Resumen de Beneficios

Transcripción

1 2015 Resumen de Beneficios A veces, la mejor sorpresa es cuando no hay sorpresa. (HMO) H8237_MAPDSBN 2015 SP Pending

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3 VITAL TRADITIONS (HMO) (una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) de Medicare Advantage ofrecido por INSURANCE COMPANY OF SCOTT AND WHITE con un contrato de Medicare) Resumen de Beneficios 1 de enero, 2015 al 31 de diciembre, 2015 Este manual le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No abarca todos los servicios que cubrimos ni tampoco la totalidad de limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de Cobertura. Usted tiene opciones en cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare pago por servicio). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de un plan de salud de Medicare (como Vital Traditions (HMO)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este Resumen de Beneficios le proporciona un resumen de lo que cubre Vital Traditions (HMO) y lo que paga usted. Si desea comparar nuestro plan con otros plan de salud de Medicare, solicíteles el manual de Resumen de Beneficios a los otros planes. O, use el Buscador de planes de Medicare en la página Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual de Medicare y Usted. Puede verlo en línea en o pedir una copia llamando al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios de TTY deben llamar al Secciones en este manual Información importante sobre Vital Traditions (HMO). Prima mensual, deducible y límites en cuánto usted paga por servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Beneficios opcionales (debe pagar una prima adicional por estos beneficios) This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-english language. For Información adicional, call us at , Monday Sunday, 8 a.m. 8 p.m. TTY users should call Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letras grandes. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener información adicional, llámenos al , lunes a domingo, 8 AM a 8 PM. Usuarios de TTY deben llamar al Información importante sobre Vital Traditions (HMO) Horario de atención Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días a la semana de 8 AM a 8 PM, hora del centro. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes entre 8 AM y 8 PM, hora del centro. 1

4 Números telefónicos y sitio web de Vital Traditions (HMO) Si es miembro de este plan, llame gratis al Si no es miembro de este plan, llame gratis al Nuestro sitio web Quién puede afiliarse? Para afiliarse a Vital Traditions (HMO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en el área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Texas: Collin, Dallas, Ellis, Johnson, Rockwall y Tarrant. Cuáles doctores, hospitales y farmacias puedo usar? Vital Traditions (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no pertenecen a nuestra red, puede que el plan no cubra estos servicios. Generalmente, usted debe usar farmacias de la red para surtir sus recetas médicas de medicamentos de la Parte D. Puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web ( O, llámenos y le enviaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original, y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, puede que pague más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, paga menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales están enumerados en este manual. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como los medicamentos de quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web, O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo podré determinar los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco Niveles. Deberá usar su formulario para averiguar en qué Nivel su medicamento se encuentra para determinar cuánto le costará. La cantidad que pague depende del Nivel del medicamento y la etapa de beneficios que haya alcanzado. Más tarde en este documento explicamos las etapas de beneficio que ocurren: Cobertura inicial, Etapa de falta de cobertura y Cobertura catastrófica. 2

5 RESUMEN DE BENEFICIOS Prima mensual, deducible y límites en cuánto paga por servicios cubiertos Cuánto es la prima mensual? $0 al mes. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B. Cuánto es el deducible? Existe algún límite en cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Este plan no tiene un deducible. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege con límites anuales en sus costos de bolsillo por atención médica y hospitalaria. En este plan, no pagará nada por servicios cubiertos por Medicare de proveedores dentro de la red. Sus límites anuales en este plan: $5,000 por servicios que reciba de proveedores de la red. Si alcanza el límite de costos de bolsillo, continuará recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y pagaremos el costo total durante el resto del año. Note por favor que todavía deberá pagar sus primas mensuales y costo compartido para sus medicamentos de la Parte D. Existe algún límite en cuánto pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para determinados beneficios recibidos dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber los servicios aplicables. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Nota: Servicios con un 1 podrían requerir de una autorización previa. Servicios con un 2 podrían requerir de un referido de su médico. Atención y servicios para pacientes ambulatorios Acupuntura y otras terapias alternativas No cubierto. Ambulancia $175 copago Atención quiropráctica 1,2 Tratamiento manual de la columna para corregir una subluxación (cuando 1 o más vértebras de su columna se desalinean de posición): $20 copago 3

