesterol Tumor Ningun No declarar Otra, explique Informacion de fumador: Corriente cada dia Fumador anterior Fumador de marijuana Corriente unas dias Nunca No declarar Medicamentos currientes: (aplica lo que pertenese) Advil Codein Glucophage Glucovance Aspirin Valium Fortamet Metaglip Motrin Vicodin Glumetrza ActoPlus Met Tylenol Xanax Riomet Avandamet Ningun No declarar Otra, explique Alergias de medicamentos: (aplica lo que pertenese) Codeine Penicillin Tetracycline Ningun NSAIDS Sulfa Drugs Tylenol Otra, explique