6 RESUMEN DE BENEFICIOS Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Servicios dentales Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados a la atención, tratamiento, empaste, extracción o repuesto de dientes): Usted no paga nada Servicios y suministros para la diabetes 1,2 Insumos para monitorizar la diabetes: 20% del costo Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada Zapatos moldeados a la medida terapéuticos o plantillas: 20% del costo Pruebas diagnósticas, servicios de laboratorio y radiológicos y radiografías 1,2 Servicios de radiología diagnóstica (como las MRI, tomografía computarizada (escáner CT)): $20-$100 copago, según el servicio Procedimientos y pruebas de diagnóstico: $20 copago, según el servicio Servicios de laboratorio: $20 copago Radiografías para pacientes ambulatorios: $20 copago Servicios de radiología terapéutica (como la radioterapia para el cáncer: $20 copago Visitas al consultorio del médico 1,2 Visita al médico de cuidado primario: Usted no paga nada Visita al especialista: $20 copago Equipo médico durable (silla de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Cuidado de emergencia 20% del costo $65 copago Si usted es admitido al hospital dentro de 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por cuidado de emergencia. Consulte la sección Cuidados al paciente interno en este manual para ver los otros costos. Cuidado para los pies (servicios de podología) 1,2 Servicios de audición 1,2 Examen del pie y tratamiento si tiene daño de nervio relacionado a la diabetes y/o si cumple con determinadas condiciones: $20 copago Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: $20 copago Examen de audición de rutina (hasta 1 cada año): $20 copago Audífono: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $1,000 cada año para audífonos 4

7 RESUMEN DE BENEFICIOS Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Cuidado de agencia de salud en el hogar Cuidado de salud mental 1,2 Usted no paga nada Visita de paciente interno: Nuestro plan cubre hasta 190 días en la vida para cuidado de salud mental para pacientes internos en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado para paciente interno en un hospital se aplica a servicios de cuidado de salud mental de paciente interno proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para una estancia de paciente interno en un hospital. Nuestro plan cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estancia en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria de paciente interno estará limitada a 90 días. $150 copago al día por días 1-5 Usted no paga nada al día por días 6 a 90 Visita de terapia grupal para paciente ambulatorio: $40 copago Visita de terapia individual para paciente ambulatorio: $40 copago Rehabilitación para pacientes ambulatorios 1,2 Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (máximo de 2 sesiones de una hora al día por hasta 36 sesiones durante hasta 36 semanas): $20 copago Visita de terapia ocupacional: $20 copago Visita de fisioterapia y terapia del habla y el lenguaje: $20 copago Servicios ambulatorios por abuso de sustancias 1,2 Visita de terapia grupal: $40 copago Visita de terapia individual: $40 copago Cirugía ambulatoria 1,2 Centro quirúrgico ambulatorio: $125 copago Hospital para pacientes externos: $125 copago o 0-20% del costo, según el servicio 5

8 RESUMEN DE BENEFICIOS Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Artículos sin receta médica Dispositivos protésicos (soportes, miembros artificiales, etc.) 1 No cubierto Dispositivos protésicos: 20% del costo Suministros médicos relacionados: 20% del costo Diálisis renal 1,2 Transporte Atención de urgencia 20% del costo No cubierto $20 copago Si es admitido al hospital dentro de 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo para atención de urgencia. Consulte la sección Cuidados al paciente interno en este manual para ver los otros costos. Servicios de la vista Exámenes de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones médicas de los ojos (incluyendo exámenes anuales de detección de glaucoma): $20 copago Examen de rutina de la vista (hasta 1 cada año): $20 copago Anteojos (lentes y montura) (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $200 cada año para anteojos (lentes y montura). Cuidado preventivo Usted no paga nada. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: Examen de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para el uso inapropiado del alcohol Medición de masa ósea Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia de comportamiento) Exámenes de detección cardiovasculares Exámenes de detección del cáncer cervical y vaginal Colonoscopía Examen para la detección del cáncer colorrectal Examen para la detección de la depresión Examen para la detección de la diabetes Prueba fecal de sangre oculta 6

9 Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Cuidado preventivo (Continuación) RESUMEN DE BENEFICIOS Sigmoidoscopía flexible Examen de detección del VIH Servicios de terapia médica de nutrición Examen de detección de obesidad y asesoría Prueba del antígeno prostático específico (PSA) Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoría Programa para dejar de fumar y usar tabaco (asesoría para personas sin evidencia de enfermedad relacionada al tabaco) Vacunas, contra la influenza, la hepatitis B, la neumocócica Consultas preventivas de Bienvenida a Medicare (una vez) Visita anual de bienestar Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato estará cubierto. Hospicio No paga nada por el cuidado de hospicio de un hospicio certificado por Medicare. Puede que tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y cuidado de relevo. Cuidados al paciente interno Cuidado al paciente interno en un hospital 1,2 Nuestro plan cubre 90 días para una estancia de paciente interno en un hospital. Nuestro plan cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estancia en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria de paciente interno estará limitada a 90 días. $150 copago al día por días 1 a 5 Usted no paga nada al día por días 6 a 90 Cuidado de salud mental al paciente interno Centro de Enfermería Especializada (SNF) 1,2 Para cuidados de salud mental al paciente interno, consulte la sección Cuidado de salud mental en este manual. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Usted no paga nada al día por días 1 a 20 $150 copago al día por días 21 a 100 7

10 RESUMEN DE BENEFICIOS Beneficios de medicamentos recetados Cuánto pago? Para medicamentos de la Parte B como los medicamentos de quimioterapia 1 : 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que sus costos anuales totales por medicamentos alcancen $2,960. Costos anuales por medicamentos son los costos totales pagados tanto por usted como por su plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en farmacias de ventas al por menor y en farmacias de pedido por correo de la red. Costo compartido estándar para ventas al por menor Nivel Suministro de un mes 8 Suministro de dos meses Suministro de tres meses Nivel 1 (Genérico preferido) $2 copago $4 copago $6 copago Nivel 2 (Genérico no preferido) $15 copago $30 copago $45 copago Nivel 3 (Marca preferida) $45 copago $90 copago $135 copago Nivel 4 (Marca no preferida) $85 copago $170 copago $255 copago Nivel 5 (Nivel de especialidad) 33% del costo 33% del costo 33% del costo Costo compartido estándar para pedido por correo Nivel Suministro de un mes Suministro de dos meses Suministro de tres meses Nivel 1 (Genérico preferido) $2 copago $4 copago $4 copago Nivel 2 (Genérico no preferido) $15 copago $30 copago $30 copago Nivel 3 (Marca preferida) $45 copago $90 copago $90 copago Nivel 4 (Marca no preferida) $85 copago $170 copago $170 copago Nivel 5 (Nivel de especialidad) 33% del costo 33% del costo 33% del costo Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia de ventas al por menor. Puede obtener sus medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más que pagaría en una farmacia de la red. Etapa de falta de cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una Etapa de falta de cobertura (también llamado el donut hole ). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que usted pagará por sus medicamentos. La Etapa de falta de cobertura comienza después que los costos anuales por medicamentos (incluyendo lo que ha pagado nuestro plan y lo que ha pagado usted) alcancen $2,960. Después que entre a la Etapa de falta de cobertura, usted paga 45% de los costos del plan por medicamentos de marca cubiertos y 65% de los costos del plan por medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos alcancen $4,700, que es el final de la Etapa de falta de cobertura. No todos entrarán a la Etapa de falta de cobertura.

11 RESUMEN DE BENEFICIOS Beneficios de medicamentos recetados Cobertura catastrófica Después que sus costos anuales del bolsillo por medicamentos (incluyendo medicamentos comprados de farmacias de ventas al por menor y de pedido por correo) alcancen $4,700, usted paga el mayor entre : 5% del costo, o $2.65 copago por genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.60 copago por cualquier otro medicamento. Beneficios opcionales (debe pagar una prima adicional cada mes por estos beneficios) Servicios dentales Beneficios incluyen: Servicios dentales preventivos Servicios dentales integrales Cuánto es la prima mensual? Cuánto es el deducible? Existe algún límite en cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? $17 adicionales al mes. Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. No hay deducible. No hay límite. Debe usar la red dental. Servicios limitados a aquellos enumerados en la lista de tarifas. Vea las páginas

12 Área de servicio de Vital Traditions (HMO) Collin Tarrant Dallas Rockwall Johnson Ellis Los siguientes condados en Texas: Collin, Dallas, Ellis, Johnson, Rockwall y Tarrant Dallam Sherman Hansford Ochiltree Lipscomb Hartley Moore Hutchinson Roberts Hemphill Oldham Potter Carson Gray Wheeler Deaf Smith Randall Armstrong Donley Collingsworth Parmer Castro Swisher Briscoe Hall Childress Hardeman Bailey Lamb Hale Floyd Motley Cottle Foard Wilbarger Wichita Clay Cochran Hockley Lubbock Crosby Dickens King Knox Baylor Archer Montague Cooke Grayson Fannin Lamar Delta Red River Bowie Franklin Terry Haskell Throckmorton Jack Wise Denton Garza Collin Hopkins Titus Morris Yoakum Lynn Kent Stonewall Young Hunt Cass Camp Rockwall Rains Shackleford Stephens Dallas Marion Gaines Dawson Borden Scurry Fisher Jones Parker Palo Pinto Tarrant Wood Upshur Kaufman VanZandt Harrison Gregg Hood Eastland Johnson Martin Ellis Smith Andrews Howard Mitchell Nolan Taylor Callahan Erath Somervell Henderson Rusk Panola El Paso Hudspeth Loving Culberson Reeves Jeff Davis Ector Winkler Ward Crane Pecos Hill Navarro Bosque Cherokee Midland Coke Glasscock Comanche Sterling Runnels Brown Anderson Shelby Coleman Hamilton Freestone Limestone Nacogdoches Mills McLennan TomGreen SanAugustine Upton Reagan Angelina Concho Coryell Irion Leon Houston Sabine McCulloch Falls San Saba Lampasas Trinity Bell Newton Schleicher Robertson Madison Menard Burnet Jasper Milam Polk Tyler Crockett Mason Llano Walker Brazos Williamson SanJacinto Grimes Sutton Kimble Burleson Presidio Brewster Terrell Val Verde Edwards Kinney Real Uvalde Gillespie Blanco Travis Lee Washington Bastrop Kerr Hays Kendall Austin Comal Caldwell Fayette Bandera Colorado Guadalupe Bexar Gonzales Lavaca Medina Wharton Wilson Montgomery Hardin Liberty Orange Jefferson Waller Harris Chambers Fort Bend Galveston Galveston Brazoria De Witt Maverick Zavala Frio Atascosa Karnes Victoria Jackson Matagorda Dimmit La Salle Goliad Calhoun McMullen Bee Refugio Live Oak Aransas Webb San Patricio JimWells Nueces Duval Kleberg Zapata Jim Hogg Brooks Kenedy Starr Hidalgo Willacy Cameron 10

13 Appendix 3 Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at [ xxx-xxx-xxxx]. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al [1-xxx-xxxxxxx]. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 xxx-xxx-xxxx 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 Chinese Cantonese: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 xxx-xxx-xxxx 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa [1-xxx-xxx-xxxx] Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurancemédicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au [1-xxx-xxx-xxxx] Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi [1-xxx-xxx-xxxx] sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter [1-xxx-xxx-xxxx] Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. 115 Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 [1-xxx-xxx-xxxx]번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы 11 относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными

14 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону [1-xxx-xxx-xxxx] Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic 1 : إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. ] [. سيقوم شخص للحصول على مترجم فوري ليس عليك سوى االتصال بنا على بمساعدتك. هذه خدمة مجانية ما يتحدث العربية Hindi 1 : हम र स व स य य दव क य जन क ब र म आपक ककस भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उप ब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम [1-XXX-XXX-XXXX] पर फ न कर. क ई व यक तत ज हहन द ब त ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero [1-xxx-xxx-xxxx] Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan [1-xxx-xxx-xxxx] Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który * Please note pomoże that Arabic w and uzyskaniu Hindi text appear odpowiedzi in the MMG word na temat version of planu the MMG zdrowotnego only. lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer [1-xxx-xxx-xxxx] Ta usługa jest 116 bezpłatna. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número [ xxx-xxx-xxxx]. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. Japanese: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするため に 無 料 の 通 訳 サービスがありますございます 通 訳 をご 用 命 になるには [1-xxx-xxx xxxx]にお 3903 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサー ビス です 12

15 Beneficio de acondicionamiento físico Acondicionamiento físico (para ambos) - Este programa, Silver&Fit,proporciona a los miembros una afiliación a un centro de acondicionamiento físico en centros de acondicionamiento físico participantes en Silver & Fit, con acceso a clases, equipo de ejercicio, piscina y sauna y un asesor de acondicionamiento físico entrenado para ayudarle a comenzar. Los miembros pueden elegir además utilizar: paquetes de acondicionamiento físico en el hogar, acceso al sitio web de Silver&Fit, programas educativos de salud y un boletín informativo para miembros. Todos estos elementos son sin costo para miembros de Vital Traditions. Plan opcional de servicios dentales preventivos suplementarios Plan opcional de servicios dentales preventivos suplementarios - $17 al mes. Dentro de la red: Deducible - $0 Máximo anual de beneficio - Ninguno Código Descripción del servicio Miembro paga Diagnóstico: Limitaciones D0120 Evaluación oral periódico paciente establecido $10 2 cada año calendario D0140 Evaluación oral limitada enfocado en el problema $10 D0150 D0160 D0170 D0180 Radiografías: Evaluación oral completa paciente nuevo o establecido Evaluación oral detallada y extensiva enfocado en el problema, según el reporte Re-evaluación limitado, enfocado en el problema (paciente establecido; no visita pos-operativa) Evaluación periodontal completa paciente nuevo o establecido D0210 Intraoral serie completa (incluye aletas de mordida) $0 Una FME o una D0330 Películas panorámicas $0 radiografía panorámica cada tres años D0220 Intraoral periapical primera película $0 D0230 Intraoral periapical cada película adicional $0 D0240 Intraoral película oclusal $0 D0250 Extraoral primera película $0 D0260 Extraoral cada película adicional $0 D0270 Aletas de mordida película simple $0 D0272 Aletas de mordida 2 películas $0 D0273 Aletas de mordida 3 películas $0 D0274 Aletas de mordida 4 películas $0 D0277 Aletas de mordida verticales 7 a 8 películas $0 $10 $10 $10 $10 Hasta cuatro cada año calendario Una serie de aletas de mordida cada año calendario 13

16 Preventivo: D1110 Profilaxis - adulto $0 Dos veces cada año calendario D1206 Aplicación tópica de fluoruro $0 Dos veces cada año calendario D1310 Consejería nutricional para enfermedad oral $0 Una vez cada año calendario D1320 Consejería sobre el tabaco $0 Una vez cada año calendario D1330 Instrucción en higiene oral $0 Una vez cada año calendario Restaurativo: D2140 Amalgama 1 superficie, primarios o permanentes $15 Una vez cada 24 meses D2150 Amalgama 2 superficies, primarios o permanentes $25 Una vez cada 24 meses D2160 Amalgama 3 superficies, primarios o permanentes $30 Una vez cada 24 meses D2161 Amalgama 4 superficies, primarios o permanentes $35 Una vez cada 24 meses D2330 Compuesto a base de resina 1 superficie, anterior $15 Una vez cada 24 meses D2331 Compuesto a base de resina 2 superficies, anterior $25 Una vez cada 24 meses D2332 Compuesto a base de resina 3 superficies, anterior $28 Una vez cada 24 meses D2335 Compuesto a base de resina 4 o más superficies o con ángulo incisal (anterior) $30 Una vez cada 24 meses D2390 Corona de compuesto a base de resina, anterior $35 Una vez cada 24 meses D2391 Compuesto a base de resina 1 superficie, posterior $40 Una vez cada 24 meses D2392 Compuesto a base de resina 2 superficies, posterior $50 Una vez cada 24 meses D2393 Compuesto a base de resina 3 superficies, posterior $70 Una vez cada 24 meses D2394 Compuesto a base de resina 4 o más superficies, posterior $70 Una vez cada 24 meses D2940 Obturación con sedante $15 Una vez cada 24 meses D7111 Extracción, restos coronales, diente deciduo $14 D7140 Extracción, diente avulsionado o raíz expuesta $18 Prostodoncia Extraíble: D5110 Dentadura completa, maxilar $387 Una vez cada 3 años D5120 Dentadura completa, mandibular $387 Una vez cada 3 años D5211 Dentadura parcial extraíble maxilar base de resina $303 Una vez cada 3 años D5212 Dentadura parcial extraíble mandibular base de resina $303 Una vez cada 3 años D5213 D5214 Dentadura parcial extraíble maxilar estructura metálica colada con base de resina Dentadura parcial extraíble mandibular estructura metálica colada con base de resina $403 Una vez cada 3 años $403 Una vez cada 3 años D5410 Ajuste de dentadura completa, maxilar $22 Una vez cada 6 meses D5411 Ajuste de dentadura completa, mandibular $22 Una vez cada 6 meses D5421 Ajuste de dentadura parcial extraíble maxilar $22 Una vez cada 6 meses D5422 Ajuste de dentadura parcial extraíble - mandibular $22 Una vez cada 6 meses Debe usar la red dental. Servicios limitados a aquellos enumerados en la lista de tarifas. 14

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18 (HMO) Insurance Company of Scott & White es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Vital Traditions depende de la renovación del contrato.